（一)善于抓主證
2008年10月，我有幸成為河北省中醫(yī)臨床研修人才，其后經(jīng)老師推薦，跟隨國醫(yī)大師路志正教授侍診學習。
開始隨路老侍診抄方時壓力很大，很長時間都處在急躁情緒當中，感覺自己需要學習的太多了。路老教育我們：學中醫(yī)要由淺入深，慢慢來，中醫(yī)學是一門深奧的學科，與中國的傳統(tǒng)文化有著很深的淵源，不但要學中醫(yī)基礎(chǔ)，還要提高自己的文化底蘊，可以看一些中國古典著作、國學經(jīng)典，提高自己的文學修養(yǎng)，“學醫(yī)之功在醫(yī)外”。我遵照路老的話去做，慢慢地在提高，感覺每次抄方都有不同的收獲，所以，我試著把每次侍診學習的體會完整地記錄下來，一方面提高了自己的寫作水平，另一方面也積累臨床第一手資料。
2009年5月23日 星期六 晴 今天是我隨路志正老師在三芝堂診所抄方的第一天，雖然以前曾隨路老學習1年多的時間，但是，再次坐在路老身邊抄方，心里仍然會有些緊張�？傆X得自己來自基層，與跟隨路老學習的博士生、各地方醫(yī)院的學術(shù)帶頭人、院長等比起來相差甚遠。路老也許看出了我的急躁情緒，鼓勵我說：只要肯吃苦，多讀書，認真學就行，天才源于勤奮，上工出自貧民。
路老是位中醫(yī)大家，內(nèi)婦兒外無不精通。上午共就診治的17名患者中，有兩位皮膚科的病人我印象頗深。
李某，男，37歲，皮疹1月余不退。其他醫(yī)生用苦寒涼血劑治療后沒有效果。路老認為：患者口干黏，舌苔厚膩，證屬濕濁阻滯，蘊于肌膚，不得宣泄所致，治以芳香化濁之藿香、佩蘭，燥濕化濁之蒼術(shù)、半夏、苦參，疏風化濕之防風、蟬衣，滲泄利濕之薏苡仁、萆薢、
地膚子、赤小豆，行氣祛濕之大腹皮子、白蘚皮，加入當歸、赤芍、忍冬藤和血。他認為血脈利則濕濁去，治濕病宜芳香疏利，最忌苦寒冰伏。
路老常對我們說：臨證治病，不能想當然，要善于抓住病人的主證，總結(jié)前醫(yī)診治用藥的失敗經(jīng)驗，仔細分析用藥的得失，才能找出真正的病因。
還有一位因手足皸裂而復(fù)診的患者，中年男性，手足皸裂多年，伴有鼻塞，打噴嚏等癥狀，初診時路老在養(yǎng)血潤燥、滋補肝腎方中加入輕清宣肺之辛夷、黃芩、
枇杷葉、
南沙參，宣肺氣，開肺郁，使得“上焦開發(fā)，宣五谷味，充身、熏膚、澤毛，若霧露之溉……”。今日復(fù)診，患者癥狀已明顯緩解。
路老常說：中醫(yī)藏象學說同現(xiàn)代醫(yī)學的解剖理論不一樣，中醫(yī)的臟是宏觀的，中醫(yī)對臟的描述包含了更多的功能的內(nèi)容，也可以理解做“藏”與“象”的有機結(jié)合，而且五臟之間生克制化，這與西醫(yī)形象直觀的解剖理論有很大的區(qū)別。比如中醫(yī)認為肺主皮毛，所以一些皮膚病往往可以通過調(diào)理肺臟來治療，而對于西醫(yī)來講，皮膚病如果去治“肺”則是很難理解的事情。
（二)療效可以說明一切 中醫(yī)發(fā)展至今，隨著人們意識形態(tài)的變化，中醫(yī)作為國粹同樣也面臨著嚴峻的考驗。中醫(yī)的生存環(huán)境、生存土壤日漸貧瘠，快捷的生活方式使人們更容易接受現(xiàn)代醫(yī)學的診療方式。國醫(yī)大師路志正認為，中醫(yī)同現(xiàn)代醫(yī)學一樣，有優(yōu)勢也有不足，所以要善待中醫(yī)。中醫(yī)發(fā)展了幾千年，對中華民族的繁衍昌盛有著不可磨滅的貢獻，其豐富的內(nèi)涵等待著我們?nèi)ネ诰�，對于其理論也許一部分人不能完全理解，但是，療效可以說明一切�！ 〗裉焐衔缬形粡�(fù)診的患者，一進門，就高興地說：“真不愧是國醫(yī)大師，服用路老的中藥才3個月的時間，血壓由原來的180mmHg/120mmHg降到了110mmHg/80mmHg，血壓正常了，而且神清氣爽，精力充沛，太感謝您了……”這位患者，男性，40歲，是位企業(yè)的負責人，平時工作緊張，壓力大，生活沒有規(guī)律，年紀不大就患上了
高血壓病，并且常有頭痛、頭脹、頭暈、疲勞等不適，嚴重影響了自己的日常工作，經(jīng)西醫(yī)大夫診治服用降壓藥后，血壓雖然能夠控制在正常水平，但是頭痛頭暈乏力等癥狀卻不見好轉(zhuǎn)。除此之外病人平素性情急躁，腰酸，舌體胖大，苔白膩，脈沉細。路老說：《內(nèi)經(jīng)》很早就告訴我們，“陽氣者，煩勞則張”�；颊咂綍r工作緊張，壓力大，生活沒有規(guī)律，經(jīng)常晚上加班加點，或飲酒應(yīng)酬，使得陽氣亢盛于外，不能入陰，日久損耗陰液，陰津不足于下，陽氣亢張于上，出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥。治擬：上清下滋，清補并施。處方：葛根15克，牛蒡子12克，蔓荊子12克，鉤藤后下18克，炒蒺藜12克，天麻12克，白僵蠶10克，膽南星8克，桑寄生15克，炒杜仲12克，川續(xù)斷12克，炒黃芩10克，生白術(shù)15克，澤瀉12克，生龍牡各30克。以此方加減服用3個月，終使得水火既濟，陰陽和調(diào)，血壓平穩(wěn)。
（三)診病要認真細致 今天，在開診之前，路老把我上次交給他審閱的論文《路志正教授治療膽證不寐的經(jīng)驗》拿出來，提出幾點意見：第一，溫膽湯，名為溫膽，實際上還有清膽的涵義，歷代醫(yī)家對其理解見仁見智；第二，溫膽湯治療失眠，其理論基礎(chǔ)是因為膽氣通于心；第三，半夏生于春夏之交，半陰半陽，能夠交通陰陽，是半夏秫米湯的方義，而不是溫膽湯的方義。我聽了心里不免有點羞愧，這正說明自己平時還是讀書少，知識不系統(tǒng)，而且臨床也沒有抓住路老運用溫膽湯治療膽證不寐的治療思路和用藥特點�！ 〗裉炻防现委熞晃活^發(fā)早白的病人頗值得回味�；颊吣行�，40歲，主訴頭發(fā)早白半年余。路老看著病例，開始診脈，說：“你脾氣急躁，要注意放松，減輕壓力”，并在病例上注明：火形之質(zhì)�；颊叩募覍亳R上說：對，對，他這個人就是愛發(fā)脾氣，肝火大。我仔細看病例，上面并沒有寫明情緒問題，路老怎么知道病人脾氣大？我細心觀察病人：患者面色暗紅，神態(tài)鎮(zhèn)靜中帶有一份自信與霸氣，白睛充血，脈象弦滑略大。我感嘆路老的觀察細致，正所謂醫(yī)家要心細、膽大。首先要經(jīng)過縝密觀察，認真分析，才能得出確切結(jié)論�，F(xiàn)在有很多中醫(yī)大夫，其中也包括我，忽視了中醫(yī)的望診的重要性，只是隨便問幾句，聽著病人簡單的敘述病情，就草率開藥，中醫(yī)講望、聞、問、切四診合參，只是聽病人述說，往往會忽略掉與病情至關(guān)重要的情況，如這個病人，如果不是細心觀察，僅憑主訴之頭發(fā)早白，多會投以滋補肝腎，養(yǎng)血烏發(fā)之品，路老則在此基礎(chǔ)上，佐入鹽知母、鹽黃柏，補肝腎之品多選用女貞子、旱蓮草等甘寒甘潤之品，補而不滯。又在茶飲方中用竹節(jié)參、黃精、枸杞、山萸肉、小麥養(yǎng)陰的同時，佐入一味
