北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 劉興志 陶怡
眩暈是目眩與頭暈的總稱。目眩是眼花或眼前發(fā)黑、視物模糊；頭暈是頭運時即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。嚴(yán)重的伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至昏倒。
造成眩暈的原因，有外感與內(nèi)傷之不同。外感所致眩暈，主要是由于六yin之邪外襲，蓋頭為諸陽之會，耳目為清空之竅，外邪侵襲，則表陽與清道首當(dāng)其沖。內(nèi)傷之眩暈多屬肝的病變，可由風(fēng)、火、痰、虛等多種原因所致。
眩暈最早始見于《內(nèi)經(jīng)》。有關(guān)本病的記載，歷代醫(yī)籍論述頗多。歸納如下：①外邪致病，《靈樞·大惑論》載“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”；漢代張仲景《傷寒論》指出，邪襲太陽，陽氣郁而不得伸展�；蛐坝羯訇枺细煽崭[。并立小柴胡湯治少陽眩暈；刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩暈。隋·巢元方《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》云，“風(fēng)頭眩者，由血氣虛、風(fēng)邪入腦，而引目系故也�！晟碇搫t為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急故成眩也”。唐，王燾《外臺秘要》及宋代《圣濟(jì)總錄》亦從風(fēng)邪立論。②因虛致病，《靈樞·衛(wèi)氣篇》說，撋閑樵蜓；《靈樞·口問)云撋掀蛔銛；《靈樞泛Ｂ邸匪擔(dān)瑩髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。仲景提出，胃陽虛、清陽不升；陽虛水泛，上犯清陽。用真武湯治少陰陽虛水泛之眩暈。明，李東垣《脾胃論》方補(bǔ)中益氣湯治療中氣下陷，清陽不升所致眩暈。明·張景岳特別強(qiáng)調(diào)因虛致眩，認(rèn)為“無虛不能作眩；眩運一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”。在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛”為主。陳修園把眩暈的病因病機(jī)概括為“風(fēng)”、“火”、“痰”、“虛”四字。③與肝有關(guān)，《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按，認(rèn)為眩暈?zāi)恕案文懼L(fēng)陽上冒”，其證有夾痰、夾火、中虛、下虛之別，治法亦有治胃、治肝之分�；鹗⒄呦扔昧缪�、山梔、連翹、花粉、玄參、鮮生地、丹皮、桑葉以清泄上焦竅絡(luò)之熱，此先從膽治也；夾痰者必理陽明，消痰如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類；中虛則兼用人參，外臺茯苓飲是也；下虛者必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，充陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也。④因痰、飲致病，仲景在《金匱要略》指出，痰飲停積于心下，清陽不升。用苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治痰飲眩暈。明，李東垣(蘭室秘藏吠吠?所論惡心嘔吐、不食、痰唾稠粘、眼黑頭旋、目不能開，如在風(fēng)云中……，即是脾胃氣虛，濁痰上逆之眩暈，主以半夏白術(shù)天麻湯，并說“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。元，朱丹溪更力倡“無痰不作�！敝f，(丹溪心法吠費?說，“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣及降火藥。無痰則不作，痰因火動；又有濕痰者”。(醫(yī)學(xué)六要吠費?記載濕痰、痰火證侯立方；(證治匯補(bǔ))、《醫(yī)學(xué)心悟)亦提出濕痰類型及治療。⑤因瘀致病，明，虞摶在(醫(yī)學(xué)正傳肪硭姆眩運)中說，“外有內(nèi)嘔血而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然”。對跌仆外傷致眩暈已有所認(rèn)識。王清任(醫(yī)林改錯)提出用通竅活血湯治療昏暈。⑥因火致病，金·劉完素主張從“火”立論，“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰，不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化；陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。明，徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩暈門)提出撈咔橛舳刀饠�！夺t(yī)學(xué)六要吠費！?？？ 及《醫(yī)學(xué)心悟》分別提出痰火、肝火致眩。⑦與運氣有關(guān)，(素問，六元正紀(jì)大論)云撃居糝ⅰ踉蚨Ｗ獢。
