| 疾病名稱(chēng)（英文) | pulmonary tuberculosis |
| 拚音 | FEIJIEHE |
| 別名 | 中醫(yī)：肺癆。 |
| 西醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | 傳染病，呼吸系統(tǒng)疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起肺部感染的傳染性疾病。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，甚者出現(xiàn)氣急。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 結(jié)核菌屬分支桿菌，無(wú)活動(dòng)性、無(wú)芽胞或鞭毛，需氧生長(zhǎng)，在成長(zhǎng)中具多形性。根據(jù)其致病性，結(jié)核菌可分為人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型等。前兩型尤以人型，標(biāo)準(zhǔn)菌株H37RV為人類(lèi)結(jié)核病的主要病原菌。牛型菌是牛及其他畜類(lèi)的病原體，但亦能使人致病。鳥(niǎo)型菌對(duì)鳥(niǎo)、家禽與豬類(lèi)致病，極少對(duì)人體致病。人型菌與牛型菌都有對(duì)熱不穩(wěn)定的觸酶；在溫度68℃，經(jīng)20min即可滅活。結(jié)核菌細(xì)胞壁厚約20μm，富脂質(zhì)，約占菌壁干重的60％。細(xì)胞壁內(nèi)有胞質(zhì)膜，具通透性，胞質(zhì)內(nèi)富含蛋白質(zhì)和核酸、無(wú)機(jī)偏磷酸鹽和脂樣體等，還時(shí)有噬菌體存在。在結(jié)核菌生長(zhǎng)期間，菌體表面還被有一層膜性索狀因子，使相鄰的菌體首尾相連不能分離。索狀因子與細(xì)菌的毒力和型別有關(guān)。結(jié)核菌的類(lèi)脂質(zhì)使它對(duì)環(huán)境具頑強(qiáng)的抵抗力外，還導(dǎo)致組織內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)的形成；豐富的蛋白質(zhì)還引起遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)；菌體的碳水化合物雖不產(chǎn)生組織反應(yīng)，但能產(chǎn)生沉淀素，與體液免疫有關(guān)。結(jié)核菌可由染色體或質(zhì)粒性遺傳基因的突變而獲得耐藥性。由于菌群中具有天然耐藥基因者極少，故在一般情況下，耐藥菌無(wú)法增殖，只有在單一抗菌藥物治療后，敏感菌大量地被殺滅后，耐藥菌才有繁殖成為優(yōu)勢(shì)菌群的可能。所以結(jié)核菌的獲得性耐藥性，為菌株接觸藥物、不規(guī)則治療的結(jié)果。 |
| 中醫(yī)病因 | 有關(guān)肺結(jié)核的病因，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)到外因?yàn)楦腥景A蟲(chóng)，內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊�，氣血不足，陰精耗損所致。 1．感染癆蟲(chóng) 2．正氣虛弱 由于先天素質(zhì)不強(qiáng)，酒色過(guò)度，重傷脾腎，耗損精血，大病久病后失于調(diào)治或生活貧困，營(yíng)養(yǎng)不充均能導(dǎo)致氣血不足，正氣虛弱成為癆蟲(chóng)入侵和發(fā)病的條件。 上述兩種病因可以互為因果。癆蟲(chóng)是發(fā)病的因素，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，體虛感染癆蟲(chóng)是形成本病的關(guān)鍵。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | 發(fā)展中國(guó)家有一定程度的流行。 |
| 人群 | 本病可發(fā)生在各個(gè)年齡段，但以青壯年為多，多在人體抵抗力下降時(shí)，感染結(jié)核桿菌而發(fā)病。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | 開(kāi)放性肺結(jié)核病人是主要的傳染源。病人咳嗽、噴嚏、情緒激昂地講話等噴射出來(lái)的細(xì)小飛沫，最易被吸入，在肺泡內(nèi)沉積，當(dāng)結(jié)核菌接觸到易感的肺泡組織，即在其中生長(zhǎng)繁殖而造成感染。病人吐的痰，干燥后隨塵埃飛揚(yáng)雖亦可造成吸入感染，但多數(shù)在上呼吸道和氣管內(nèi)即粘附在粘膜上，最后被咳出，不成為主要的傳播方式。由于對(duì)奶牛飼養(yǎng)業(yè)管理的加強(qiáng)，因飲食帶菌的牛奶造成的牛型結(jié)核菌感染已少見(jiàn)。由于結(jié)核菌在干燥、熱、陽(yáng)光下迅速死亡，所以傳播途徑主要為室內(nèi)污染空氣，室外一般不造成傳染。 |
| 發(fā)病率 | 我國(guó)1984～1985年肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)率分別為550／10萬(wàn)和156／10萬(wàn)。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 初次感染結(jié)核桿菌即發(fā)病者稱(chēng)為原發(fā)型肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，其典型表現(xiàn)為由原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門(mén)或縱膈淋巴結(jié)炎癥所構(gòu)成的X線顯示為啞鈴狀陰影的原發(fā)綜合癥。原發(fā)型肺結(jié)核臨床癥狀多輕微而短暫，且無(wú)明顯體征，絕大多數(shù)病人（90％以上)自然痊愈，且很少 排菌。少數(shù)患者由于機(jī)體抵抗力下降，病灶繼續(xù)擴(kuò)大，結(jié)核桿菌可沿淋巴道或支氣管播散，若侵入血流經(jīng)血道播散，可引起肺粟粒性結(jié)核并可能伴有其它臟器結(jié)核。以上病變達(dá)到臨床治愈，其潛伏病灶中的結(jié)核菌在適當(dāng)時(shí)機(jī)仍可能重新活動(dòng)和釋放，成為繼發(fā)型肺結(jié)核的主要來(lái)源。少數(shù)繼發(fā)性肺結(jié)核是由外源性再感染所致，成人多見(jiàn)。繼發(fā)型肺結(jié)核與原發(fā)型肺結(jié)核相比有以下特點(diǎn)：①病變多從肺尖開(kāi)始；②由于免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)均較強(qiáng)，易形成結(jié)核結(jié)節(jié)使病灶局限，但中間易有干酪樣壞死和空洞形成，③支氣管播散多見(jiàn)，排菌多，而血道淋巴道播散少見(jiàn)；④病程長(zhǎng)，病情時(shí)好時(shí)壞，病變新舊交雜。根據(jù)其病變特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)，可分為以下幾種主要類(lèi)型：①局灶型肺結(jié)核；多位于肺尖下2～4cm處，約0．5～lcm大小的一個(gè)或多個(gè)病灶，以增生性病變?yōu)橹�，亦可為滲出性病變。