蓮子心以清心經(jīng)浮火，使水火既濟，精血才能上達頭面而烏須黑發(fā)。 另一復(fù)診患者，男，39歲，失眠多年，既往有過敏性哮喘病史，每因失眠使哮喘加重，睡眠好則哮喘減輕，初診時還有咳嗽，咳痰不爽，痰色灰黑，咽喉不利，胸悶氣短，面色浮紅，精神疲憊等癥，舌質(zhì)紅，苔白膩少津，脈緩滑少力。路老認為，患者病久體虛，濕熱兼夾，治宜緩圖。方藥：西洋參（先下)10克，炒麥冬12克，白僵蠶10克，葶藶子（包煎)15克，
川椒目5克，五味子5克，制百部10克，青果10克，玉蝴蝶8克，甘草4克。當時我還在想，患者主訴是失眠，為什么沒有佐入一些安神的藥物？今日復(fù)診：藥后睡眠大有改善，咳喘亦減輕。路老在上方的基礎(chǔ)上，加入益氣扶正之炒山藥、炒白術(shù)、紫河車、山萸肉等，以益氣養(yǎng)陰，滋補脾腎。記得前幾天整理失眠病例，查找相關(guān)文章，看到清代沈時譽的《醫(yī)衡》卷四載有梅鼎所補“寢食說”，其中論述了不寐證臟腑辨證的內(nèi)容。認為“若勞神彈慮，耗其陰血，惺惺不寐，病在心也……若水氣上逆，喘嗽有音，不能仰臥，病在肺也�！笨吹竭@一段，結(jié)合這個病人，我在想：《內(nèi)經(jīng)》中提到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，那么，失眠也是如此，心主神，五臟中又藏五神，魂神意魄志，五臟六腑的病癥均可影響到神，進而影響心神而導(dǎo)致不寐。這時，在治療上，就不能僅僅局限于心，還要考慮到他臟，如這個患者，路老以益氣養(yǎng)陰，宣肺化痰，使肺魄安，則心神寧。
（四)疑難病從調(diào)理脾胃入手
路老以善治各種疑難病癥聞名，在各種疑難病的治療中尤重視調(diào)理脾胃。他對周慎齋“諸病不愈，必尋到脾胃之中”之說頗為贊許。他認為“人身以胃為總司，其用煩雜，其位重要，凡內(nèi)外諸病無不歸之于胃”。凡是疑難重病或者慢性虛損病人，脾胃功能多已虛弱或胃氣大傷。脾主運化，胃主受納，二者又是治療用藥，藥物吸收運化發(fā)揮作用的途徑。因此保證脾胃功能正常往往是疾病治療的關(guān)鍵。所以他臨床對于各種疑難病慢性病頗重視從調(diào)理脾胃入手。
今天有一位河南籍的患者，慕名專程來找路老看病，患者面色晦暗、青黃少澤、形體消瘦、兩目乏神、鞏膜輕度黃染，一看就是重病，我不敢怠慢，仔細詢問病史。主訴：2008年秋患感冒、咳嗽，經(jīng)治療緩解后出現(xiàn)現(xiàn)在癥狀。診見四肢無力，納呆，伴有失眠多夢，夜尿頻，舌體略胖，質(zhì)暗，苔薄黃，脈虛弦小數(shù)。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，十二指腸潰瘍，返流性食道炎。1989年因流行性出血熱引發(fā)腎功能不全史。素有貧血病史，血沉86mm/h，C反應(yīng)蛋白增高，尿中見酮體�；颊咻o助檢查報告單未帶，我懷疑是慢性腎病，但是沒有明確診斷，我看后比較頭痛，感覺癥情復(fù)雜，涉及多臟腑，虛實兼見，寒熱錯雜，不知道從何下手，孰輕孰重，是應(yīng)該先調(diào)脾胃，還是先治腎。路老一邊診脈，一邊看著病人面色、神態(tài)，然后寫出治法：疏肝和胃，運脾益腎。方藥：
1.五爪龍30克，西洋參（先下)10克，竹節(jié)參12克，青蒿15克，郁金12克，炒蒼術(shù)12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，當歸12克，桂白芍12克，焦三仙各12克，石斛12克，制鱉甲（先下)15克，山萸肉15克，芡實12克，懷牛膝12克，生龍牡各30克。
2.茶飲方：竹節(jié)參12克，黃精12克，炒薏苡仁30克，八月札12克，玉米須30克，蓮須8克，生谷麥芽各30克，fo手9克，枸杞10克。
兩方配合，從肝脾腎入手，扶正祛邪，考慮到患者病程較長，且素有胃疾，恐不勝藥力，所以又多加和胃運脾之品。觀路老遣方，用藥平和，照顧全面，不愧被中醫(yī)界的“雜病圣手”。
另一患者，周身乏力2年余來診，患者為武術(shù)教練，自述運動過量，長期居住潮濕，感受濕氣，漸覺胸悶氣短，口干，畏寒，頭暈，排尿無力，大便黏滯不爽，日3次。面色晦暗，舌暗胖，苔薄白，脈弦滑小數(shù)。西醫(yī)檢查：逼尿肌無力。路老讓一位學生擬定處方，學生認為證屬脾虛氣陷，濕濁阻遏，清陽不升，給予張錫純的升陷湯加減：黃芪30克，知母10克，柴胡15克，升麻10克，麥冬10克，瓜蔞15克，薤白15克，黃連8克，澤瀉15克，土茯苓20克，太子參20克，生龍骨30克，甘草6克。路老看后說：方子思路正確，但是有些藥物需要調(diào)整。其一：柴胡起到升提中氣的作用，用量過大，改為6克；其二加半夏12克，豁痰燥濕，并與瓜蔞、黃連，共同組成小陷胸湯，與瓜蔞、薤白共同組成瓜蔞薤白半夏湯寬胸宣痹，化濁降逆，使胸陽得展，陰霾自散；其三，加炒枳實15克，行脾滯，導(dǎo)濕滯下行，使?jié)峤登迨忌ｋm然簡短幾句話，使這張?zhí)幏届`活了許多，補而不滯，令我受益匪淺。 |
（五)辨證莫受西醫(yī)診斷影響 中醫(yī)發(fā)展至今，受現(xiàn)代醫(yī)學的影響，已經(jīng)注入了許多新的元素，這對于醫(yī)學的發(fā)展無疑是件好事，但是傳統(tǒng)的中醫(yī)同現(xiàn)代醫(yī)學在理論基礎(chǔ)形態(tài)以及思維方法上都有著很大的區(qū)別，如果不加分析的聯(lián)系是不可取的。 由于種種原因，很多中醫(yī)人員遠離了中醫(yī)宏觀的思維方式，熱衷于用現(xiàn)代量化的指標以及點線式的思維方式或者是用實驗研究來詮釋中醫(yī)。比如說高血壓的治療，很多人一見血壓高就認為是肝陽亢盛，而血壓不高就不會出現(xiàn)肝風內(nèi)動，這正是現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合研究的畸胎。臨床上應(yīng)該拋棄這種錯誤的認識�！ 〗裉炻防显\治了一個這樣的病人。部某，男，56歲，眩暈10余年，自訴常有天旋地轉(zhuǎn)感，易疲勞，腰痛，納眠可，二便調(diào)。形體偏胖，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈沉弦小滑。查：椎－基底動脈供血不足，BP：130mmHg/80mmHg，西醫(yī)診斷：良性體位性眩暈。有高血脂癥、慢性胃炎病史。路老依據(jù)四診結(jié)果，尤其是患者形體偏胖，脈沉弦小滑等特點，辨證屬肝經(jīng)風熱。治法：清肝熄風，溫膽寧神。處方：五爪龍30克，炒荊
芥穗12克，炒蒺藜12克，菊花10克，鉤藤后下18克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，金蟬花12克，天麻12克，炒蒼術(shù)15克，茯苓30克，澤瀉15克，白僵蠶12克，膽南星10克，炒枳實15克，生龍牡（先下)各30克，
生姜1片為引�！ 秲�(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，風為百病之長，風邪為患，很少單獨致病，易兼夾其他病邪，一同為患。此例肝風挾痰濁上干清竅，清空受擾，神明不安則眩暈。路老說：現(xiàn)在的中醫(yī)師，很容易受到西醫(yī)診斷的影響，而忽視四診辨證，甚至廢棄四診，單純憑借西醫(yī)診斷處方，一見到眩暈就用清肝熄風用天麻鉤藤飲、
