| 疾病名稱（英文) | lupoid hepatitis |
| 拚音 | LEILANGCHUANGXINGGANYAN |
| 別名 | 自身免疫性肝炎 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 結締組織病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 類狼瘡性肝炎是肝炎病毒感染引起的，以免疫遺傳因素為背景的繼發(fā)性自身免疫病。類狼瘡肝炎臨床特征為肝脾腫大、關節(jié)痛、伴皮疹。典型類狼瘡肝炎病程中有自身免疫現(xiàn)象，包括SLE的征象。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 乙型肝炎（HB)抗原的發(fā)現(xiàn)及其與本病的關系被認為是本病的病因及發(fā)病原理。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病發(fā)病年齡較輕，女性多見，占2／3，1／2在30歲以下。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 其發(fā)病機理是肝細胞受損后的自身抗原產(chǎn)生肝內(nèi)外的抗體，引起肝和其他器官的損害。和類狼瘡性肝炎同義的名稱還有LE現(xiàn)象陽性的慢性肝病，以及概念范疇重疊、但其范疇大小不同的自身免疫肝炎、漿細胞肝炎、高γ球蛋白血癥性肝炎等。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 肝門脈區(qū)有密集的淋巴和漿細胞浸潤，在肝細胞間也有細胞浸潤，從門脈區(qū)來的結締組織侵入肝細胞之間，將肝細胞群分隔呈玫瑰花形。肝細胞呈大小不同，可見水腫樣變性、細胞膨脹。肝細胞脫落部位可見萎陷，并為結締組織代替。門靜脈區(qū)和肝細胞殘存區(qū)呈凹凸不平，片狀壞死伴細胞浸潤的邊緣壞死區(qū)。在密集的淋巴漿細胞系的細胞中有免疫活性細胞，并產(chǎn)生抗體。 淋巴和漿細胞的浸潤，肝細胞的變性壞死，加上纖維增生，提示為活動性慢性肝炎，亞急性肝炎的病理學所見。由于向壞死后性（急速粗結節(jié)型)肝硬變過度，故慢性肝炎和肝硬變幾乎同時存在。夏洛克將本病稱為活動性幼年型肝硬化，開始即已有顯著肝小葉改變，并可形成假小葉，伴有亞小葉性肝細胞壞死者，呈壞死后型肝硬化。 |
| 病理生理 | （1)抗核抗體和HB抗原：類狼瘡性肝炎的HB抗原陽性率較低，陽性率3％，①第一類為HB抗原陽性，LE細胞、抗核抗體陰性；②第二類和第一類相反，HB抗原陰性，LE細胞、抗核抗體陽性；③第三類為兩者均為陰性LE細胞和抗核抗體的出現(xiàn)和其他非特異性器官的抗體一樣，是廣泛的CAH疾病的免疫異常的一方面，是疾病嚴重性反映的一種指標。（2)自身抗體、抗肝抗體：抗平滑肌抗體在類狼瘡性肝炎、自身免疫性肝炎為高值陽性率，而在SLE全部陰性，故可以以之區(qū)別兩者。（3)肝臟損傷的機理：不同病因各亞型慢性活動性肝炎（CAH)的共同現(xiàn)象是組織學均見肝細胞損傷和門脈周圍炎癥，門脈區(qū)肝細胞的片狀壞死是其共同特征。。①LSP抗體：已證實LSP抗體在細胞損傷中的發(fā)病機理，抗體可從脾和淋巴組織經(jīng)過門靜脈和肝動脈釋放到肝臟。門脈周圍肝細胞是接觸這些抗體的最高濃度的細胞，由于LSP是肝細胞膜的表面成分，因此易為這些抗體所包裹，繼而遭到補體或K細胞介導細胞的溶解。②自身免疫反應的起動：CAH自身免疫反應的起動因子是肝炎病毒。病毒被正常清除，然而起始的病毒感染可能激發(fā)慢性炎癥過程。一時性自身免疫反應引起正常的急性病毒性肝炎。