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自發(fā)性高血壓腦出血(簡(jiǎn)稱腦出血)的病死率、致殘率均很高，早期有效的治療對(duì)于患者的康復(fù)有重要作用(1)。我們以單盲、隨機(jī)、分層配對(duì)的方案，觀察了涼血通瘀口服液對(duì)于腦出血患者早期康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料
全部病例均為1997年2月～1998年5月急診科留觀和腦血管病病房住院的患者，診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血病的診斷要點(diǎn)(2)，腦CT平掃證實(shí)為幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，發(fā)病在48h內(nèi)入院者；除外腦干、小腦、腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液病、腫瘤及外傷所致的顱內(nèi)出血，急性腦出血在入院后24h內(nèi)死亡或入院后24h內(nèi)病情急劇加重，神經(jīng)功能缺損程度(3)總積分增加達(dá)到40分以上者。
按照腦CT平掃提示的出血量及出血部位，將病情相似(指病情在同一級(jí)別(2)，出血量相差＜5ml，年齡相差＜5歲)的兩例病員配對(duì)，隨機(jī)(4)分配入治療組和對(duì)照組，符合以上條件者共72例，配成36對(duì)，其中男性39例，女性33例；年齡37～86歲。但因?qū)φ战M和治療組分別有4例和1例患者未完成療程，自動(dòng)出院，剔除無效對(duì)子，實(shí)際共64例病員，配成32對(duì)。治療組男19例，女13例；年齡(64.44±12.12)歲；對(duì)照組男17例，女15例；年齡(61.31±11.91)歲。其中治療組基底節(jié)出血17例，丘腦出血4例，基底節(jié)丘腦混合出血5例，腦葉出血6例，血腫破入腦室8例；對(duì)照組分別為18例，3例，6例，5例，7例；根據(jù)腦出血病情分級(jí)(3)，治療組輕型(0～15分)11例，中型(16～30分)13例，重型(31～45分)8例；對(duì)照組則分別為10例，15例，7例(兩組Ridit檢驗(yàn)，U＝0.02，P＞0.05)；平均腦出血量治療組為(19.22±13.39)ml，對(duì)照組為(19.16±9.82)ml，兩組無顯著性差異(t＝0.029，P＞0.05)。根據(jù)明*李中梓《醫(yī)宗必讀》對(duì)于中風(fēng)病的分證，治療組中血脈10例、中腑15例、中臟7例(除外內(nèi)閉外脫及脫證)；對(duì)照組則分別為9例，16例和7例。治療組和對(duì)照組患者起點(diǎn)中風(fēng)積分(5)(分)分別為16.91±7.16和17.03±7.36，既往史積分(3)(分)分別為5.84±2.95和5.88±2.21，伴發(fā)病積分(3)(分)分別為6.41±4.61和7.41±3.74，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。
方法
1 治療方法 所有患者均于入院起采用基礎(chǔ)療法，即臥床休息，保持安靜，低流量吸氧；維持水與電解質(zhì)平衡、酸堿平衡以及一般支持療法；顱內(nèi)壓過高時(shí)予以脫水，用20%甘露醇溶液125ml，每8～12h一次快速靜脈滴注，對(duì)心功能不全的患者則加用速尿靜脈推注或肌肉注射，合并感染者則予有效抗生素，可用先鋒霉素類靜脈滴注；舒張壓超過100mmHg(13.3kPa)者給予適當(dāng)?shù)慕祲核幹委�；顱內(nèi)壓已不高但神志恢復(fù)不佳時(shí)，加用胞二磷膽堿或腦活素靜脈滴注；治療腦出血急性期的合并癥，如應(yīng)激性潰瘍、心及腎功能不全等；療程為4周。對(duì)照組單純采用基礎(chǔ)療法；治療組則在此基礎(chǔ)上從入院起即加用涼血通瘀口服液，主要藥物組成為制大黃10g 水牛角30g 生地黃15g 桃仁10g等，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院制劑，每毫升含生藥量為2.18g，每次30ml，每日2次口服或鼻飼，4周為1個(gè)療程。兩組觀察1個(gè)療程后評(píng)定療效。