鎮(zhèn)肝熄風湯等。正如《傅青主女科·序》所言：“執(zhí)成方治今病，古今之大患也，猶如拆舊屋蓋新房，不經(jīng)大匠之手，如何經(jīng)營得宜？”我們不能拋棄西醫(yī)，也不能絕對的依賴西醫(yī)，應(yīng)該把西醫(yī)的檢查作為中醫(yī)四診的延伸，相互參考，才能開闊思路。 中醫(yī)對很多疾病有著獨特的療效，尤其是那些西醫(yī)無法查出病因的疾病。今天診治了一個遺精的患者，30歲，已婚，遺精3年余，腦力勞動后加重，3天遺精一次，次日則腰酸乏力，頭暈，眼花，精神萎靡。曾在某西醫(yī)院男科施行了多種治療無效。路老認為：患者平時做軟件設(shè)計工作，長期接觸電腦，未能結(jié)合適當運動，雖然沒有性生活過度，但是，經(jīng)常瀏覽黃色網(wǎng)站，意yin于下，同樣耗損精血，日久精血虧耗于下，虛火擾動精室，封藏失職。治療以益氣養(yǎng)血，滋補肝腎。選黃芪、炒麥冬、黃精、生白術(shù)，炒山藥、制首烏、山萸肉、枸杞等，在補益的同時，還加入了黃連、肉桂以交通心腎，加入鹽知母、鹽黃柏以滋陰清虛火，并在大量滋補藥中，少佐一二味健脾和胃藥，如谷麥芽、神曲、炒枳殼等。此方加減服藥3個月，今日復(fù)診，遺精未在發(fā)作，面色潤澤，體力漸充�！ ÷防险f，《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽理論，是病證的總綱領(lǐng)，不只是辨證，遣方用藥亦是如此，陰陽互根，相互為用，所謂“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭。”所以，一位醫(yī)生就如同戰(zhàn)場上帶兵打仗的將領(lǐng)，排兵布陣，運籌帷幄，不能有一絲疏忽
（六)治病當法隨證變
今天路老提前到了，他習慣的走到診室坐下，抬頭看了看我們說，暑季已到，診病用藥要注意暑氣傷人，所謂天人相應(yīng)，六氣、六yin同源而異秉，過則為災(zāi)。如果攝養(yǎng)不當或者素體虛弱，更易為暑氣所犯，引發(fā)宿疾。李東垣的清暑益氣湯與王孟英的清暑益氣湯，都是治療暑熱所傷的方子，但是治療用藥卻截然不同，臨證應(yīng)區(qū)別用之。
正當我們聽得入神的時候，進來一位病人�；颊呃钅常�，44歲，患糖尿病2年，因視物模糊、眼底出血1月余來診，伴有左眼痛、手足麻木、腰痛、口渴、小便多、心悸、乏力、多汗，舌體胖大、質(zhì)暗紅，苔薄膩少津，脈弦細。路老辨證：時值夏季多汗，傷及心陰、肝腎，已出現(xiàn)眼底出血、手足麻木等癥，宜清暑益氣，滋補肝腎。書方：五爪龍30克，西洋參（先下)10克，炒麥冬12克，黃精12克，五味子6克，生石膏（先下)30克，石斛12克，葛根15克，玄參12克，炒蒼術(shù)15克，黃連10克，旱蓮草12克，女貞子15克，枸杞子12克，鹽知柏各6克，生龍牡（先下)各30克。此方結(jié)合王孟英清暑益氣湯之益氣陰藥，和東垣清暑益氣之黃連、蒼術(shù)，燥濕升清法，彌補二方不足，更貼切臨床。
今天還診治了一位糖尿病患者。趙某，男，69歲，糖尿病15年。失眠，白天困乏，盜汗，腰痛，夜尿頻，3～4次/夜，有時頭痛，大便稍干�；颊呙嫔逌囿w胖大，質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈弦滑。路老認為患者平素喜操勞，思慮多，勞傷心脾，并擬定調(diào)心脾，滋肝腎之法施治。他的愛人馬上說，患者現(xiàn)在退休在家，很清閑，路老說：這是以前工作緊張、勞累日久而成，非一朝一夕所致，家屬說，確實如此。我再次感嘆路老的望診經(jīng)驗。處方：生黃芪20克，竹節(jié)參12克，炒山藥15克，炒蒼術(shù)12克，玄參12克，炒酸棗仁20克，知母10克，黃連10克，制何首烏12克，桑寄生15克，枸杞12克，桃杏仁各9克，雞內(nèi)金12克，白僵蠶10克，旱蓮草12克，女貞子15克。
兩個病歷均為糖尿病患者，但是年齡階段不同，體質(zhì)不同，遣方用藥亦隨之改變，這也是中醫(yī)的特色，如路老所說，法隨證變。
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（七)治病要有整體觀念 路老常說，中醫(yī)的整體觀念包括了診病用藥的許多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一個整體，病癥只是其一個點，臨床上不能只是盯著患者的癥狀，要結(jié)合年齡、職業(yè)、體質(zhì)、嗜好，甚至地域、季節(jié)、居住環(huán)境，綜合辨證�！ 〗裉煊幸晃换颊呔褪沁@種情況。患者，男，55歲，左足跟痛4個月，查X光片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生等異常現(xiàn)象，按之疼痛加重，不能下地，有時有肝區(qū)不舒，容易急躁，面色浮紅，舌體胖，質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑小數(shù)，既往尿酸偏高，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)等病史�！ ∥艺J為，腎經(jīng)繞足跟而行，加上患者的年齡，這是腎虛引起的，應(yīng)該補腎溫通�？墒锹防显诳催^病人以后，卻說，這跟工作緊張，經(jīng)常飲酒，尿酸高有關(guān)，不能補腎，應(yīng)該清熱祛濕，疏肝理脾，調(diào)理心腎。處方：五爪龍30克，金雀根30克，布渣葉15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蠶沙（包)18克，炒蒼術(shù)15克，防風12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下)10克，仙靈脾12克，鹽知母、鹽黃柏各8克，川牛膝12克，絡(luò)石藤15克，雞血藤30克�？吹铰防系奶幏剑瑢φ瘴易约旱谋孀C，發(fā)現(xiàn)自己臨床容易按照套路看病，認為足跟痛就是腎虛、畏寒就溫補、怕熱就清泄，不能綜合分析病情。其實這樣的慣性診病用藥思路，主要是受到現(xiàn)代醫(yī)學線性思維的影響，這也正是我們這些年輕中醫(yī)缺少臨證經(jīng)驗，不能夠領(lǐng)會中醫(yī)辨證用藥的精髓的原因所在。 還有一位產(chǎn)后風濕病患者，經(jīng)我診治1個月未見明顯改善，于是請路老診治�；颊撸�，36歲，產(chǎn)后受風出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛1年余，伴見畏風寒，乏力，帶下，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。我給予
