醫(yī)患雜談:醫(yī)案辯證用藥之中風(fēng)20121017講課綱要

中風(fēng)病  
   作為影響人類健康的重大疾病，一直是近年來臨床和科研的重點，也是中醫(yī)臨床病證研究最活躍和最深入的病種之一。王氏從事中風(fēng)病臨床、科研與教學(xué)多年，理、法、方、藥自成體系，為中醫(yī)中風(fēng)病的研究做出了卓越的貢獻(xiàn)。
　　 一、完善建立中風(fēng)病中醫(yī)理法體系（一)正本清源———病名、病位研究中風(fēng)一病，基源于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《金匱》，后人多有闡發(fā)。由于各家崇尚不一，語義概念更迭，學(xué)說紛絮，故定病證名成為進行中醫(yī)臨床病證研究的開端。
　　 《內(nèi)經(jīng)》中類似中風(fēng)病的論述很多，但所用病名則因其不同的臨床表現(xiàn)和發(fā)病階段而異。
　　 如卒中昏迷有“仆擊”、“大厥”、“薄厥”等描述，以半身不遂為主要表現(xiàn)者有“偏枯”、“偏風(fēng)”、“偏身不用”等名稱。到了漢代，《金匱要略》始稱本病為中風(fēng)病，并對其病因病機及臨床表現(xiàn)作了較為全面的論述，確定了本病的基本內(nèi)涵。隋唐時代，《諸病源候論》中分列中風(fēng)候、風(fēng)癔候、風(fēng)口噤候、風(fēng)舌強不語候、風(fēng)失音不語候等�！肚Ы鹨�方》記載“中風(fēng)大法有四：一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)癔，四曰風(fēng)痹”。主要是按臨床不同的主癥對中風(fēng)病進行分類。至于宋代，《三因方》中又有“卒中”的論述。金元以后，根據(jù)對中風(fēng)病病因認(rèn)識的不同，王履又把中風(fēng)分成真中風(fēng)、類中風(fēng)。張景岳則稱之為“非風(fēng)”，而樓英則又稱為“卒中風(fēng)”。根據(jù)中風(fēng)病臨床表現(xiàn)的不同，王肯堂則又提出中風(fēng)須分陰陽，提出陰中、陽中的概念。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中稱中風(fēng)病為“內(nèi)風(fēng)”。到近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純受中西匯通思想的影響，較明確地提出了本病相當(dāng)于西醫(yī)的“腦充血”。１９８３年王氏主持中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會中風(fēng)病學(xué)組，提出定中風(fēng)為第五卷７３５病名，指內(nèi)中風(fēng)，別稱卒中。此后又通過許多次全國性中風(fēng)專題學(xué)術(shù)會議及內(nèi)科學(xué)術(shù)會議討論，于１９８６年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會制定了《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，進一步提出統(tǒng)一病名為中風(fēng)病。隨著中醫(yī)病證標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究的深入，１９９２年在國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組會議上又建議統(tǒng)一中風(fēng)病作為病證名，在ＣＣＤ（ＴＣＤ)編碼中，中西醫(yī)一致。并通過中風(fēng)病的定義：中風(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，進而引起臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、直充犯腦，形成腦脈痹阻和血溢腦脈之外所致，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病。
　　 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中風(fēng)病臨床上的廣泛應(yīng)用，以及對中風(fēng)病癥狀學(xué)觀察的逐漸豐富和完善，發(fā)現(xiàn)一些類似中風(fēng)病的特殊臨床表現(xiàn)，如風(fēng)癔、風(fēng)痹、風(fēng)癡、風(fēng)癲、風(fēng)搐、舌喑、視歧、行走不穩(wěn)等癥，起病形式、發(fā)病年齡、病證特點等很類似于中風(fēng)病但不以肢體癱瘓為主癥，用目前的中醫(yī)中風(fēng)病的概念難以將這一類病證歸類診斷，這些病癥從西醫(yī)學(xué)分析屬于腦血管病椎基底動脈系統(tǒng)的腦血管病變，也包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的一些特殊表現(xiàn)。關(guān)于這方面因證脈治的報道也逐漸增多。王氏在結(jié)合前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，把這類類似于中風(fēng)病又不完全與中風(fēng)病相同的疾病，作為目前臨床研究的重點，正在對其因證脈治方面的特點進行系統(tǒng)研究。
　　 關(guān)于中風(fēng)的病位，自古以來其說紛紜�！秲�(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)病病位的認(rèn)識，因其對病因認(rèn)識的不同而異。如具體到內(nèi)風(fēng)病變，多定病位在頭部。如《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血之與氣并走于上，則為大厥……”《素問·生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥�！薄端貑枴び駲C真臟論》：“忽忽眩冒而巔疾也�！薄督饏T要略》直接把病位的淺深和病情的輕重相聯(lián)系，提出了中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟的概念，此后關(guān)于中風(fēng)病的病位認(rèn)識多尊仲景中臟腑、中經(jīng)絡(luò)之說。金元時期的李東垣則又把中風(fēng)分為中臟、中腑、中血脈。而孫一奎認(rèn)為本病為經(jīng)絡(luò)筋脈間病變。近代張伯龍、張山雷、張錫純等認(rèn)為病位在腦。而王氏則提出，中風(fēng)病病位在腦髓血脈，提出中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟都與腦部絡(luò)脈有密切關(guān)系，本病的發(fā)生以腦髓為本，臟腑為標(biāo)，經(jīng)絡(luò)為委。
　　 心主神明統(tǒng)領(lǐng)一身魂魄意志實為腦之功用。腦為元神之腑、神機之源，大絡(luò)、小絡(luò)貫布于中，是五臟精華、六腑清陽滋養(yǎng)腦髓必由之路，人體氣血生理活動，全積于腦，反此則腦與臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)而為病。王氏認(rèn)為，從古至今，雖然對中風(fēng)病的病變部位有不同見解，但從臨床和科研的實際應(yīng)用出發(fā)，特別是從中醫(yī)腦病學(xué)的具體應(yīng)用出發(fā)，在以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，繼承古人辨治中風(fēng)病的豐富經(jīng)驗并結(jié)合現(xiàn)代研究進展的基礎(chǔ)上，應(yīng)對中風(fēng)病的理論進行發(fā)展。同時指出，探討中醫(yī)學(xué)關(guān)于中風(fēng)的病位問題，不僅僅是弄清其病位的歸屬問題，更重要的是藉此探索和發(fā)展中醫(yī)學(xué)腦病學(xué)說，豐富和發(fā)展中醫(yī)腦病的臨床實踐經(jīng)驗，這才是探索中醫(yī)中風(fēng)病位的本旨。
　　 （二)強調(diào)多因素致病的病因?qū)W說，歸納氣血逆亂犯腦的病機特點王氏認(rèn)為中風(fēng)病病因為多種致病因素的綜合作用，突出基本病機為氣血逆亂在腦。
　　 王氏指出：自明代醫(yī)家張景岳提出“中風(fēng)非風(fēng)”后，近代醫(yī)家有主氣說、主火說、主痰說、主瘀說、主虛說，大都強調(diào)一面而失之偏頗。就其發(fā)病學(xué)而言，是多種致病因素共同作用的結(jié)果。
　　 如因年老體衰、勞倦內(nèi)傷、飲食膏梁厚味等多種致病因素相互作用，突遇氣候驟變、情志相激、跌仆努力等誘因而致臟腑陰陽失調(diào)、陰陷于下、陽亢于上、內(nèi)風(fēng)煽動，或瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊，最終導(dǎo)致氣血逆亂在腦或為腦脈痹阻或為血溢腦脈之外而發(fā)為中風(fēng)。分而言之，因于情志者，如第五卷７３６過喜則傷陽，心氣渙散，血氣失和；過怒則氣逆，憂思則氣結(jié)，血失氣主而逆亂。因于飲食酒漿者，過食肥甘、痰濁內(nèi)生、血運遲滯、化火爍津而致血凝；酒漿辛溫升散，易傷肝膽脾胃，氣機疏泄失常，則使氣血乖戾。因于過勞體倦者，勞則氣耗，正氣耗損于內(nèi)，氣血失于常度。凡此種種，最終導(dǎo)致人體氣血逆亂引起昏仆不遂，發(fā)為中風(fēng)。
　　 《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血之與氣，并走于上則為大厥。”氣者，有余則化火，火極陽動而生風(fēng)，風(fēng)火相煽，內(nèi)鼓氣血，則必然造成血亂逆上而為中風(fēng)；不足，則血行遲滯，腦髓失于氣血滋養(yǎng)，神機失用而生中風(fēng)。血實者瘀血凝滯，脈道不利，則津血循行不暢，水液外滲為痰為飲，甚則化水為腫，致使脈絡(luò)閉阻或絡(luò)破血溢，體竅失主，而見半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙、舌強言謇等癥。
　　 （三)病證結(jié)合，以證候為中心，建診療標(biāo)準(zhǔn)，開現(xiàn)代病證規(guī)范先河中風(fēng)病救治過程涉及到預(yù)防、診斷、辨證論治、調(diào)攝護理、康復(fù)等多種環(huán)節(jié)，但首先的工作是明確診斷、判明證候?qū)傩�。所以中醫(yī)對中風(fēng)病防治研究一直把證候?qū)W及診斷標(biāo)準(zhǔn)研究作為核心內(nèi)容。
　　 王氏經(jīng)多年臨床研究，對中風(fēng)病的證候?qū)W特征及治法方藥做了比較深入系統(tǒng)的探討。主張中風(fēng)病的臨床研究應(yīng)以辨證論治為主體，重視辨證與辨病相結(jié)合，探討證候演變規(guī)律，致力于病證診療的規(guī)范化研究，在治療上著重研究辨證論治指導(dǎo)下的系列方藥，重視預(yù)防和康復(fù)，理法方藥自成體系。在對中風(fēng)病證候?qū)W的研究上，王氏的指導(dǎo)思想是，要尊重探索中醫(yī)學(xué)內(nèi)在規(guī)律及證候內(nèi)涵，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂和精髓，而證是辨證論治的中心環(huán)節(jié)和關(guān)鍵，著眼發(fā)展中醫(yī)辨證論治體系，開展多學(xué)科、多層次、多途徑的研究，注意發(fā)現(xiàn)與培養(yǎng)學(xué)科交叉的新生長點。