臨床無(wú)明顯癥狀，多在體檢時(shí)查出；②浸潤(rùn)型肺結(jié)核：多在病人免疫力降低時(shí)，由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，是一種活動(dòng)性肺結(jié)核， 病人全身中毒性癥狀及肺系癥狀均較重；③慢性纖維空洞型肺結(jié)核：為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類(lèi)型，多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)；④于酪樣肺炎：多由機(jī)體免疫力極低，而變態(tài)反應(yīng)過(guò)高所致，可由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來(lái)，或由急慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而來(lái)。患者中毒癥狀嚴(yán)重，易致迅速死亡。隨著強(qiáng)力高效化療的推行，該型肺結(jié)核已很少見(jiàn)。⑤結(jié)核球：又稱(chēng)結(jié)核瘤，是孤立的有纖維包裹，界線分明的球形于酪樣壞死灶，是相對(duì)靜止的病灶，可發(fā)生部分機(jī)化和鈣化而轉(zhuǎn)向愈合，亦可惡化進(jìn)展并破潰播散。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 肺癆的發(fā)病機(jī)理為癆蟲(chóng)入侵后首先侵蝕肺體，肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤(rùn)。發(fā)病后積年累月，久病不愈，肺陰更虛，繼則陰虛生內(nèi)熱而致陰虛火旺，或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。肺癆久延，繼傳變于其它臟腑，特別是腎及脾。重者因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧。故本病其病理性質(zhì)以陰虛為主，但陰虛可致火旺，氣虛或陰陽(yáng)兩虛。 |
| 病理 | 組織學(xué)改變： （1)滲出型病變：這是結(jié)核初起時(shí)的基本改變，表現(xiàn)為組織充血水腫，隨后中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，病灶內(nèi)還可找到少量類(lèi)上皮細(xì)胞和多核原細(xì)胞以及結(jié)核菌。依機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱可有不同的轉(zhuǎn)歸，或吸收好轉(zhuǎn)或演變?yōu)樵錾筒∽儯驉夯瘔乃馈? （2)增生型病變：是免疫力強(qiáng)而結(jié)核菌量少時(shí)的主要病理改變，典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)的形成：中央為由巨噬細(xì)胞衍生而來(lái)的體大、核多的郎罕氏巨細(xì)胞，周邊由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變來(lái)的類(lèi)上皮細(xì)胞層狀包繞，外圍散在地覆蓋著淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。另一種表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫：是一種主要由類(lèi)上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管以及散在的郎罕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞構(gòu)成的，多出現(xiàn)在空洞壁，竇道及干酪樣壞死灶周?chē)膹浡栽錾筒∽儭? （3)干酪樣壞死：病變惡化的情況下，病變組織腫脹，脂肪樣變，最后核溶解完全壞死后形成的黃色的似干酪樣的物質(zhì)，外周有纖維包裹。干酪樣壞死組織可多年靜止不變，亦可液化經(jīng)氣管排出。 以上三種改變由于臨床具體情況的不同可交錯(cuò)存在和相互轉(zhuǎn)化。無(wú)論何種改變，其轉(zhuǎn)歸不外乎愈復(fù)和惡化。愈復(fù)的形式有吸收消散和纖維化或鈣化；惡化表現(xiàn)為病灶擴(kuò)大即臨床之浸潤(rùn)進(jìn)展期和溶解播散即臨床之溶解播散期。 |
| 病理生理 | 一般只需數(shù)個(gè)細(xì)菌到達(dá)肺泡，便可激起人體免疫反應(yīng)。致敏的T淋巴細(xì)胞與特異性抗原結(jié)合后釋放出多種淋巴因子，吸引并激活巨噬細(xì)胞，使其增加噬菌和滅菌能力，部分轉(zhuǎn)化為類(lèi)上皮細(xì)胞，在組織形態(tài)上形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬后，釋放毒性物質(zhì)，殺傷巨噬細(xì)胞。后者釋放蛋白酶和脂酶，損害組織。人體過(guò)敏反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，干酪樣病灶內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，巨噬細(xì)胞殺傷多，加以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起組織溶解、液化，液化物中含大量細(xì)菌，經(jīng)引流支氣管排出后形成空洞，或可造成病灶的支氣管播散。人體抵抗力強(qiáng)，或在藥物治療影響下，結(jié)核病灶的滲出、干酪、液化成分被吸收，增生病灶和結(jié)核肉芽腫有纖維化。纖維母細(xì)胞顯著增加，并迅速發(fā)生纖維化，最后形成非特異性的索條狀或星狀瘢痕。干酪樣病灶被纖維包圍，內(nèi)容物失水、干燥、鈣化。結(jié)核空洞可逐漸收縮或由于引流支氣管的阻塞，空洞內(nèi)空氣被逐漸吸收，終至纖維機(jī)化。在有效的化療影響下，空洞的炎癥消失，壞死組織隨支氣管引流排出；鱗狀化生的上皮細(xì)胞披覆空洞內(nèi)壁，空洞成為凈化的氣囊或開(kāi)放性愈合。科赫（Koch)現(xiàn)象是指將結(jié)核菌接種于健康豚鼠皮膚，10一14d后局部接種處出現(xiàn)腫結(jié)、壞死和潰瘍，結(jié)核菌并向體內(nèi)其他臟器廣泛播散，終至動(dòng)物死亡；若以等量菌接種于感染過(guò)結(jié)核的豚鼠。24h后局部紅腫，迅速壞死，形成潰瘍，但不久愈合，體內(nèi)其他臟器無(wú)結(jié)核病變，動(dòng)物不死亡�？坪宅F(xiàn)象表明結(jié)核菌再感染，在局部有明顯的過(guò)敏反應(yīng)，但病變局限而無(wú)血行播散，說(shuō)明變態(tài)反應(yīng)與免疫同時(shí)存在。人體對(duì)結(jié)核菌的防御功能來(lái)自先天性和獲得性?xún)煞矫�。前者為非特異性的。結(jié)核菌的自然感染或接種卡介苗，產(chǎn)生獲得性免疫。人體再感染引起的變態(tài)反應(yīng)為Ⅳ型（遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)，可用結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)素)反應(yīng)為代表，結(jié)核病的生物性治愈，對(duì)結(jié)素的變態(tài)反應(yīng)亦減弱或消失。變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系是復(fù)雜的，主要取決于變態(tài)反應(yīng)的程度。變態(tài)反應(yīng)中等程度時(shí)，抵抗力最強(qiáng)，有利于使結(jié)核菌局限化，被巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅；變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)，組織傾向于干酪樣壞死。