黃芪桂枝五物湯加羌活、獨活、雞血藤、炒山藥、炒白術(shù)等。路老的處方和我的處方相差無幾�；颊咦吆螅艺埥搪防�，我的思路是否正確，問題出在哪里，為什么沒有效果？路老說，治療原則沒有錯，但是個別用藥欠妥。第一，羌活、獨活，在這里沒有必要，我說患者有帶下情況，我想用其疏風化濕。路老卻說，風能勝濕，適當加些風藥沒有錯，但是應(yīng)該首選入肝經(jīng)的藥物，如炒防風，婦人以肝為先天，肝脈繞陰器，抵小腹，加防風即能疏風化濕，又可引藥入肝經(jīng)，用藥要懂得用其主治和兼治；第二，脾主運化水濕，方中應(yīng)該適當加大健脾祛濕藥，如炒蒼白術(shù)，茯苓等；第三，適當加入和血藥，方中已經(jīng)有炒白芍，可再加入當歸，和血柔肝，肝氣旺，不至侮土，脾不受克，則土旺帶自止。
（八)久虛不能峻補 中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，但是為何稱之為“中醫(yī)”，則很少有人考證。早在《后漢書》中有“諸病不治，常得中醫(yī)”的記述，這可能是能找到的最早的關(guān)于“中醫(yī)”的記載�！ ∑鋵嵲趥鹘y(tǒng)思想觀念中，“中”是一種最理想的狀態(tài)，也是中國傳統(tǒng)文化的一種很常用的思維方式，即“中和”思維。中醫(yī)認為“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽失“中”則失和，而調(diào)治之法就是補偏救弊，調(diào)理陰陽以“執(zhí)中而致和”。所以中醫(yī)治病常被叫做“調(diào)治”，因為其最大特點就是通過調(diào)理氣血陰陽，糾偏執(zhí)中，以達到治病強身的目的。而調(diào)治之法，可謂是中醫(yī)學的神髓。所謂善診者未必善治，正是這個道理。 今天路老看了一個高齡的患者。趙某，女，81歲，患糖尿病9年，近期出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼，足趾麻木、刺痛，伴有腰痛，口干渴，飲入即尿，汗出，失眠多夢，耳鳴，情緒低落，大便溏薄不爽，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細，雙側(cè)趺陽脈減弱。路老一邊詢問病情，一邊自言自語道：飲入即尿、腳涼、麻木，情緒低落，大便溏薄，一派陽虛之象�！ ≌f到這里，我想，路老可能會用陽和湯之類溫陽通絡(luò)的藥物，正猜想著，路老寫下治則：益氣養(yǎng)血，溫補脾腎。藥用：生黃芪15克，炒麥冬12克，黃精12克，五爪龍30克，五味子6克，當歸12克，桂枝5克，赤白芍各12克，通草10克，生山藥15克，制何首烏12克，炒白術(shù)12克，紅花10克，雞內(nèi)金12克，石斛12克，懷牛膝12克�！ 】春筇幏�，我百思不得其解，明明是說陽虛，為什么用藥卻以益氣養(yǎng)陰為主，唯一有溫陽作用的桂枝只用5克，正想著，有一位學生已經(jīng)按耐不住，先問了。路老說，這個病人已經(jīng)81歲高齡，患糖尿病9年，是氣陰兩虛日久，陰損及陽，高齡患者，久虛不能峻補，須益氣養(yǎng)陰，佐以溫通，緩緩補之，不能用味厚純陽之品，否則耗傷氣陰。 《內(nèi)經(jīng)》云：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰……氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”如果用附子、肉桂等氣味俱厚者，勢必耗損氣陰，不勝藥力，而反出現(xiàn)不適癥狀。所以用益氣養(yǎng)陰為主，少佐以溫通之桂枝，通行表里，燮理陰陽，使氣血充盛，陽氣自復(fù)
（九)自己解答疑問
今天有位復(fù)診的患者比較特殊。患者首診訴頭發(fā)早白，路老認為患者是火形體質(zhì)，予以益氣養(yǎng)血、滋補肝腎之藥，佐以清心腎浮游之火�；颊咚幒笏吒纳�，大便通暢，面色已不浮紅，近日體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯偏高。路老在原方的基礎(chǔ)上，去黃精、桑葚、鹽知柏，加肉蓯蓉12克，生熟地各12克（砂仁8克拌打)，郁金12克，在茶飲方中加郁金8克，白礬1.5克，分兩次沖服。我看了后很納悶，郁金、白礬兩藥為白金丸的組成，此方多用來治療精神疾患，在這里用是什么用意？ 正在琢磨，路老說，吃上一段時間，復(fù)查血脂看看。我心想，難道是化痰濁、降脂的作用？我請教路老，路老笑而不答，我知道，這是路老希望我自己去尋找答案。路老經(jīng)常告誡我們：提出問題是好事，但要自己先查書、找資料，再不明白才問老師，這樣得到的答案，一輩子也不會忘記�！ ￠T診結(jié)束后，我查看《本草備要》，書中云：“白礬……燥濕追涎，化痰墜濁，解毒生津，除風殺蟲，止血定痛，通大、小便，蝕惡肉，生好肉，……時珍曰∶能吐風，熱痰涎，取其酸苦涌泄也�！庇艚稹靶�，行氣解郁，瀉，泄血破瘀……涼心熱，散肝郁，下氣破血（行滯氣，亦不損正氣。破瘀血，亦能生新血)�！痹瓉砺防嫌冒椎\之咸寒軟頑痰，郁金之苦辛開結(jié)氣。二藥合用，降脂濁以輕身。現(xiàn)代藥理研究，白金丸確有降低血中膽固醇、甘油三酯的作用。
（十)中醫(yī)治癌癥應(yīng)立足于人 中醫(yī)治療很多疾病有優(yōu)勢，如治療癌癥，重在扶助正氣，提高機體的抗癌能力，提高生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，帶瘤延年。 經(jīng)治一膀胱癌患者，武某，男，48歲，膀胱癌發(fā)現(xiàn)4年，術(shù)后復(fù)發(fā)，2009年7月再次手術(shù)，并準備進行化療。初診時肉眼血尿，活動后明顯，尿頻，口黏，口干欲飲，咽中有痰，面色萎黃無華，舌體稍胖，舌質(zhì)暗紅，苔后根黃膩，脈沉細小滑。擬肅肺益氣，健脾祛濕，清熱涼血為治。處方：五爪龍30克，西洋參（先下)10克，炒麥冬12克，蓮肉15克，炙杷葉12克，功勞葉15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山藥15克，炒蒼術(shù)12克，土茯苓30克，側(cè)柏葉12克，旱蓮草12克，女貞子15克，鹽知柏各6克，半枝蓮30克，甘草6克。水煎服�！ 〔栾嫹剑褐窆�(jié)參15克，天冬12克，炙杷葉12克，
白茅根30克，生薏仁40克，荷葉（后下)15克，蓮心6克，半枝蓮20克，益智仁（后下)9克，仙鶴草18克，甘草6克。二日一劑，代茶慢飲�！ 《\時血尿消失，唯有時尿細澀不盡感。守方蒼術(shù)改15克，鹽知柏改各8克，茶飲方去半枝蓮，加龍葵20克，14劑�！ ÷防戏治觯喊┌Y患者就診時大多已用過放化療，中西藥物無數(shù)，正氣受伐嚴重。此案患者雖以尿血為主證，但腎與膀胱相表里，而肺又為水之上源，脾胃素有濕熱，下注于膀胱，蘊久而成疾。所以方中時刻照顧脾胃，再加入適當?shù)慕舛究拱┲胫ι�、生薏仁、龍葵、土茯苓等，從而收效頗著。 路老告誡我們：中醫(yī)治癌要著眼于“患病之人”，重點在于治人，重視益氣血精髓和脾胃，攻補兼施，緩緩圖治。以減少放化療的副作用，減少復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。不能只一味使用藥理研究有抗癌作用的藥物，猛烈攻削會胃氣一敗，諸藥難施，使病情更復(fù)雜危重