　　 從文獻(xiàn)資料看，對中風(fēng)病的診斷和治療，國內(nèi)學(xué)者多采用不同的分證方法進行辨證論治，這些方法雖各有所長，但不利于協(xié)作攻關(guān)進行大宗病例的前瞻性有對比的臨床觀察總結(jié)。多年來，王氏致力于中醫(yī)病證規(guī)范化的研究，１９８６年，其主持制定了《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，提出了病名、病類及證類診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一病名為中風(fēng)病，將病期分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，將中風(fēng)病分為九大證類：即風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)，肝陽暴亢、風(fēng)火上擾，痰熱腑實、風(fēng)痰上擾，氣虛血瘀，陰虛風(fēng)動的中經(jīng)絡(luò)五證類；中臟腑四證類是風(fēng)火上擾清竅、痰濕蒙塞心神、痰熱內(nèi)閉心竅、元氣敗脫致心神散亂。本項研究屬中醫(yī)病證診療規(guī)范化的研究，是一項學(xué)術(shù)建設(shè)的基礎(chǔ)性工作，使中風(fēng)病的臨床研究向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化邁進了一步，對臨床各科常用病證的診療規(guī)范化研究起到了帶頭作用和示范作用，開中醫(yī)病證規(guī)范研究之先河，為科研觀察病例創(chuàng)造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學(xué)術(shù)交流、中藥新藥開發(fā)臨床藥理指導(dǎo)原則的制定奠定了基礎(chǔ)，表明我國中風(fēng)病診斷已進入一個新的水平。
　　 在中風(fēng)病的臨床研究中，理論上的一致性被辨證缺乏規(guī)范化而搞亂了。不同單位報告的病例，雖有統(tǒng)一的辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)，也常出現(xiàn)很大的差異，因為同一患者會呈現(xiàn)大量的舌、脈、癥，臨床醫(yī)生實踐經(jīng)驗不同，極易出現(xiàn)對同一位患者，甲醫(yī)生據(jù)某幾個見癥辨為血瘀，乙醫(yī)生據(jù)另外幾個見癥辨為痰濁，這樣就無法統(tǒng)一辨證也無法縱向觀察病變的演變規(guī)律，無法在醫(yī)療單位或經(jīng)治醫(yī)師間進行對比，難以進一步發(fā)揮辨證論治的優(yōu)越性。近年來，王氏又把計量醫(yī)學(xué)的內(nèi)容引入到中風(fēng)病的證候診斷中，把中風(fēng)分為風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證六個基本證候因素，用計量醫(yī)學(xué)對證候的主要組成因素進行評分，根據(jù)攻關(guān)課題的設(shè)計要第五卷７３７求，在方法學(xué)上，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以癥狀學(xué)為主要觀察指標(biāo)，進行大樣本、多中心、多學(xué)科的聯(lián)合攻關(guān)，力求科研方法的先進、科學(xué)、客觀。準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和探索中風(fēng)病證候?qū)W的情況。研究中風(fēng)病證候?qū)W的分布、組合、演變規(guī)律；深入認(rèn)識中風(fēng)病的病因病機，掌握中風(fēng)病證候的復(fù)雜性、多樣性，提高辨證論治的準(zhǔn)確性，為完善提高《泰安標(biāo)準(zhǔn)》，建立第二代中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。
　　 二、中風(fēng)病臨證與診法、治法（一)癥狀學(xué)為臨床研究之基礎(chǔ)要素王氏強調(diào)，從癥狀學(xué)觀察入手，探索疾病的演變規(guī)律，判斷病勢的善惡順逆，以預(yù)測其轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)臨床治療是中風(fēng)病臨床研究的重要任務(wù)。
　　 １病名、病類診斷必以明察主癥為基礎(chǔ)：王氏認(rèn)為腦脈痹阻或血溢腦脈之外引起的腦髓神機受損是中風(fēng)病的證候特征。其主癥為神昏、半身不遂、言語謇塞或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆；舌象有舌強、舌歪、舌卷、舌質(zhì)暗紅有紫氣、或紅絳、有瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈象多弦，或弦滑、弦細(xì)，或結(jié)，或代等。
　　 神昏初起即可見：輕者神思恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，重者昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數(shù)日后漸見神昏；多數(shù)神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。
　　 半身不遂：輕者僅見肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓，也有一側(cè)肢體癱瘓不遂者；病人起病時即可完全癱瘓，也有起病時僅為力弱或不全癱瘓，而進展性加重，直至完全癱瘓不遂。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟，少數(shù)或為肢體強痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手趾關(guān)節(jié)僵硬、屈身不利最為嚴(yán)重。
　　 口舌歪斜：多與半身不遂共見，伸舌時歪向癱瘓側(cè)肢體，常伴流涎。
　　 言語謇澀或不語：輕者僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵；重者中風(fēng)不語。
　　 部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復(fù)正常。
　　 本病發(fā)病前常有先兆癥狀，如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木、視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。驟然內(nèi)風(fēng)旋動，痰火交熾發(fā)病者，急性期可出現(xiàn)嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復(fù)、瞳視或大或小，病情危篤，難以救治。
　　 ２觀察癥狀，以明辨病性與病情輕重：中風(fēng)病為本虛標(biāo)實，急性期多以標(biāo)實證候為主。若素有頭痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內(nèi)風(fēng)動越；若病后咯痰較多或神昏而喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤、口干口苦，甚或項背身熱、躁擾不寧、大便秘結(jié)、小便黃赤，則以邪熱為主；若肢體松懈癱軟而舌質(zhì)紫暗，說明陽氣不足瘀阻較甚；若肢體癱瘓、手足腫脹、口角流涎、氣短自汗，多屬氣虛；若兼有心煩少寐、口咽干燥、手足心熱、舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。
　　 另外，王氏臨床尤其強調(diào)神志和瞳神的變化，并以此來辨病勢順逆。若起病即現(xiàn)昏憒無第五卷７３８知，多為實邪閉竅，病位深、病情重；若病人漸至神昏、瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重；若目不能瞬，或瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憒、四肢抽搐不已，或背腹驟然爍熱而四肢發(fā)涼乃至手足厥逆，或見戴陽證及嘔血證，均屬病勢逆轉(zhuǎn)，難以挽救。
　　 ３舌象與脈象：舌象和脈象的觀察在中風(fēng)病中，尤其是急性期，對判斷其證候虛實寒熱屬性、預(yù)測病勢轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)臨床治療具有重要作用。臨床觀察結(jié)果表明：舌下脈絡(luò)青紫、瘀點、瘀斑、脈絡(luò)迂張在中風(fēng)病急性期呈現(xiàn)率很高，因此可提示舌下脈絡(luò)的異常與中風(fēng)病的急性發(fā)作有著較為密切的關(guān)系，此證對于中風(fēng)的預(yù)防與早期診斷，可望具有高于現(xiàn)行評定標(biāo)準(zhǔn)的臨床價值。王氏認(rèn)為中風(fēng)病見舌質(zhì)紅絳無苔者必是陰液不足、內(nèi)風(fēng)動越之證，即使見于恢復(fù)期，此類患者也易復(fù)中。資料表明急證患者以舌質(zhì)暗淡、暗紅、苔黃或黃膩者為多見。
　　 從脈象上看，王氏認(rèn)為，中風(fēng)病急性期脈弦滑者多，且認(rèn)為急性期偏癱側(cè)脈弦滑而大者，病雖重，若及時救治，預(yù)后尚好。反之其脈沉細(xì)、沉緩、沉緩又結(jié)代者則病多危重，預(yù)后不良。
　　 （二)辨病機臨證思路清晰１發(fā)病：本病起病多急。在活動狀態(tài)下發(fā)病，尤其是在用力不當(dāng)或情緒激動時發(fā)病者，多突然昏仆或無昏仆而突發(fā)半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、偏身麻木，多于短期內(nèi)病情發(fā)展至嚴(yán)重程度。于安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病者，多呈漸進性加重。部分病人發(fā)病前有頭暈、頭痛、手足麻木或無力、一時性言語不利、陣陣心悸等先兆癥狀。
　　 ２抓住主訴，分析病位：突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、不語或言語謇塞，中風(fēng)病位在腦髓血脈。臨證時，一般根據(jù)有無神志障礙而分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。神志清楚，以半身不遂等癥為主者，屬中經(jīng)絡(luò)，病位較淺，病情尚輕；以神識昏蒙為主者，屬中臟腑，病位深，病情重。
　　 ３確定病性：中風(fēng)病的病性為本虛標(biāo)實。以氣陰兩虛為本，以內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血、邪熱為標(biāo)。急性期，多以標(biāo)實證候為主。若素有頭暈、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內(nèi)風(fēng)動越；若病后咯痰較多，或神昏而喉中痰鳴、舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤、口干口苦，甚或項強身熱、躁擾不寧、大便秘結(jié)、小便黃赤，則以邪熱為主；若肢體癱瘓而舌質(zhì)紫暗，說明瘀血較甚�；謴�(fù)期及后遺癥期，多表現(xiàn)為氣陰兩虛、陽氣虛衰，如肢體癱瘓、手足腫脹、口角流涎、氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現(xiàn)；若心煩少寐、口干咽干、手足心熱、舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。
　　 病發(fā)于靜息、睡眠中者，癥狀較輕，頭痛、頭暈多不顯著，常為缺血性中風(fēng)；而于活動、用力中起病者，癥狀多重，每伴有頭痛、嘔吐及瞳神改變，常為出血性中風(fēng)。
　　 臨床中尤其要注意辨察病人的“神”。如果起病時即現(xiàn)昏憒無知，多為實邪閉竅，病位較深，病情危重，需積極救治，法以祛邪開竅醒神為先。邪擾清竅，或痰濁瘀血蒙塞清竅者，神志時清時寐，是正邪交爭的表現(xiàn)。如病人漸致神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日甚病情加重。如神志轉(zhuǎn)清，則正盛邪衰，機體逐漸恢復(fù)。