2 觀察項(xiàng)目 (1)患者病死人數(shù)；(2)臨床總體療效，療效評(píng)定采用尼莫地平方案(5)，即：〔(治療前中風(fēng)積分－治療后中風(fēng)積分)/治療前中風(fēng)積分〕×100%�！�85%為基本痊愈；50%～84%為顯效；20%～49%為有效；＜20%為無效。中風(fēng)積分方法按《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床以及指導(dǎo)原則》實(shí)行；(3)日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分的變化，采用Bathel氏方案(3)；(4)腦CT平掃腦出血量及腦水腫的變化，腦內(nèi)出血血腫量采用多田氏方案(6)，即：V(血腫量)＝π/6×L(長(zhǎng)軸)×S(短軸)×Slices(層次厚度)；腦水腫分級(jí)采用吳延林氏方案(7)，腦水腫CT圖像分級(jí)：A：無腦水腫；B：血腫伴周圍低密度影；C：B加腦室受壓；D：C加中線移位；(5)副反應(yīng)及并發(fā)癥的改善。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用586微機(jī)內(nèi)置統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢 驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Ridit檢驗(yàn)。
結(jié)果
1 患者大便情況及病死人數(shù)比較 經(jīng)過治療，兩組患者均有所恢復(fù)，治療組無死亡病例，而對(duì)照組有1例死亡，提示加用涼血通瘀口服液比單純基礎(chǔ)治療略優(yōu)，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)上的差異(P＞0.05)。治療組所有病例在服用涼血通瘀口服液之后的當(dāng)日及第2日大便干或秘結(jié)的現(xiàn)象消失，療程中患者的大便均保持通暢；而對(duì)照組病例的大便干和秘結(jié)的較為普遍，大多數(shù)患者在5～7天病情初步穩(wěn)定后大便干或秘結(jié)的情況方有改善，部分患者在療程期間大便干結(jié)的程度沒有減輕；兩組患者在大便通暢的時(shí)間方面差異顯著。
2 臨床總體療效比較 治療4周后與入院時(shí)比較，無論治療組還是對(duì)照組腦出血患者的中風(fēng)積分均有顯著的減少；治療后治療組和對(duì)照組基本痊愈、顯效、有效、無效的患者數(shù)分別為11、14、7、0例和7、10、4、11例，總體療效比較提示治療組較對(duì)照組為優(yōu)(Ridit檢驗(yàn)，U＝2.33，P＜0.05)；治療組愈顯(顯效以上)率為78.13%，對(duì)照組則為53.13%，兩組比較，有顯著性差異(χ2＝4.43，P＜0.05)，提示加用涼血通瘀口服液對(duì)于促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)機(jī)能及早恢復(fù)有積極意義。
3 ADL評(píng)分的變化 兩組腦出血患者經(jīng)治療4周后，治療組和對(duì)照組ADL評(píng)分(分)分別由治療前的45.43±10.66和44.98±9.51升到90.12±12.74和71.34±15.04，較各自治療前均有顯著的改善(P＜0.01)；但治療組比對(duì)照組ADL的變化更大(P＜0.01)；提示用涼血通瘀口服液能夠進(jìn)一步促進(jìn)日常生活質(zhì)量的改善。
4 腦CT平掃腦出血量及腦水腫的變化 治療組和對(duì)照組治療后腦內(nèi)血腫量均見顯著減少，治療組血腫減少程度較對(duì)照組略大，但治療后兩組間血腫量比較無顯著性差異(P＞0.05)；腦水腫較治療前均有顯著的改善(P＜0.01)，且治療組比對(duì)照組改善程度更優(yōu)(P＜0.01)，見表1。腦內(nèi)血腫完全吸收例數(shù)比較：治療組為19例，對(duì)照組為11例，兩組比較，有顯著性差異(χ2＝4.16，P＜0.05)，提示涼血通瘀口服液能夠促進(jìn)腦內(nèi)血腫的進(jìn)一步吸收。
表1 兩組患者治療前后腦CT平掃腦
出血量及腦水腫的變化
組別 例數(shù) 腦出血量
(ml，±s)
腦水腫分級(jí)(例)
A B C D
治療 治療前 32 19.22±13.39 0 6 8 18