今天路老來門診比較早，預(yù)約的患者還沒有到。他給我們講：現(xiàn)代的中醫(yī)大夫，也要掌握一些西醫(yī)知識，但是不能被其束縛手腳，要借助西醫(yī)的檢測手段來服務(wù)中醫(yī)臨床，而不是
盲目地把西醫(yī)觀點套用在中醫(yī)上，那樣不是中西醫(yī)結(jié)合，而是中西醫(yī)湊合，也有悖中西醫(yī)結(jié)合的宗旨。一些中藥在西醫(yī)藥理研究中具有某種作用，但是在使用中也要辨證，只有符合中醫(yī)臨床，才可施用�！ ∪缫晃换颊�，男，30歲，脈率不整，路老依據(jù)舌脈證，認為患者屬于勞心過度、心血暗耗，并兼有肝郁氣機不暢之證。予以益氣養(yǎng)血、調(diào)暢血脈之黃芪、當歸、黃精、麥冬、炒棗仁、郁金、石
菖蒲等。一個學生問：為什么不用現(xiàn)代藥理研究有調(diào)節(jié)心律作用的苦參、
甘松等。路老回答：這些藥不是不能用，而是不適合用，苦參性苦寒，適用于心律不整屬熱毒壅滯者，甘松則適用于氣滯的患者�！ ∮忠�
便秘患者，男，74歲，因多發(fā)口腔潰瘍50年求治路老，經(jīng)過調(diào)治，發(fā)作次數(shù)減少，近期因出去旅游出現(xiàn)大便干，自服
牛黃上清片等，便秘略改善，路老囑咐：你年過古稀，出現(xiàn)便秘，雖有旅途上火的誘因，但是，究其根本原因，是因為年老津枯，無水行舟，應(yīng)該以通以潤為主，避免清泄傷正。脾胃居中焦，氣血升降的通道，用藥也是一樣，考慮氣機的升降，欲降先升，升已而降，又要依賴肺氣、肝氣共同完成。方以生白術(shù)、當歸、
火麻仁、
黑芝麻、生首烏滋陰增液，炒杏仁、枇杷葉、
紫苑清肅肺氣，炒
萊菔子行滯氣。這種患者就不能一味應(yīng)用瀉下藥。
（十二)咳嗽是“聚于胃，關(guān)于肺” 大多人認為咳嗽是小病，多無大礙，臨證治療也簡單。但路老卻不這么認為，他認為治療咳嗽不易，肺為華蓋，臟腑嬌嫩，不但主一身之氣，而且主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，外邪內(nèi)患皆可導(dǎo)致咳嗽。
臨證治咳，首辨外感內(nèi)傷，次辨寒熱虛實，再辨痰喘兼證。臨證用藥外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳為主，但寒熱風暑燥濕之不同又當明辨，應(yīng)區(qū)別調(diào)治；內(nèi)傷
久咳則應(yīng)立足肺脾腎，治以健脾化痰為主，兼有實喘者重在外宣內(nèi)清，
虛喘者重在溫腎納氣，遇有兼證隨癥治之。《內(nèi)經(jīng)》雖說有五臟六腑皆能致咳，但 “聚于胃，關(guān)于肺”是總的病因病機，故治咳，無論外感內(nèi)傷，多從肺胃著手，尤其是小兒，常兼有胃腑積滯，一旦外感，極易
痰熱壅肺，更宜肺胃同治。今日路老診治了幾個咳嗽患者，就從不同角度，用不同的方藥予以治療。
蔡某，女，4歲�；純阂谆几忻埃扛忻俺Ｒl(fā)
肺炎，多用抗生素，仍反復(fù)發(fā)作，形體偏瘦，常臍周痛，急躁易怒，睡眠不實，便干。面色少華，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑小數(shù)。對雞蛋、牛奶、
豆腐過敏，食用后起皮疹。路老治以益氣固衛(wèi)、健脾和胃，以
玉屏風散加
厚樸花、半夏、
茵陳、杏仁、薏苡仁、砂仁及消積導(dǎo)滯之
五谷蟲、
胡黃連、焦三仙、雞內(nèi)金等治之。此患兒脾陽不足，且胃又有郁熱痰積，故內(nèi)熱極易招致外邪，內(nèi)外相合，病情纏綿多反復(fù),因此治療應(yīng)以健脾化痰和胃導(dǎo)滯為治，實為培土強金之法。
吳某，男，55歲，患間質(zhì)性肺炎半年，干咳無痰或少量白痰，氣短，活動后加重，納眠可，二便調(diào)。面色蒼晦，舌質(zhì)暗紅，苔根部黃厚膩，脈沉細，既往吸煙史30年。路老擬定益氣肅肺，理脾祛濕，化痰止咳為治法。西洋參（先下)10克，麥冬12克，功勞葉15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陳12克，炙枇杷葉12克，川
貝母12克，炙百部12克，
款冬花12克，炒
蘇子12克，炒
萊菔子15克，炒白術(shù)15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片為引。
學生開始采集病人病史時寫到：面色晦暗，路老看后，改為面色“蒼晦”。并在按語中注明：虛實夾雜，治需緩圖。一字之別，其意已大有不同�；薨抵干禑o光，略有黑色。而蒼晦則又包含了病位及病機預(yù)后之深意�！稄V雅·釋器》：“蒼，青也�！薄端貑枴り庩枒�(yīng)象大論》中說東方“在藏為肝，在色為蒼”。蒼為肝之色，肺病見蒼晦之色，實為肺病久損，肝木反侮之證。恰如《素問·脈要精微論》所說：“青欲如蒼璧之澤，不欲如藍……五色精微象見矣，其壽不久也”。此病人病情雖然沒有到“其壽不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正氣已衰，病機“虛實兼夾，治需緩圖”。所以路老用藥首先益氣補肺，培土生金，在此基礎(chǔ)上酌加肅肺化痰止咳之品。由此足可見路老深厚的文化底蘊。
（十三)復(fù)雜證候宜從本緩調(diào) 臨床上常�？梢砸姷胶芏鄰�(fù)雜的病證，這樣的病人不但病程長，而且病機復(fù)雜，難以迅速取得療效，我在面對這樣的病人時往往無從下手，既想面面俱到，又怕顧此失彼，用藥也常常朝令夕改，不得法度。下面的這例病案即是一位這樣的患者。
蒙某，女，39歲，已婚�，F(xiàn)癥：動則氣短，心悸不安，喘息，微咳，納后加重，咳吐白黏痰，量少，睡眠差，經(jīng)常煩躁，周身乏力，頭暈頭痛，口咽干，進干性食物困難，脫發(fā)，畏寒肢冷，月經(jīng)3個月未至，白帶少，二便調(diào)，形體消瘦，體重44公斤，周身皮膚干燥、晦滯無澤，口唇紫紺，兩顴
黃褐斑，手足青至節(jié)，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗且嫩，多不規(guī)則裂紋，脈細微小數(shù)。
患者14年前開始感覺疲倦、無力、納呆、脫發(fā)、進行性消瘦，繼而出現(xiàn)四肢
關(guān)節(jié)痛，手背腫，診斷為
干燥綜合征。1997年又診斷為系統(tǒng)性
紅斑狼瘡。2000年1月又發(fā)干咳，肺炎，診斷有
肺動脈高壓，超聲檢查顯示：少量
心包積液。2002年3月做肺活檢示：嚴重彌漫性炎癥，肺纖維化嚴重。2005年1月行自體干細胞移植。
路老分析：病程久延，既有氣陰不足，又有陽虛之候，宜益氣養(yǎng)陰，清金寧神。處方：南沙參12克，西洋參(先下)10克，麥冬10克，功勞葉15克，黃精10克，
百合12克，
橘絡(luò)10克，葶藶子（布包)12克，桃杏仁各10克，生谷麥芽各20克，炒神曲12克，旱蓮草12克，女貞子15克，生龍牡各30克，14劑，水煎服。