　　 ４病勢與病機轉(zhuǎn)化：若初起時，僅見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、神志清醒，則清竅尚未被蒙塞，病情尚輕。如果病情進一步發(fā)展，漸至神昏、清竅不開、神昏日重，則病情危篤，甚則合并嘔血、便血、厥脫等證，即難救治。
　　 第五卷７３９中風(fēng)病的病機轉(zhuǎn)化決定于內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、瘀血等病邪與人體正氣相爭及其消長變化。
　　 急性期，邪氣盛，腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，清竅蒙塞，如果正氣不衰，經(jīng)過辨證論治，邪熱清，內(nèi)風(fēng)熄，痰濁化，瘀血祛，神明逐漸恢復(fù)，半身不遂諸癥亦可逐漸減輕。如平素體弱，正氣先衰，或邪氣過盛，氣血逆亂，竅閉不開，臟腑功能紊亂，則正氣耗傷，終至元氣敗脫，陰陽離絕。
　　 恢復(fù)期，雖然病邪大減，但正氣亦已大傷，已無神昏竅閉，但由于正氣虛衰，其半身不遂諸癥仍然存在，尤其是年老體衰、腎精大傷、髓海空虛之人，每見呆、癡之癥。
　　 中風(fēng)病初起時，內(nèi)熱征象多不明顯，但內(nèi)風(fēng)煽動，痰濁、瘀血內(nèi)蘊，陽氣郁積，多有化熱趨勢。內(nèi)熱既盛，一是邪熱爍傷正氣，二是能煉液為痰，三則化風(fēng)迫血，從而加重氣血逆亂上沖之勢。這在中風(fēng)病的病機轉(zhuǎn)化中是一個值得重視的問題。
　　 （三)治法多樣，創(chuàng)通腑化痰大法，致力劑型改革，強化急診觀念縱觀中風(fēng)一病，是屬本虛標(biāo)實，上盛下虛的證候。在急性期雖有本虛的見癥，而常以風(fēng)陽、痰熱、腑實、血瘀的“標(biāo)實”癥狀較為突出；又因風(fēng)痰濁邪蒙蔽心竅，壅塞清陽之腑，是下虛而上盛的癥狀比較明顯。按中醫(yī)急則治其標(biāo)的原則，應(yīng)先以祛邪為主，可用平熄肝風(fēng)、清化痰熱、活血通絡(luò)、通腑泄熱等治法。此時邪氣亢盛，證候偏實而病程短暫，所以治無緩法，應(yīng)迅速祛除病邪。當(dāng)然在投以通腑泄熱治療的時候，又應(yīng)想到本虛的一面。到恢復(fù)期以后，證候多由實轉(zhuǎn)虛，是本虛標(biāo)實而側(cè)重在“本虛”，上盛下虛而側(cè)重在“下虛”，其虛可見氣虛與陰虛，但以氣虛為多見。按緩則治其本的原則，應(yīng)以扶正培本為主。因有半身不遂、偏身麻木癥在，又可知血瘀、痰濁阻絡(luò)的標(biāo)實癥在，故治療方面最宜標(biāo)本兼顧，而益氣活血、育陰通絡(luò)、滋陰潛陽、健脾化痰都是常用的治法。
　　 把中風(fēng)分閉、脫證首見于李中梓。清代尤在涇的中風(fēng)治療八法中開關(guān)即為開竅法。中風(fēng)神昏竅閉當(dāng)以開竅法救急，這是共識，但如何開竅歷代認(rèn)識并未統(tǒng)一。有人主張芳香開竅，有主張豁痰開竅，有的認(rèn)為勿需單用開竅藥，應(yīng)以活血化痰為主�，F(xiàn)在安宮牛黃丸已成為治療中風(fēng)閉證的主要用藥，并對其治療中風(fēng)的劑型改革、作用機理、給藥途徑等幾個方面進行了探索，取得了較大進展。根據(jù)原安宮牛黃丸設(shè)計研制成功清開靈注射液，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中風(fēng)病的臨床治療，并成為國家中醫(yī)藥管理局推薦的中風(fēng)病急癥必備用藥。
　　 較早提出活血化瘀法治療中風(fēng)病的為朱丹溪，此后王清任力倡活血化瘀法。近十幾年來，活血化瘀法在中風(fēng)病治療中已得到了普遍重視。但人們對中風(fēng)病急性期，尤其是出血性中風(fēng)，運用活血化瘀的認(rèn)識還不盡相同。有人認(rèn)為出血性中風(fēng)急性期使用活血化瘀藥會使病情加重或引起再出血，因此不主張運用活血化瘀藥。８０年代后期，活血化瘀法治療急性出血性中風(fēng)的臨床研究逐漸增多，人們開始重新認(rèn)識其安全性和有效性，并對其機理作了探討。進入９０年代，隨著對出血性中風(fēng)病機認(rèn)識的不斷深入，運用活血化瘀法治療中風(fēng)病特別是出血性中風(fēng)有了很大的進展。王氏認(rèn)為出血性中風(fēng)急性期以瘀血為基本病理基礎(chǔ)，以痰瘀熱結(jié)、蒙蔽心神為基本病機，在治療上應(yīng)重在祛邪，采用破血行瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主要治療方法，取得了較好的臨床療效。特別是出血量在４０ｍｌ以下屬于中腑證者療效更為明顯，在促進顱內(nèi)血腫吸收、促使神志醒轉(zhuǎn)方面一般療效優(yōu)于西醫(yī)治療。
　　 王氏在多年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病急性期半數(shù)以上患者有大便不通、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩、脈弦滑等臨床癥狀，表現(xiàn)出一派痰熱腑實證，且病情變化迅速，有向上向外之勢，向上邪第五卷７４０犯清陽之府進一步加重腦竅的氣血逆亂，而致神識昏蒙甚則昏憒；向外耗氣傷陰致大汗淋漓，舌卷囊縮，病多不治。此外，腑氣不通，胃氣上逆，損傷胃絡(luò)還可見呃逆、嘔血、便血等壞證。王氏擬化痰通腑飲治療，方用全瓜蔞、膽南星消痰熱、利大腸、熄痰風(fēng)；重用生大黃苦寒峻下、蕩滌腸胃積滯；芒硝軟堅散結(jié)、助通濁之力。給予化痰通腑治療后，患者往往神志轉(zhuǎn)清，癱肢好轉(zhuǎn)，膩苔漸化，病情大有轉(zhuǎn)危為安之勢，降低了死亡率和致殘率，發(fā)展了中風(fēng)病的病機學(xué)說，完善了中風(fēng)病的治療方法。
　　 最先把通腑化痰法應(yīng)用于中風(fēng)病的首推金元時代張元素所創(chuàng)立的三化湯，其后劉河間也提出中風(fēng)“內(nèi)有便溺之阻格者”可用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯治療。明代王肯堂復(fù)擬三一承氣湯治療中風(fēng)便秘、牙關(guān)緊閉、漿粥不入者。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中說，“中風(fēng)若二便不秘，邪之中猶淺”，以大便是否秘結(jié)來判斷病邪的深淺。
　　 中風(fēng)病急性期，雖本虛標(biāo)實，但以實邪大壅大塞為主，通腑清下最宜。一者可借通降陽明胃腑之勢，令“氣復(fù)反”；二者可借瀉下之力，引血熱下行，以緩解在上之“血菀”；三者借硝、黃瀉下之力推陳致新，使邪毒有出路；氣血逆亂是中風(fēng)病發(fā)病的主要病機，所以在中風(fēng)病急性期的治療中，及時通腑降氣、暢利中焦、調(diào)理氣機升降，使之趨于正常，對病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。
　　 關(guān)于通腑法的作用范圍，無論是中經(jīng)絡(luò)抑或中臟腑，出血性還是缺血性，只要不是極虛欲脫，在急性期都可用通下法，且下之宜早不宜遲。若有腹脹、便秘、舌紅、苔黃、脈實則更是必用之征。王氏指出通腑與通便有不同的意義，采用開塞露清潔灌腸雖然可以通便，但沒有明顯的治療作用。他還指出，服至大便瀉，腑氣通為度，不宜過量，同時還需根據(jù)正氣之盛衰、病機之兼夾，靈活配伍扶正、化痰、平肝、活血等法。在給藥途徑上，仍以口服或鼻飼療效較好，腸道直接給藥、保留灌腸也有療效，但效果不如口服或鼻飼。
　　 自王氏創(chuàng)通腑化痰法治療中風(fēng)病后，這方面的報道逐漸增多，作為中風(fēng)病急性期的一大治療法則被廣泛推廣使用，成為近十年來中風(fēng)治則治法的一大鮮明特色。
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臨證特色
　　 一、中風(fēng)病證治（一)肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦�，發(fā)病突然，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，肢體強急，痰多而粘，舌紅或紅絳，苔薄黃，脈弦有力。
　　 病機分析：由于肝腎陰虛、肝陽偏亢，陰陽失去相對平衡，形成了上盛下虛的病理狀態(tài)，所以平素常出現(xiàn)頭暈頭痛、耳鳴眼花、少眠多夢、腰腿酸軟等癥，有些則表現(xiàn)為面部烘熱、心中煩躁、易怒、走路腳步不穩(wěn)等，若遇誘因觸動既可使肝陽暴漲內(nèi)風(fēng)動越，又風(fēng)盛化火，構(gòu)成風(fēng)火上擾清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)之勢。因肝屬厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽；腎藏精，主骨生髓通于腦；若肝腎第五卷７４１陰虛，陰不制陽則肝陽妄亢而生風(fēng)，風(fēng)為陽邪，逢剛暴躁怒等情志驟變相激之時，必致肝風(fēng)旋轉(zhuǎn)動越。另一方面，肝主疏泄，最喜條達(dá)，若郁怒憂思，演致氣郁不暢、郁而化火、風(fēng)火相煽、上擾清竅，自然可見眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒等癥。如邪熱充斥三焦，還可見尿赤便干。風(fēng)火內(nèi)竄經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂，可見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木等癥。
　　 舌質(zhì)紅或紅絳是陰液不足的表現(xiàn)，舌苔薄黃可知風(fēng)陽化熱，脈弦有力則為肝風(fēng)內(nèi)盛的象征。
　　 轉(zhuǎn)歸：本證一般無神志障礙而以半身不遂為主，常在起病后１周內(nèi)變化較多。若調(diào)治得當(dāng)，肝風(fēng)得熄，肝火得清，病情很快趨向平穩(wěn)，約在２周以后進入恢復(fù)期，此類證候預(yù)后較好。
　　 若逢重癥雖用平肝瀉火、熄風(fēng)通絡(luò)藥物治療，內(nèi)風(fēng)動越仍然不能平復(fù)，則１周以內(nèi)病勢逐漸惡化，半身不遂加重，甚而出現(xiàn)神思恍惚、神識迷蒙等癥。應(yīng)該特別強調(diào)本證急性期的病人必須避免七情六欲所傷，否則因精神刺激，由情志火激即可發(fā)生復(fù)中。據(jù)王氏經(jīng)驗，急性期在發(fā)生復(fù)中以前先以舌象的變化最為突出，舌質(zhì)紅絳，舌苔逐漸剝脫，甚至舌面光凈無苔，這是陰虛加重、胃氣虛衰的表現(xiàn)，脈當(dāng)弦細(xì)而數(shù)，此時發(fā)生復(fù)中的危險性很大。治療方面應(yīng)改用大劑滋陰潛陽的藥物，杜絕內(nèi)風(fēng)煽動之源，預(yù)防復(fù)中，促進病勢向順境發(fā)展。
　　 治法：平肝瀉火通絡(luò)。陽亢者，宜平宜降；火熱者，當(dāng)滌當(dāng)清。臨床要合理應(yīng)用金石、介類等重鎮(zhèn)降逆之品。
　　 方藥運用：用清開靈注射液４０ｍｌ加入５％的葡萄糖注射液２５０ｍｌ中靜脈點滴，每日１～２次，１０～１４天為１療程。方藥選用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減�；�本方為：明天麻、鉤藤、夏枯草、丹皮、赤芍、懷牛膝、珍珠母。方中鉤藤、菊花、夏枯草平肝潛陽熄風(fēng)，丹皮、赤芍涼血散瘀通絡(luò)，川牛膝引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草清肝瀉火。頭痛頭暈者，加菊花、桑葉；便干、便秘者加生大黃。本證風(fēng)痰火亢，治療時除選用天麻、鉤藤等平肝藥外，重鎮(zhèn)降逆之石決明必不可少；風(fēng)陽之邪上逆，血亦隨氣上升，故當(dāng)配合川牛膝以引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草以清肝瀉火。一般可根據(jù)病情調(diào)整其用量，于急性期可每日１劑，分２次服，或每日２劑分４次服用。