癥狀劇烈，對(duì)人體反而不利。變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱時(shí)，免疫力也差。不同的結(jié)核菌株可能有毒力的差異。人對(duì)結(jié)核的自然抵抗力亦有個(gè)體差異，嬰幼兒的抵抗力較為薄弱，以后逐漸增強(qiáng)，但到成年和老年都有所下降。青年中女性較男性抵抗力低。病毒感染如麻疹、百日咳，慢性疾病如矽肺、糖尿病、結(jié)節(jié)病、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期過(guò)度緊張疲勞，某些癌腫如淋巴瘤等，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療等都可能減低自然或獲得性免疫力。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)肺陰虧損： 證候：干咳或咳少量白粘痰，痰中帶有血絲或血點(diǎn)，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，疲乏無(wú)力，納谷不香，舌邊尖紅，無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。 證候分析：感染癆蟲(chóng)，侵蝕肺體，肺陰虧虛，陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，故干咳無(wú)痰或少痰。肺傷絡(luò)損則痰中有血，胸部隱隱悶痛。陰虛生內(nèi)熱故見(jiàn)午后低熱，手足心熱，皮膚干灼。肺陰耗傷，津液不能上承則口咽干燥。陰虛陽(yáng)盛迫津外泄故有少量盜汗。肺病及脾、脾氣虛弱而乏力，納谷不香；舌邊尖紅無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛之候。 （2)陰虛火旺： 證候：咳嗆氣急，痰少粘稠或吐稠黃少量之痰；時(shí)時(shí)咳血，血色鮮紅，混有泡沫痰液，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢(mèng)遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌絳、苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。 證候分析：病久不愈傳及他臟，肺腎陰傷、虛火上炎，灼津?yàn)樘祫t見(jiàn)咳嗆氣急，痰少，粘稠。虛火的傷血絡(luò)則見(jiàn)咳血，色鮮紅。腎陰虧虛，水虧火旺則見(jiàn)午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅。陰虛火旺迫津外泄，則見(jiàn)盜汗量多。心肝火旺則心煩失眠，性急善怒。肝肺絡(luò)脈不和則脅肋掣痛，陰虛相火偏亢則見(jiàn)男子夢(mèng)遺，失精。陰血虧虛沖任失于調(diào)養(yǎng)則女子月經(jīng)不調(diào)。陰精耗傷無(wú)以充養(yǎng)形體則日漸消瘦。舌紅苔黃，或剝?yōu)殛幪撛餆醿?nèi)盛之征。 （3)氣陰耗傷： 證候：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白量較多，痰中偶帶血或咳血，色淡紅，午后潮熱，熱勢(shì)不高，怕風(fēng)畏冷，自汗與盜汗并見(jiàn)，食少，腹脹，便溏神倦乏力，面色白，顴紅，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈來(lái)細(xì)弱而數(shù)。 證候分析：久病肺脾兩虛，陰傷氣耗、肺不主氣故咳嗽無(wú)力，聲低氣短。肺氣虛，氣不化津故痰稀，色白量多。肺虛絡(luò)損則見(jiàn)痰中帶血或咳血，血色淡。氣虛不能衛(wèi)外則怕風(fēng)畏冷，陽(yáng)陷入陰則有午后潮熱。陰虛迫津外泄則盜汗，氣虛衛(wèi)外不固則自汗。脾虛不運(yùn)則食少，腹脹，便溏神倦。面色白，顴紅，舌淡邊有齒痕，脈來(lái)細(xì)弱而數(shù)為氣陰兩傷之候。 （4)陰陽(yáng)兩虛： 證候：咳逆少氣痰呈白沫狀，喘促氣短，動(dòng)則喘甚，不得平臥、聲嘶失音，痰中或見(jiàn)挾血，血色暗淡，潮熱盜汗，四肢浮腫，五更泄瀉，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜爛，大肉盡脫，男子滑精陽(yáng)萎，女子經(jīng)少，經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)淡紫暗，少津，脈微細(xì)而數(shù)或虛大無(wú)力。 證候分析：肺虛氣逆見(jiàn)咳逆少氣，痰呈白沫狀；肺不主氣，腎不納氣則喘促，動(dòng)則喘甚，不得平臥；陰虧聲道失潤(rùn)，金破不鳴則聲嘶失音；肺絡(luò)損傷則見(jiàn)痰中有血；陰虛內(nèi)熱津液外泄則見(jiàn)潮熱盜汗；脾腎陽(yáng)虛水液失蒸，健運(yùn)失職則見(jiàn)面肢浮腫，五更泄瀉；肺病及心，心營(yíng)不暢則心悸唇紫。虛火上炎則見(jiàn)口舌糜爛，精氣虛竭不能充養(yǎng)形體及資助沖任化源則見(jiàn)大肉盡脫，男子滑精陽(yáng)萎，女子經(jīng)少，經(jīng)閉。苔黃而剝，舌質(zhì)淡紫，少津，脈細(xì)微而數(shù)或虛大無(wú)力為陰陽(yáng)交虧之候。本證陰損及陽(yáng)，肺脾腎三臟俱虧，全身癥狀表現(xiàn)為五臟真元敗絕，屬病晚期，病情重篤，預(yù)后多兇。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、 原發(fā)性肺結(jié)核 1.為原發(fā)結(jié)核感染引起的結(jié)核病變，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。并發(fā)淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)，如淋巴結(jié)腫大比較明顯，而肺內(nèi)只有較少量的播散性病變時(shí)，仍歸本型。 2.多發(fā)生于兒童、少年或來(lái)自邊遠(yuǎn)地區(qū)的新戰(zhàn)士。癥狀較輕微，有時(shí)發(fā)生泡性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等過(guò)敏性增高現(xiàn)象，并可伴有不同程度的發(fā)熱、疲乏、食欲減退，腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管、支氣管時(shí)有陣發(fā)性咳嗽、哮鳴或呼吸困難。 3.體征多不明顯，少數(shù)重癥病灶范圍大者，局部叩診呈濁音，呼吸音減低或聞及支氣管呼吸音及濕啰音。 4.血沉增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性。 5.X線檢查原發(fā)綜合征可見(jiàn)雙極啞鈴狀征象；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核一般可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，或伴有肺門(mén)炎性浸潤(rùn)。 二、血行播散型肺結(jié)核 包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 （一)急性粟粒性肺結(jié)核 1.發(fā)病急劇，有畏寒、高熱、盜汗、虛弱及輕咳、氣急等癥狀。肺部常無(wú)明顯異常體征，可能有肝脾腫大或腦膜刺激征。 2.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)可陰性。