茶飲方：太子參12克，生黃芪18克，當歸10克，
夜交藤15克，綠萼梅9克，
玫瑰花9克，紫河車9克，
炙甘草10克，14劑，代茶慢飲。
路老認為復(fù)雜證候宜抓住主證，從本緩調(diào)，不能急于求成。脾胃為后天之本，人以胃氣為總司，其用最繁，內(nèi)外諸疾，無不歸之于胃。因此治療復(fù)雜頑疾，應(yīng)立足脾胃，抓住要點，不要為求速效而頻頻改方，用藥只要辨證準確，就要在一個“守”字上下功夫。上述病人五臟俱已受累，路老正是本著復(fù)雜證候從本緩調(diào)的原則，立足脾胃，益氣養(yǎng)陰，肅肺生金，并配合茶飲方，以緩治緩，用藥思路明確，治法一目了然。
（十四)游于方之中超乎方之外
跟路老學習這么久，很少見他用固定的成方。路老診病用藥，多是在診斷后注明病因病機，治則治法，然后開出方藥。今天有一位病人則幾乎用了甘草
瀉心湯與
白頭翁湯原方，不免覺得有些意外。
王某，男，38歲。患白塞氏病19年，1990年始發(fā)口腔、外陰潰瘍，曾用
冰硼散、
錫類散等治療，癥狀時輕時重，經(jīng)常
腹瀉腹痛。結(jié)腸鏡示：回盲瓣處多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待定。現(xiàn)癥：下唇潰瘍，口腔內(nèi)腫脹，外陰部潰瘍，時有腹痛，大便不爽，大便后段見膿血樣便，有后重感。納食可，面色晦暗不澤，舌體胖，有齒痕，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弦小滑。
路老分析：此證系中醫(yī)之
狐惑病，治以辛開苦降，寒熱并用，內(nèi)外同治。處方1：黃連10克，姜半夏10克，
干姜10克，黃芩8克，黃柏8克，白頭翁15克，
秦皮10克，白芍15克，防風10克，敗
醬草12克，
烏梅10克，廣
木香（后下)9克，炒枳殼12克，甘草10克，7劑內(nèi)服。
外洗方：
馬鞭草20克，苦參12克，
蛇床子12克，當歸15克，黃柏12克，
槐花12克，炙
乳沒各6克，生炙甘草各10克，7劑水煎先熏后洗陰部，再以溫開水洗凈，之后蘸取錫類散，敷于陰部潰瘍處，注意防止燙傷及清潔保養(yǎng)，每日兩次。
閑暇時我冒昧問路老，他微微一笑說：有是證用是方。徐靈胎云：“一病必有一主方，一方必有一主藥”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。證為本，方為末，方隨證立，方隨證變。有些人善于用成方加減變化，有些人習慣依據(jù)辨證組方原則自行組方，這與個人的用藥經(jīng)驗和習慣有關(guān)，只要辨證用藥準確，臨床都是可行的治療方式。
路老告誡我：初學中醫(yī)者，應(yīng)熟記方劑的藥物組成、臨床適應(yīng)證（即方證)、藥物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有數(shù)，并不斷揣摩玩味，推之臨床，“有是證用是方”只是一種模式，在某些情況下，也是一種束縛。臨證用方首重辨證，用成方加減又需辨方證。學方的目的不只在于記方，而是要掌握組方的規(guī)矩，配伍變化的方法。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，所學知識逐步升華，又應(yīng)做到心中無方，無方才能無拘束，無方才能于萬千變化的疾病中而游刃有余。無方并不是無法度，無規(guī)矩，而是游于方之中，超乎方之外，這是學醫(yī)者的最高境界。
（十五)主訴未必是主癥
癥狀，簡單的說就是病人不適的感覺，是病人最初的表現(xiàn)或體會。主癥是最能反應(yīng)疾病病因、病理、病性的癥狀，是主要矛盾所在，也是臨床辨證的關(guān)鍵因素。主訴則是病人自認為最不舒服的癥狀，往往也是病人就診的最初原因。中醫(yī)認為“有諸內(nèi)者，必形諸外”，疾病的病理本質(zhì)雖然藏于內(nèi)，但必有一定的癥狀或體征反映于外。因此中醫(yī)診病講究司外揣內(nèi)，病人的主訴也就成了臨床診治疾病的重要依據(jù)。多數(shù)情況下，主訴即是主癥，但也有不少情況，主訴未必就是主癥，今天就遇到了這樣一位病人。
曹某，男，36歲。
自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后
灼痛，饑餓時明顯，手足心熱，腰沉困重，二便可，形體胖，舌體中，舌質(zhì)淡，尖紅，苔薄白，脈細弦。治療：柔肝緩急，清胃祛濕熱。治法：
丹參20克，
檀香10克，砂仁（后下)9克，百合15克，瓦楞粉（布包)20克，青蒿12克，
吳茱萸3克，黃連6克，醋柴胡10克，
川楝子9克，生谷麥芽各20克，炒枳實12克，甘草6克。
上述病案不難看出，病人的主訴是“自汗30余年”，但是如果依據(jù)主訴作為主癥進行辨證，其外延就過于廣泛，針對性不強。而在病人敘述的其他癥狀中“胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”無疑是辨證的重要癥狀，再結(jié)合病人“手足心熱，腰沉困重”等其他兼證，則很容易得出“
肝胃不和，濕熱內(nèi)蘊”的病機，而濕熱內(nèi)蘊，迫津外泄，自汗之因一目了然。
路老說：“治病必求其本”，病本也可以理解為病因，而主癥正是彰顯病因的關(guān)鍵癥狀。盡管主訴是病人認為最突出的不適表現(xiàn)，但是病人自己并不會去區(qū)分癥狀與疾病病因病機的關(guān)系，而且往往加有很多個人的主觀感情色彩，有時不可避免有夸大其詞的過度描述，臨證如果單純依據(jù)主訴辨證難免有失偏頗，這就需要醫(yī)者能夠細分縷析，查找出真正的主癥，這是辨證的技巧之一。
（十六)臨證用藥當護胃 路志正治病尤其重視脾胃，他認為治病不僅要辨證準確、藥證相合，還應(yīng)時時顧護胃氣。脾胃是氣血津液之化源，又是藥物吸收發(fā)揮作用的場所。因此臨床用藥，宜靈動、防壅滯，組方宜精簡、忌龐雜，需防多藥傷胃。
臨床常�？梢砸姷讲∪擞盟幒蟪霈F(xiàn)腹脹嘔惡、胃脘不適等癥，不但影響了藥物的吸收，不利于原發(fā)病的治療，同時也增加病人的痛苦，尤其是對于老年人以及慢性虛損性病人，脾胃功能多已虛弱，臨證用藥更宜顧護胃氣為先。臨床中大劑、重劑可使病人頻服輕施，以防傷胃。今天路老治療的一個病人，彰顯了其用藥的思路。
杜某，男，45歲。患者4年前因暴飲暴食后出現(xiàn)胃脘部不適，泛酸，納食尚可，后體重下降了15千克�，F(xiàn)癥：形體消瘦、面色無澤、胃脘脹、善饑易餓，食多則胃
脘痞滿不適，胃酸怕食生冷硬物，進則腸鳴，口干多飲，腰酸，善怒易驚，眠淺易醒，小便時黃，偶有尿痛感。病人舌體略胖、質(zhì)暗滯、苔薄黃，根部苔厚，脈細弦。曾做多種檢查，排除糖尿病、甲亢、腫瘤等疾病。病人曾反復(fù)服藥治療，病情遷延不愈。路老分析：胃病既久，不宜驟補，應(yīng)以養(yǎng)胃為主，仿
資生丸意進退。處方：太子參12克，生白術(shù)12克，生山藥15克，蓮子肉15克，炒
扁豆10克，石斛12克，生谷麥芽各18克，炒神曲12克，雞內(nèi)金10克，五谷蟲10克，胡黃連6克，茵陳12克，八月札10克，甘松6克，甘草4克。14劑。