　　 本證治療一般擬用平肝泄火為先，繼以祛瘀通絡(luò)，最后應(yīng)用滋陰活血。如后期見有氣陰不足血絡(luò)瘀阻，還應(yīng)加入太子參、生山藥等益氣健脾藥物。對有可能發(fā)生復(fù)中的病人，可選《溫病條辨》增液湯加味，藥用生地３０克、玄參１５克、麥冬１５克、敗龜板１０克、阿膠１２克、丹參１５克、赤芍１０克、雞血藤３０克。水煎服。如經(jīng)治療陰虛癥狀有好轉(zhuǎn)，紅絳舌逐漸淡紅，舌面生出薄白苔，則病有轉(zhuǎn)機，是已達(dá)到預(yù)防復(fù)中的療效。
　　 本證急性期可以配用牛黃清心丸，具有清心安神、化痰熄風(fēng)的作用。
　　 （二)痰熱內(nèi)閉清竅者臨床癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，起病驟急，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急、項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃而干，脈弦滑數(shù)。
　　 病機分析：本證屬陽閉證，緣痰火壅盛，邪閉腦竅而致昏迷。本證神昏、半身不遂，起病驟急、多在頃刻之間發(fā)生，這是因為暴怒等情志刺激可使肝陽暴漲、陽引風(fēng)動，致氣血奔并上竄，氣血俱浮上壅，干擾神明之府而發(fā)病。至于半身不遂而肢體強痙拘急、項強是由痰火亢盛、內(nèi)風(fēng)橫竄、肝腎陰液耗傷、筋脈失于濡養(yǎng)而成，身熱、面紅、躁擾不寧、氣粗、口噤、便秘等癥均屬風(fēng)火痰熱陽邪內(nèi)閉的表現(xiàn)。若見昏憒，系由臟腑功能衰竭、氣血逆亂、陰陽離絕而成。如見手足厥冷、頻繁抽搐、呃逆、嘔血，屬變證，總由正氣暴衰、病邪猖獗而致。舌質(zhì)紅絳、舌苔黃褐干膩第五卷７４２是陰液大傷、痰熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。脈弦滑數(shù)皆由痰熱使然。
　　 轉(zhuǎn)歸：此類陽閉證，如積極救治，神志逐漸清醒者尚可脫離險境，但半身不遂的治療效果常不滿意，致殘率較高。如果神昏日久，或因正不勝邪，或因治療不及時不恰當(dāng)，因內(nèi)閉的風(fēng)火痰熱病邪消爍陰液耗損正氣，則可轉(zhuǎn)變成脫證，這是病勢逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。還有部分病例可以出現(xiàn)變證，繼發(fā)于陽閉之后的變證概括有四：一是在口噤不開飲食不進的情況下出現(xiàn)呃逆頻頻的癥狀，這是由于風(fēng)火痰熱消耗正氣，因胃氣敗傷而形成。二是陽閉神昏數(shù)日之后，驟然背腹?fàn)q熱而四肢手足厥冷。三是陽閉神昏不遂之時還兼有頻繁的抽搐。四是陽閉數(shù)日之后出現(xiàn)嘔血、便血的癥狀，這是由于邪熱猖獗、肝胃之火爍迫血絡(luò)所致。上述變證，在中風(fēng)中出現(xiàn)多預(yù)后不佳。
　　 治法：清熱化痰，祛瘀開竅。
　　 方藥運用：常用方：清開靈注射液４０ｍｌ加入１５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中靜脈滴注，每日２次。安宮牛黃丸１～２丸，６～８小時灌服或鼻飼１次。方選羚羊角湯加減�；�本方為：羚羊角、珍珠母、鉤藤、竹茹、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、夏枯草、丹皮。方中羚羊角、珍珠母、鉤藤平肝潛陽、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，竹茹、天竺黃清化痰熱，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，夏枯草、丹皮清肝涼血。加減：痰多者，加竹瀝、膽南星；熱甚者，加黃芩、山梔；神昏重者，加郁金。臨證參考：本證以邪熱、痰濁、瘀血等邪實為主，故以祛邪為先。病情重者，多需采用綜合措施積極搶救。病人竅閉神昏、口噤不開者，口服湯劑困難，則需用靜脈滴注、鼻飼、灌腸等多途徑給藥救治。
　　 （三)風(fēng)痰瘀阻證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦�，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
　　 病機分析：中年以后，陰虛則內(nèi)風(fēng)易動，氣虛則痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰相搏，進而壅滯經(jīng)脈，致使血行不暢而生血瘀，此屬風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)發(fā)為中風(fēng)。頭暈?zāi)垦Ｖ�癥，可于未發(fā)之前即有，發(fā)病之后加重，但也有不少患者，病發(fā)后以半身不遂為主，自覺癥狀很少，舌質(zhì)暗淡、有紫氣，是血瘀之象。舌苔如見白膩為內(nèi)蘊痰濕，脈弦為肝陽亢肝風(fēng)動的表現(xiàn)，脈弦滑為中風(fēng)病常見的脈象。
　　 轉(zhuǎn)歸：本證是急性期最為常見的證候，以標(biāo)實證為突出，若及時調(diào)治，祛除風(fēng)痰，活血通絡(luò)，１～２周以后即可進入恢復(fù)期，這部分病人至恢復(fù)期其證候多向氣虛血瘀轉(zhuǎn)化，一般預(yù)后較好。
　　 也有部分病人，因氣虛而痰涎壅盛，先是中焦蘊痰郁阻化熱，致使氣機升降失常、胃腸積滯不行、腑氣不通，并且影響氣血運行布達(dá)，進而邪熱充斥三焦，若痰熱與內(nèi)風(fēng)結(jié)合，勢必上竄清竅干擾神明，此時不僅半身不遂加重，還可出現(xiàn)神識昏蒙，演致痰熱腑實。另有少數(shù)病人，風(fēng)陽偏盛，病后眩暈加重，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，脈細(xì)弦而數(shù)，進而可出現(xiàn)心煩失眠、手足心熱、肢體抖動抽搐，演變?yōu)殛幪擄L(fēng)動證，此類患者時有復(fù)中之慮。
　　 治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。痰濁瘀血為中風(fēng)病的常見致病原因，只有祛除痰瘀之邪，才能使經(jīng)脈得以疏通。臨證時尚需分辨痰瘀之邪的輕重程度，或側(cè)重于化痰，或側(cè)重于祛瘀，或二者兼顧。
　　 方藥運用：常用方：化痰通絡(luò)湯：法半夏、茯苓、天竺黃、膽南星、明天麻、紫丹參、香附、酒大黃。方中半夏、茯苓健脾化濕，膽南星、天竺黃清化痰熱，天麻平肝熄風(fēng)，香附舒肝理氣、調(diào)暢氣機以助脾化濕，又配以丹參活血化瘀，大黃通腑瀉熱，以防腑實形成。方中香附，取其理氣調(diào)血第五卷７４３又兼可化痰，以理氣行氣，使氣機輸轉(zhuǎn)暢達(dá)，則能祛除痰濁、瘀血等留滯之邪。此一味香附配合半夏、天麻、丹參等藥，確能增強化痰、熄風(fēng)、通絡(luò)之力，以促進半身不遂等癥的恢復(fù)，提高了治療效果。應(yīng)用大黃是因本證由痰瘀阻滯經(jīng)脈，易于化熱入里，進而出現(xiàn)痰熱腑實征象。酌用酒大黃，有痰熱積滯阻于胃腸者，可以瀉濁清熱，若尚無積滯濁痰，此用大黃少量可使腑氣暢達(dá)，亦能避免痰瘀化熱入里加重病情，此屬中醫(yī)治未病思想的具體體現(xiàn)。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、雞血藤以增強活血通絡(luò)之力；若言語謇澀明顯者可酌加菖蒲、玉蝴蝶；痰多質(zhì)粘者加浙貝母、天竺黃、黃芩等；瘀血重、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火；頭痛、眩暈者，加菊花、夏枯草以平肝瀉火。
　　 臨證應(yīng)參考癥、舌、脈以分辨內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血的輕重程度，決定平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、活血化瘀等藥物的使用，一般以化痰、活血化瘀為主。風(fēng)痰互結(jié)，瘀血阻滯，日久易從陽化熱，故臨證時用藥不宜過于燥烈，以免助熱生火。如病久體虛者，又當(dāng)佐以扶正之品。
　　 （四)痰熱腑實證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。
　　 病機分析：本證雖以突然半身不遂為主癥，但兼證、舌苔、脈象對判別證候的屬性極為重要。根據(jù)舌、脈癥狀進行辨證分析，當(dāng)屬痰熱腑實證。推其病因病理，可能有兩種情況：一種是素有血瘀又蘊痰濕、氣血不足的病人，遇情志勞累等誘因使氣機逆亂于心胸，進而痰濕郁積中焦而化熱，痰熱阻滯、升降失職漸致腑氣不通；另一種由于肝陽素盛又兼平時飲食不節(jié)，嗜酒過度或勞倦內(nèi)傷致使脾失健運、聚濕生痰、痰郁化熱，此是內(nèi)蓄痰熱的病人，遇到情志火極，內(nèi)風(fēng)動越之時，則出現(xiàn)內(nèi)風(fēng)夾痰夾火竄擾經(jīng)脈，痰熱阻滯既可使胃腸氣機不能順降而成腑實，進而又可以影響氣血的運行布達(dá)�？傊疅o論是由血瘀而致氣滯痰阻，還是痰熱導(dǎo)致氣滯血瘀，皆是風(fēng)夾痰濁、瘀血竄擾經(jīng)絡(luò)而引起半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜。又因痰熱夾滯阻滯中焦，使傳導(dǎo)功能失職，升清降濁受阻，導(dǎo)致腑氣不通而便干便秘。再者脾運力薄清陽不升則可發(fā)生頭暈、眩暈，并見痰多等癥。如風(fēng)痰阻于舌本，氣血凝澀，脈絡(luò)不暢則造成言語謇澀。舌苔黃、黃膩、脈弦滑均屬痰熱，脈大為病進，偏癱側(cè)脈弦滑而大，說明偏癱由痰濕阻絡(luò)，正邪交爭而成。
　　 治法：化痰通腑。
　　 方藥運用：常用方：化痰通腑飲加減。基本方為：生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星、丹參、天竺黃。方中生大黃、芒硝蕩滌腸胃、通腑瀉熱，瓜蔞、膽南星、天竺黃清熱化痰，丹參活血通絡(luò)。熱象明顯者，加山梔子、黃芩，年老體弱津虧者，加生地黃、麥冬、玄參。
　　 臨證參考：正確掌握運用通下法是治療本證的關(guān)鍵。針對本證腑氣不通而采用化痰通腑法，一可通暢腑氣、祛瘀通絡(luò)、敷布?xì)庋�，使半身不遂等癥進一步好轉(zhuǎn)；二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明、氣血逆亂得以糾正，達(dá)到防閉入脫之目的；三可急下存陰，以防陰竭于內(nèi)，陽脫于外。掌握通下的時機，也是很重要的。一般認(rèn)為，腑氣不通即可使用本法治療，不必等到痰熱腑實已成，痞、滿、燥、實、堅諸癥悉備才用。舌苔黃膩、脈弦滑、便秘是本證的三大主要特征。硝黃劑量一般以１０～１５克為宜，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不宜過量，待腑氣得通，再改用其他治療方法。大便得以通瀉之后，痰熱證在，并有血絡(luò)瘀阻，故應(yīng)清第五卷７４４化痰熱活絡(luò)，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等。如因痰熱阻滯再次出現(xiàn)腑實證者，可再次給予通腑泄熱之劑，腑氣通后再擬清化痰熱活絡(luò)；若頭暈者可加鉤藤、菊花、珍珠母。如果舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅而煩躁不安，甚至徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊而陰液內(nèi)耗，此時治療最難，可以適當(dāng)加入鮮生地、沙參、麥冬、玄參等育陰藥，但不宜過多，恐有礙于滌除痰熱。臨床見痰熱漸化之后轉(zhuǎn)為氣虛血瘀證者最多，然而在痰熱剛剛化凈的時候，雖有氣虛見癥，益氣藥物應(yīng)以甘平或甘微溫之品最適宜，藥如太子參、茯苓、生山藥、白扁豆等，注意避免過分甘溫壅滯氣機的藥物。至恢復(fù)期純屬虛證而無熱象者，可以考慮黃芪、黨參等藥的使用，可選用補陽還五湯加減，再者，本證總以半身不遂為主癥，其癥必由邪擾脈絡(luò)，血瘀不行而成，因此本證治療也應(yīng)重視活血化瘀治法的應(yīng)用，在具體運用方面應(yīng)注意以下幾點：一是早期血瘀必兼氣滯，或氣滯而導(dǎo)致血瘀者，此時應(yīng)在活血藥物中加入香附、郁金等理氣行氣的藥物。二是病久常有氣虛兼證。屬于氣虛血瘀者，應(yīng)加入黃芪、黨參、太子參等補氣藥，是補氣可以推動血行。