痰結(jié)核菌陽(yáng)性或陰性。 3.眼部檢查部分患者可見(jiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核病變。 4.胸部X線攝片早期可無(wú)發(fā)現(xiàn)，兩周后復(fù)查，可見(jiàn)兩肺分布大小、密度皆均勻的粟粒狀陰影（粟粒狀陰影透視往往不能發(fā)現(xiàn)，必須攝胸片)。 5.應(yīng)排除傷寒、敗血癥、急性血吸蟲(chóng)病及細(xì)支氣管肺胞癌等疾病。 （二)亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 有反復(fù)低熱、盜汗、乏力、消瘦及咳嗽等癥狀，體征可能為兩肺上中部有輕度濁音和濕啰音。血沉可增快。痰菌陽(yáng)性或陰性。X線檢查見(jiàn)兩肺上中部有分布不均、大小不等的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。 三、浸潤(rùn)型肺結(jié)核 1.為繼發(fā)性肺結(jié)核的主要類(lèi)型。肺部有滲出、浸潤(rùn)及/或不同程度的干酪樣病變，可見(jiàn)空洞形成。干酪性肺炎或結(jié)核球也屬于本型。 2.輕度病變?cè)缙跓o(wú)癥狀，病變進(jìn)展時(shí)可有低熱、中度發(fā)熱甚至高熱、盜汗、乏力等中毒癥狀及咳嗽、咯痰、咯血。年青婦女可有月經(jīng)失調(diào)。輕度病變無(wú)異常體征，病變明顯時(shí)肺尖、鎖骨下區(qū)叩診呈濁音，呼吸音減弱�；顒�(dòng)性病變有濕性啰音。 3.病程活動(dòng)階段血沉增快，痰菌常陽(yáng)性。 4.胸部X線檢查病灶多見(jiàn)于鎖骨上、下部位，根據(jù)不同的發(fā)展階段，形態(tài)不一，可有大小不等的絮狀陰影，邊緣模糊；好轉(zhuǎn)時(shí)病變有不同程度的吸收、纖維化；進(jìn)展時(shí)，則病變擴(kuò)大，并發(fā)各種類(lèi)型的空洞、支氣管播散病灶，如病變?yōu)閳A形或橢圓形邊緣銳利的干酪球，直徑超過(guò)2cm以上稱(chēng)為結(jié)核球（瘤)。 5.干酪性肺炎，為急性嚴(yán)重類(lèi)型，發(fā)病急，有高熱、盜汗、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并可很快全身衰竭。病變部位（右上肺多見(jiàn))可有實(shí)變體征。血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、血沉增快、痰菌陽(yáng)性，X線檢查呈大葉性密度較濃的不均勻陰影，短期內(nèi)溶解成蠶蝕樣空洞，可有支氣管播散陰影。 四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 1. 是繼發(fā)性肺結(jié)核的慢性類(lèi)型。肺組織破壞顯著，伴有明顯纖維組織增生、厚壁空洞，造成患側(cè)肺組織收縮或縱隔、肺門(mén)牽拉移位，肺中、下野常見(jiàn)代償性肺氣腫。常伴有較廣泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚。 2.病程較長(zhǎng)，病情的好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)交替出現(xiàn)。好轉(zhuǎn)時(shí)除咳嗽、咯痰、咯血外無(wú)明顯中毒癥狀，惡化時(shí)全身及局部癥狀均明顯。體檢可見(jiàn)氣管向患側(cè)移位，該側(cè)胸廓下陷，呼吸動(dòng)度受限，叩診呈濁音，呼吸音減弱，常有大小不等的濕啰音。有杵狀指。 3.血沉快，痰菌陽(yáng)性。 4.胸部X線檢查肺部有較多的新老實(shí)質(zhì)性病變和纖維條索陰影，其中有單個(gè)或多個(gè)纖維厚壁空洞；肺門(mén)抬高，肺紋呈垂柳狀，氣管向患側(cè)移位，同側(cè)或?qū)?cè)肺常有支氣管播散病變，胸膜肥厚，胸部縮小。 五、結(jié)核性胸膜炎 干性結(jié)核性胸膜炎：多有局限性胸痛，隨呼吸咳嗽加劇，伴干咳、乏力、低熱、氣促等癥狀。在下胸的腋部�？陕劶靶啬つΣ烈�。血沉快、結(jié)核菌培養(yǎng)少數(shù)可陽(yáng)性、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。胸片多為正常。 結(jié)核性滲出性胸膜炎：①起病較急，常伴有發(fā)熱、胸痛、干咳、乏力、盜汗、進(jìn)食少、呼吸困難。積液少時(shí)偶聞及胸膜摩擦音，積液多時(shí)該側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減低或消失。②胸部超聲波探查見(jiàn)液平段。③X線檢查，少量積液僅見(jiàn)肋膈角變鈍，中等量積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，整個(gè)肺透亮度降低。大量積液時(shí)患側(cè)胸腔呈均勻致密影，縱隔偏向健側(cè)。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿(mǎn)，常局限于肺與膈之間或葉間。④胸水呈草黃色透明，少數(shù)為血性，比重>1.0l8，蛋白含量>25g/L（2.5%)，粘蛋白試驗(yàn)（Rivat-ta試驗(yàn))陽(yáng)性。細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，胸水中一般找不到抗酸菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性。⑤胸膜活檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 [附] 一、美國(guó)結(jié)核病學(xué)會(huì)，根據(jù)X線片評(píng)定的肺結(jié)核分類(lèi)法（1955年修訂)，本分類(lèi)為各種分類(lèi)法的基礎(chǔ)，常引用之，附錄于后。 1.輕度：病灶分布一側(cè)或兩側(cè)，無(wú)空洞，總面積<一側(cè)肺的肺尖部，即從第二肋骨接合處及第四脊柱棘突水平以上的面積。 2.中度：一側(cè)或兩側(cè)病灶總面積<一側(cè)肺；或一側(cè)或兩側(cè)的濃密融合性病灶，其總和<一側(cè)肺的1/3；或空洞直徑的總和<4cm。 3.重度（或晚期)病灶范圍>中度的范圍。 二、1978年全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議修訂肺結(jié)核分類(lèi)法記錄程序。 肺結(jié)核分類(lèi)，病變范圍及空洞部位，痰菌檢查，活動(dòng)性和轉(zhuǎn)歸。血行播散肺結(jié)核后應(yīng)加括弧注明“急性”或“慢性”。干酪性肺炎也應(yīng)在類(lèi)型后加括弧注明。 患者如有肺結(jié)核或/及重要合并癥時(shí)，可附記在最后。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病的臨床診斷主要依靠臨床癥狀、體征、細(xì)菌學(xué)檢查及放射學(xué)檢查�？砂聪铝胁襟E進(jìn)行診斷：凡有咳嗽、咯痰、咯血、低燒、盜汗等癥狀者，即行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn) 即進(jìn)行痰結(jié)核菌涂片檢查（或同時(shí)進(jìn)行)，陽(yáng)性者即可確診。若X線檢查有肺結(jié)核表現(xiàn)，而痰 涂片陰性者，可行纖支鏡檢，取氣管分泌物或灌洗液進(jìn)行結(jié)核菌檢查或組織活檢。對(duì)癥狀、體 征、X線表現(xiàn)疑似肺結(jié)核，而短期內(nèi)未獲病原學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)者可行抗結(jié)核診斷性治療。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 有開(kāi)放性肺結(jié)核病人接觸史。 |