③輔助性（TH)和抑制性T細胞（Ts)的作用：多數(shù)病例在接觸到肝炎病毒后，其中病毒進入肝細胞，在潛伏期末"病毒抗原"在感染細胞表面刺激產(chǎn)生T細胞以識別這些新的決定簇，T細胞的協(xié)助效應，激活B細胞反應到肝細胞表面的抗原，包括肝特異性脂蛋白。并產(chǎn)生抗體，繼之進入肝臟，結合到門脈周圍肝細胞的表面，當補體固定時，即引起這一區(qū)域的壞死，而K細胞也結合到抗體包裹的細胞而破壞之。④HLA-B6的意義：HLA-B6 是真正遺傳組分的證據(jù)，近發(fā)現(xiàn)HLA-B6和CAH之間的聯(lián)系。其聯(lián)系是對外源或自身抗原的過渡產(chǎn)生抗體。B6對各種抗原呈高度兔疫反應，如對重癥肌無力的乙酰膽堿受體抗原、CAH的LSP等。這可能是不同的免疫反應基因（IR)在各情況中連鎖到HLA-B6。此外HLA-B6陽性者淋巴細胞的反應性增加。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 有下列慢性活動性肝炎特征。①至少有6個月時間持續(xù)活動性的肝炎，一般反復發(fā)作，或有持續(xù)黃疸。②血轉氨酶高值，一般在200U左右，有時可達1000U。③血丙種球蛋白高值，可達20～60g／L（2～6g/dl)。④肝組織有淋巴細胞浸潤和纖維增殖。少數(shù)為殘留少許纖維化而恢復正常，一般呈活動性，逐漸向壞死后性肝硬化轉化。⑤發(fā)病時即有LE細胞和各種自身抗體陽性，并伴有自身免疫性疾病其他表現(xiàn)。⑥疾病早期用激素和免疫抑制劑可以控制或減輕癥狀。狼瘡性肝炎系在CAH病例中陽性LE細胞現(xiàn)象，并見類SLE癥狀。其診斷要點見前。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 本病發(fā)病年齡較輕，女性多見，占2／3，1／2在30歲以下。起病多緩慢，急性者約占1／4，病情與急性病毒性肝炎相同，經(jīng)數(shù)月或1年余無癥狀期，可因黃疸而診斷為本病。多數(shù)有黃疸，黃疸可為首發(fā)癥狀，呈反復或長時間，持續(xù)程度不一；總膽紅素可在34～205μmol／L（2～10mg／dl)�？赏瑫r伴發(fā)熱，熱型呈間歇型，伴倦怠、無力。反復黃疸、發(fā)熱、有紫癜時，病情常惡化。晚期出現(xiàn)腹水，靜脈曲張出血、肝性昏迷，多在診斷后3年余死亡。肝腫大程度不等，較硬。脾常腫大，可十分顯著，并伴鼻出血、紫癜、間歇性發(fā)熱。可有青春期痤瘡和蜘蛛狀痣，無月經(jīng)，還可見關節(jié)痛、光過敏，但典型兩頰面部蝶形紅斑者罕見。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | 肝功能：γ球蛋白可達20～60g／L（2～6g／dl)，并伴有ZnTT、TTT等強陽性（注：此法目前已淘汰)。紅細胞沉降率增快。血清轉氨酶常達200U以上，甚至可達1000U�？捎兄卸蓉氀蔀�溶血性貧血，呈Coonlbs試驗陽性，因肝實質(zhì)性細胞損害，其產(chǎn)生的各種凝血因子減少，血漿凝血酶原時間延長，并可見凝血試驗異常。由于肝小葉結構改變，肝血流量減少，因此可見BSP試驗、肝血流圖異常。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | （1)自身抗體：①抗核抗體和LE細胞：本病抗核抗體陽性約60％～70％。肝硬化者10％陽性，原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC)3％陽性。典型狼瘡肝炎全部LE細胞陽性，CAH（狼瘡型)或自身免疫性肝炎12％陽性。