　　 （五)氣虛血瘀證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，口流涎，心悸，氣短乏力，手足腫脹，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。
　　 病機分析：本證所見氣短、乏力、自汗出，通常被稱為氣虛的三大主癥。面色白光白是中氣不足不能榮華于顏面的表現(xiàn)。口流涎一癥，既因脾虛濕盛，又有氣弱唇緩的緣故。心悸為心氣虛。便溏為脾氣虛。至于手足腫脹多在中風(fēng)�。仓芤院蟪霈F(xiàn)，此因氣虛血阻，手足筋脈、肌膚失于氣血的溫煦、濡養(yǎng)而成。舌質(zhì)暗淡為氣虛血瘀之象，脈沉為陽不足。
　　 本證多見于恢復(fù)期，尤其是風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證患者經(jīng)調(diào)治轉(zhuǎn)化為氣虛血瘀證而進入恢復(fù)期，此類患者的治療除服用益氣活血方藥外，應(yīng)配合針灸、推拿療法和加強肢體功能鍛煉，目的是促進偏癱的恢復(fù)。
　　 治法：益氣活血。
　　 方藥運用：常用方：補陽還五湯加減�；�本方為：炙黃芪、紅花、川芎、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、地龍。方中炙黃芪補氣為主藥，配合當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，地龍通絡(luò)，全方共奏益氣活血之功。氣虛明顯者，加黨參、太子參；言語不利者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金以祛痰利竅；心悸喘息者，加桂枝、炙甘草；肢體麻木者，加木瓜、伸筋草、防己以舒筋通絡(luò)，肢體癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁者，加桑螵硝、益智仁；血瘀重者，加莪術(shù)、水蛭等破血通絡(luò)之品。
　　 臨證參考：本證多見于恢復(fù)期和后遺癥期。根據(jù)氣虛的程度決定黃芪的用量，一般用量在１５～４５克，重者可用至７５克。如急性期僅有氣短乏力之癥，而血瘀絡(luò)阻突出，且有血瘀化熱的趨勢，暫不宜重用黃芪，可改用太子參、生山藥、茯苓等甘平益氣之品。
　　 二、中風(fēng)病變證的治療（一)呃逆呃逆可見于中風(fēng)病中臟腑急性期，也可見于中經(jīng)絡(luò)重證向中臟腑轉(zhuǎn)化的過程中，所以此類第五卷７４５呃逆患者多處于神識迷蒙或昏迷的狀態(tài)，呃聲急促而不連續(xù)，甚至床動身搖，因呃逆不能進飲食，痛苦極大。還可兼見大便秘結(jié)或大便自遺。論其病因多在大病之初，血氣奔并于上，驟然升降逆亂，風(fēng)火痰熱損傷胃氣胃陰，緣胃之氣陰受創(chuàng)致逆氣上沖而生呃逆。此屬重證，隨病勢惡化還能導(dǎo)致胃氣敗絕。還有升降失常之后，痰熱壅阻胃腸可發(fā)生腑實。胃氣難以順降則折返上越演致頻繁呃逆。另外中臟腑之痰濕蒙塞心神證與元氣敗脫、心神散亂證，病必及腎，由腎氣失于攝納，引動沖氣上乘，協(xié)胃氣動膈而生呃逆之證。綜觀呃逆輕重差別極為明顯，出現(xiàn)于中風(fēng)中臟腑急性期的呃逆，絕不同于一般，多為病勢危篤或向危重轉(zhuǎn)化的一種表現(xiàn)，是屬土敗胃絕之險象，其病預(yù)后較差，若能及時恰當(dāng)救治，或能轉(zhuǎn)危為安。應(yīng)該指出，發(fā)生于恢復(fù)期的呃逆，或雖在急性期，在病情逐步好轉(zhuǎn)時發(fā)生的呃逆，其治療較易而預(yù)后較好，兩者需要分清。
　　 １胃氣胃陰兩傷臨床表現(xiàn)：呃聲短促不連續(xù)，唇燥舌干，神昏煩躁，大便干結(jié)而難，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)弦數(shù)。
　　 治法：益氣養(yǎng)陰，和胃止呃。
　　 方藥：方選人參粳米湯，藥用西洋參益氣為主，其性不燥而能和陰；粳米者，取上等大米性潤，益氣陰而能和胃。
　　 參考處方：西洋參６克，上大米３０克，先煮西洋參取１００ｍｌ，再煮大米取米湯４００ｍｌ，兌勻成５００ｍｌ，分２～４次鼻飼或灌服，每日１劑。
　　 本證多見于中風(fēng)病急性期，是陽閉證的并發(fā)證候，應(yīng)在平肝清肝、熄風(fēng)化痰、涼血開竅治療陽閉的同時，配以益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔，如胃氣得以順降，一般呃逆較易得到控制。
　　 ２痰熱腑實，濁氣不降臨床表現(xiàn)：呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大。
　　 治法：通腑瀉熱，和胃止嘔。
　　 方藥：方選大承氣湯加味。藥用生大黃苦寒直折滌蕩痰熱積滯又能降氣涼血，配芒硝咸寒軟堅通瀉燥結(jié)之糞便，厚樸、枳實行氣散結(jié)并助黃、硝加速痰熱積滯的排除，加入沉香粉可以降氣和胃。
　　 參考處方：生大黃１５克、芒硝１０克（分沖)、厚樸１０克、枳實１０克、沉香粉２克（分沖)，水煎取１５０ｍｌ，分２～３次鼻飼或灌服。
　　 本證多見于陽閉重證屬痰熱內(nèi)閉心竅者，若與承氣可望呃逆能止，腑氣暢通則中風(fēng)病情也相機好轉(zhuǎn)。若進１劑不效者，緣中風(fēng)病主要在肝，風(fēng)痰火邪郁阻則樞機不利，似屬少陽陽明合病，可考慮給大柴胡湯加減治療，藥用柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝，黃芩、半夏苦辛通降，大黃、枳實泄熱通腑而降濁止嘔。若呃逆３日不得緩解，又見手足蠕動，肢涼自汗，氣血大虛，則應(yīng)用黃龍湯加味，藥用大黃、芒硝、枳實、厚樸通腑瀉熱，西洋參益氣和陰，當(dāng)歸、玄參養(yǎng)血滋陰而能潤燥通便，復(fù)以甘草和中。
　　 還有極少數(shù)病例見厥陰寒濕沖氣呈胃證，表現(xiàn)呃聲細(xì)長，脈沉弦或沉微。此屬陰閉或脫證的并發(fā)證候。治療方面除針對中風(fēng)陰閉或脫證而外，可選用黑錫丹以溫腎陽，除寒濕，降逆氣，每次用６～９克以白開水化開調(diào)勻鼻飼，每日２次，或許可以止呃，尚有轉(zhuǎn)危為安的可能，一般預(yù)后不良。
　　 第五卷７４６（二)厥逆厥逆見于中風(fēng)病急性期，因血之與氣并走于上，或肝陽妄亢，陽化風(fēng)動，直沖犯腦所致，表現(xiàn)為大厥、薄厥等�；蛴刹∏槲Ｖ兀�陰陽離絕表現(xiàn)為胸腹?fàn)q熱而四肢逆冷，伴麻木、疼痛等癥。
　　 厥逆變證總因陰陽氣血不相順接所致，治療當(dāng)以和調(diào)陰陽為要務(wù)，以冀厥去正復(fù)。
　　 １肝陽協(xié)血氣直沖犯腦臨床表現(xiàn)：神昏、躁擾不寧，面潮紅或青紫，四肢厥冷，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
　　 治法：鎮(zhèn)肝平肝，醒神宣竅。
　　 方藥：可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。此方系出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，書載：“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯重用牛膝引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以熄風(fēng)鎮(zhèn)肝，赭石以降胃降沖，玄參、天冬以清肝氣。肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木……川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反乘之力。”其方當(dāng)投羚羊角粉平肝解熱熄風(fēng)，再加菖蒲、郁金以運通竅絡(luò)。
　　 參考處方：羚羊角粉２克（分沖)、生龍骨１５克（先煎)、生牡蠣１５克（先煎)、敗龜板１０克、白芍１０克、生赭石３０克（先煎)、川牛膝２４克、玄參１０克、天冬１０克、川楝子１０克、菖蒲６克、廣郁金１０克。水煎�。保担埃恚�，分２～３次鼻飼。
　　 本證見于急性期，病發(fā)頃刻之間。多是陽閉重證的并發(fā)證候，其治療與中風(fēng)陽閉證的治法方藥一致，若能啟閉除熱，神志轉(zhuǎn)清則厥逆自復(fù)。反之神昏、昏憒持續(xù)周余，則風(fēng)火痰瘀邪實猖獗，導(dǎo)致里熱熾盛，熱深厥深，厥深加重，多預(yù)后不良。
　　 ２熱深厥深，陰陽離絕臨床表現(xiàn)：起于痰熱內(nèi)閉心竅，持續(xù)三五日病情有增無減，進而昏憒，胸腹?fàn)q熱，四肢厥冷，手足爪甲青紫，病勢如再惡化則周身濕冷，目珠固定，脈沉微欲絕。
　　 治法：交通陰陽，回陽救逆。
　　 方藥：熱深厥深急予羚羊鉤藤湯加減，送服或鼻飼安宮牛黃丸、局方至寶丹，此與痰熱內(nèi)蒙心竅證的治療相同。進而周身濕冷、陰陽離絕之時，方選白通加豬膽汁湯以附子、干姜回陽救逆為主，反佐以豬膽汁咸寒苦降之品，取“甚者從之”之意。
　　 參考處方：附片９克、干姜９克、桂枝６克、豬膽汁１５克（分兌)，水煎�。保埃埃恚�，兌入豬膽汁混勻，分兩次鼻飼。
　　 熱深厥深是里虛蓄痰熱邪盛而內(nèi)閉，阻遏陽氣而成，如投以重劑瀉大熱、祛膠痰，尚有轉(zhuǎn)危為安的希望。若陰陽格拒有離絕之象，雖應(yīng)投藥搶救但存活者極少。
　　 還有一種因陽氣不足，溫煦力薄，而見四肢逆冷伴麻木疼痛，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉弦等癥，此多見于中風(fēng)病恢復(fù)期，屬中經(jīng)證，治用溫陽通絡(luò)，可以選用當(dāng)歸四逆湯或黃芪桂枝五物湯加減，一般預(yù)后較好。
　　 （三)吐血、嘔血吐血、嘔血為中風(fēng)急危重癥之一，常見于臨終前患者，由陰陽離絕，陽氣大衰失于固攝，血隨氣逆而成。也有見于肝陽妄亢，風(fēng)陽內(nèi)動協(xié)胃氣沖逆之時，此與呃逆并見。
　　 陰陽離絕，陽氣暴衰固攝無權(quán)，表現(xiàn)為驟然嘔吐大量暗咖啡色血液，旋即昏憒，目珠固定或第五卷７４７上翻，或斜視，舌卷囊縮，口唇爪甲青紫，四肢厥冷，面色晦暗，脈由洪大滑數(shù)轉(zhuǎn)為沉細(xì)或沉微欲絕。本證因嘔血是以下藥無門。搶救多需參附注射液、參麥注射液等靜脈滴注。但病勢兇險，常來不及救治，數(shù)分鐘內(nèi)病人即呼吸心跳停止，不幸死于中風(fēng)病。即使積極爭取時間采用中西醫(yī)綜合搶救措施，密切觀察病情，全力搶救，目前也極難取得成功。
　　 肝陽妄亢，協(xié)胃氣沖逆，臨床表現(xiàn)為吐出暗咖啡色血或鮮血，每次５０～２００ｍｌ。神識迷蒙或昏迷，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈細(xì)弦數(shù)。治法為涼血止血為先，繼而平肝潛陽。方選犀角地黃湯加減，藥用水牛角涼血清熱以止血，輔以生地增強涼血清熱之力，其性甘寒兼能育陰。配用赤芍、丹皮既可涼血清熱又能活血散瘀，全方共奏涼血止血之功。參考處方為水牛角３０克、生地３０克、赤芍１５克、丹皮９克，水煎�。保担埃恚欤�分２～３次鼻飼或灌服。還可用血寧沖劑，其處方由大黃、黃連、黃芩等藥組成，應(yīng)急止血，需用６克以白開水調(diào)勻鼻飼或灌服。若吐血可止，可給天麻鉤藤飲加減治療，以平肝潛陽熄風(fēng)，防再次出血。