此外，部分醫(yī)家還認(rèn)識到眩暈與頭痛、頭風(fēng)、肝風(fēng)、中風(fēng)諸證之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系，如元，朱丹溪與明·虞摶認(rèn)為，眩暈者，乃中風(fēng)也。明，張景岳亦謂，“至于中年之外，多見眩仆卒倒等證，亦人之所常有之事。但忽運忽止者，人皆謂之頭運眼花；卒倒而不醒者，人必謂之中風(fēng)中痰”。清，華岫云在《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》按語中更明確地指出，“此證之原，本之肝風(fēng)；當(dāng)與肝風(fēng)、中風(fēng)、頭風(fēng)合而參之”。
1，病因病機(jī)
綜合歷代醫(yī)家論述，結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識，眩暈的病因病機(jī)可歸納為：
1．1 肝陽上亢 肝力風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升。凡臨床上遇到肝陽的作用有浮動現(xiàn)象，便稱做“肝陽上亢”或“肝陽旺盛”。引起肝陽浮(動)的原因，一種情況是由于肝熱而陽升于上。見于素體陽盛之人，陰陽失衡，陰虧于下，陽亢于上，上擾清空；或憂郁、惱怒太過，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火傷陰，陰血耗暗，風(fēng)陽上浮。另一種情況為陰虛而陽不潛藏。如腎陰素虧不能養(yǎng)肝，水不涵木，木少滋榮，陰不維陽，陽亢于』：。但是肝熱引起的肝陽亢盛可兼陰血虛，陽血虛引起的肝陽亢盛亦多見內(nèi)熱，前者偏于實，后者屬于虛；總的來說，肝陽的性質(zhì)近于熱，基本上是一個虛證。肝陽上亢的主要臨床特點是，既有陽亢于上(主要表現(xiàn)在頭面部)的上盛癥狀，又有陰血不足于下的下www.med126.com虛證侯，故稱作“上盛下虛”。正如(臨癥指南·眩暈門)華岫云按說，摼浦罘緄粞＃??皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝陽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞”。(類證治裁費Ｔ?載，“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升，或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復(fù)，陰不吸陽，以至目昏耳鳴，震眩不定”。這段明確指出內(nèi)風(fēng)之起，皆由肝之陰陽失調(diào)，肝陽上亢所致。
1．2 氣血虧虛 脾胃為后天之本，氣血生化之源，若思慮太過，或勞疫過度，飲食不節(jié)，則內(nèi)傷脾胃；或先天稟賦不足，或年邁體弱，陽氣虛衰，而致脾胃虛弱，水谷運化失司，氣血之源匱乏，或久病不愈，耗傷血氣；或失血之后，氣隨血耗，氣虛則清陽不升；血虛則不能上奉于腦。正如《景岳全書·眩暈)所說，“病原之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當(dāng)升陽補(bǔ)氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)血，此皆不足之證也”。說明氣血虧損是造成眩暈的主要原因。
1，3 腎精不足 腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而成為腦。故腦為髓之海。若年老腎精虧虛；或因房事不節(jié)；或先天不足，陰精不充；或勞役過度，傷骨損髓；或陰虛火旺，擾動精室，遺精頻仍；或腎氣不足，精關(guān)不固，滑泄無度，皆可導(dǎo)致腎精虧耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虛，發(fā)生眩暈。正如(靈樞·海論)所說，撃暈柚、撍韜２蛔�，则脑转耳鸣，胫�?？？ 眩暈，目無所見，懈怠安臥”。