LE細胞和抗核抗體陽或陰性現(xiàn)象不一致。HB抗原陽性的CAH抗核抗體陽性者，可能是HB核心抗原在肝細胞核內(nèi)增殖，使核發(fā)生抗原性變化引起抗核抗體。②抗平滑肌抗體：CAH約60％～70％陽性，肝硬化40％，PBC約40％陽性，狼瘡性肝炎為高效價。HB抗原陽性肝炎的急性期，80％陽性者為低效價。平滑肌抗原和肝細胞膜抗原可有共同抗原性。故前者抗體陽性率在SLE僅約10％，但類狼瘡肝炎可高達90％。③抗線粒體抗體：類狼瘡型肝炎、肝硬變、PBC、急性肝炎和藥物性肝炎的抗線粒體抗體的陽性率分別為28％、6％、84％～87％、0、69％，故可用以在區(qū)別上述疾病時參考。④抗肝抗體：肝勻漿抗原的抗體稱抗肝抗體。在類狼瘡肝炎、SLE和PBC呈高效價。陽性率在CAH為41％。壞死后性肝硬化56％、急性肝炎20％，酒精性及營養(yǎng)不良性則陽性率低。⑤肝特異抗原LSP和細胞免疫：在CAH肝特異性抗體對淋巴細胞轉化可達60％～80％，并對白細胞游走抑制試驗呈陽性。 |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | ①與SLE合并肝損害鑒別：類狼瘡性肝炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肝臟損害鑒別 除表所列可資參考外，肝組織活檢也可鑒別。SLE肝病變輕，肝活檢為脂肪浸潤，肝纖維囊淋巴細胞浸潤伴纖維化，星狀細胞肥大增生伴肝郁血、肝細胞變性、壞死和血管炎現(xiàn)象（少見)；其次，還有膽管增生、肝包膜炎癥及血管肉芽病變。病變中以脂肪浸潤顯著，其他病變均較輕微。肝功能檢查中，ALT（70．4％)、ALP（40．4％)、黃疸指數(shù)（11．1％)有異常。雖有上述陽性率之異常，但程度均較輕，且用激素后即正常。狼瘡性肝炎僅改善，不易恢復正常。 ②與原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC)伴自身免疫現(xiàn)象相鑒別：類狼瘡性肝炎發(fā)生持續(xù)性黃疸時，需與PBC伴各種自身免疫現(xiàn)象相別。 PBC是慢性膽汁郁積性肝病。特征為慢性進行性肝內(nèi)膽管的破壞。稱為肝硬化并不恰當，因末期才會發(fā)生。以慢性非化膿性破壞性膽管炎稱之較妥。特征為中年女性好發(fā)，男女之比為1：10，起病隱襲呈慢性進行性，無疼痛和發(fā)熱，瘙癢可在黃疸前發(fā)生。因長期瘙癢，可產(chǎn)生泛發(fā)的棕色皮膚色素沉著。因膽鹽排出減少發(fā)生脂肪痢。肝功能有ALP、轉氨酶和膽固醇增高，可有黃色瘤。病程緩慢可達15年。進行性肝細胞功能衰竭及食管靜脈曲張出血為常見的死亡原因。肝潔檢為中間或中隔膽管破壞，有許多炎癥細胞包圍浸潤。以淋巴、漿細胞為主，并有巨噬細胞，它和巨細胞共同組成肉芽腫。浸潤亦可累及肝實質(zhì)，形成片狀壞死。 PBC可有線粒體抗體、類風濕因子、免疫復合體，主要是IgM抗體。病程早期血IgM顯著增高，后期IgG增加，補體多正常。PBC對膽管上皮細胞抗原的免疫反應是本病的發(fā)病基礎，PBC未治療者，有40％對肝特異抗原LSP呈易感性。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | 類狼瘡性肝炎預后不良，一般呈不可逆性肝臟損害。反復黃疸、發(fā)熱、倦怠、紫癜者病情多惡化；晚期可見腹水、食管靜脈曲張出血和肝性昏迷。一般多在3年內(nèi)死亡，從確診到死亡的平均時間為3～3．5年，約2／3在5年后死亡。典型病例呈亞急性肝萎縮病程者病情進展迅速，常短期內(nèi)死亡。近年采用改變的激素治療方法及中西醫(yī)結合治法可延長生存期，早期可治愈。 |
