衛(wèi)生學(xué)電子教材-第四章 生產(chǎn)環(huán)境與健康:第一節(jié) 職業(yè)性有害因素與職業(yè)病

在生產(chǎn)環(huán)境及勞動(dòng)過程中存在的可能直接危害勞動(dòng)者健康的因素，稱為職業(yè)性有害因素（occupational hazard)，或稱職業(yè)性危害因素。職業(yè)性有害因素的種類隨工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的飛速發(fā)展而增多，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有些有害因素也逐漸被控制或消除。

職業(yè)性有害因素按其性質(zhì)可分為下列三類：

1.化學(xué)性因素

(1)生產(chǎn)性毒物：常見的生產(chǎn)性毒物有：金屬、非金屬元素及其化合物；有機(jī)溶劑、苯的氨基和硝基化合物、刺激性氣體、窒息性氣體、高分子化合物及農(nóng)藥等。

(2)生產(chǎn)性粉塵：可分為無機(jī)粉塵（二氧化硅粉塵、石棉塵、煤塵、滑石塵等)、有機(jī)粉塵(動(dòng)物性及植物性粉塵)以及混合性粉塵。

2.物理性因素

(1)異常氣象條件：生產(chǎn)場(chǎng)所的氣溫、氣濕、氣流及熱輻射構(gòu)成生產(chǎn)環(huán)境的氣象條件。高溫、強(qiáng)熱輻射，特別是與高濕相結(jié)合；低溫、高濕，特別是與高氣流相結(jié)合；均可對(duì)健康造成程度不同的損害。

(2)異常氣壓：在高氣壓環(huán)境下工作一定時(shí)間后，在轉(zhuǎn)向正常氣壓時(shí)，如不遵守減壓規(guī)程，減壓過快或降壓幅度過大，可使溶解在人體組織和血液中的空氣形成氣泡而阻塞血管和壓迫組織，引起減壓病（decompression sickness)。高空飛行、高原作業(yè)（海拔3000m以上)時(shí)，機(jī)體不能適應(yīng)低氣壓、低執(zhí)業(yè)醫(yī)師氧環(huán)境，可能發(fā)生航空�。╝erocraftdisease)及高山病（mountain sickness)。

(3)非電離輻射：系指紫外線、可見光、紅外線、激光和射頻輻射（包括高頻電磁場(chǎng)和微波)等。

(4)電離輻射：能引起物質(zhì)電離的輻射稱為電離輻射，例如x射線、γ射線、β粒子、中子等。

(5)噪聲與振動(dòng)

3.生物性因素有些生產(chǎn)過程接觸某些傳染病病原體的機(jī)會(huì)較多，如處理動(dòng)物尸體、獸毛、皮革等作業(yè)，可受到炭疽桿菌、布氏桿菌感染；在森林工作的人可受到蜱叮咬，感染遠(yuǎn)東型腦炎病毒而患森林腦炎。

4.其他有害因素除了上述在生產(chǎn)環(huán)境中存在的職業(yè)性有害因素外，還有一些與勞動(dòng)操作過程有關(guān)的因素，也可危害工人健康。如某些作業(yè)迫使人體長(zhǎng)時(shí)間處于固定不變的姿勢(shì)（強(qiáng)迫體位)，可導(dǎo)致扁平足、下肢靜脈曲張、脊柱變形等；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)長(zhǎng)期處于過度緊張狀態(tài)，可引起肩周圍炎、滑囊炎、神經(jīng)肌痛、肌肉痙攣等；長(zhǎng)期注視微細(xì)部分和凝視近距離微小物體的視力緊張作業(yè)，易出現(xiàn)眼內(nèi)疼痛感、頭痛、視力障礙等；歌唱家、教員等�；及l(fā)音器官功能性發(fā)音障礙、聲帶水腫及聲帶小結(jié)；腦力勞動(dòng)過度緊張，可引起失眠、神經(jīng)衰弱等。

此外，還有與工作場(chǎng)所一般衛(wèi)生條件或衛(wèi)生技術(shù)設(shè)備不完善有關(guān)系的職業(yè)性有害因素。例如，廠房面積或氣積不足，廠房建筑或配置不合理；采暖通風(fēng)不良；采光照明不佳；安全衛(wèi)生防護(hù)不完善等。

職業(yè)性有害因素能否對(duì)接觸者造成健康損害，主要取決于接觸方式、濃度（或強(qiáng)度)及作用時(shí)間。后兩者是決定機(jī)體接觸量的主要條件。在一般的情況下，作用于機(jī)體的有害因素需要累積達(dá)到一定量時(shí)，才能引起健康損害。同一接觸水平下，個(gè)體受損害的程度可有差別，主要取決于遺傳因素、年齡與性別、營(yíng)養(yǎng)、健康狀況、免疫功能、生活方式及個(gè)人習(xí)慣等。