| 癥狀 | 1．全身癥狀 發(fā)熱為其主要也是常見(jiàn)的全身中毒性癥狀，多表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，午后或傍晚開(kāi)始，清晨恢復(fù)正常；或僅表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)或月經(jīng)后體溫不能如�；謴�(fù)正常，當(dāng)病情急劇惡化進(jìn)展時(shí)亦可出現(xiàn)高熱，呈稽留或弛張熱型。同時(shí)還可伴有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、心悸、煩躁、婦女月經(jīng)不調(diào)等輕度毒性和植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。 2．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣急。早期咳嗽輕微，干咳或咳少量粘液痰，慢性病人或有空洞形成時(shí)痰量增加。約1／3～1／2病人有咯血，表現(xiàn)為痰血，侵及血管則為大咯血。部位不定的隱痛多為肺組織結(jié)核，部位固定的刺痛多為累及胸膜。當(dāng)肺組織受廣泛破壞，或伴肺氣腫或肺心病時(shí)有氣急。 |
| 體征 | 1．肺部體征 取決于病變性質(zhì)和病情輕重。中、重度肺結(jié)核無(wú)空洞形成者多為肺實(shí)變的表現(xiàn)：觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩呈濁音，可聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。有空洞形成且引流通暢，位置淺表時(shí)叩呈過(guò)清音，巨大空洞可聽(tīng)到帶金屬調(diào)的空甕音。慢性纖維空洞者可有胸部塌陷，氣管，縱膈移位等。 2．結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn) 如結(jié)核性風(fēng)濕癥，多見(jiàn)于青年女性，侵入關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，損及皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑。眼部損害有皰疹性角膜結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?/a>、鞏膜炎、虹膜炎等。 |
| 體檢 | 肺部體征和結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn) |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 1．X線檢查 不同類(lèi)型和性質(zhì)的病變表現(xiàn)不同，對(duì)于診斷肺結(jié)核無(wú)特異性，但是診斷肺結(jié)核的必備檢查，可為進(jìn)一步病因?qū)W檢查提供對(duì)象，并為確定病變部位、范圍、性質(zhì)，了解其演變和選擇治療提供重要依據(jù)。 原發(fā)型肺結(jié)核典型X線表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門(mén)或縱膈淋巴結(jié)組成的啞鈴狀陰影。急性血行播散型肺結(jié)核胸片可見(jiàn)散布于兩肺野，分布較均勻，密度和大小相近的粟粒狀陰影，早期有時(shí)難以分辨；亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核粟粒大小和密度不一，或?yàn)榻Y(jié)節(jié)狀病變，范圍較局限。繼發(fā)性肺結(jié)核，多為滲出，浸潤(rùn)和纖維結(jié)節(jié)的混合病灶，X線表現(xiàn)為云絮狀或斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀陰影，干酪性病變陰影密度偏高而不均勻，或有空洞形成而出現(xiàn)透亮區(qū)，結(jié)核空洞一般洞壁較光整液平少或僅見(jiàn)淺液平。病灶多在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 1．細(xì)菌學(xué)檢查 痰涂片及培養(yǎng)查找結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核最特異的方法，也是監(jiān)測(cè)療效、病原傳染性和選擇用藥的重要依據(jù)。沉淀或漂浮集菌法涂片，或采用熒光鏡檢可提高陽(yáng)性率，若無(wú)痰可采用導(dǎo)痰法，或取氣管灌洗液或取清晨胃液均可。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：是判斷結(jié)核感染的主要手段，但不論是舊結(jié)核菌素（OT)或純蛋白衍生物（PPD)均非純化抗原，對(duì)于鑒別是結(jié)核桿菌感染還是非結(jié)核桿菌感染或是卡介苗接種后反應(yīng)有局限性。結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（局部腫結(jié)＞2cm或有水皰、壞死)提示處于結(jié)核超敏狀態(tài)，對(duì)原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有診斷參考價(jià)值。 3．血清學(xué)檢查 由于結(jié)核菌的弱抗原性以及抗原的非特異性，結(jié)核病的血清診斷學(xué)至今未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。近年大量報(bào)道的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)，敏感性頗高，但方法學(xué)尚不成熟，特異性也不滿(mǎn)意。采用PPD復(fù)合蛋白抗原劑，雖然敏感性和特異性可提高，但其仍非單一特異性抗原。 4．基因診斷 近幾年結(jié)核菌基因診斷技術(shù)受到廣泛的關(guān)注。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道最多的是PCR技術(shù)的應(yīng)用，具有快速、特異、靈敏的特點(diǎn)，但其操作有很高的技術(shù)要求，可因擴(kuò)增氣溶膠污染而致假陽(yáng)性或標(biāo)本中抑制物的存在而致假陰性。 5．纖維支氣管鏡檢查：可為病理學(xué)診斷和病原學(xué)診斷提供標(biāo)本。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 不同類(lèi)型和性質(zhì)的肺結(jié)核的臨床和X線表現(xiàn)不同。1978年我國(guó)修訂的《肺結(jié)核臨床分類(lèi)》將肺結(jié)核分為五型，即原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，各型肺結(jié)核應(yīng)與不同疾病相鑒別。。 1．原發(fā)型肺結(jié)核 該型X線常見(jiàn)肺門(mén)或（和)病灶內(nèi)支氣管淋巴結(jié)腫大，臨床上要和肺癌縱膈轉(zhuǎn)移，縱膈腫瘤，結(jié)節(jié)病等鑒別。當(dāng)僅顯示肺內(nèi)病灶，及病灶周?chē)写笃瑵B出時(shí)，當(dāng)與各種非結(jié)核性炎癥鑒別。若出現(xiàn)干酪樣壞死或空洞當(dāng)與肺膿瘍鑒別。 