| 并發(fā)癥 | 系自身免疫全身性疾病的部分表現(xiàn)，或類SLE的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有活動性關節(jié)痛，伴發(fā)熱，關節(jié)變形者罕見。大腿、背部、上肢常有紫紋或條紋癥，有皮膚紅斑、光過敏及面部痤瘡。還可有局限性皮膚硬化，激素治療后皮疹及硬化可緩解。尚可伴月經(jīng)紊亂或異常、不好、生殖器發(fā)育不全、腎上腺皮質(zhì)功能異常及內(nèi)分泌功能障礙等。臨床表現(xiàn)可分3種類型。①以急性病毒性肝炎樣肝炎首先發(fā)病，在經(jīng)過中表現(xiàn)SLE樣征象。LE細胞陽性。此型約占1／4。②以SLE癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，后出現(xiàn)進行性肝臟病變。此型約占半數(shù)以上。③以典型類狼瘡肝炎為表現(xiàn)，即LE細胞陽性伴有活動性慢性肝炎（呈類狼瘡型)，或為自身免疫性肝炎。LE細胞、抗核抗體不一定陽性，但有進行性肝病變，SLE臨床癥狀，高γ球蛋白癥及自身抗體。其他相關的自身免疫病有干燥綜合征，發(fā)生率可達42％，發(fā)病時圍繞唾液管有濃集的單核細胞浸潤，血中有抗唾液管上皮細胞抗體。表明抗唾腺和淚腺管上皮抗原參與發(fā)病。2／3本病患者對這些抗原敏感。同時對膽管上皮細胞膜（在膽汁中發(fā)現(xiàn)的抗原)及唾液腺蛋白抗原之間有交叉反應，此可解釋本病伴原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽管病變與干燥綜合征并存。①腎小管酸中毒：在CAH和原發(fā)性膽汁性肝硬化病人中發(fā)現(xiàn)，超過90％患者有腎小管酸中毒，已證實淋巴細胞和在腎小管細胞表面糖蛋白的反應是功能性腎小管缺陷產(chǎn)生的重要原因。并認為本病患者的淋巴細胞腎臟細胞系分泌的FH糖蛋白具有細胞毒。它是抗體依賴細胞介導型。另認為對T一H糖蛋白敏感者，常是肝病的自身免疫型。也證實肝細胞膜的表面抗原和T一H糖蛋白可呈交叉反應。因此，膜成分抗體可產(chǎn)生對肝細胞免疫性損傷，同樣該抗體也能結合到腎小管細胞表面而觸發(fā)K細胞對它的破壞。②其他自身免疫疾�。罕静】刹l(fā)慢性甲狀腺炎、溶應性貧血、血小板減少性紫癜，以及急性風濕熱、舞蹈病、慢性風濕性心臟病、心肌炎、肺纖維化性肺泡炎等。 |
| 西醫(yī)治療 | 類狼瘡性肝炎、自身免疫性肝炎在發(fā)病初期伴高γ球蛋白血癥時，用激素有效。然而停藥后又惡化。因此，激素療效可疑。 近年來，改變激素療法，與對照組對比，肯定激素有延長生存期的療效。將CAH分為4組：①單純強的松組：②單純硫唑嘌呤組；③強的松和硫唑嘌呤合用組；④安慰劑組。應用方法：強的松開始每日30～60mg，在4周內(nèi)漸減量，以后維持量20mg／日6個月以上。硫唑嘌呤每日100mg，和強的松合用組為每日50mg，服用6個月至3年。從臨床、生化檢查、肝活檢組織學所見對比，以①③組療效顯著。激素應用除臨床、肝組織學檢查改善外，免疫學實驗室檢查指標也改善。有報道用激素治療達16年者。免疫興奮劑，如左旋咪唑亦曾試用于治療，但無結論。其他如轉移因子、干擾素等，僅試用中，尚無定論。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)中醫(yī)藥治療方藥： ①虎黃合劑：虎杖30g、大黃30g、苦參15g、茵陳60g、白茅根60g、黃芩10g、玉金10g、丹皮10g。腹脹加厚樸；齒衄加墨旱蓮、參三七粉沖服（3g)，或云南白藥0. 5g，4小時一次沖服；鼻衄加生山梔粉吹鼻腔，一日數(shù)次；便秘生軍后下，或元明粉10g沖服；神昏譫語加石菖蒲15g。