職業(yè)性有害因素對(duì)勞動(dòng)者可能引起的健康損害包括職業(yè)病、職業(yè)性多發(fā)�。ㄓ址Q與工作有關(guān)疾病)和工傷。勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中接觸職業(yè)性有害因素所直接引起的疾病稱職業(yè)病。當(dāng)有害因素作用于人體的強(qiáng)度超過一定限度時(shí)，造成的損害機(jī)體已不能代償，從而導(dǎo)致一系列功能性和（或)器質(zhì)性病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征，即成為職業(yè)病。在有害因素作用于人體的早期，僅出現(xiàn)某些生物化學(xué)、功能和形態(tài)的變化，機(jī)體的自身穩(wěn)定作用和代償機(jī)能仍可使上述變化恢復(fù)正常。這時(shí)如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，可預(yù)防職業(yè)病的發(fā)生。

職業(yè)性有害因素，還能使機(jī)體的抵抗力下降、潛在的疾病顯露或已患的疾病加重，從而表現(xiàn)為接觸人群中某些常見病的發(fā)病率增高或病情加重。例如，礦工中的消化性潰瘍、高溫作業(yè)工人中的感冒及消化道疾病等，這類疾病稱為職業(yè)性多發(fā)病。與職業(yè)病不同，職業(yè)性有害因素雖與這類病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但不是唯一的或主要的病因；職業(yè)性多發(fā)病往往有多種病原或病因，而職業(yè)性有害因素僅為條件之一；這類疾病的患病率有時(shí)相當(dāng)高，但它們不屬法定職業(yè)病范圍。

   （一)職業(yè)病范圍

由于職業(yè)病涉及到勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇問題，許多國(guó)家都用法令的形式對(duì)職業(yè)病范圍做出明確規(guī)定，對(duì)此稱為國(guó)家規(guī)定的職業(yè)�。ɑ蚍ǘ�職業(yè)病)。各國(guó)規(guī)定的職業(yè)病名單不盡相同，因?yàn)橹饕�是根�?jù)本國(guó)的經(jīng)濟(jì)條件和科技水平而擬訂的，在本國(guó)有立法的意義。因此，職業(yè)病不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，而且具有法規(guī)意義。

我國(guó)衛(wèi)生部于1957年公布了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法規(guī)定》。該規(guī)定將危害職工健康比較嚴(yán)重的14種職業(yè)性疾病列為我國(guó)法定職業(yè)病，以后又陸續(xù)補(bǔ)充了3種。1987年衛(wèi)生部、勞動(dòng)人事部、財(cái)政部及中國(guó)全國(guó)總工會(huì)聯(lián)合頒布了新的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》，自1988年1月起實(shí)施。這一規(guī)定將職業(yè)病名單擴(kuò)大為以下9類100多種：

(1)職業(yè)中毒：鉛及其化合物中毒（不包括四乙基鉛)；汞及其化合物中毒；錳及其化合物中毒；鎘及其化合物中毒；鈹病；鉈及其化合物中毒；釩及其化合物中毒；磷及其化合物中毒（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鋁)；砷及其化合物（不包括砷化氫)中毒；砷化氫中毒；氯氣中毒；二氧化硫中毒；光氣醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn中毒；氨中毒；氮氧化合物中毒；一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氫中毒；磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒；工業(yè)性氟病；氰及腈類化合物中毒；四乙基鉛中毒；有機(jī)錫中毒；羰基鎳中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正己烷中毒；汽油中毒；有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯)中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中毒；五氯酚鈉中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；殺蟲脒中毒；溴甲烷中毒；擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒。根據(jù)《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則》可以診斷的其他職業(yè)中毒性肝病。根據(jù)《職業(yè)性急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則總則》可以診斷的職業(yè)性急性中毒。

(2)塵肺：矽肺；煤工塵肺；石墨塵肺；炭黑塵肺；石棉肺；滑石塵肺；水泥塵肺；云母塵肺；陶工塵肺；鋁塵肺；電焊工塵肺；鑄工塵肺。

(3)物理因素職業(yè)�。�中暑；減壓病；高原病；航空��；局部振動(dòng)��；放射性疾病（含急性外照射放射病、慢性外照射放射病、內(nèi)照射放射病及放射性皮膚燒傷)。

(4)職業(yè)性傳染�。禾烤�；森林腦炎；布氏桿菌病。

(5)職業(yè)性皮膚�。�接觸性皮炎；光敏性皮炎；電光性皮炎；黑變病；痤瘡；潰瘍；根據(jù)《職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》可以診斷的其他職業(yè)性皮膚病。