1，4 痰濁中阻 飲食傷胃，勞倦傷脾；若過食肥甘厚味，或憂思太過，損傷脾胃，以致脾失健運，水濕內(nèi)停，聚濕生痰；或肺氣不足，宣降失職，水失通調(diào)輸布，津液留聚而生痰；或腎陽不足，不能化氣行水，水泛而為痰；或肝氣郁結(jié)，濕郁生痰。痰阻中焦，清陽不升，濁陰不降，故引致眩暈。正如朱丹溪在(丹溪心法吠費?中強(qiáng)調(diào)指出撐尢翟蠆蛔餮。
1．5 瘀血阻滯 跌仆墜損，頭部外傷，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而致氣血不能榮于頭目；或瘀停胸中，迷閉心竅，心神飄搖不定；或婦人產(chǎn)時感寒，惡露不下，血瘀氣逆，并走于上，追亂心神，干擾清空，皆可發(fā)為眩暈。如(醫(yī)學(xué)正傳肪硭姆眩運)說，“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”。《景岳全書·婦人規(guī))論述產(chǎn)后血暈時說“血暈之證本由氣虛，所以一時昏暈，然而壅痰盛者，亦或有之。如果形氣、脈氣俱有余，胸腹脹痛上沖，此血逆證也，宜失笑散”。足見血瘀致眩暈，在臨床上也是不可忽視的因素。
1．6 六yin外襲 蓋頭為撝鈦糝釘、撉逖糝當(dāng)，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，若氣血充足，陰陽升降如常，則頭腦清晰，輕勁有力。倘六yin之邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽，則頭腦眩暈不清。大凡外邪入侵，多因起居不慎，勞倦太過，或坐臥當(dāng)風(fēng)，易感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，而又以風(fēng)為先導(dǎo)。所謂“傷于風(fēng)者，上先受之”、“巔頂之上，惟風(fēng)可到”。故外邪自表侵襲于經(jīng)絡(luò)，上犯巔頂，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡(luò)道，故而致眩。且風(fēng)為百病之長，多夾時氣為患，若挾寒邪，寒凝血滯，絡(luò)道受阻；若挾熱邪，熱擾清空；若挾濕邪，濕蒙清竅，清陽不展，皆可致眩暈。若伴有濕邪中阻，則清陽不升，濁陰不降，呈現(xiàn)惡心嘔吐，苔膩淡黃等癥。
綜上所述，眩暈一證，致病因素以內(nèi)傷為主，但也不可忽視外感致病因素，每遇臨床由于外感致眩，或素有眩暈，招至外邪而眩暈更甚，徒從內(nèi)傷辨治，非但眩暈未能治愈，反致閉門留寇，愈治愈甚�！秲�(nèi)經(jīng)》云“伏其所主，先其所因”。做到“審證求因，辨證論治”。一般中醫(yī)在分析疾病時，首先要弄清是外感還是內(nèi)傷，盡管眩暈一證多數(shù)屬于內(nèi)傷所造成，現(xiàn)在教科書中未談及外感病因及辨證類型，仍然要遵循《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所指示的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”精神，嚴(yán)格區(qū)分有邪與無邪，一般說來，有邪當(dāng)先祛邪，倘若有邪不祛，徒治內(nèi)傷，不但眩暈未愈，恐他病叢生，甚至變成壞證。這是臨床醫(yī)生值得注意的。
內(nèi)傷所致眩暈較為多見，或因于素體陽盛之人；或因于七情所傷，如憂郁、惱怒太過；或因于飲食不節(jié)，肥甘厚味太過；或因于憂思勞倦、勞役太過；或因于先天稟賦不足，年老腎虛；或因于久病不愈、房事不節(jié)；或因于跌仆墜損、頭受外傷，諸種因素，皆可導(dǎo)致眩暈。臨床所見以肝陽上亢、氣血虛損以及痰濁中阻為常見。古人所云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、 “無痰不作�！�、“無虛不作眩”等等，均是臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)。病變的肝、脾、腎三臟為重點，三者之中，又以肝為主。
2，診斷與鑒別診斷
2，1 診斷 眩暈的診斷，主要根據(jù)目眩、頭昏等臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)眼花或眼前發(fā)黑，視外界景物旋轉(zhuǎn)動搖不定，或自覺頭身搖動，如坐舟車，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐，甚至昏仆、汗出等癥狀。
2。2 鑒別診斷 眩暈應(yīng)當(dāng)與下列病證鑒別：
2。2．1 眩暈與頭痛 可單獨出現(xiàn)，亦可二者同時并見。病因上外感頭痛較多，內(nèi)傷眩暈較多見；在辨證方面頭痛屬于實證者多，而眩暈則屬于虛證者多。