　　 （四)抽搐部分中風(fēng)患者在急性期神昏、昏憒時，出現(xiàn)肢體強痙抽搐，此屬變證，病勢危重，必須積極救治，否則有傷性命之虞。此類抽搐多由風(fēng)火痰瘀邪盛，肝陽妄亢生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動而成。可兼見躁擾不寧，面紅目赤，舌質(zhì)紅、紅絳或暗紅，脈弦滑而大。治療應(yīng)先用加味止痙散，由全蝎、蜈蚣、珍珠組成，每次３克用白開水調(diào)勻鼻飼。而后應(yīng)用清開靈注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈滴注，同時給予丹參注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈點滴，以清熱化痰、涼血解痙、宣開清竅。若抽搐可止，則改用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，預(yù)防再次發(fā)作，發(fā)時面唇青暗晦滯，脈微欲絕則應(yīng)采用中西醫(yī)綜合措施搶救，或許能夠轉(zhuǎn)危為安。
　　 （五)戴陽戴陽是中風(fēng)病最危險的變證，它見于急性期脫證的臨終階段。王氏通過臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)戴陽以元氣敗脫、心神散亂證為最多見，患者昏迷，無論此脫證是陽閉或陰閉轉(zhuǎn)變而來，斯時已呈現(xiàn)出四肢冰涼、周身濕冷、手撒遺尿、脈沉微沉細(xì)等陽氣大衰、陰寒內(nèi)盛的癥象，多于上午９時至午后１時之間，突然發(fā)現(xiàn)患者顏面潮紅可延伸至頭部也潮紅，其兩頰泛紅顏色稍濃，但觸摸面頰不熱，四肢厥冷如故，脈沉微欲絕，由此可知上假熱與下真寒并見，其上假熱由虛陽浮越而成，下真寒乃命門火衰之故，此戴陽證的基本病機是邪盛正虛，陰陽格拒，論其治療原則則當(dāng)以調(diào)和陰陽，扶正祛邪，但病勢兇險，頃刻之間即被奪去生命。據(jù)王氏觀察，從見戴陽證至呼吸循環(huán)衰竭進入臨床死亡，僅有十幾分鐘，最多不超過半小時，因此常常來不及搶救，即便積極采取中西醫(yī)綜合搶救措施，也未有能夠轉(zhuǎn)危為安的病例。
　　 第五卷７４８三、中風(fēng)癡呆論治（一)病證名及病象有關(guān)癡呆，《左傳》有“不慧，蓋世所謂白癡”的描述�！鹅`樞·天年》“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥�！�…八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”漢代《華佗神醫(yī)秘傳》則正式稱其為“癡呆”，而《醫(yī)學(xué)正傳》則描繪成“神脫而目瞪如愚癡”，晉代王叔和《脈經(jīng)》載“二手脈浮之俱有陽、沉之俱有陰，陰陽皆實盛者，此為沖督之脈也，沖督用事，則十二經(jīng)不復(fù)朝于寸口，其人皆苦恍惚狂癡”，從脈象上論及本病�！夺樉募滓医�(jīng)》有“呆癡”、《臨證指南醫(yī)案》有“神呆”等命名�！侗孀C錄》則立“呆病門”予以專論，對其病因病機分析甚詳：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣�！辈⑻岢鲋饕�治法是“開郁逐痰，健胃通氣”，立方有洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹，對臨床治療有一定參考價值。明代張景岳立有“癲狂癡呆”專論，對其病因病機、病證特點、治療預(yù)后諸方面均做了較詳細(xì)的論述，指出“癡呆證，凡平素?zé)o痰而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常。此其逆氣在心，或肝膽二經(jīng)氣有不清而然，但察其形體強壯，飲食不減，別無虛脫等證……最穩(wěn)最妙。然此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而復(fù)，非可急也。凡此諸證，若以大驚卒恐，一時偶傷心膽，而致失神昏亂者，此當(dāng)以速扶正氣為主，宜七福飲或大補元煎主之”。從此，澄清了過去含混不清的認(rèn)識，癡呆脫離了癲狂門。
　　 在病象的描述上，《針灸大成》曰“心性癡呆，悲泣不已”，《景岳全書》謂“呆癡之證……言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”。《辨證錄》則描述更加詳細(xì)：“人有呆病，終日閉門獨居、口中喃喃，多不可解”或“終日不言不語，不飲不食。忽笑忽歌，忽愁忽哭。與之美饌則不受，與之糞穢則無辭，與之衣不服，與之草木之葉則反喜�！庇纱丝梢�，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所指的癡呆除呆傻愚笨外，大多均有人格障礙，甚至完全喪失自知力。與目前所見繼發(fā)于中風(fēng)后的癡呆在臨床表現(xiàn)上有所不同，后期直至晚期其人格及自知力尚好。繼發(fā)于中風(fēng)之后的智能障礙古醫(yī)籍中尚無與之相對應(yīng)的病證名，僅偶作為中風(fēng)兼癥簡單描述。如《臨證指南醫(yī)案》謂：“中風(fēng)……初起神呆，遺尿，老人厥中顯然”；《雜病源流犀燭》則在治年老神衰而善忘的加減固本丸后，附有“此方兼治中風(fēng)后善忘”。
　　 中風(fēng)癡呆除常見的中風(fēng)癥狀外，心理特征方面的表現(xiàn)較為顯著。通過臨床觀察大都伴有不同程度的神經(jīng)衰弱，其中以頭暈及睡眠障礙最為明顯；另有部分患者伴有情感障礙，有抑郁、焦慮、強哭強笑等；全部患者均有不同程度的智能障礙，主要表現(xiàn)在記憶力、計算力的減退。但中風(fēng)癡呆雖伴有各種精神、情感及智能障礙，則多無人格的崩潰，這種人格保持良好而與智力損害不相平行，是中風(fēng)癡呆的心理特征之一。
　　 中風(fēng)癡呆發(fā)病前常有中風(fēng)病史或有一過性眩暈、黑蒙、肢體麻木等中風(fēng)先兆病史，或本次發(fā)病呈卒中樣發(fā)病，病情逐漸加重或呈階梯樣加重，可伴有半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜等中第五卷７４９風(fēng)癥狀。以神思遲鈍、自知力差、理解多誤、定向不能、計算力差、遇事善忘為主癥，兼有行動遲緩，興趣減退，抑郁寡語，或煩亂多語，強哭強笑，二便失禁等。頭顱ＣＴ檢查腦實質(zhì)多有多發(fā)梗塞灶或血腫。
　　 （二)中風(fēng)癡呆的病因病機中風(fēng)癡呆繼發(fā)于中風(fēng)之后，好發(fā)于中老年人，“年過四旬，氣陰自半”。中老年人，精氣漸虧，臨床多見有不同程度的氣虛和腎精不足，這正是“中風(fēng)癡呆”和“中風(fēng)”發(fā)病的共同體質(zhì)因素。
　　 人的精神、思維、記憶及聰明智慧等與腦密切相關(guān)。腦神的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓，而腦髓乃腎精所生，為精髓之所匯。精盈腦健才能生精神、強志意、利耳目。中老年人由于精氣虛衰，使人體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，終致風(fēng)、火、痰相互為患，上擾而瘀塞腦絡(luò)，損傷腦髓；腦絡(luò)瘀阻，則氣血精氣難以上輸充養(yǎng)腦髓，使腦之清竅不清，元神失聰而靈機記性皆失，出現(xiàn)神思遲鈍、遇事善忘等智能減退癥狀。
　　 中風(fēng)癡呆的病位主要在腦，涉及肝、腎、心、脾；其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實；以精氣虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)；終致腦瘀塞，髓海失養(yǎng)，靈機失用。
　　 王氏認(rèn)為，人至老年，髓海漸虛，臟腑功能漸衰，髓減則腦消，臟衰則虛氣瘀滯，痰濁瘀血內(nèi)生，孫絡(luò)、浮絡(luò)不通，損及心腦，涉及肝脾腎諸臟，致使心神失聰、神機失用、記憶匱乏，發(fā)生呆傻愚鈍的智能障礙疾病。該病位在心腦，腎虛精虧是癡呆的主要病理基礎(chǔ)，脾腎兩虛，痰瘀阻竅和肝腎兩虛、痰瘀阻竅是最常見的兩種證候。所以該病屬本虛標(biāo)實，治療時，應(yīng)標(biāo)本兼顧，以補虛不忘調(diào)氣化痰活血、祛邪不忘益精養(yǎng)血補氣為原則，采用扶正降濁醒神為大法。
　　 （三)辨證論治中風(fēng)癡呆病性本虛標(biāo)實，臨床以虛實夾雜證多見。治療以補虛瀉實為大法。由于中風(fēng)癡呆在病機上存在因虛致實，由實更虛，虛實錯雜的變化，因此補虛泄實之中，標(biāo)本主次輕重緩急，亦據(jù)證候詳加分析。以下分別根據(jù)虛實證候的不同特征，歸納分析常見虛實證候的臨床辨證及治療。
　　 １以虛證為主的中風(fēng)癡呆，患者的臨床表現(xiàn)主要以神氣之不足、顏色之失榮、形體之瘦枯、言行之遲弱為特征，結(jié)合舌脈及兼癥特點來辨證，常見有髓海不足、脾腎兩虛、肝腎精虧等證類。
　　 （１)髓海不足臨床表現(xiàn)：智能減退，頭暈耳鳴，懈怠思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸腿軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。若臨床僅見遇事多忘，近期記憶尤差，舌脈兼癥無異者，亦歸入此型。
　　 治法：補腎填精，益髓增智。
　　 方藥：方選補腎益髓湯，常用藥物：熟地、山萸肉、山藥、紫河車、龜膠、川斷、骨碎補、補骨脂、遠(yuǎn)志、菖蒲。
　　 （２)肝腎精虧臨床表現(xiàn)：表情呆鈍，雙目少神，沉默少語，記憶力減退，伴有頭暈?zāi)垦�，耳鳴，腰膝酸軟，筋惕肉��，毛甲無華，舌體瘦小或舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弦或沉細(xì)弱。
　　 第五卷７５０治法：補益肝腎。
　　 方藥：方選左歸飲、杞菊地黃丸加減。常用藥物：首烏、枸杞子、生地、熟地、山藥、山萸肉、當(dāng)歸、云苓、阿膠、丹皮、知母、黃柏。
　　 （３)脾腎兩虛臨床表現(xiàn)：表情呆滯，沉默，記憶力減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，言不達(dá)意，伴口涎外溢，尿頻或失禁，或四肢不溫，腸鳴泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，舌苔白，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。
　　 治法：補益脾腎，生精益智。
　　 方藥：方選還少丹、歸脾湯、金匱腎氣丸加減。常用藥物：熟地、枸杞、山藥、首烏、肉蓯蓉、巴戟天、益智仁、白術(shù)、云苓等。
　　 ２以實證為主的癡呆患者，除有智能減退、表情反應(yīng)呆鈍特征外，臨床上還可見到因濁實之邪蒙神擾竅而引起情志、性格方面或亢奮或抑制的明顯改變，以及或痰濁或瘀血或風(fēng)火等諸實邪引起之癥狀及舌脈的相應(yīng)變化。
　　 （１)瘀血內(nèi)阻臨床表現(xiàn)：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈細(xì)澀。
　　 治法：活血化瘀，開竅醒腦。
　　 方藥：方選通竅活血湯、桃紅四物湯等。常用藥物：桃仁、紅花、地龍、當(dāng)歸、川芎、枳殼、生地、郁金、香附、川牛膝、赤芍等。
　　 （２)痰濁阻竅臨床表現(xiàn)：表情呆鈍，智力減退，或哭笑無常，喃喃自語或終日無語，呆若木雞，伴有不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不通，口多涎沫，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)滑。
　　 治法：健脾化痰，豁痰降濁開竅。
　　 方藥：方選洗心湯、轉(zhuǎn)呆湯加減。常用藥物：黨參、白術(shù)、云苓、澤瀉、半夏、益智仁、姜黃、大黃、僵蠶、蟬衣、附子、南星、菖蒲、佩蘭等。
　　 （３)風(fēng)痰瘀阻臨床表現(xiàn)：近記憶減退，表情呆鈍，眩暈，頭痛伴失眠或嗜睡，頭沉身困，舌紅苔白膩，脈弦滑。
　　 治法：化痰熄風(fēng)，通絡(luò)開竅。
　　 方藥：方選天麻鉤藤飲加減。常用藥物：天麻、鉤藤、夏枯草、白術(shù)、梔子、半夏、菖蒲、牛膝、紅花、桃仁、丹參、桑寄生、川斷。