2．血行播散型肺結(jié)核 本型多由于抵抗力降低，原發(fā)潛隱病灶中的結(jié)核菌侵入血行所致。急性者X線表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒樣陰影，亞急性或慢性者結(jié)核粟粒和陰影密度不均一、范圍局限，此時(shí)當(dāng)與各種非結(jié)核肺部感染，支氣管肺泡細(xì)胞癌，各種肺泡炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，矽肺等鑒別。若早期X線征象不明顯，或發(fā)熱等中毒性癥狀明顯時(shí)，當(dāng)與傷寒、敗血癥等鑒別。 3．浸潤(rùn)型肺結(jié)核 當(dāng)病灶以滲出性病變?yōu)橹鲿r(shí)當(dāng)與各種細(xì)菌性或非細(xì)菌性炎癥相鑒別，可痰涂片查找結(jié)核菌，若痰菌陰性，可給予不含抗結(jié)核作用的抗生素進(jìn)行診斷性治療。干酪性肺炎當(dāng)與各種原因引起的大葉肺實(shí)變相鑒別。結(jié)核球當(dāng)與肺癌鑒別。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核 由于強(qiáng)有效的化療藥的應(yīng)用，本型已少見(jiàn)。當(dāng)空洞周?chē)休^多炎性浸潤(rùn)時(shí)當(dāng)與肺膿腫相鑒別，薄壁結(jié)核空洞當(dāng)與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。 5. 結(jié)核性胸膜炎 為結(jié)核菌從原發(fā)綜合征的肺門(mén)淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，或從胸膜下的結(jié)核病灶蔓延至胸膜所致。分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。后者約占肺結(jié)核的10％，其鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)胸腔積液。 |
| 中醫(yī)類(lèi)證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1982年全國(guó)結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會(huì)議修訂之療效考核標(biāo)準(zhǔn) 以痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)為主要指標(biāo)，結(jié)合X線改變，也可參考臨床表現(xiàn)。一般可按痰菌、病變、空洞分項(xiàng)判定療效，也可按綜合療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 （一)結(jié)核菌檢查結(jié)果 以查痰為主，無(wú)痰或兒童可采用胃洗滌液、喉拭子等。根據(jù)條件，可采用涂片、集菌、培養(yǎng)法等。 陰性：查痰未找到結(jié)核菌者。 陽(yáng)性，查痰找到結(jié)核菌者。 陰轉(zhuǎn)：連續(xù)3個(gè)月痰菌陰性，每月至少查痰2次。 復(fù)陽(yáng)：原來(lái)持續(xù)陰性或己陰轉(zhuǎn)者，連續(xù)2個(gè)月排菌或6個(gè)月內(nèi)排菌2次者為復(fù)陽(yáng)。隨訪過(guò)程中偶爾一次陽(yáng)性不作復(fù)陽(yáng)論。 （二)病變改變情況（與治前相比) 1.明顯吸收：病變吸收1/2及以上者。 2.吸收，病變吸收不足1/2者。 3.無(wú)改變：病變無(wú)改變者。 4.惡化：病變?cè)龃蠡虺霈F(xiàn)新病變者。 （三)空洞改變情況（與治前相比) 1.閉合（包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失。 2.縮�。嚎斩雌骄睆娇s小1/2及以上者。 3.無(wú)改變：包括空洞平均直徑縮小不足1/2者。 4.增大：空洞平均直徑增加1/2及以上者。（四)綜合療效標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉(zhuǎn))，病變?nèi)栈驘o(wú)活動(dòng)性，空洞閉合均達(dá)半年及以上者；如有空洞，則需滿(mǎn)療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上者。 2.顯著有效：痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉(zhuǎn))，病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小均達(dá)3個(gè)月及以上者。 3.有效：痰菌連續(xù)陰性，病變明顯吸收、吸收或無(wú)改變，空洞閉合、縮小或無(wú)改變，均達(dá)2個(gè)月以上者。 4.無(wú)效：痰菌和X線均無(wú)改變者。 5.惡化：具備以下1項(xiàng)者屬之：痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)，病變?cè)龆�，空洞增大�?或出現(xiàn)新空洞。 注：“臨床治愈”與“臨床痊愈”不同，前者指經(jīng)治療后病情已穩(wěn)定，不需治療而仍需定期觀察者，后者指己取消登記管理的健康者。 |
| 預(yù)后 | 由于強(qiáng)效有力的化療藥物的問(wèn)世，本病已不再是人類(lèi)健康致命性的威脅，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療不但可以徹底消滅結(jié)核菌，也能使病變組織得到最大程度的修復(fù)。1986～1990年全國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)研究結(jié)果表明肺結(jié)核死亡率由7．7／10萬(wàn)下降到4．7／10萬(wàn)。 |
| 并發(fā)癥 | 合并病矽肺常并發(fā)肺結(jié)核，可能與抵抗力低落、二氧化硅增進(jìn)結(jié)核菌活力及毒性、纖維化導(dǎo)致呼吸道防御功能障礙等有關(guān)。糖尿病酮體可能增強(qiáng)結(jié)核菌活力，人體營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，或結(jié)核菌及其毒素削弱胰島功能，因此兩者常相互影響。妊娠并不增加結(jié)核復(fù)發(fā)，但活動(dòng)性結(jié)核患者宜避免妊娠，如有妊娠以在6一8周時(shí)作人工流產(chǎn)為宜。若分娩應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，考慮會(huì)陰切開(kāi)，胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒即接種卡介苗。排菌患者禁忌哺乳。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．抗結(jié)核化療 由于強(qiáng)有力的化療藥物的發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核可以達(dá)到迅速控制和根治，但必須堅(jiān)持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則，這是由結(jié)核菌的生物學(xué)特性和抗結(jié)核化療藥物的藥理作用特點(diǎn)所決定的。根據(jù)Mitchson和Jindani的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其理論假設(shè)，有四類(lèi)處不同代謝和繁殖狀態(tài)的結(jié)核菌，他們分別對(duì)不同的化療藥物敏感。