2。2，2 厥證 以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷，發(fā)作后一般常在短時間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口眼歪斜等后遺癥。但特別嚴(yán)重的，也可以一厥不復(fù)而死亡為特點。如《素問·厥論篇》說，“厥……或令人暴不知人，或至半日，遠(yuǎn)至一日乃知人者�！毖灠l(fā)作嚴(yán)重時，也出現(xiàn)昏倒或眩暈仆倒，但神智清楚，往往伴有惡心欲吐，昏后汗出乏力，恢復(fù)后一如常人。
2，2，3 中風(fēng) 以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏癱，失語；或僅以歪斜不遂為特征。本證昏仆必然昏迷不省人事，且伴有歪斜不遂，與眩暈昏仆迥然不同。
2．2，4 癇癥 以突然仆倒，昏迷不醒，口吐白沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，一如常人為特點。本證昏仆與眩暈昏仆相似，但癇證發(fā)作前有先兆，常出現(xiàn)眩暈、乏力、胸悶等癥。癰證之昏迷亦必然不醒人事，但往往伴有口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲等表現(xiàn)。
3．辨證論治
3．1 肝陽上亢 即肝陽旺盛。
3．1．1 主要癥狀 頭脹眩暈微痛。其特點：頭脹痛偏在兩側(cè)，眩暈更為明顯，目胞酸重，怕見陽光，喜靜惡煩，泛漾嘔惡，睡眠不寧，少寐多夢，精神興奮，嚴(yán)重的巔頂如物重壓。每遇煩勞焦慮、惱怒則頭暈、頭痛加劇。兼見面部潮紅，目赤口苦，耳聾耳鳴，性情急躁，易動怒，胸脅悶痛，腰酸腿軟，小溲赤或尿痛，尿血，大便干燥，舌偏紅，或見苔黃，脈弦勁有力或弦細(xì)而數(shù)。
3．1．2 病機(jī)分析 肝陽浮動，上冒巔頂，故眩暈、耳鳴、頭痛且脹。陽升于面則面部潮紅。肝陽升發(fā)太過，故易怒；橫犯中土，故泛漾嘔惡。陽擾心神，故少寐多夢�；鹱平蛞海�便秘尿赤，舌紅苔黃。若肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢者，則兼見腰膝酸軟，健忘遺精，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。若肝陽亢極化風(fēng)，則可出現(xiàn)眩暈欲仆，語言不利，步履蹣跚等動風(fēng)之象。此乃中風(fēng)之先兆，宜加防范。
3，1．3 治法 子肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。正如葉天士《臨癥指南醫(yī)案》所指出的，用清滋柔鎮(zhèn)，使其潛降。原文載“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣”。這種治法，完全符合肝陽的病理，也說明了本質(zhì)。
3．1．4 處方 偏十二陽亢時，多以平肝為主，稍佐以養(yǎng)陰、益腎，可用天麻鉤藤飲之類；偏于陰虛時，以滋腎養(yǎng)肝為主，稍佐清肝，可用杞菊地黃丸之類；陰虛與陽亢均十分嚴(yán)重時，常常是肝風(fēng)內(nèi)動之先兆，可用育陰潛陽法，用大定風(fēng)珠之類。其他如蟲類熄風(fēng)藥，亦可配合使用。
天麻鉤藤飲方解：本方重點在平肝熄風(fēng)，對肝陽旺盛所致眩暈、頭痛療效很好。方中以天麻、鉤藤乎肝熄風(fēng)治暈為主，配合石決明潛陽，牛膝、益母草使亢盛于…匕之陽得以下行；黃芩、梔子以清肝；杜仲、桑寄生以養(yǎng)肝腎；夜交藤、茯神以養(yǎng)心肝，安神魂。若肝陽化火，可加龍膽草、牡丹等以清肝泄熱，或改用龍膽瀉肝湯加石決明、鉤藤以清肝瀉火，乎陽熄風(fēng)。若兼腑熱便秘者，可加大黃、芒硝以通腑泄熱。若肝陽亢極化風(fēng)，宜加羚羊角、生牡蠣、代赭石之類以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，或選用羚羊鉤藤湯加生石決明、牛膝以防中風(fēng)變證的出現(xiàn)。若肝腎陰虛明顯者，加滋肝腎之陰藥物，如牡蠣、龜板、鱉甲、首烏、生地之屬，或選用大定風(fēng)珠(白芍、阿膠、龜板、地黃、麻仁、五味子、牡蠣、麥冬、甘草、鱉甲、雞子黃)。
3．1．5 辨證注意點 在臨床上，肝陽上亢與肝腎陰虛發(fā)展有輕重不同。有的是以陽亢為主，而兼陰虛；有的以陰虛為主，兼有陽亢；也有二者均明顯者，因此，在臨床辨證時，必須區(qū)別以上3種情況，一般說來，偏于陽亢者，病人頭部癥狀較為明顯，如頭暈?zāi)垦＜嬗蓄^痛脹，面部發(fā)熱，頭部沉重，眼脹，日中暈甚，往往伴有惡心等癥；以陰虛為主者，頭面部癥狀較少或較輕，而以腰膝酸軟無力，心悸失眠，舌紅等肝腎陰虛癥狀較為明顯。若二者兼而有之，則出現(xiàn)“上盛下虛”之癥。