患者因暴食傷胃，日久失于調(diào)治，導(dǎo)致脾虛而胃滯，病機實乃虛實夾雜，寒熱并見之證。路老按語“胃病既久，不宜驟補大瀉，本淡以養(yǎng)胃之旨”實乃治療久病體弱，胃病久傷等病癥的經(jīng)驗之談。
（十七)失眠重在和解樞機 近年來，失眠越來越困擾著中青年人，嚴重影響其工作、生活。究其原因，多源于緊張、焦慮、憤怒、抑郁等，生活不規(guī)律、使用電腦時間過長也是是導(dǎo)致失眠的重要環(huán)節(jié)。
今天就診治了這樣一位患者，張某，男，48歲�；颊呤�3年，近期因工作緊張、壓力大，導(dǎo)致失眠加重，眠淺易醒，醒后難寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，煩躁易怒。平素畏寒，納可，二便調(diào)，面色晦滯，精力欠充，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦滑。有高血壓病史3年。初診治以養(yǎng)血柔肝、和解樞機、交通心腎。方藥：西洋參（先下)10克，五爪龍30克，青蒿12克，炒黃芩10克，
玉竹12克，丹參12克，蓮子心6克，炒酸棗仁30克，炒白術(shù)15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，廣木香（后下)12克，桂白芍12克，鹽知柏各6克，生龍牡各30克。藥后睡眠好轉(zhuǎn)，汗出減輕，白天精神好轉(zhuǎn)，原方去蓮子心、玉竹，加肉桂（后下)4克，改黃連為8克、桂白芍為15克。再進14劑。
我在臨床上治療失眠患者，多是以
酸棗仁湯、補心湯等
養(yǎng)心安神法為主，觀此病例則是以調(diào)為主，以養(yǎng)為輔。路老說：人體正常睡眠是陰陽調(diào)和，營衛(wèi)和諧的結(jié)果，“衛(wèi)氣行于陽則寤，行于陰則寐”，《臨證指南醫(yī)案》亦云：“不寐之故，并非一種，總由陽不交陰所致”。人體的心神活動是以五臟的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，情志所傷可以影響五臟，其中尤以過怒、過喜、過思、過悲更為常見。這些情志活動往往耗損五臟的精氣，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)及氣機不暢，繼而痰濁、郁火等邪氣接踵而至，擾亂心神出現(xiàn)不寐。中醫(yī)自古就有“人不得子午覺不能長壽”之說�，F(xiàn)代人白天忙于工作，到了晚上，又要飲酒應(yīng)酬，甚至通宵達旦，致使夜晚陽不入陰，衛(wèi)氣不能入營，營衛(wèi)失調(diào)，應(yīng)寐反寤，或于午夜過后，陰陽交替時醒而不能再睡，甚至徹夜不眠�！鹅`樞·口問篇》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寐矣”，可見陰陽平衡對于人體正常睡眠的重要性。因此，失眠治療的根本原則就是“和陰陽”，其中包括和解少陽、調(diào)和脾胃、交通心腎。此方融蒿芩
清膽湯、桂枝加龍骨
牡蠣湯、
交泰丸等綜合為一體，但總以和解樞機，調(diào)和陰陽為大法。
（十八)舌診的取舍
舌為心之苗，與內(nèi)臟有著密切的聯(lián)系，脾腎諸臟皆系于舌本，舌苔為胃氣所蒸化。因此臨證觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔以及舌下絡(luò)脈的變化，是中醫(yī)重要的診斷方法之一。但是中醫(yī)講究四診合參，舌診也應(yīng)該在四診中綜合分析，做適當?shù)娜∩�，尤其是舌苔受外界影響很大，尤�?yīng)辨別真?zhèn)巍?br > 今天一位患者，戴某，男，46歲。主訴：心悸，頭暈頭痛3年余。病史：2006年3月出現(xiàn)心悸，頭昏痛，有時血壓偏高，最高160mmHg/100mmHg，現(xiàn)未服降壓藥。刻下：心悸，頭昏痛，急躁易怒，耳熱，有時口苦，納食可，二便調(diào)，患失眠7年，眠淺易醒，多夢，若精神緊張時上癥加重，舌體偏胖、質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉弦滑。平素工作緊張，壓力大，有吸煙史10年，多汗。治以養(yǎng)血安神，緩急清膽。處方：西洋參（先下)10克，麥冬10克，黃精15克，太子參12克，郁金10克，桂枝6克，八月札12克，炒
柏子仁18克，知母6克，茯苓20克，白芍15克，生薏苡仁30克，生谷、麥芽各20克，炒神曲12克，生龍牡各30克。14劑，水煎服。
茶飲方：小麥30克，
大棗5枚，蓮子肉15克，炙甘草8克，夜交藤18克，石斛12克，玉蝴蝶6克，7劑，兩日1劑，代茶慢飲。
病人舌體胖大，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，為濕熱內(nèi)蘊的表現(xiàn)。但是路老認為患者嗜煙十余年，
煙草辛溫，其氣燥烈，煙火之氣刺激口腔咽喉氣道，尤以舌尖舌面為甚，與
脾胃濕熱之舌苔不同，故臨證用藥舍苔而從癥，應(yīng)以養(yǎng)血安神，緩急清膽為治。
（十九)中氣和則五臟安
路志正在學術(shù)上崇尚脾胃學說，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降的樞紐，人以胃氣為本，治病注重調(diào)理脾胃。路老常說：治胃最難，一日三餐，稍有不慎，都要影響脾胃的功能。脾胃的功能正常，依賴心君之大主，肝膽之疏泄，肺氣的宣肅，腎氣的溫煦。同樣，脾胃病也會影響其他臟腑的功能，脾胃病則其余臟腑皆無生氣�！ 〗裉熘委煹囊晃晃覆』颊�，癥狀涉及多個臟腑。姚某，女，27歲。納呆，胃脘脹，納后泛酸8年，顏面
痤瘡5年，以前額、唇周為主，伴有入睡難，急躁易怒，大便少而不暢，2～3日一行，
痛經(jīng)，經(jīng)前乳房刺痛，月經(jīng)量少，色暗，房事后腿軟無力。舌體胖，質(zhì)暗，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細澀。之前診斷為：淺表性胃炎、
宮頸炎、
頸椎病。治擬：疏肝解郁、和胃降濁、清腑泄熱。方藥：竹節(jié)參12克，八月札12克，
橘葉15克，郁金12克，蘇
荷梗各15克，厚樸12克，竹半夏12克，茵陳15克，枇杷葉12克，荷葉（后下)15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，瓦楞粉（包)20克，黃連8克，炒黃芩12克，炒枳實15克，生
大黃（后下)3克，甘草6克。14劑，水煎服。 今日復(fù)診：患者欣喜若狂，多年的頑固痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，而且心情也舒暢，面色潤澤了許多，睡眠改善，脘脹亦減，大便轉(zhuǎn)潤，每日一行。唯見泛酸，咽堵，入睡難。依前法化裁，疏肝運脾、和胃降逆。方藥：五爪龍30克，西洋參（先下)10克，炒白術(shù)15克，藿香梗12克，