A類(lèi)：是處于持續(xù)、旺盛的生長(zhǎng)繁殖狀態(tài)的結(jié)核菌，在病變?cè)缙�，以滲出性病變?yōu)橹鞯牟≡顓^(qū)包括有的干酪化區(qū)域內(nèi)，此類(lèi)結(jié)核菌最多，INH對(duì)其作用最強(qiáng)，RFP次之，SM再次之。B類(lèi)，是在酸性環(huán)境中，（如巨噬細(xì)胞內(nèi)，急性炎癥區(qū)域)代謝緩慢的菌群，此類(lèi)菌最易被PZA殺滅。C類(lèi)是處于半休眠狀態(tài)，但偶有突發(fā)性或短期內(nèi)旺盛生長(zhǎng)的細(xì)菌，RFP對(duì)此最有效。D類(lèi)：是不繁殖、處于休眠狀態(tài)的細(xì)菌，藥物不能對(duì)其起作用，有賴(lài)機(jī)體免疫機(jī)制來(lái)消除。這表明抗結(jié)核化療必須聯(lián)合用藥，且由于B、C兩類(lèi)菌群的存在，用藥必須規(guī)律、全程，如此才能防止耐藥性的產(chǎn)生，有效地達(dá)到殺菌、滅菌目的。所以，選擇抗結(jié)核藥物要兼顧3個(gè)方面①早期殺菌，主要針對(duì)A類(lèi)菌群，INH最佳。②滅菌作用，指殺死B和C兩類(lèi)菌群，使病灶中無(wú)可育菌，PZA和RFP最理想。 ③預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生，INH、RFP最好。國(guó)際公認(rèn)的六種基本抗結(jié)核藥物的作用分級(jí)見(jiàn)下表： 常用6種抗結(jié)核藥物的作用分極 分級(jí) 早期殺菌 滅菌作用 預(yù)防耐藥 高 INH RFP PZA INH RFP 中 EMB RFP INH EMB SM 低 SM PZA TB1 SM EMB TB1 PZA TB1 注：INH 異煙肼 RFP 利福平 PZA 吡嗪酰胺 EMB 乙胺丁醇 SM 鏈霉素 TB1 氨硫脲 抗結(jié)核化療經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)來(lái)的發(fā)展，目前臨床上基本上以短程和間歇化療方案取代了原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（即3HSP／15HP （E)或3HS／15HP（E)) （1)短程化療以2HRZ／4HR方案為最佳，該方案選擇了以上三方面都是最好的藥物，且副作用小。尤其要強(qiáng)調(diào)的是最初兩個(gè)月加用PZA的重要性。現(xiàn)已證明SM和EMB不能代 替PZA，所以不含PZA的方案如RPE或RHS以9個(gè)月為宜。若INH原發(fā)耐藥可加用EMB。可供選擇的短化方案還有2SHRZ／4HR 2SHRZ／4HE （2)間歇化療 結(jié)核菌具有延緩生長(zhǎng)期使得間歇化療成為可能。結(jié)核菌在一次接觸到一定濃度的抗結(jié)核藥后，會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的生長(zhǎng)抑制期，這段時(shí)間接著給藥效果不佳，當(dāng)結(jié)核菌再度生長(zhǎng)，正開(kāi)始繁殖之際，再給予一定濃度的抗結(jié)核藥可殺滅大量代謝正旺盛的結(jié)核菌，并使部分結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖再度被抑制，如此反復(fù)，最終同樣消滅結(jié)核菌并能節(jié)約費(fèi)用，保證全程用藥。但間歇化療總是在強(qiáng)化化療2～3個(gè)月以后實(shí)施，而且主張間歇期以3天為宜，即每周用藥2次，每次劑量增加1倍以上。因?yàn)閱未蝿┝吭黾�，使得毒副作用增�?qiáng)，這是影響間歇化療的主要障礙。 （3)復(fù)治化療 是指正規(guī)化療6個(gè)月痰菌仍未轉(zhuǎn)陰或病灶?lèi)夯瘮U(kuò)散，或臨床治愈后復(fù)發(fā)，以及不規(guī)則化療超過(guò)3個(gè)月而重新化療者。復(fù)治化療方案的選擇最好以藥敏試驗(yàn)為依據(jù)，在藥敏結(jié)果出來(lái)以前當(dāng)根據(jù)以往用藥情況，推測(cè)給藥。若過(guò)去用藥聯(lián)合，規(guī)則，復(fù)發(fā)乃因未全程用藥，則可仍沿用原藥，若以往用藥不規(guī)則或單一，則估計(jì)已產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)換用其它藥。復(fù)治化療可采取6個(gè)月短程，亦可根據(jù)病情的需要延長(zhǎng)至9～12個(gè)月乃至1．5年或更長(zhǎng)。 （4)新制劑及新型化療藥： ①新制劑：為了便于病人做到規(guī)則服藥，一種新型制劑一復(fù)方制劑研制成功，目前國(guó)外通用的有兩類(lèi)，RH復(fù)合制劑和RHZ復(fù)合制劑。報(bào)道認(rèn)為療效和副作用與單藥聯(lián)用相仿，但有助于提高病人合作率。 ②新藥：面對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性特別是多種耐藥性的上升，新藥的研究已很有必要。有兩類(lèi)藥己初見(jiàn)成效。一類(lèi)為利福霉素衍生物，這類(lèi)藥有以下3個(gè)特點(diǎn)：1)與利福平無(wú)交叉耐 藥；2)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有毒人型結(jié)核菌株H37RV及其他致病性非典型分枝桿菌均有殺菌作用；3)長(zhǎng)效。另一類(lèi)為氟喹諾酮類(lèi)，如氟哌酸，氟嗪酸及環(huán)丙氟哌酸等。Gangadharam 在進(jìn)行INH研究中發(fā)現(xiàn)高峰血藥濃度的數(shù)值與療效關(guān)系最密切，馬德拉斯結(jié)核病化療中心的研究也表明INH一日劑量1次服用比分2次服用效果好�，F(xiàn)在主張?jiān)S多抗結(jié)核藥物如INH、RFP、PZA、SM、EMB等都宜頓服，以便獲得高峰血藥濃度，提高療效。 2．癥狀治療 （1)一般全身中毒性癥狀如低熱、盜汗、乏力，食欲減退等，無(wú)須特殊治療，隨著抗結(jié)核化療療效的產(chǎn)生，可自行減輕消失。若毒性癥狀嚴(yán)重，可在有效的抗結(jié)核治療同時(shí)給予激素，但1個(gè)月后即應(yīng)逐步撤藥。高熱者亦可給予小劑量非類(lèi)固醇類(lèi)退熱藥。 （2)咯血：少量咯血可予維生素K、止血芳酸、凝血酶等促進(jìn)血凝劑；大咯血者可同時(shí)給予垂體后葉素。藥物止血無(wú)效可采取經(jīng)纖支鏡止血，有手術(shù)指征,且能耐受手術(shù)者可手術(shù)治療。大咯血時(shí)還應(yīng)預(yù)防窒息，應(yīng)采取體位引流，取患側(cè)臥位，頭低腳高，張口叩背。有窒息產(chǎn)生則行氣管插管或切開(kāi)。 （3)并發(fā)氣胸時(shí)，按氣胸常規(guī)處理。 2．手術(shù)治療 有下列指征者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：①經(jīng)化療尤其是經(jīng)過(guò)規(guī)則的、強(qiáng)有力化療9～12個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪性病灶，厚壁空洞，阻塞性空洞；②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥；③結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；④不能控制的 大咯血；⑤疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。但手術(shù)治療前必須控制播散灶，并全面衡量病人的心肺功能。 |