3，1，6 鑒別 肝陽上亢與肝火上炎、肝氣郁結(jié)，在病機(jī)上互有聯(lián)系，而區(qū)別在于：肝陽上亢，根本上由于肝陰不足，不能制約肝陽，而使其肝陽升動太過，故其矛盾的主要方面在于陰血的不足；肝火上炎，是由于氣火上逆，并非陰血不足，故其矛盾在于肝的陽氣有余(陽氣有余，指陽亢則熱，熱極生火的意思，即所謂后世提出的“肝陽化火”)；肝氣郁結(jié)是由于肝的疏泄不及，并非是肝的陽氣升動太過，但發(fā)展下去，郁久化熱，耗傷肝陰，則陽氣浮動，而轉(zhuǎn)成肝陽證，或氣郁化火而成肝火上炎。故中醫(yī)理論認(rèn)為：肝氣郁而不舒為肝郁；郁久化熱，而使肝陽浮動為肝陽上亢；氣郁化火為肝火，肝火必傷肝陰，陰血不足，亦可導(dǎo)致月于陽旺盛。雖然陽亢、郁熱、肝火都會傷陰，表現(xiàn)陰傷，但由于病因不盡相同，故其治法也不盡相同。這是臨床醫(yī)師需要認(rèn)真回味的。以上是概括地說明肝陽亢盛、肝郁、肝火之間的內(nèi)在聯(lián)系、轉(zhuǎn)化及差別。
肝風(fēng)與肝陽亢盛：肝風(fēng)內(nèi)動屬于內(nèi)風(fēng)。肝為“風(fēng)木之臟”，血虛則生燥生風(fēng)，稱為“肝風(fēng)”。它在臨床上的特點是，“肝陽升動無制”而化風(fēng)，多見嚴(yán)重的眩暈、劇烈的頭痛、手足抽搐、震顫、頭搖、筋惕肉困、肢麻攣急，甚至痙厥、口眼歪斜、偏癱。脈弦、弦細(xì)、弦數(shù)、苔糙舌紅等癥。故《內(nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝風(fēng)多因肝腎陰液過度虧損，肝的陽氣得不到肝腎陰液的濡養(yǎng)和制約，肝陽升逆無制而造成�！杜R癥指南》中說“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動”是由“臟陰少藏”肝陽化風(fēng)而成。因此，肝風(fēng)往往是肝的陰陽、氣血失調(diào)，發(fā)展至極期的病理表現(xiàn)。肝風(fēng)和肝陽是兩個證侯，習(xí)慣上又以肝風(fēng)都是由肝陽所化，即所謂“肝陽化風(fēng)”，又稱之為“厥陰化風(fēng)”，因而常把“風(fēng)”和“陽”結(jié)合起來。如果說肝陽是血虛內(nèi)熱而陽浮動的一種證侯，那么，肝風(fēng)便被認(rèn)為純粹是一種虛象，不僅肝的陰血不足，而且腎陰亦虛，陰虛陽亢，亢極化風(fēng)，風(fēng)自內(nèi)生的一種表現(xiàn)。肝風(fēng)往往挾痰挾瘀，如突然眩暈，跌仆，不省人事，喉間痰聲漉漉，語言蹇澀，半身不遂，便稱為“中風(fēng)”，可見于腦血管意外及其后遺癥。
臨床證明，肝陽輕者用清平潛鎮(zhèn)，重者佐以滋腎養(yǎng)肝。肝風(fēng)則必須填補(bǔ)肝腎，滋液養(yǎng)陰以潛陽治其本，乎肝熄風(fēng)以治其標(biāo)。可選用《溫病條辨》大定風(fēng)珠。本方主治溫?zé)嶂跋麪q真陰，神倦瘼瘋，脈弱舌絳，時有虛脫現(xiàn)象，故用大隊滋陰藥，佐以介殼類潛陽鎮(zhèn)定。在肝病中遇到肝腎陰血極虛內(nèi)風(fēng)煽動不熄，如眩暈不能張目，耳鳴、筋惕肉困，心慌泛漾，亦常用此方加減。凡風(fēng)陽上擾，肝腎多虛，且有水不涵木現(xiàn)象，故常用生地、白芍之類治其本，結(jié)合熄風(fēng)潛陽。但肝陽亢宜于涼鎮(zhèn)，肝風(fēng)必須填補(bǔ)，將本方和羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲作對比，可以看到用藥淺深的不同。常用藥物：
平肝熄風(fēng)的天麻、鉤藤，一般稍見肢麻、震顫等即可使用；其次為地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等蟲類熄風(fēng)藥，且有化瘀通絡(luò)的作用，在中風(fēng)后遺癥及腦血管病變時，多用以通絡(luò)熄風(fēng)。
育陰潛陽的如地黃、白芍、阿膠、龜板、鱉甲、牡蠣等，其中牡蠣、鱉甲等介殼類潛陽藥物也有熄風(fēng)作用。
如見閉證則予以芳香開竅或豁痰開竅等藥，以救其急。如風(fēng)定神清后，遺留有手足麻木或口眼歪斜者(如中風(fēng)后遺癥)，多屬瘀血阻滯脈絡(luò)，可用補(bǔ)氣化瘀法，或養(yǎng)血祛瘀法如補(bǔ)陽還五湯(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍)。
3．1，7 病案舉例 肝陽上亢。
張X X，男，56歲，1991年5月17日初診。患者眩暈頭脹，行走欲仆，如坐舟車，如登云霧，后逐漸加重，伴有惡心欲吐，每逢日中眩暈加重，面部潮紅，足冷無力，心煩焦躁，多夢少寐，喜靜惡煩，病發(fā)之時喜閉目默坐，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦而有力。血壓25．3／14，7kPa。診斷為肝陽上亢引起的高血壓。治療宜平肝熄風(fēng)，育陰潛陽。投天麻鉤藤飲加減：天麻15g，鉤藤15g，生石決明(先下)20g，川牛膝15g，桑寄生15g，夏枯草15g，青葙子15g，焦山梔10g，夜交藤30g，菊花10g，生地黃15g。5劑。