蘇梗12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，蓮子肉15克，炒三仙各12克，瓦楞粉（包)20克，
厚樸花12克，黃連10克，炒枳實15克，火麻仁15克，肉蓯蓉12克，甘草6克，生姜2片為引。14劑，水煎服。 路老經(jīng)常告誡我們，調(diào)理脾胃，重在升降，顧其潤燥，升脾陽，降胃氣，勿動胃陰，勿傷脾陽。臨床用藥要輕靈、活潑，藥味平和，不溫不燥。方中以竹節(jié)參、白術(shù)、蓮子肉等健脾益氣；八月札、橘葉、郁金辛散行肝胃之氣，升脾陽；用肅肺降逆之杏仁、枇杷葉、蘇子、荷梗合半夏、厚樸、茵陳、薏苡仁以和胃降濁；藿香、蘇梗有芳香化濁、悅脾祛濕、升清降濁之功；枳實、厚樸、大黃推陳出新，對兼有大便秘結(jié)或不爽者亦常選用。全方辛與甘合而生陽，酸得甘助而生陰，佐以苦味降濁，使陰陽相生，中氣自立。是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以調(diào)中也，中氣和，則五臟安。
（二十)健脾和胃治疲勞綜合征 疲勞綜合征是近年來新命名的一種疾病，屬于中醫(yī)“
虛勞”、“郁證”的范疇。其發(fā)病與很多因素有關(guān)，多數(shù)由于工作節(jié)奏快，長期工作壓力、生活壓力，體力、腦力長期處于疲勞狀態(tài)，情緒長期處于緊張等。臨床表現(xiàn)為疲勞、四肢酸痛、食欲不振、
健忘、失眠、敏感、精神抑郁等。近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且年齡趨于年輕化。
今天就有位疲勞綜合征患者就診。羅某，男，25歲。某銀行業(yè)務(wù)經(jīng)理，疲勞乏力已半年。患者平時工作壓力大，性格內(nèi)向，半年前因為與同事吵架后情志不舒，逐漸感覺疲勞、頭暈、多汗、發(fā)熱、困倦乏神、眠不解乏，進行性加重，半年來遍訪京城名醫(yī)，服中藥無數(shù)，效果不佳�？滔拢浩冢^昏沉，困倦乏力，嗜臥，噩夢多，眠淺易醒，醒后仍感疲乏，急躁易怒，郁郁寡歡，納后脘腹脹滿、噯氣，腸鳴，大便溏薄，每日3次，小便黃�？诟啥ぃ剿叵埠瓤蓸返壤滹�。望之面色晦暗，乏神貌，情緒低落，下唇紅微腫，唇干，爪甲無華，甲床干燥起刺，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈左弦滑，右沉弦。
路老分析：患者年紀輕輕就已經(jīng)是部門經(jīng)理，工作壓力可想而知，平時經(jīng)常加班熬夜，生活飲食沒有規(guī)律，復(fù)因與同事矛盾未能化解，郁積于內(nèi)，氣機郁滯，進而影響脾胃失運，中洲斡旋失司，諸癥叢生。治則：疏肝解郁，溫運中州，清化濕濁。方藥：五爪龍30克，西洋參（先下)10克，八月札12克，郁金12克，
石見穿15克，茵陳12克，廣木香（后下)10克，炒蒼術(shù)15克，厚樸花12克，
炮姜10克，黃連10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，砂仁（后下)10克，炒防風12克，
敗醬草15克，
生大黃（后下)3克，生姜2片，14劑，水煎服。
路老認為：疲勞綜合征的基本病機可概括為虛與郁，病位以心、肝、脾為主，涉及五臟，雖然臨床表現(xiàn)一派虛象，但是因郁而引發(fā)者在臨床占多數(shù)。肝屬木，其應(yīng)為春，春主生發(fā)，喜條達疏泄，如果長期工作緊張，思慮多，壓力大，勞心過度，致使情懷不暢，木郁不達，有如春木被郁，生機被遏，失去生發(fā)之性，而精神萎頓、抑郁，甚至對生活失去樂趣，并會引發(fā)其他四臟的功能失調(diào)。肝主謀慮，為罷極之本，肝郁魂抑，相火妄動，擾亂心神而煩躁多夢、精神抑郁，記憶力、反應(yīng)能力下降；肝主藏血，如肝用太過，日久可致肝體失養(yǎng)，使肝的精氣衰而筋不能用而肢節(jié)酸痛；肝郁氣滯，肝氣橫逆進而引起脾胃失和，脾主運化水濕，主肌肉四肢，脾運失常則生化無權(quán)，可見四肢肌肉無力；清陽不能上達則頭暈，濕阻中焦則腹?jié)M，在下則腸鳴便溏；不能養(yǎng)心神則心悸健忘；不能滋養(yǎng)腎精則腰酸腿軟，耳鳴，健忘等。此時應(yīng)宣展氣機，振奮陽氣，使其恢復(fù)盎然生機，輔以健脾和胃，清化濕濁，寧心益腎之品，則康復(fù)可待。
（二十一) 中醫(yī)師應(yīng)全面熟悉藥性 中醫(yī)治病講究使用道地藥材，也就是說藥品的質(zhì)量很重要。近些年隨著中藥的需求量日益增加，個別藥商為了一己之利在藥品的流通中以此充彼或者以次充好，導(dǎo)致藥材市場混亂，直接影響臨床療效，甚至危及生命，臨床使用時一定要詳加辯明。如關(guān)
木通，濫用可導(dǎo)致藥物性腎衰。路老說：
關(guān)木通是馬
兜鈴科屬，有腎毒性；而
川木通是
毛茛科屬，從未發(fā)生過不良反應(yīng)，古代用的都是川木通。今天有位復(fù)診患者，就是因為長期服用關(guān)木通，導(dǎo)致腎功能不全就診的。
患者伊某，女，42歲。6年前因角膜炎持續(xù)服用含有關(guān)木通的中藥3個月，出現(xiàn)藥物性腎功能不全。經(jīng)中西藥物治療，病情穩(wěn)定，1月前突然出現(xiàn)右眼疼痛，視物模糊，視力下降，并伴有疲乏、頭暈，面色萎黃，神氣不足等癥。血壓160mmHg/100mmHg。北京同仁醫(yī)院診為：右眼視乳頭
水腫。治法：益氣健脾，滋補肝腎。處方：五爪龍30克，西洋參（先下)10克，生炒白術(shù)各15克，炒山藥15克，蓮肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，旱蓮草12克，女貞子15克，金蟬花12克，白僵蠶10克，生谷麥芽各30克，神曲12克，坤草15克，首烏藤15克，懷牛膝12克。水煎服，14劑。
茶飲方：生黃芪20克，竹節(jié)參12克，大
黑豆30克，
綠豆皮15克，生炒薏苡仁各30克，枸杞子12克，玉米須30克，白茅根30克。七劑，兩日1劑代茶慢飲。
今日復(fù)診，患者連續(xù)服用上方1個月，右眼視力基本恢復(fù)，體力漸充沛。納后脘脹，血壓不穩(wěn)，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈細滑。前方去金蟬花、生谷麥芽、神曲，加炒三仙各12克，砂仁（后下)10克，石見穿15克以醒脾和胃消脹；茶飲方去竹節(jié)參，加荷葉（后下)15克以升清降濁，繼服14劑鞏固療效。
路老說：以往的中醫(yī)學徒，都是從司藥開始的。在長時間的中藥炮制調(diào)劑過程中，自然而然地掌握了藥性、功能、主治，同時具有鑒別藥物的能力，臨床上減少了出現(xiàn)不良反應(yīng)的機會�，F(xiàn)在由于中醫(yī)教育方式的變化，中醫(yī)臨床與藥劑調(diào)配各成體系，不但中醫(yī)學生很少接觸到中藥調(diào)配，而且不少中醫(yī)大夫也很少有接觸中藥，對中藥最基本的性味、歸經(jīng)、功能主治、有毒無毒、毒之大小、品質(zhì)優(yōu)劣等知之甚少，這無疑是中醫(yī)發(fā)展的一種遺憾。