治療后 32 2.83±4.19* 27 4 1 0*△
對(duì)照 治療前 32 19.16±9.82 0 4 8 20
治療后 32 4.46±4.01* 11 12 6 3*
注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同級(jí)比較，△P＜0.015 副反應(yīng)及改善并發(fā)癥的比較 治療期間，治療組有2例輕度腹瀉，每日2～4次，未予處理，2～3日后消失；3例有輕度胃脘部不適，改為餐后服藥則該癥狀消失。對(duì)于中風(fēng)急性期出現(xiàn)的并發(fā)癥和西藥治療期間可能出現(xiàn)器官損害等的觀察提示，治療組有2例出現(xiàn)腎功能一過性損害，5例電解質(zhì)紊亂；而對(duì)照組則分別為8、17例，且有3例出現(xiàn)一過性肝功能異常，提示加用涼血通瘀口服液可以減少治療期間腎功能一過性異常率(χ2＝4.27，P＜0.05)、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)率(χ2＝9.97，P＜0.01)及一過性肝功能異常。此外，治療組有1例患者于治療期間出現(xiàn)上消化道出血(黑便)，對(duì)照組則出現(xiàn)7例(6例黑便，1例嘔血)，兩組有顯著性差異(χ2＝4.01，P＜0.05)，提示涼血通瘀口服液能夠減少腦出血急性期患者上消化道出血合并癥的發(fā)生。
討論&nb sp;
自發(fā)性腦出血是在高血壓、腦動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)上發(fā)生的急性腦內(nèi)出血，出血后形成血腫壓迫局部，而致神經(jīng)功能受損；同時(shí)，血腫在顱內(nèi)形成占位性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高，產(chǎn)生腦水腫以及一系列病理生理變化、進(jìn)而導(dǎo)致腦疝危及生命。決定腦出血預(yù)后的主要因素為顱內(nèi)血腫的部位、大小及腦水腫的程度(8，9)，而腦水腫的輕重又與腦內(nèi)血腫的大小正相關(guān)。因此，盡快消除腦血腫、減少其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之一；但是近年來神經(jīng)外科采用的腦部血腫清除術(shù)或腦內(nèi)血腫引流術(shù)并沒有達(dá)到顯著減少該病病死率、減輕其致殘率的目的(10)，提示治療上不僅要針對(duì)血腫，還應(yīng)該著眼打斷其發(fā)病后的一系列病理生理方面的惡性循環(huán)。
我們認(rèn)為，腦出血是在肝腎虧虛、絡(luò)熱血瘀基礎(chǔ)上由某些因素誘發(fā)的腦絡(luò)破損、血溢腦內(nèi)，造成腦內(nèi)“蓄血”(1，11)；病位主要在血分，瘀熱阻竅證是腦出血急性期的中心病理和主要證候；涼血活血結(jié)合通腑泄?jié)崾俏覀兌嗄陙碇委熌X出血急性期篩選出的較好方案(11，12)。本研究系統(tǒng)地對(duì)涼血通瘀口服液(周仲瑛教授經(jīng)驗(yàn)處方)治療腦出血急性期的臨床療效進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)療法之上加用涼血通瘀口服液比單純的基礎(chǔ)療法療效明顯地優(yōu)越，不但患者的臨床癥狀改善較快，中風(fēng)積分、日常生活活動(dòng)評(píng)分也顯著改善，腦CT所測(cè)定的腦水腫分級(jí)減輕較多，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別；兩組腦內(nèi)血腫量于第4周末與各自治療前比較均見顯著減少，加用涼血通瘀口服液者血腫吸收量較對(duì)照組吸收更多，血腫完全吸收者亦較對(duì)照組顯著增多。加用涼血通瘀口服液可以減少西醫(yī)基礎(chǔ)療法治療腦出血急性期可能出現(xiàn)的高滲藥物性腎病(13)以及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥或副作用(14)的出現(xiàn)；并能減少因瘀熱熾盛而并發(fā)的上消化道出血的發(fā)生。對(duì)于該病患者的早期康復(fù)有較為顯著的促進(jìn)作用。
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