服藥后眩暈明顯減輕，眩漸安，精神漸充，脈弦較前緩和，上方得效，效不更方，更加茯苓15g，連服10劑，眩暈遂解，血壓亦恢復(fù)正常。有時因工作繁忙勞累，血壓尚有小波動，稍加休息，配合服藥，即能如常。
此型為臨床所常見，因此必須詳細(xì)掌握，才能適用于臨證。況眩暈以內(nèi)傷為主，多屬肝的病變，在此反復(fù)詳細(xì)地闡述，實屬必要。
3．2 氣血虧虛
3．2．1 主要癥狀 眩暈，甚則昏倒。昏倒前往往伴有惡心欲吐，俄頃間即欲昏倒，但神智清楚，醒后汗出乏力。本癥動尤甚，遇勞即發(fā)。并見神疲乏力，少氣懶言，面色少華、或皓白或萎黃、或面有垢色，心悸少寐，納減倦怠，舌質(zhì)淡、胖嫩、邊有齒痕、苔白，脈沉細(xì)或虛弱；或兼見食后腹脹，大便溏泄；或兼畏寒肢冷，虛汗出，唇甲淡白；或兼諸失血癥。
3，2，2 病機(jī)分析 氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故眩暈如酒醉狀，甚則昏仆�；顒雍笱灱又兀鰟诩窗l(fā)。心主血脈，其華在面；肝藏血，其華在爪；脾統(tǒng)血主唇；故血虛則面色蒼白，唇甲不華。心肝失養(yǎng)，神魂失舍，故心悸少寐而多夢。脾肺氣虛，故氣短聲低；脾失健運，故納減體倦。舌色淡、質(zhì)胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或厚，脈細(xì)或虛弱，均是氣血虛少之象。若氣虛至極，出現(xiàn)中氣下陷，則兼見食后脘腹脹滿，大便溏泄。氣虛進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)睥陽虛衰，《內(nèi)經(jīng)》有云“中氣不足，便是寒”。則出現(xiàn)畏寒肢冷，唇甲淡白。
3，2，3 治法 益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)肝，寧心安神。凡氣虛者，必從脾胃著手，因為脾胃是人體后天之本，乃氣血生化之源。脾胃一虛，肺氣先虛，又肺主皮毛，虛則皮聚毛落，少氣懶言，語音聲低。補(bǔ)肺氣從脾著手，為“培土生金”之意。脾胃氣虛至極則中氣下陷，宗《內(nèi)經(jīng)》“氣虛宜掣引之”，宜補(bǔ)中益氣，提升中陽；進(jìn)…步發(fā)展而為中陽不足，寒者宜溫之，宜溫中散寒。凡血虛，必從肝臟入手，因為肝主藏血，具有貯藏、調(diào)節(jié)作用。故血虛宜補(bǔ)肝血：臨床常見由于肝血不足而導(dǎo)致心血不足，謂之“母病及子”。肝血不足引起腎陰虛，謂之“于盜母氣”，宜用“滋水涵木”法。若心肝血虛，而補(bǔ)魂失舍，宜“養(yǎng)肝安神”法。血虛嚴(yán)重時，除補(bǔ)肝血之外，還須補(bǔ)氣、補(bǔ)陽，是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “陽生陰長”的道理。有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固。因此補(bǔ)血方中有補(bǔ)氣之品仍稱補(bǔ)血劑，為八珍湯、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、人參白薇湯等。
3．2，4 處方用藥 補(bǔ)氣基本方為四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草)，由此所派生出來的有五味異功散(上方加陳皮)、六君子湯(上方加半夏)、香砂六君子湯(上方加木香、砂仁)，均為補(bǔ)氣劑，主要補(bǔ)脾胃之氣。中www.med126.com氣下陷者，則在補(bǔ)益脾胃之氣四君子湯、異功散的基礎(chǔ)上加入提升中陽的升麻、柴胡之品，便組成補(bǔ)中益氣湯。若出現(xiàn)心血不足，如心悸、失眠、健忘等癥，在補(bǔ)氣基本方中加入桂元、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神藥，組成補(bǔ)益心脾血虛之劑，如歸脾湯。注意在補(bǔ)氣藥中適當(dāng)加入行氣之品，使之補(bǔ)而毋滯，如異功散、補(bǔ)中益氣湯中有陳皮，歸脾湯中有木香。我在臨床上常將三方(六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯)加減使用。