一日1劑。昏迷者鼻飼給藥。 ②葫蘆素0．6g、齊墩果酸160mg，每日一次口服或靜滴丹參8ml（含生藥8g)，每日一次。 ③茵梔合劑：茵陳50g，梔子、板藍根、敗醬、龍膽草、茯苓、雞骨草、車前草各15～20g。肝昏迷前期以白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯合方加減。肝昏迷期：生地、玄參、麥冬、犀角、赤芍、黃連、黃芩、生石膏、知母。血瘀明顯者赤芍、葛根、丹參、丹皮等。 ④茵梔黃注射液20ml（含生藥茵陳15g、山梔5g、黃芩7．5g)加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注日1次。 ⑤大黃復方湯劑：①熱重型：主證黃疸深、色鮮，口渴喜飲，便燥實，苔黃膩質(zhì)紅，脈弦數(shù)或滑。以清熱解毒、利膽退黃方：茵陳30g、生大黃9g、枳實9g、山梔9g、黃柏12g、竹茹9g、蒲公英15g、金錢草30g、車前草30g。②濕重型：主證黃疸深色暗，口干不欲飲，便不爽，苔白膩微黃質(zhì)略紅，脈濡。治以化濕清熱、健脾消脹方：茵陳30g、大黃9g、桂枝4. 5g、茯苓15g、澤瀉12g、黃柏12g、黃芩12g、枳殼9g，甘露消毒丹（包煎)15g。③毒邪入營型：主證黃疸深，神昏譫語，出血征，便秘，苔黃而燥、質(zhì)紅，脈數(shù)。治以涼血清熱、滋陰開竅：犀角15g、生軍（后下)9g、山梔9g、大青葉30g、石菖蒲15g、玉金12g、丹皮9g、生地12g、連翹12g、茅根30g。上述藥物均以煎湯口服，每日分數(shù)次，療程視病情而定如夾有脾腎陽虛或肝腎陰虛見證者（多見于病程后期)則分別用健脾溫腎、化氣利水、養(yǎng)肝滋腎、柔肝瀉火法治之。 （2)重癥肝炎時的中醫(yī)對癥或病機治療： ①消退黃疸：以利濕清熱之品退黃。用茵陳、龍膽草、梔子、蒲公英、虎杖、黃連、大黃、車前子、甘草煎服�；蛴靡饤d黃、或茵陳蒿湯加味，重用茵陳60g�；蜻x用下列方劑： 1)解毒益肝湯：茵陳、梔子、生地、大黃、黃柏、黃芩、丹參、玉金、廣角、升麻、大青葉。 2)茵黃湯：茵陳、黃柏、黃芩、梔子、玉金、芒硝、丹參、當歸、甘草。3)茵仙湯：茵陳、當歸、黃芩、山藥、大黃、焦三仙各煎成1000ml，每次50m1，一日2次。 ②醒神開竅：系肝昏迷證，為邪熱未解，傳里化熱，深入營血出現(xiàn)幻覺、譫語諸證。在清熱解毒基礎上加生地、水牛角、生石膏、知母、連翹、竹葉心及菖蒲、玉金、牛黃及安宮牛黃丸、至寶丹等內(nèi)服或用醒腦靜注射。 ③涼血止血：重癥者凝血障礙，有各種出血見證。治時宜加生地、側柏炭、玄參、旱蓮草等涼血止血藥。 ④改善微循環(huán)：重癥均有微循環(huán)障礙且與肝細胞壞死程度及預后一致�？蓱么髣┝康㈧o滴或莨菪類藥。 ⑤重癥的內(nèi)毒素血癥的治療：肝炎時因肝功能減退對來自腸道革蘭陰性菌的內(nèi)毒素滅活作用顯著下降，加上內(nèi)毒素吸收和產(chǎn)生增多，致使其損害肝臟并引起膽汁郁積和代謝紊亂（如胰島素分泌增加所致低血糖，高乳酸血癥，低碳酸血癥等)等續(xù)發(fā)出血、肝腎綜合征、肝衰竭。內(nèi)毒素血癥的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（低高熱間歇或交替)、過敏、血小板及凝血酶活動下降、鱟試驗陽性。治療可重用活血化瘀、清熱解毒類藥，如丹參、川芎、赤芍、銀花、連翹，或黃連素、新霉素等。其他藥如低分子右旋糖酐、潘生丁、654-2．等亦可應用。（注意低分子右旋糖酐的各種副作用和過敏反應)。 重癥肝炎黃疸治療，有人比較涼血活血、激素、清熱解毒法，三者的退黃有效率為92．3％、65％、28％。且激素治療無效者，涼血活血治療有效。 |