　　 （４)心肝火盛臨床表現(xiàn)：記憶減退，判斷錯亂，眩暈頭痛，性情急躁，焦慮不安，心煩不寐，易與人爭吵，口干苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
　　 治法：清熱瀉火，安神定志。
　　 方藥：方選黃連解毒湯。常用藥物：黃芩、黃連、梔子、大黃、生地、夏枯草、柴胡、黃柏、柏子仁、合歡皮、酸棗仁、木通等。
　　 （５)痰火內(nèi)擾臨床表現(xiàn)：智能減退，善忘顛倒，胸脘滿悶，咯痰或痰多，煩亂多語，失眠，口臭，尿黃便干，第五卷７５１舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。
　　 治法：清熱化痰，降濁開竅。
　　 方藥：方選星蔞承氣湯加減。常用藥物：膽南星、瓜蔞、郁金、大黃、遠(yuǎn)志、菖蒲、丹參等。
　　 王氏認(rèn)為，以實證為主的證類，臨床上雖不少見，但經(jīng)適當(dāng)治療，多很快好轉(zhuǎn)，進而轉(zhuǎn)入虛實夾雜。因此所謂實證，乃是本虛標(biāo)實的標(biāo)實表現(xiàn)，臨床治療祛邪降濁之藥物宜中病即止，不宜久服，以防傷正。
　　 王氏等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在虛實夾雜的證候中，病人多表現(xiàn)為脾腎兩虛兼夾實邪及肝腎不足兼實邪。
　　 肝腎虧虛患者較多伴有風(fēng)痰瘀阻、痰瘀阻竅、心肝火盛及痰火內(nèi)擾諸證。臨床最常見的證類為肝腎精血虧虛、痰瘀阻滯腦竅。
　　 中風(fēng)癡呆病程較長，對于虛中夾實、實邪不去之證，貴在乎調(diào)。如虛中夾濕熱，助陽則易生熱，熱易傷陰，陰傷則又生熱；補陰則多膩胃礙脾，化痰生濕；此證當(dāng)先芳化祛濕，選用鮮藿香、佩蘭、蔻仁、杏仁、薏苡仁等品，后用苦辛通降以清熱，選用黃芩、半夏、黃連、川樸等藥，若濁邪不祛者，當(dāng)散風(fēng)調(diào)肝，以風(fēng)勝濕，可加用白芷、防風(fēng)、僵蠶等藥。
　　 四、臨床用藥經(jīng)驗選萃中醫(yī)治病講究理法方藥的完整統(tǒng)一，組方遣藥當(dāng)識病機、據(jù)證候，在治法指導(dǎo)下加以靈活運用，目的在于追求滿意的療效。以下所述是綜合王氏治療中風(fēng)病的臨床用藥心得體會。
　　 （一)平肝熄風(fēng)藥平肝涼肝以熄內(nèi)風(fēng)，滋陰清熱以消火勢，這是治療肝風(fēng)內(nèi)動的大法之一。藥用白羚羊角、生白芍、白菊花、鉤藤、僵蠶、地龍、生地、玄參等。其中主藥白羚羊角咸寒入心肝二經(jīng)，取其平肝熄風(fēng)、清熱鎮(zhèn)痙的功能，如肝熱得清，化火之源得以平息，相煽之勢得以消退�，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為此藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，并能解熱�？梢姲琢缪蚪瞧礁螞龈喂πИ毺�，熄風(fēng)、清熱尤為擅長，是為平肝熄風(fēng)的代表藥物。白菊花、鉤藤善清肝熱，以熄風(fēng)止痙，生白芍味苦酸寒和血瀉肝以平肝之陽亢，并具酸甘化陰之效。僵蠶、地龍清其肝熱，以定驚止痙，平肝熄風(fēng)，并兼有通經(jīng)活絡(luò)的效能。生地、玄參養(yǎng)陰涼血，以取滋水涵木之用。
　　 （二)鎮(zhèn)肝潛陽藥應(yīng)用金石介貝之品，鎮(zhèn)肝潛陽以熄風(fēng)。藥選既具重鎮(zhèn)之效，又有降逆清熱之功的藥物。如生石膏、生石決明、生赭石、珍珠母、玳瑁等。生石膏辛大寒，具有鎮(zhèn)肝涼肝等方面的作用，共奏潛陽之功，此為該藥獨到之處。遇中風(fēng)陽閉重癥當(dāng)加入方中。生赭石鎮(zhèn)肝降逆，并能使沖上逆亂的氣血下潛歸經(jīng)。生石決明、珍珠母具鎮(zhèn)肝熄風(fēng)潛陽的功效，但珍珠母入心、肝二經(jīng)，遇有神志障礙應(yīng)必選用，此品還能鎮(zhèn)心定驚。玳瑁性寒涼，味甘咸，具有清熱解毒鎮(zhèn)驚養(yǎng)陰的作用。
　　 早在宋朝王懷隱等編寫的《太平圣惠方》和《圣濟總錄》中就記載有“玳瑁丸”以治中風(fēng)不語等，可見玳瑁早已用于治療中風(fēng)急癥。
　　 平肝與鎮(zhèn)肝兩類藥物均用于肝風(fēng)內(nèi)動的急癥，但具體應(yīng)用尚有一定的區(qū)別。平肝藥物多第五卷７５２用于陰虛陽亢，化火生風(fēng)，肝風(fēng)欲動或肝風(fēng)易動之體，或肝陽亢盛肝風(fēng)已動之患。平肝法所用藥物性較平和，質(zhì)多較輕，植物類、蟲類居多，尚有清熱養(yǎng)陰的作用。鎮(zhèn)肝藥多用于陽亢沖逆、肝風(fēng)狂越、血之與氣并走于上的重癥肝風(fēng)，非重鎮(zhèn)不能潛陽，非鎮(zhèn)肝不能熄其風(fēng)勢，藥選礦物類、貝殼類居多，質(zhì)雖重，而性非峻猛，故無遺害，有是證則放膽用之，可鎮(zhèn)風(fēng)邪浮搖之勢。
　　 （三)醒腦開竅藥腦為髓海，稱元神之府，主持人體精神思維活動，靠五臟六腑之精血供養(yǎng)，具有主宰十二官安危的使命。肝風(fēng)狂越，擾亂神明，損傷腦絡(luò)，或血溢腦竅，瘀滯神明之府，病發(fā)昏迷、昏憒，九竅閉塞，治用醒腦開竅之法。藥用人工牛黃、珍珠、人工麝香、菖蒲等。其中牛黃味甘苦相兼，性涼平，其氣清芳香，入心肝二經(jīng)，能開其清竅，善祛痰，清肝熱，專熄其風(fēng)，最適合中風(fēng)陽閉重急危癥。珍珠清熱鎮(zhèn)驚而安神，清肝熄風(fēng)，多用珍珠研粉沖服，每次０３～０９克，重癥可沖入煎劑中鼻飼。麝香一藥，其香芳烈，通行十二經(jīng)，能通關(guān)利竅，有開壅散結(jié)通閉之功。臨床應(yīng)用麝香開中風(fēng)之閉，通腦絡(luò)之瘀，功效之捷，確非它品所能替代。麝香入煎的方法，可用１克研細(xì)以絹包之，上系棉線備用，將過濾好的湯藥再置爐火之上煎煮，待藥沸，拿來絹包之麝香以手提棉線，沉入藥液中煮１分鐘左右，再將絹包取出，蓋鍋置溫后飲用。至于絹包中的麝香陰干之后放入小瓶中密封，還可配丸藥用。石菖蒲辛溫宣竅豁痰，和中化濁，多用于兼見痰濁蒙閉清竅的神昏、失語、口噤等癥。
　　 （四)涼血止血藥肝失疏泄，氣郁氣逆化火必然耗血動血使藏血功能失職，上則損傷腦之經(jīng)脈絡(luò)道，血逆腦竅，下則傷其腸胃之絡(luò)，使血內(nèi)溢，發(fā)生吐血、嘔血、便血之癥。治療血證，以清熱涼血止血之法為宜。藥選羚羊角、水牛角、生地、黑梔子、墨旱蓮、仙鶴草、參三七等。水牛角清熱涼血、定驚、解毒。其清熱能熄肝風(fēng)，涼血以清退火勢，血得涼則止，故有止血之效，對中風(fēng)擾血、動血之癥用之最為適宜；生地清熱涼血，并有養(yǎng)陰止血之效；黑梔子、墨旱蓮草、仙鶴草涼血止血，其中梔子苦寒清泄，炒黑止血之功尤強，旱蓮草以墨黑者為佳，它能益養(yǎng)肝腎之陰，功善益血、涼血、止血；參三七為此法止血的要藥，它能上止清竅之溢血，下止胃腸之出血，并能散其瘀血，使離經(jīng)之血止血不滯，無留瘀之弊；此法用時可配伍他法，從而使出血停止，血脈流通，血行歸經(jīng)，濡養(yǎng)臟腑四肢。
　　 （五)豁痰化濁藥風(fēng)夾痰濁阻于清竅，則見神識昏蒙或言語謇澀，舌乃心之苗竅，脾之外候，肝之所絡(luò)，若痰濁迷于心竅，壅于脾經(jīng)，滯于肝絡(luò)，則見舌體強硬或歪向一側(cè)，言語不清，痰涎壅盛，喉中痰鳴，痰濕內(nèi)盛，氣機失降，則舌苔腐膩或似豆腐渣狀。此時主用豁痰化濁法，藥用節(jié)菖蒲、天竺黃、竹瀝油、海浮石、膽南星、化橘紅，其中節(jié)菖蒲辛溫，入心、肝、胃經(jīng)，本品氣味芳香，能宣竅化濁，兼祛痰濕，但尤以豁痰化濁見長，用于痰濕濁邪蒙蔽清竅引起的神志昏蒙、言語謇澀；天竺黃、竹瀝油常作為豁痰化濁的代表藥。化橘紅與膽南星均能燥濕祛痰，但化橘紅能調(diào)理脾胃氣機，化其痰濕濁邪；膽南星則專主祛風(fēng)豁痰，走竄經(jīng)絡(luò)，通閉塞之竅。
　　 第五卷７５３（六)益氣固脫藥中臟腑若見神志昏憒，面紅如妝，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，脈微欲絕等癥，此屬陰竭于下，陽厥于上，陰陽互不維系，真氣外泄，陰陽將要離絕，元氣敗脫之癥，治療急用益元固脫之法。藥用生曬參、西洋參、當(dāng)歸身、沙參、枸杞果、蒸首烏、阿膠等，其中生曬參、西洋參、沙參益養(yǎng)元氣，固攝真氣，生津固本，養(yǎng)陰育陽，即“善補陽者，陰中求之”之意。
　　 當(dāng)歸身擅長補血、養(yǎng)血守中，使?fàn)I血順行。枸杞果、蒸首烏補肝腎，益精血，枸杞能固陰陽之根，使陰陽交互而不致分離相失。阿膠滋陰補血，又善止血，用于各種原因引起的出血證效果較好。諸藥配合，以期救陰陽離絕之逆，固元氣欲脫之勢，在醒腦開竅等法的配合下，尚有使兇險病勢化險為夷，脫絕之證轉(zhuǎn)危為安的希望。
　　 脫證，歷代諸多醫(yī)家均用回陽固脫，多用參、桂、附之類。李秀林氏主張不用桂附之類回陽，他提出桂附辛溫大熱，性剛烈，而中風(fēng)之病，多因肝腎陰虛，陽亢為害，或以氣陰兩虛為本，按“壯火之氣衰，少火之氣壯”之理，若用桂附之類，易致耗津損液，有由傷陰而致動風(fēng)、動血、助火之弊，甚而火助風(fēng)威演生變證。故臨證主以西洋參、北沙參、枸杞子、何首烏等補益固攝元氣，養(yǎng)護真陰，陰中求陽，使陰復(fù)陽回。王氏遇到中風(fēng)竅蔽神匿，有陽氣不足之象者，則喜用少量肉桂，啟動一點真陽，改善全身氣化功能。
　　 （七)益養(yǎng)肝腎藥中風(fēng)病急性期緣氣血逆亂，損血耗精，至恢復(fù)期必見虛證，可有半身不遂，兼有氣短懶言，神疲倦怠、眩暈耳鳴、肢體乏力、腰膝酸軟等癥，治用益養(yǎng)肝腎藥物，可使肝血得以濡養(yǎng)，腎精得以填充，元氣得以恢復(fù)，諸癥得以消除。藥用蒸首烏、枸杞果、懷牛膝、女貞子、杜仲、山萸肉補益肝腎之精血，肝得濡養(yǎng)，則肝陽不致亢而為害，內(nèi)風(fēng)之源得以澄清，腎精得充，則肝木得以涵養(yǎng)，精血化生有源，其中杜仲還有通血脈，利關(guān)節(jié)之功；懷牛膝強筋骨、舒筋脈；女貞子尚能安五臟、強腰膝、明耳目。用太子參、北沙參益養(yǎng)正氣，用于氣血不足之癥。太子參功同人參而力弱，此藥益氣而不燥，養(yǎng)陰而不膩，無助陽動風(fēng)之害；北沙參補養(yǎng)肺氣，益脾養(yǎng)腎；二者合用，有補氣而養(yǎng)血，補陰而制陽之功。王氏認(rèn)為太子參、北沙參合用補氣之功勝過黃芪，而無黃芪升陽助火之弊，可謂中風(fēng)氣虛補氣之良藥。
　　 （八)通經(jīng)活絡(luò)藥肝風(fēng)內(nèi)動后，經(jīng)脈絡(luò)道瘀滯，血不能充養(yǎng)四肢，從而出現(xiàn)上肢不能抬舉，掌不能握，下肢不能行走，足不能步的半身癱瘓主癥。治療用通經(jīng)活絡(luò)之法，藥用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣等。其中桑枝通利關(guān)節(jié)，善通上肢之經(jīng)絡(luò)，兼有祛風(fēng)清熱之功；桑寄生養(yǎng)血通絡(luò)，猶善通下肢之經(jīng)脈，兼有補益肝腎之效；天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、傷筋草，主用通經(jīng)活絡(luò)，其中天仙藤尚能理氣活血而利關(guān)節(jié)，雞血藤又兼補血活血，舒筋活絡(luò)，凡老人、虛人、血不養(yǎng)筋的經(jīng)絡(luò)不通者尤宜；忍冬藤兼有清熱通絡(luò)，用于經(jīng)絡(luò)閉塞，風(fēng)濕痹痛者較好；絡(luò)石藤、伸筋草專于舒筋活絡(luò)，用于筋脈拘攣，不易屈伸者更宜；蜈蚣既有平肝熄風(fēng)定驚之功，又有舒筋通絡(luò)，搜剔經(jīng)脈絡(luò)道之能；蜈蚣、全蝎、小白花蛇對中風(fēng)急癥階段的痙攣抽搐具有卓越之效。
　　 第五卷７５４（九)活血化瘀藥活血化瘀為中風(fēng)病常用之法，肝風(fēng)妄動，擾亂氣血，內(nèi)則清竅氣血瘀滯，外則肢體筋脈失養(yǎng)，故見口舌歪斜、言語謇澀、肢體拘攣、不能屈伸、手腳麻木、腫脹沉困、舌質(zhì)暗且邊現(xiàn)瘀斑等癥，此時宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滯，開諸經(jīng)絡(luò)的閉塞，展肢體的痿廢，舒指趾的拘攣，是謂中風(fēng)主治的大法之一。
