肺癌

【概述】　返回

　　肺癌（lung cancer)發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙煙是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。城市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應(yīng)該提倡不吸煙，并加強城市環(huán)境衛(wèi)生工作。

【病理改變】　返回

　　肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

　　肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。

　�。ㄒ�)分類　臨床上一般將肺癌分為下列四種類型：

　　1．鱗形細(xì)胞癌（又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50％，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

　　2．未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型，其中以燕麥細(xì)胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。

　　3．腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。

　　4．肺泡細(xì)胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌或細(xì)支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細(xì)胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)；后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　肺癌病人大多數(shù)是男性，男與女之比約為4～8：1，患者年齡大多在40歲以上。

　　肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產(chǎn)生任何癥狀，大多在胸部x線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常常產(chǎn)生刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。當(dāng)癌腫繼續(xù)長大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)的少量咯血，大量咯血則很少見。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上呈現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和輕度胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可以產(chǎn)生下列癥狀：1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。2．壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3．壓迫上腔靜脈，弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，組織水腫，上肢靜脈壓升高。4．侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性。大量積液，可以引起氣促。此外，癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。5．癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。6．上葉頂部肺，可侵入和壓迫位于胸廓上口的器官組織。如第一肋骨、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)征候群。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入器官而產(chǎn)生不同癥狀。

　　此外，還有少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病征候群（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、柯興氏征候群、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺部癌腫后可能消失。

【診斷】　返回

　　 原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查（痰檢)。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。

　�。ㄒ�)X線陰性，痰檢陰性

　　1．凡無癥狀但具有三大高危因素（男性、年齡≥45歲和吸煙＞400支/年)者應(yīng)半年進(jìn)行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細(xì)胞檢查。

　　2．凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查，同時給以規(guī)則抗炎治療；可以考慮作纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢)和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每兩個月復(fù)查一次，堅持一年。

　�。ǘ�)X線陰性、痰檢陽性

　　1．排除上呼吸道和食管癌腫

　　2．進(jìn)行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。

　　3．進(jìn)行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶。

　　4．如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每兩個月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細(xì)分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。

　　（三)X線陽性、痰檢陰性

　　1．有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢（TBB)，或選擇性支氣管造影；并反復(fù)加強痰檢。

The chest x-ray shows a shadow in the left lung, which was later diagnosed as lung cancer.

　　2．腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細(xì)胞學(xué)診斷。

　　3．連續(xù)痰檢至少十二次以上。

　　4．反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。

　�。ㄋ�)X線陽性，痰檢陽性

　　1．積極作手術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2．疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細(xì)胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn

【治療措施】　返回

　　一、肺癌治療方案的選擇

　　二、外科治療

　　肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導(dǎo)，依據(jù)不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細(xì)胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。

　　關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率為40％～60％；五年生存率為22．9％～44．3％，手術(shù)死亡率在3％以下。

　�。ㄒ�)病例選擇具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。

　　1，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0)者，包括實質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等。

　　2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。

　　3．無喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。

　　4．無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。

　　5．無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。

　　具有以下條件者，一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：

　�。�1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。

　�。�2)小細(xì)胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。

　�。�3)x線所見除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。

　�。ǘ�)剖胸探查術(shù)指征凡無手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。

　�。ㄈ�)肺癌手術(shù)切除的命名與含義

　　1．姑息性切除（P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌（病理組織學(xué)證實)，或手術(shù)時認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。

　　凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標(biāo)記，以便術(shù)后輔以放射治療。

　　2．根治性切除（R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。

　　肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達(dá)到根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細(xì)胞殘留。為了達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個等級。

　　根1（R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。

　　根2（R2)：原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)切除者。

　　根3（R3)：原發(fā)癌和l、2、3站淋巴結(jié)切除者。

　　根4（B4)：原發(fā)癌和l、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。

　　應(yīng)該指出的是，上述四個等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。

　�。ㄋ�)肺癌術(shù)式的選擇 根據(jù)1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。

　　1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。

　　2．肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供

　　3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。

　　4．全肺切除（一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。

　　5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時情況而定。

　　麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道通暢。

　�。ㄎ�)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療

　　1．多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。

　　2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心、肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。

　　三、放射治療

　　（一)治療原則放療對小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔，雙側(cè)鎖骨上區(qū)，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細(xì)胞分化程度、瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應(yīng)仔細(xì)分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。