| 中藥 | |
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| 中西醫(yī)結合治療 | 近年來雖然肝炎的發(fā)病率顯著增加，各種類型的肝炎病毒抗原相繼檢出，但是肝炎的免疫學研究及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系和中西醫(yī)藥治療的相關尚處于初級階段，尤其是肝炎自身免疫的肝外表現(xiàn)或（及)類狼瘡表現(xiàn)，未能引起臨床肝病學家的足夠重視。這或許與分科過細，其他系統(tǒng)與肝臟間相互聯(lián)系的過程未能明確有關，或者即使已注意到這些表現(xiàn)，但不能明確是類狼瘡的肝外表現(xiàn)。如1984、1986年國內(nèi)二種中央級雜志報道的病例，肝外表現(xiàn)多種多樣，如為某一系統(tǒng)突出表現(xiàn)時可診斷為某系統(tǒng)疾病，但肝活檢證實為遷延性肝炎。目前已認識到乙型病毒性肝炎的肝組織損傷，不是乙型肝炎病毒（HBV)本身，而是HBV感染后，在宿主細胞內(nèi)復制，由于HBV的DNA摻入宿主基因組，使肝細胞膜表面表達出新抗原誘發(fā)自身免疫應答，通過各種細胞毒的作用造成肝組織損傷及肝外各系統(tǒng)表現(xiàn)。目前已證實與肝損害免疫反應的肝細胞相關抗原者LSP（肝特異性膜脂蛋白)及LMAg（肝細胞膜抗原)及其抗體，并可作為自身免疫肝損傷的標志。在類狼瘡肝炎中抗體合成增加、B細胞興奮，而Ts低下，重型者減低更明顯。引起肝細胞壞死的自身免疫性過程主要是殺傷性T細胞（肝實質(zhì)內(nèi)浸潤的是以OKT8＋抑制性或細胞毒性T細胞)和leu2α陽性細胞（殺傷或抑制性T細胞淋巴細胞為主)。殺傷性T細胞的作用機理是當淋巴細胞受到各種刺激發(fā)生活化形成致敏性淋巴細胞后，在與靶細胞接觸時放出有殺傷作用的物質(zhì)，破壞靶細胞，又稱細胞毒作用。各種細胞毒的釋出有不同的介導，如有T細胞介導的細胞毒，抗體依賴性細胞介導的細胞毒，抗體介導而依賴補體的細胞毒及巨噬細胞介導的細胞毒等。細胞毒效應的靶抗原可能為肝細胞膜上HBsAg或HBcAg或肝細胞自身抗原。巨噬細胞、T細胞可分別產(chǎn)生白細胞介素1、2、3（IL1、IL2、IL3)，在肝炎時細胞功能低下，產(chǎn)生IL1、IL2、IL3均減低、上述肝炎免疫功能異常可能在肝炎自身免疫反應為臨床免疫指標異常時與中醫(yī)辨證有一定的聯(lián)系。如發(fā)現(xiàn)邪盛實證者IgM及玫瑰花結試驗均較正常為高。而正虛者T細胞功能低下，且非特異性細胞免疫功能普遍低下。循環(huán)免疫復合（CIC)也較高。肝經(jīng)濕熱者IgG較高，血熱者CIC陽性者多，如相應用涼血藥丹皮、白茅根等證實對消除CIC有較好效果。根據(jù)上述肝炎自身免疫和中醫(yī)辨證相關其治療可以分幾個方面進行，今分述之。 （一)抗病毒中草藥（包括中醫(yī)治法)對肝炎病毒清除作用的研究 臨床評價中醫(yī)治法方藥的抗病毒療效是以乙型肝炎感染復制指標治療前后的對照。雖然自身免疫是肝損害的主要機理，但乙型肝炎病毒（HBV)是啟動因素且與異常自身免疫的持續(xù)密切有關。因此清除HBV是主要治則。首先應肯定用中醫(yī)藥治療使HBsAg轉陰率高于自然轉陰率，通過5000余例資料分析前者轉陰率為29．84％，后者為5％～7％。在中醫(yī)治法中以清熱解毒扶正法對HBeAg、DNAP、HBV一DNA有一定轉陰作用。在用單味中藥和復方對比研究中，以HBeAg、HBV一DNA、HBsAg或IgM、HBeAg一PHsA，抗HBcIgM為觀察指標時說明復方抑制HBV復制優(yōu)于單味中藥。