補(bǔ)血劑基本方四物湯(熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎)，此方以補(bǔ)肝血為主，一切營血虛滯皆可選用。由本方所派生出來的八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯均為補(bǔ)血劑。當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪5倍于當(dāng)歸，仍稱為補(bǔ)血之劑，亦可以作為益氣補(bǔ)血的基本方，在臨床上加減化裁運用。若血虛而腎陰亦不足者，可在補(bǔ)血劑中加滋腎之品，如枸杞、首烏、桑椹、女貞子等；若氣不足而又腎陽虛者可用十四味健中湯即十全大補(bǔ)湯加麥冬、半夏、肉蓯蓉、附子組成。若中陽虛衰，可用歸芍理中湯加肉桂。
若眩暈由失血引起者，應(yīng)弄清出血的原因而施治。如氣不攝血者，可用歸脾湯加阿膠、熟地，謂之益氣攝血。若暴失血而突然暈倒者，可急用針灸促其復(fù)蘇，內(nèi)服參附湯，或六味回陽飲，重用人參，以取血脫益氣之意。
我在臨床上常遇一些眩暈病人，暈甚則惡心欲吐，旋即昏仆，神智尚清，蘇醒后汗出，異常疲倦，女者為多，脈見沉細(xì)或弱，苔薄白質(zhì)淡紅。多數(shù)發(fā)作頻繁。認(rèn)為血虛而腦失營養(yǎng)，每投人參白薇湯(人參、白芍、炙甘草、白薇)，(《本事方》)僅服一二劑即奏效。
3．2．5 辨證施治注意點 一般血虛以補(bǔ)肝血為主；血虛稍重兼有氣虛者，宜益氣補(bǔ)血；重者益腎補(bǔ)血。血虛嚴(yán)重可用血肉有情之品，如龜板、紫河車、鹿角膠、阿膠等。一般氣血虧虛而脾胃尚佳者，可選八珍湯氣血平補(bǔ)；十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)氣血；人參養(yǎng)榮湯，補(bǔ)益氣血兼養(yǎng)心安神。臨床上值得注意的是，不要一見到頭部癥狀眩暈兼頭痛，不管屬哪一個類型，即行疏散、辛香走串之品，過則傷氣耗血，仍然要抓住證而后施治。
3．3 痰濁中阻
3，3．1 主要癥狀 眩暈而見頭重如蒙，胸脘痞悶，泛漾欲吐，心悸神疲，倦怠乏力，不思飲食，多眠少言，苔膩濁而厚，脈滑而弦或見濡滑�；蚣嬉娨曃镄D(zhuǎn)，如坐舟中，頭目脹痛，心煩口苦，少寐多夢，脅痛尿赤，苔黃膩，脈弦滑。
3．3。2 病機(jī)分析 痰濁中阻，上阻清竅。又痰為濕聚，濕性重濁，阻遏清陽，故眩暈、頭重如裹；痰濁中阻，氣機(jī)不利，放胸脘痞悶、惡心欲吐；痰濁阻遏，中陽不振，故食少多寐；舌胖、苔膩濁而厚，脈滑或弦滑，為痰濁內(nèi)蘊之象。若痰濁久郁化火，內(nèi)蘊于膽，又肝與膽相表里，肝熱陽升，上擾清空，故口苦心煩，脅痛尿赤，頭目眩暈，脹痛，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟中，苔黃膩，詠弦滑。
二。3。3 治法 健脾燥濕，化痰熄風(fēng)。若肝膽郁熱而陽升挾痰者，宜鎮(zhèn)厥陰、清少陽郁火。
3．2，4 處方用藥 常用半夏天麻白術(shù)湯。
本方所用系《醫(yī)學(xué)心悟》的半夏天麻白術(shù)湯，是東垣(脾胃論》半夏天麻白術(shù)湯加減化裁而來。由二陳湯加白術(shù)、天麻、生姜、大棗所組成。二陳湯燥濕化痰；白木健脾運濕；天麻熄風(fēng)，適用于因風(fēng)痰所引起的眩暈頭痛證。東垣說，“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除”�？茏趭]說，“天麻須別藥相佐使，然后見其功”。天麻與半夏、白術(shù)配伍，專治脾虛痰厥眩暈頭痛。更加生姜、大棗起到輔助調(diào)和脾胃之作用。諸藥相伍，使脾胃能運，痰濕能除，內(nèi)風(fēng)得熄，眩暈?zāi)艹�。若眩暈而脹，慍慍欲吐者，加代赭石、竹茹；若胸脘痞悶、不食者，加藿香、白蔻仁、生稻芽、荷葉；若痰涎郁膽，郁熱內(nèi)蘊，宜用溫膽湯，兼肝陽上亢者，加生石決明、鉤藤、桑葉、白蒺藜之品，以清鎮(zhèn)熄風(fēng)。
3．3，5 鑒別 本方與東垣《脾胃論》半夏天麻白術(shù)湯的不同。東垣立方重點在于恢復(fù)脾胃機(jī)能，適用于脾胃素虛，由于某種因素重傷脾胃之氣，已趨于中氣下陷之邊緣，故方中用六君子湯加黃芪峻補(bǔ)脾胃之氣，因尚未脾氣下陷，所以來用升麻、柴胡提升中陽之品口中醫(yī)認(rèn)為，濕聚而為痰，痰濕重者，若重補(bǔ)恐越補(bǔ)濕愈聚，氣機(jī)滯塞，因此《醫(yī)學(xué)心悟)方中去掉人參、黃芪峻補(bǔ)之藥，而東垣則認(rèn)為由于脾胃氣虛甚，而濕濁方內(nèi)生，只有重健脾胃之氣，濕濁才能祛除，這里可以看出用藥淺深之不同，脾胃虛的程度不同，這是臨床大夫掌握的重點。東垣在方中還用二妙散之蒼術(shù)、黃柏，加強(qiáng)燥濕功能；用澤瀉利水除濕；干姜溫中化濕；更用神曲、麥芽消食導(dǎo)滯，以助脾運。諸藥都是從調(diào)補(bǔ)脾胃出發(fā)，脾胃一健，則升清降濁，而諸癥自愈。