　　 藥選全當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、琥珀、川牛膝、乳香、沒藥、茺蔚子等藥，其中當(dāng)歸祛瘀血、養(yǎng)新血，又能補血，一藥而多能；川芎上行頭目，暢血之氣；當(dāng)歸、川芎配伍，能上開腦絡(luò)之瘀閉，外舒肢體筋脈之拘攣，效果較好。紅花辛香走竄，活血通經(jīng)脈，以通經(jīng)絡(luò)之不利，達(dá)四肢祛瘀血；桃仁甘苦相兼，性平濡潤，祛瘀血，潤腸道，以治遍身之痛、四肢麻木、大便燥結(jié)；桃仁、紅花相伍，辛潤結(jié)合，功效益彰。川牛膝引血下行，以化腦脈之瘀滯，止腦之出血，并通利四肢關(guān)節(jié)。丹參、乳香、沒藥合用，組成了張錫純的活絡(luò)效靈丹，用于活血化瘀，通絡(luò)止痛，尤見其長。
　　 在臨床上使用活血化瘀藥物常與通經(jīng)活絡(luò)藥物結(jié)合運用，但據(jù)證用藥則各有側(cè)重，活血化瘀類藥兼有補益行氣、推陳致新的作用，其藥多氣味芳香，而通經(jīng)活絡(luò)之法則以疏通經(jīng)絡(luò)、舒展筋脈、通利關(guān)節(jié)為其主要作用。它能使瘀滯的經(jīng)絡(luò)得以疏通、拘攣的筋脈得以舒展、屈伸不利的關(guān)節(jié)得以通利。其用藥大都是能夠鎮(zhèn)驚熄風(fēng)、平肝潛陽、通經(jīng)祛瘀、舒筋活絡(luò)、活血除滯的藤類藥品。
　　  
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名案評析
　　 一、化痰通腑飲治愈中風(fēng)案患者，楊某，男，５３歲。
　　 主訴：以左側(cè)偏癱４天而入院。入院查：意識清楚，血壓２１４／１２８ｋＰａ（１５０／９０ｍｍＨｇ)，有左側(cè)偏癱，偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力０度，左下肢肌力Ⅱ度。左側(cè)肌張力高，左側(cè)腱反射亢進，并可引出病理反射。西醫(yī)診斷為腦血栓形成，定位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，患者有慢性胃炎的合并癥。
　　 診查：左半身不遂，左偏身麻木，思睡，意識朦朧已有日半�？谏嗤嵝�，頭暈，大便４日未解，痰白粘不易咯出。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚膩，脈象弦滑，偏癱側(cè)脈大有力。
　　 辨證：證屬中風(fēng)中腑，后轉(zhuǎn)為中經(jīng)，風(fēng)痰上擾，痰熱腑實。
　　 治法：先擬化痰通腑、平肝熄風(fēng)為治。
　　 處方：生大黃１０克（后下)、芒硝６克（分沖)、全瓜蔞３０克、菊花１０克、黃芩１０克、半夏１０克、鉤藤３０克、竹瀝水３０克（分沖)、生甘草３克。
　　 二診：服藥２劑，大便已通，黃膩苔漸化，頭暈稍有減輕，偏癱亦輕，肌力左上肢０度升至Ⅰ度，左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。改用平肝化痰加入活血通絡(luò)之品。
　　 第五卷７５５處方：鉤藤３０克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、黃芩１０克、半夏１０克、陳皮６克、赤芍６克、草紅花１０克、桑枝３０克。
　　 三診：上方服藥６劑后，左上下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ度，有人攙扶可以鍛煉走路，左偏身麻木也明顯好轉(zhuǎn)。繼服上方藥１０劑后，基本痊愈，出院。門診隨診半月，已能半日工作，又治１個月后，恢復(fù)全日工作。
　　 ［評析］中風(fēng)為本虛標(biāo)實之癥，在本為肝腎虧損、氣血不足，在標(biāo)為痰瘀內(nèi)阻，風(fēng)火相煽，本例為中風(fēng)極期，以標(biāo)實為主。中焦被痰熱濕邪阻滯，不能升清降濁，影響氣血運行布達(dá)，對半身不遂康復(fù)則大為不利。考前人治中風(fēng)用三化湯（厚樸、枳實、大黃、羌活)，通腑泄熱，除滯降痰。
　　 用通腑化痰飲加減化裁，遏制病勢，使病情逐漸向愈而安。中風(fēng)病因多為中焦痰熱蘊結(jié)、消爍津液所致。因腑氣不通，濁邪上擾發(fā)生意識障礙，使病情加重。故臨證及時通腑泄熱，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹達(dá)絡(luò)，能促使半身不遂的好轉(zhuǎn)，胃腸的痰熱積滯得以降除，又可克服氣血逆亂以防內(nèi)閉。王氏曾用化痰通腑飲治療急性腦卒中符合痰熱腑實證者１５８例，總有效率達(dá)８５４％。可見正確應(yīng)用化痰通腑法是搶救中風(fēng)急癥的重要環(huán)節(jié)。
　　 二、清熱育陰法治愈頭痛案斯某，女，４１歲。
　　 初診：１９７４年１０月。
　　 主訴：１９６８年因精神受刺激，曾有癔病性精神病發(fā)作，并患偏頭痛。最近一年偏頭痛發(fā)作頻繁，每月十?dāng)?shù)次，痛有搏動感，伴前額脹痛，痛重惡心；口苦咽干喜冷飲，耳鳴，手足心熱；大便秘結(jié)，常三五日一解。西醫(yī)診斷為血管神經(jīng)性頭痛，久服麥角胺制劑療效漸差，發(fā)作嚴(yán)重時當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給肌注杜冷丁并服水合氯醛，于熟睡幾小時后尚可緩解。
　　 診查：舌苔淡黃而干，脈沉細(xì)弦滑。
　　 治法：治擬清肝胃活血絡(luò)為主，適當(dāng)加育陰生津之品。
　　 處方：龍膽草６克、夏枯草１５克、知母１５克、生石膏３０克、川芎６克、川牛膝３０克、竹葉６克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、生大黃１０克、芒硝６克（分沖)，生地３０克、天花粉１５克、石斛１０克。
　　 二診：服藥３劑，頭痛減輕，腑氣已通，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，改擬芎芷石膏湯加味再治。
　　 處方：川芎３０克、白芷６克、生石膏４５克（先煎)、黃芩１０克、白蒺藜１０克、赤白芍各１５克、淡豆豉１０克、青黛面２克（分沖)，肉桂面１克（分沖)。
　　 三診：服藥１５劑，頭痛已除，轉(zhuǎn)回原治療單位觀察。
　　 四診：１９７７年６月�；颊邅砭�復(fù)診，最近２年偏頭痛明顯減輕，數(shù)月一發(fā)，繼服前診方藥，病情尚可控制，發(fā)時疼痛不重。本次因外感高熱頭痛，經(jīng)治表證已解，但偏頭痛復(fù)發(fā)，劇痛，惡心嘔吐，口苦口干，便秘。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈細(xì)弦尺脈沉弱。證屬脾虛濕濁化熱，風(fēng)陽上竄，血瘀阻絡(luò)，再擬清熱燥濕，活血通絡(luò)為法。
　　 處方：鮮藿佩各１０克、茯苓１５克、白蔻３克（打)、苡仁３０克、黃芩１０克、滑石塊１５克、白蒺藜１０克、鉤藤３０克、菊花１０克、川芎１２克、赤芍１５克、川牛膝１５克。
　　 五診：以本方加減服藥１５劑，頭痛逐漸減輕，痛止１０周，帶方回原單位繼續(xù)治療。
　　 第五卷７５６［評析］頭痛一癥，當(dāng)分外感與內(nèi)傷。外感尤以風(fēng)邪為主，內(nèi)傷尤以肝、脾、腎三臟失調(diào)為主，并多因七情內(nèi)傷所致。本案乃肝郁日久，暗耗陰血，虛熱內(nèi)生，脈絡(luò)阻滯，故頭痛伴口苦咽干、耳鳴、手足心熱等，治用養(yǎng)陰生津退熱而奏良效。
　　 三、培補肝腎、活血熄風(fēng)治療顫振案許某，男，５２歲。
　　 主訴：１９６８年起發(fā)現(xiàn)右上肢震顫，漸進發(fā)展為四肢震顫。
　　 診查：入院時查四肢震顫幅度大，程度重，肌張力增高呈鉛管樣強直，書寫困難，始動時間３３秒，拐彎時間３秒，兼有頭暈、腰酸、舌暗、苔薄白、脈弦數(shù)。
　　 辨證：證屬肝腎不足，血瘀風(fēng)動。
　　 治法：治用培補肝腎，活血熄風(fēng)。
　　 處方：何首烏１５克、生地１５克、玄參１０克、鉤藤１５克、白蒺藜１０克、生牡蠣３０克（先煎)、丹參１５克、赤芍１０克、杜仲１０克、珍珠粉０３克（分沖)。
　　 經(jīng)服藥１０天出院，震顫幅度明顯減輕，右手為中等度，左手為輕度，肌張力增高程度也減輕，始動時間為１２５秒，拐彎時間２２秒，寫字情況較前好轉(zhuǎn)，生活基本上可以自理。治療前后肌電圖和腦電圖對比：治療前肌電圖可見明顯群放電位，治療后群放電位明顯減少。治療前腦電圖ａ波指數(shù)為２０％，治療后ａ波指數(shù)為４６％，前后對照ａ波指數(shù)明顯提高。判為療效顯著進步而出院。
　　 ［評析］患者年逾五旬，正氣虧損，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強之官，主司伎巧，腎虧伎巧不能，作強失司，故見肢體不自主震顫，且伴有頭暈、腰酸、舌暗等癥。治用培補肝腎，活血熄風(fēng)之法，選用何首烏、生地、玄參、鉤藤、白蒺藜平肝熄風(fēng)、培補肝腎，丹參、赤芍活血熄風(fēng)，共奏功效。
　　 四、平肝柔肝、化痰熄風(fēng)治療筋痿案馮某，女，３３歲。
　　 主訴：雙下肢軟弱無力，雙眼視物不清６個月。
　　 患者１９８７年８月無明顯誘因，突然腰骶部瘙癢伴劇烈疼痛，逐漸發(fā)展為雙上肢疼痛伴力弱。經(jīng)給激素治療后，癥狀緩解消失。其后每年發(fā)病，且癥狀表現(xiàn)各不相同，曾在北京某醫(yī)院檢查診斷為“多發(fā)性硬化”。
　　 診查：四肢軟弱無力，雙上肢輕度顫抖，視物昏暗不清，頭暈惡心，大便干燥，舌質(zhì)絳紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。
　　 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左眼輕微水平眼顫，右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，肌張力低下，四肢肌肉無痿縮，病理征（－)。
　　 辨證：肝陰不足，內(nèi)風(fēng)夾痰走竄。
　　 治療：平肝柔肝，化痰熄風(fēng)。
　　 處方：當(dāng)歸１５克、白芍１５克、丹參３０克、茯苓１５克、白豆蔻３克（打)、黃柏６克、杜仲１５第五卷７５７克、何首烏１５克、川續(xù)斷１０克、珍珠粉０６克（分沖)。
　　 上方服藥２０劑，患者視物逐漸清晰，肢體逐漸恢復(fù)自如，頭暈嘔吐消失，余癥明顯好轉(zhuǎn)。
　　 出院時以上方加滋陰補腎之品以滋水涵木，制成丸藥，以求緩圖。處方如下：何首烏１２０克、當(dāng)歸３０克、白芍３０克、杜仲３０克、川續(xù)斷３０克、太子參６０克、茯苓３０克、生苡仁３０克、白豆蔻３０克（打)、黃柏１０克、丹參３０克、女貞子３０克、墨旱蓮６０克、阿膠３０克、鹿角膠３０克、龜板膠３０克、黃芪６０克、陳皮１５克。上方濃煎為膏，１次１０克，１天３次，服用半年，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。
　　 ［評析］“多發(fā)性硬化”為現(xiàn)代難治病之一，來勢較急，病情多變，易于復(fù)發(fā)。該患者每年復(fù)發(fā)，每次發(fā)作癥狀不同，具有風(fēng)邪善動不居，變化無常的特點�；颊唠p眼視瞻昏渺，雙上肢顫抖，四肢軟弱無力，為肝臟體竅之征，所以病位在肝，病因為風(fēng)邪。“風(fēng)客yin氣，精乃亡，邪傷肝也”，肝氣郁滯，失于柔潤，氣不周流而為諸癥。治以調(diào)肝補肝，滋陰涵木而病漸愈。在臨床上，面對紛紜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，要根據(jù)臨床癥狀辨證求因，根據(jù)臟腑學(xué)說定病性病位，臨床治療謹(jǐn)守病機，理、法、方、藥絲絲入扣，方可取得良好效果。
　　
　　
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