單味中草藥使HBsAg部分轉陰者有萊薊沖劑、甜瓜蒂、板藍根、云芝糖漿、蜂巢制劑、膨蜞菊、紅椰皮等。中藥復方使HBsAg部分轉陰者三草湯（夏枯草、白花蛇舌草、甘草)38．3％轉陰；貫桑合劑（貫眾、蠶砂、桑寄生、虎杖、旱蓮草)65．7％轉陰；茵虎柴靈湯（茵陳、虎杖、靈仙、柴胡、板藍根、黃芪、法半夏、黨參、黃芩、甘草、生姜、大棗)57．5％轉陰；芪丹白虎湯（黃芪、丹參、白花蛇舌草、虎杖、夏枯草、貫眾、甘草)78．26％轉陰；橘葉合劑（鮮橘葉、板藍根、黃芪、拔葜、梔子根、萊豆殼、元參、葛根、郁金、甘草)75．8％轉陰；補清合劑（黃芪、黨參、茯苓、首烏、蛇舌草、烏梅、丹參、白術、虎杖、澤瀉)64．2％轉陰，遠期效果較穩(wěn)定。用貫眾、土茯苓、丹皮、野菊花制成注射液靜滴治療轉陰率82％，對照組（常規(guī)中西藥)轉陰率為38％。用苦參茵梔黃靜脈滴注陰轉率為69．9％。 辨證治療HBsAg轉陰率在6．8％～81％之間，辨證治則治法不外扶正祛邪、清化解毒、溫腎益腎、清熱化濕等法加減，以上治法轉陰效果差距懸殊可能與判斷標準不一致、病例數(shù)少等多種因素有關。抑或由于HBsAg是HBV外殼，其存在不代表HBV是否復制，故是否為治療效果不能作為療效唯一依據(jù)。如以病毒復制程度的反映指標HBeAg、抗HBC及代表復制峰期及活躍程度的DNAP指標及HBV一DNA為觀察指標則資料表明山豆根注射液（肝炎靈)可抑制HBV復制，保護肝細胞。用扶正祛邪方（金銀花、仙茅、仙靈脾、白花蛇舌草、蒲公英、甘草（I號方)；黃芪、白術、防風、連翹、馬鞭草、藿香、甘草（Ⅱ號方)，可抑制復制并增強免疫力（抗HBs和抗一HBe陽轉率增加)。溫腎法治療HBeAg及抗Hk大部分陰轉。DNAP用益腎法治療2／3病例陰轉。益腎方以巴戟天、仙靈脾、菟絲子、桑寄生、肉蓯蓉、生地、黃芩、虎杖、丹參、赤芍、陳皮為主，對于慢性HBV攜帶者用當歸、黃芪、黃柏、焦三仙、云芝肝大可使2／5～4／5病例HBsAg轉陰，多數(shù)服藥在半至一年。在上述辨證施治或單味中藥應用的同時可結合實驗室觀察對HBV的抑制作用。目前已證實對HBsAg有明顯抑制作用的中藥有地榆、貫眾、雞眼睛、紅藤、黃柏、黃連須、胡黃連、糯米藤、桑寄生等。輕度抑制作用者有山梔、陳皮、土茯苓、山楂、丹皮、蚤休、黃芩、山藥、大黃、肉桂、麻黃、敗醬草、虎杖等，并發(fā)現(xiàn)抑制作用與所含鞣酸有關，但實驗室有抑制作用不等于臨床應用有效。 （二)自身免疫性肝炎中醫(yī)辨證分型與免疫指標及病理改變以有血瘀或無血瘀作為辨證分型主要依據(jù)。血瘀型包括氣滯血瘀、氣虛氣瘀、血瘀兼氣陰（血)兩虛、血瘀濕熱及單純血瘀者；非血瘀型則包括氣虛、肝氣郁結（氣滯)、陰（血)虛、氣陰（血)兩虛及濕熱。自身免疫肝炎血瘀主證①有脾大或肝大質(zhì)較硬；②舌質(zhì)暗或紫暗、舌體瘀班點，舌下瘀筋明顯；③肝區(qū)或兩脅刺痛或固定痛并拒按；④淺表靜脈曲張或見毛細血管擴張和蜘蛛痣。次證①面色晦暗；②皮膚有出血點或紫癜；③腹水；④身體某中位固定性疼痛。有上二條主癥或一條主證并二條次證者為血瘀。上述辨證分型方法與血液流變學有一定關系，血瘀之陰（血)虛者粘度降低、血流增快及出血。血瘀之非陰（血)虛者血粘度增高、血流緩慢瘀滯，伴氣滯或氣虛者血粘滯性均增高，但前者更甚。肝氣郁結者也同樣。瘀血同時可見血球蛋白、膽固醇和甘油三酯增高。非血瘀型（如氣虛證)也可有血液流變變化。根據(jù)上述辨證參考血液流變數(shù)據(jù)，單純血瘀者可用活血方（丹參、赤芍、當歸、紅花、川芍、桃仁、雞血藤、王不留行)，伴氣虛者加補中益氣湯，兼氣陰兩虛者加用參苓白術散合豬苓湯，伴肝郁氣滯者加逍遙散或柴胡疏肝散。血瘀濕熱者以茵陳五苓散、柴苓散加活血藥加減。