3，3．6 體會 我在臨床上運用本方治療眩暈、心悸等癥之時，常合用苓桂術(shù)甘湯、代赭石，尿少者合五苓散，每獲良效。還常遇見一些頑固性梅尼埃氏癥患者，曾多方醫(yī)治，中西藥效不顯，我用“清少鎮(zhèn)厥”法，即溫膽湯加珍珠母、石斛、白芍、木 瓜、鉤藤、桑葉、白蒺藜、牛膝等治療，每收奇效。
3，4 瘀血阻絡(luò)
3．4，1 主要癥狀 頭暈?zāi)垦＃?jīng)日不愈，頭痛綿綿，痛有定處，兼見健忘、失寐、呆癡少神、心悸煩躁，面或唇紫黯，舌有紫斑或瘀點，脈弦澀或細(xì)澀。
3．4，2 病機(jī)分析 瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈失和，血氣不能正常流通疏布，腦失所養(yǎng)，故眩暈時作，日久不愈；因氣不通之時癥見頭痛，痛有定處；瘀血不去，新血不生，心神失養(yǎng)，故兼見健忘、失寐、心悸、少神。唇、舌、面見紫黯，舌有紫斑瘀點，脈弦澀、細(xì)澀，均為瘀血內(nèi)阻之象。
3，4，3 治法 活血化瘀，清絡(luò)通竅。
3，4．4 處方與用藥 選清，王清任(醫(yī)林改錯)血府逐瘀湯合通竅活血湯。方中桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀；柴胡、枳殼、桔梗舒肝理氣，取“氣行則血行”之意，麝香通絡(luò)開竅，諸藥湊合，瘀祛竅通，血氣流布，眩暈何故之有。若兼有氣虛者，身倦乏力，少氣自汗宜加黃芪，并加以重用，以補(bǔ)氣行血；若兼見寒象，畏寒肢冷，可加附子，仍宜用重(30g，先煮半小時，不麻為度)，桂枝以溫經(jīng)活絡(luò)，舒通氣血。若為產(chǎn)后血瘀血暈，可用清魂散，加當(dāng)歸、延胡索、血竭、沒藥、童便，本方以人參、甘草益氣活血；澤蘭、川芎祛瘀活血；荊芥理血祛風(fēng)；合當(dāng)歸、延胡索、血竭、沒藥、童便等活血去瘀藥，全方具有益氣活血，祛瘀止暈的作用。
3．5 腎精不足
3．5，1 主要癥狀 眩暈而見精神萎靡、腰膝酸軟、滑精、耳鳴、發(fā)落、齒搖、舌瘦嫩或嫩紅、少苔或無苔、脈沉細(xì)。偏于陰虛者，則兼見顴紅、咽干、形瘦、五心煩熱、舌紅絳、苔或光剝、脈細(xì)數(shù)。偏于陽虛者，則兼見四肢不溫、形寒怯冷、面色皓 白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根部有濁苔、脈沉遲或弱遲尤甚。
3．5．2 病機(jī)分析 腎精不足，不能上充于腦，故眩暈。經(jīng)之“精生氣，氣生神”。精髓不足，則精神萎靡不振而健忘。又腎主骨，腰為腎之府，齒為骨之余，精虛骨骼失養(yǎng)，故腰膝酸軟，牙齒動搖。腎虛而精關(guān)不固，故滑精遺泄。腎開竅于耳，精虛不能上榮，故耳鳴時作。腎其華在發(fā)，腎虛精虧，故發(fā)易脫落。若腎陰不足，虛熱內(nèi)生，故顴紅、咽干、形瘦、五心煩熱、舌紅絳少苔、脈細(xì)數(shù)。精虛無以化氣，腎氣不足，日久真陽虛衰，故形寒肢冷、面色皓白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根有濁苔、脈沉遲或弱、兩尺尤甚。
3，5．3 治法 補(bǔ)腎益精，充養(yǎng)腦髓。
3，5．4 處方用藥 常用河車大造丸。本方以黨參、茯苓、熟地、天冬、麥冬大補(bǔ)氣血而益真元；紫河車、龜板、杜仲、牛膝補(bǔ)腎益精血；黃柏堅腎以清妄動之相火。若增強(qiáng)補(bǔ)腎填髓之力，可選加菟絲子、山茱萸、鹿角膠、女貞子、沙苑子等。若眩暈較甚者，可選加龍骨、牡蠣、鱉甲、磁石、珍珠母之類，育陰潛陽。若遺精頻頻者，可選加蓮須、芡實、桑螵蛸、覆盆子等以補(bǔ)腎固精。
偏于陰虛者，滋陰補(bǔ)腎宜右歸丸。方中熟地、萸肉、菟絲子、牛膝、龜板補(bǔ)益腎陽；鹿角膠填精補(bǔ)髓；陰虛內(nèi)熱者可加炙鱉甲、知母、黃柏、地骨皮；偏于陰虛者，宜補(bǔ)腎助陽，可用右歸丸。方中熟地、山萸肉、菟絲子、杜仲為補(bǔ)腎主藥；山藥、枸杞、當(dāng)歸補(bǔ)肝脾以助腎；附子、肉桂、鹿角膠益火助陽。
3．6 六yin上犯 外感眩暈多猝發(fā)而暫時，雖然較內(nèi)傷眩暈少，但在臨床上亦不可忽視。從臨床所見，有兩種情況：一種是純由外感而來，六yin外襲，以風(fēng)為先導(dǎo)，炎為至高之巔，惟風(fēng)可到。風(fēng)邪往往有挾寒、濕、燥、火之不同，按外感論治，表邪解而眩暈自除；另一種是宿有眩暈，因新感而觸發(fā)，形成新感與宿疾同時俱病。一般處理，有外邪先治外感，然后再治宿疾，以免閉門留寇；或兩者兼顧，既治眩暈，又祛外邪。切忌不管有無外邪，徒從內(nèi)傷治眩暈，非旦不能治愈眩暈，反至閉門留寇，適得其反。
總之，治療眩暈，首先分辨外感與內(nèi)傷，新感與宿疾。內(nèi)傷眩暈又以肝陽上亢、痰濕中阻、氣血虧虛為多見，若因腦外傷，又需從瘀血阻絡(luò)去考慮。臨床上往往幾型互見，臨證時要靈活變通，巧妙處理。