| 中醫(yī)治療 | 1．辨證分型治療： （1)肺陰虧損： 治法：滋陰潤(rùn)肺�？拱A殺蟲(chóng)。 方藥：月華丸加減。方中北沙參、天冬、麥冬養(yǎng)肺陰；阿膠、生地、熟地滋腎陰；三七化瘀止血；貝母化痰止咳；服苓、山藥補(bǔ)脾助肺；百部獺肝抗癆殺蟲(chóng)。陰虛較甚者加百合，玉竹、羊奶�？人蕴瞪俣臣犹�杏仁。痰中帶血加白芨、仙鶴草、藕節(jié)收斂止血、加白茅根，丹皮涼血止血，加蛤粉，炒阿膠滋陰止血。低熱加柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿。乏力納谷不香加太子參、服苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、生谷芽以益氣健脾。 （2)陰虛火旺治法：滋陰降火。方藥：百合固金湯和秦艽鱉甲散加減。前方滋養(yǎng)肺腎，用于陰傷陽(yáng)浮，水虧肺燥，咳嗽痰中帶血，煩熱咽干等癥。生地、熟地、元參滋腎水、百合、麥冬養(yǎng)肺陰，芍藥、當(dāng)歸平肝養(yǎng)血，貝母、桔梗、甘草清金化痰。秦艽鱉甲散功能滋陰清熱，主治肺癆陰虛骨蒸潮熱盜汗等。方中鱉甲、知母滋陰清熱，秦艽柴胡解肌退熱，地骨皮，青蒿清熱除蒸。烏梅斂陰止汗。肺腎陰虛甚加天冬、玉竹、龜板、阿膠、冬蟲(chóng)夏草以保肺滋腎�；鹜^著者加胡黃連，黃芩、黃柏、苦寒瀉火堅(jiān)陰；痰熱蘊(yùn)肺，咳痰黃稠酌加桑白皮，知母、海蛤粉、魚(yú)腥草清熱化痰�？妊涞て�、梔子、紫珠草、醋大黃、涼血止血；血色紫暗成塊伴胸脅掣痛配三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等化瘀和絡(luò)止血；盜汗配烏梅、癟桃干、龍骨、牡蠣、麻黃根、浮小麥斂陰止汗；失音，聲音嘶啞配訶子、鳳凰衣、胡桃肉、白蜜潤(rùn)肺腎、通聲音。 （3)氣陰耗傷： 治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：保真湯與參苓白術(shù)散加減。保真湯主治三陰交虧，氣陰兩傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等。方中人參，服苓、白術(shù)、甘草。黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，培土生金；當(dāng)歸、芍藥、熟地滋陰養(yǎng)血；天冬、麥冬養(yǎng)陰退熱；柴胡，地骨皮、知母、黃柏清熱除蒸；五味子斂肺滋腎；蓮心清心除火；陳皮理氣化痰；生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi)、參苓白術(shù)散功為健脾益氣，培土生金。主治食少、腹脹、便溏、面浮神倦、咳而短氣痰多清稀。人參、服苓、白術(shù)、甘草、山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾益氣；砂仁和胃理氣，苡仁理脾滲濕，桔梗載藥上行。肺體損傷加百部，白芨補(bǔ)肺抗癆；咳嗽痰多質(zhì)稀氣怯加紫菀、冬花、蘇子溫潤(rùn)止咳；挾有痰濕加陳皮，半夏燥濕化痰�？妊�山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、三七以攝血。勞則自汗，畏風(fēng)加桂枝。白芍、 大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)配合補(bǔ)氣藥益氣固表。陰傷明顯見(jiàn)骨蒸盜汗加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡補(bǔ)陰配陽(yáng)，清熱除蒸；食少、便溏腹脹明顯加谷芽、雞內(nèi)金、桔白甘淡健脾，忌用生地、阿膠、麥冬等滋膩藥。 （4)陰陽(yáng)兩虛：治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng) 方藥：補(bǔ)天大造丸加減。本方功能溫養(yǎng)精氣培補(bǔ)陰陽(yáng)。用于肺癆久病，五臟俱傷，真元虧損之癥。方中人參、黃芪、白術(shù)、山藥、服苓補(bǔ)肺脾之氣；當(dāng)歸、芍藥、熟地、枸杞子培補(bǔ)陰精；紫河車(chē)、龜板、鹿角陰陽(yáng)并補(bǔ)，厚味填精；遠(yuǎn)志、棗仁寧心安神。腎虛氣逆喘急加冬蟲(chóng)夏草，訶子，鐘乳石攝納腎氣；陰虛偏重加麥冬、五味子滋肺納腎；心慌加紫石英、丹參鎮(zhèn)心寧神；五更泄瀉加肉果，補(bǔ)骨脂補(bǔ)火暖土，禁用地黃，阿膠滋膩之品。 |
| 中藥 | 紫河車(chē)膠丸1g，每日3次治療盜汗。 大劑量鮮白芨500～1000g 煮、炒食之。 |
| 針灸 | 咳血：選用巨骨、尺澤、肺俞穴。 盜汗：選用合谷、復(fù)溜、百勞、陰郄穴。 咳嗽：選用天突、大杼、風(fēng)門(mén)、肺俞、曲池、列缺、尺澤、孔最、合谷、巨骨等穴。 失眠：選用神門(mén)，三陰交、合谷、足三里。 長(zhǎng)期發(fā)燒：選用內(nèi)關(guān)、足三里、列缺、公孫、涌泉、百勞穴。每次取主穴1個(gè)，配穴2個(gè)，輪流使用。 艾灸取穴。1組：百勞（雙)肺俞，膏盲；2組：中府（雙)膻中、關(guān)元、足三里（雙)。 穴位注射藥物取奇穴（大椎、大杼兩穴連線中點(diǎn))注射鏈霉素0．2g 溶于0．25％的普魯卡因1ml中。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 本病病因治療必須采取西藥化療方法，可配合中藥治療以提高機(jī)體免疫力和對(duì)抗西藥的毒副作用。因化療藥物只針對(duì)病因，對(duì)組織修復(fù)無(wú)任何作用，在這方面可充分利用中藥優(yōu)勢(shì)。還可考慮應(yīng)用中藥激活休眠狀態(tài)的結(jié)核菌，或阻抑結(jié)核菌耐藥性的產(chǎn)生以增強(qiáng)化療藥物的療效。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1．消滅傳染源 建立結(jié)核病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，積極徹底治療，可迅速控制傳染源。有效的化療雖然需數(shù)月才能使痰菌陰轉(zhuǎn)，但2周內(nèi)可使患者的傳染性降低到幾乎消失。 2．保護(hù)易感人群 接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病最有效的辦法，新生兒出生時(shí)即接種，以后每5年補(bǔ)種，直至15歲。接種卡介苗有劃痕法和皮內(nèi)注射法兩種。在青少年中，對(duì)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者，可采用INH化學(xué)性預(yù)防，每日300mg，持續(xù)半年到1年。 3．切斷傳播途徑 活動(dòng)期病人帶口罩，不隨地吐痰，防止大笑和情緒激昂的講話：保持室內(nèi)通風(fēng)，空氣清潔，紫外線照射消毒等，都是切斷傳播途徑的有效手段。 |
| 歷史考證 | 早在西晉，即觀察到本病具有傳染性，宋代已明確致病的病因?yàn)楦腥景A蟲(chóng)，認(rèn)識(shí)如下： （1)為慢性傳染疾患：“發(fā)病后積年累月，漸就頓滯，以致于死”。 （2)傳染力強(qiáng)：不僅能傳染給別人，而且嚴(yán)重到“甚至滅門(mén)”。 （3)因直接接觸傳染致�。喝鐔�(wèn)病、吊喪、看護(hù)，與患者朝夕相處都是導(dǎo)致感染的條件。有關(guān)病因的上述認(rèn)識(shí)已于百年前為近代醫(yī)學(xué)所證實(shí)。 |