　　（二)放療的適應(yīng)征根據(jù)治療的目的，分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

　　1．根治治療適用范圍

　�。�1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。

　　（2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細(xì)胞計數(shù)大于3×109/1、血紅蛋白大于100g/1者。

　�。�3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴(yán)格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應(yīng)，亦應(yīng)以根治腫瘤為目標(biāo)。

　　2．姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量；亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通�？捎么髣┝可俜指钪委�。

　　3．手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險。對估計手術(shù)切除無困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。

　　4．手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)記，以便放療時能準(zhǔn)確定位。

　　5．腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥（192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。

　　四、化學(xué)治療

　　近二十多年來，腫瘤化療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，從目前國內(nèi)外資料看，對小細(xì)胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報告，對非小細(xì)胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進(jìn)一步提高。近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。

表17－2　單藥對不同病理類型肺癌的有效率

　　（二)小細(xì)胞肺癌的化療　由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。

　　1、適應(yīng)征

　　（1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者。

　　（2)KS記分在50～60分以上者。

　　（3)預(yù)期生存時間在一個月以上者。

　　（4)年齡≤70歲者。

　　2.禁忌癥

　�。�1)年老體衰或惡病質(zhì)者。

　�。�2)心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者。

　�。�3)骨髓功能不佳，白細(xì)胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l（直接計數(shù))以下者。

　�。�4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向等。

　　3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有：

　�。�1)CAO（上海市胸科醫(yī)院)。

　　環(huán)磷酰胺  1000mg/m²  靜脈注射，第一天

　　阿霉素  50－60mg/m²  靜脈注射，第一天

　　長春新堿  1mg/m²    靜脈注射，第一天

　　每三周為一周期，每2－3周為一療程

　�。�2)COMVP（全國化療學(xué)會協(xié)作方案)

　　環(huán)鱗酰胺 500－700mg/m² 靜脈注射第1、8天

　　長春新堿 1mg/m² 靜脈注射第l、8天

　　氨甲喋呤 7－14mg/m² 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天

　　鬼臼乙叉甙 100mg/m² 靜脈滴注，第3～7天

　　每三周重復(fù)一次，2～3周期為一療程

　　3.ECHO（M、D，Auderson醫(yī)院及腫瘤研究所)

　　鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注（3小時)，第3－5天

　　環(huán)鱗酰胺 1000g/m²靜脈滴注（1小時)第l天

　　阿霉素 60mg/m²靜脈滴注（15—30分)第l天

　　長春新堿 lmg/m²靜脈滴注（15－30分)第1、8天

　　每3周為一周期，3周期為一療程

　　4．CMC（NCI/VA上海胸科醫(yī)院)

　　環(huán)鱗酰胺 500mg/m² 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg/m²靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg/m²空腹口服，第一夜

　　氨甲喋呤 10mg/m² 靜脈推注每周2次x6或30mg/m²第2天

　　每三周為一周期，2～3周期為一療程

　　5．CV（I、E Smith，1987)

　　碳鉑（carboplatin)300mg/m²，靜脈滴注，第l天

　　鬼臼乙叉甙100mg/m²，靜脈滴注，第1～3天

　　每4周為一周期，4周期為一療程

　　手術(shù)前、后化療，對于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復(fù)發(fā)之可能性。術(shù)前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術(shù)困難。術(shù)前化療對凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用。對I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索。術(shù)后化療對術(shù)后長期生存率影響較大，必須強調(diào)應(yīng)用，一般贊成化療4～6個以上周期。如化療雖然有效，但估計手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com

　�。ㄈ�)非小細(xì)胞肺癌的化療對非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。

　　1．適應(yīng)征：

　　（1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為鱗癌、腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，或其他原因不宜手術(shù)的I、Ⅱ期病人。

　�。�2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。

　�。�3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

　　2．禁忌征：同小細(xì)胞癌

　　3．常用方案：單藥治療對非小細(xì)胞肺癌的有效率很低，故應(yīng)采用聯(lián)合化療。（1)CAP：

　　環(huán)磷酰胺 400mg/m² 靜脈注射，第l天

　　阿霉素 40～50mg/m²靜脈注射，第l天

　　順鉑 40～80mg/m²靜脈注射，第1天

　　每三周為一周期，2-3周期為一療程

　　注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內(nèi)滴入，半小時后口服速尿20mg，繼續(xù)滴注林格氏液500mI和10％氯化鉀10m1。為防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈（總量40～90mg)。