在上述辨證基礎上可見有不同的免疫學指標和病理變化的相關性，如辨證伴血熱證者血中CIC多陽性，如用活血、清熱解毒養(yǎng)陰中藥復方治療可清除CIC，有效率可達80．9％。并可見甲皺微循環(huán)改變，尤以管拌排列最顯著。微循環(huán)障礙是由于血液與壞死的肝細胞接觸發(fā)生凝血過程，嚴重者凝血因子大量消耗、血小板減少、纖維蛋白原增加可進一步產(chǎn)生DIC，使肝功能惡化、衰竭，造成惡性循環(huán)。如用涼血活血法并重用赤芍可使重度黃疸肝炎者血漿血栓素B2（TXB2)在治療后顯著減低且黃疸消退。上述辨證還可見到肝臟相應的特異病理變化，如辨證熱重者損害以肝細胞水腫變性、氣球樣變、肝索排列紊亂為主。濕重者則為肝細胞淤膽、肝細胞膽色素顆粒沉著或兼膽小管擴張淤膽。濕熱者上述變化兼而有之。血瘀濕熱者為結締組織增生，兼假小葉形成，小膽管擴張淤膽，肝細胞淤膽。血瘀兼脾虛者則以肝結締組織增生和枯否細胞增生為主伴血竇中紅細胞淤血。陰虛者則屬普通輕型慢性遷延性肝炎，病變輕僅少量炎細胞浸潤。單純血瘀型除上述淤血肝病變特征外在匯管區(qū)中央靜脈周圍及壞死區(qū)有大量炎性細胞浸潤和纖維母細胞增殖，致密結締組織束將肝小葉包繞并重新分割成假小葉。 （三)重癥、加雜合并癥的自身免疫性肝炎的中西醫(yī)治療 重癥肝炎的死亡率很高，近年來應用中西醫(yī)結合治療死亡率有所降低。重癥肝炎如病情已發(fā)展至廣泛肝細胞壞死并有全身各重要器官和組織的嚴重損害，導致全身功能明顯紊亂時治療是難以奏效的，因此早期診治是關鍵。除病變本身嚴重難以治療外，加雜合并癥如內(nèi)毒素血癥、治療藥物的肝損傷及繼發(fā)感染等因素，也是治療不易奏效的重要原因。一般以膽紅素＜256μmol／L（15mg／dl)，凝血酶原活動度＞20％，膽固醇≥2．60mmol／L（100mg／dl)，AST／ALT＜1，BCAA／AAA＞1，以及甲皺微循環(huán)無明顯障礙者，治療較易奏效。 |
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| 歷史考證 | 1940年報道肝病患者血清中有抗肝組織抗體，1944年Eaton等將肝病者肝組織的浸液作為抗原和肝病患者的血清作補體結合反應，結果1／3病例陽性。1953年肝炎病毒分離后，出現(xiàn)肝自身抗體病因、肝自身變態(tài)反應及肝炎的免疫現(xiàn)象等問題。1943年后通過臨床觀察對急、慢性肝炎自身免疫概念逐漸形成，并認為原始損傷引起肝臟蛋白改變，形成抗肝抗體，抗體再損傷肝臟釋放更多已改變的肝蛋白，如此惡性循環(huán)促使肝壞死。同樣機理可解釋慢性肝病的高球蛋白血癥。1965年報道慢性活動性肝炎患者有LE細胞現(xiàn)象，并對激素有顯效，1956年買克等描述7例慢性活動性肝炎，伴有陽性的LE細胞及多系統(tǒng)的損害，乃稱這類肝炎為類狼瘡性肝炎一"自身免疫性肝炎"。作者并用這一較原來含義為廣的"狼瘡"的名稱，以表明宿主肝細胞的免疫性破壞，并以之解釋肝炎和進行性肝硬化的持續(xù)存在。臨床合理應用激素可顯著改善病情。從類狼瘡肝炎名稱提出后，肝病與免疫的關系引起重視。至1965年買克又倡用自身免疫性肝炎新名稱，并包含類狼瘡性肝炎在內(nèi)，使其成為具有獨立性性質(zhì)的肝疾病。近10余年來，由于HB抗原（乙型肝炎抗原)的發(fā)現(xiàn)，對狼瘡性肝炎（LOH)、自身免疫性肝炎和HB抗原的相互關系進行了研究，發(fā)現(xiàn)LOH的HB抗原的陽性率低，女性好發(fā)，并有顯著的免疫異常。1973年夏洛克乃將活動性慢性肝炎分為傳統(tǒng)性活動慢性肝炎（類狼瘡型)和HB抗原陽性的肝炎后活動性慢性肝炎（肝炎后型)二類。 |