　�。�2)MFP：

　　絲裂霉素 5—6mg/m²，靜脈滴入，第1、15、29天

　　氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

　　順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天

　　每6周為一周期，每2～3周期為一療程

　�。�3)CAMB

　　環(huán)磷酰胺 500～700mg/m²，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天

　　阿霉素 40mg/m² 靜脈滴入，第l、22天

　　氨甲喋呤 7～14mg/m² 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天

　　平陽霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

　　每6周為一周期，2～3周期為——療程。

　�。�4)PE：

　　鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l－5天

　　順鉑（DDP)80mg/m²，靜脈注射，水化第l天，每4周為一療程。

　　尚有合用阿霉素50mg/m²，靜脈注射，第2天

　　胸腔及心包腔內(nèi)注射時，應(yīng)盡可能抽盡積液而后注入藥物。

　　但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1為妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應(yīng)改換藥物。中等以上積液應(yīng)作閉鎖引流或插入細(xì)硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡后注入藥物，然后夾管，24～48小時后拔管。可選用的藥物有：

　�。�1)免疫調(diào)節(jié)劑：短小棒狀桿菌（CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經(jīng)一次注射后，即可有效。

　�。�2)化療藥物：

　　①MBP：絲裂霉素5～6mg/m²，容于生理鹽水20～40ml中。

　　平陽霉素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。

　　順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。

　�、贑P：

　　CTX 500mg/m²，溶于生理鹽水20～40ml中。

　　DDP 50mg/m²溶于生理鹽水20～40ml中。

　　以上藥物可以聯(lián)合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l/3，注入后應(yīng)囑咐病人臥床休息，并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應(yīng)適當(dāng)減低l/3劑量，或選用局部反應(yīng)較輕的藥物，常用噻替派40～60mg/次或DDP50mg/次，不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。

　�。ㄋ�)肺癌化療注意事項

　　1．目前，肺癌的化療一般不能達(dá)到根治，故在化療的一定階段，可能時應(yīng)配合手術(shù)或放射治療，以加強腫瘤局部或區(qū)域性控制。同時，化療時應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的，療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當(dāng)加大，盡可能爭取達(dá)到完全緩解。醫(yī)學(xué)全在.線m.gydjdsj.org.cn

　　2．療程的間隔，由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后�？裳永m(xù)數(shù)周，每個周期間要間隔進(jìn)行自開始化療日算起每隔4～6周進(jìn)行，但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個療程。

　　3．化療過程中的停藥或換藥指征。

　�。�1)治療1～2療程病變?nèi)赃M(jìn)展，或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。

　�。�2)毒性反應(yīng)達(dá)3～4級，對病人健康有一定威脅。

　�。�3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱＞38度，或有出血傾向等。

　�。�4)病人一般情況迅速惡化，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療

　　（一)上腔靜脈綜合征的化療肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應(yīng)盡力爭取手術(shù)，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術(shù)機會。如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應(yīng)當(dāng)立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環(huán)磷酰胺、氮芥、阿霉素�？梢詥斡�，也可以聯(lián)合化療，相繼進(jìn)行放療。要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息。如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當(dāng)配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數(shù)生存期僅2～5個月。

　�。ǘ�)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進(jìn)行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移，而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個病灶，又可以開顱手術(shù)。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療、放療，現(xiàn)已存活18年。

　　對于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細(xì)胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉(zhuǎn)移有治療效果。用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續(xù)使用可能影響病人的存活時間。如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的，可作頸內(nèi)動脈插管（經(jīng)頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

　�。ㄈ�)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1％的患者合并有胸腔積液，己無外科手術(shù)指征。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種：

　　1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡（亦有安放細(xì)導(dǎo)管的)，按0．4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續(xù)15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面。每周可進(jìn)行一次。有效率為55％～87％，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。

　　2．阿的平：其反應(yīng)率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應(yīng)不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止。也可用600～800mg單次注入。主要反應(yīng)為發(fā)燒、局部疼痛，尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。

　　3．四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導(dǎo)管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導(dǎo)管6小時并同時不斷的變換體位，然后將引流管接負(fù)壓吸引大約24小時左右，確定無液體后再拔出引流管。據(jù)報導(dǎo)病人對其他藥物（氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村諭亦報道了用強力霉素500mg，2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次，液體可以完全消失。

　　4.其他：自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內(nèi)一次量為6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au)膠體磷（32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。