(6)職業(yè)性眼�。夯瘜W(xué)性眼部燒傷；電光性眼炎；職業(yè)性白內(nèi)障（含放射性白內(nèi)障)。

(7)職業(yè)性耳鼻喉疾�。涸肼暶@；鉻鼻病。

(8)職業(yè)性腫瘤：石棉所致肺癌、間皮瘤；聯(lián)苯胺所致膀胱癌；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮膚癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦?fàn)t工人肺癌；鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌。

(9)其他職業(yè)�。夯瘜W(xué)灼傷；金屬煙熱；職業(yè)性哮喘；職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎；棉塵�。幻旱V井下工人滑囊炎；牙酸蝕病。

根據(jù)我國(guó)政府的規(guī)定，經(jīng)診斷的法定職業(yè)病須向主管部門報(bào)告。凡屬法定職業(yè)病患者，在治療和休息期間及在確定為傷殘或治療無效而死亡時(shí)，均按勞動(dòng)保險(xiǎn)條例有關(guān)規(guī)定享受應(yīng)有的待遇。

（二)職業(yè)病的特點(diǎn)

職業(yè)病涉及面很廣，病因比較復(fù)雜，疾病臨床表現(xiàn)形式多樣，但具有以下共同特點(diǎn)：

1.職業(yè)病病因明確職業(yè)性有害因素是疾病的病因。不接觸這種有害因素不會(huì)發(fā)病，控制了這種有害因素或限制其作用強(qiáng)度，就可有效地預(yù)防或控制這種職業(yè)病的發(fā)生。

2.有明確的劑量-效應(yīng)（或反應(yīng))關(guān)系職業(yè)病病因大多都可定量地加以檢測(cè)，絕大多數(shù)情況下，有害因素的接觸水平、接觸時(shí)間和發(fā)病率或病損嚴(yán)重程度之間，能找到明確的聯(lián)系。

3.接觸同一種職業(yè)性有害因素的人群中常有同一種職業(yè)病多數(shù)病例發(fā)病即不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、不同的人群，如果接觸同一種有害因素，常出現(xiàn)同一種職業(yè)病流行。同一地點(diǎn)工作人群中，不接觸這種有害因素者都不會(huì)有該職業(yè)病發(fā)病。

4.絕大多數(shù)情況下，如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)后良好隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)水平的提高，生產(chǎn)性環(huán)境條件和勞動(dòng)操作過程都在迅速地發(fā)生變化，因而職業(yè)病也隨之不斷發(fā)生改變。近年重癥職業(yè)病業(yè)已明顯減少，而輕癥職業(yè)病成為主要形式，因而早期檢出臨床前期的變化具有重要意義。新技術(shù)和新化學(xué)物的廣泛應(yīng)用，也會(huì)出現(xiàn)一些過去不熟悉的新的職業(yè)性損害，有待進(jìn)一步研究。

（三)職業(yè)病的診斷和處理原則

職業(yè)病的診斷是一項(xiàng)科學(xué)性和政策性很強(qiáng)的工作，它涉及到勞保待遇、勞動(dòng)能力鑒定，關(guān)系到國(guó)家及患者切身利益的一系列問題。因此，應(yīng)根據(jù)國(guó)家頒布的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，力求防止誤診、漏診。職業(yè)病診斷依據(jù)是由衛(wèi)生部頒布的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，它概括了職業(yè)病的主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果，對(duì)其診斷及分級(jí)指標(biāo)都有明確的規(guī)定，是臨床醫(yī)師診斷及處理職業(yè)病的根據(jù)。為了防止診斷上的差錯(cuò)，職業(yè)病的診斷應(yīng)采取集體診斷的辦法，由診斷小組確診。診斷職業(yè)病應(yīng)根據(jù)三方面資料：即職業(yè)史、生產(chǎn)環(huán)境調(diào)查、臨床觀察與實(shí)驗(yàn)室檢查。職業(yè)史是確定職業(yè)病的重要前提，沒有職業(yè)史就不能診斷為職業(yè)病。仔細(xì)詢問職業(yè)史深入調(diào)查生產(chǎn)環(huán)境，可以獲得接觸何種有害因素、接觸方式、接觸濃度（或強(qiáng)度)、接觸時(shí)間、有沒有防護(hù)措施及使用效果等資料，以便分析判斷有無罹患職業(yè)病的可能性。臨床觀察與實(shí)驗(yàn)室檢查，則可提供有害因素作用于機(jī)體并引起功能性或器質(zhì)性病變的證據(jù)。職業(yè)病病變可累及全身各器官或系統(tǒng)，涉及臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)分科，如內(nèi)科、外科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等。因此，職業(yè)病的正確診斷還需應(yīng)用臨床各科的知識(shí)和技能。

對(duì)已確診為職業(yè)病的患者應(yīng)及時(shí)給予治療，治療期間可脫產(chǎn)亦可不脫產(chǎn)，應(yīng)視病情及有無脫產(chǎn)的可能，由醫(yī)務(wù)人員與企業(yè)負(fù)責(zé)人共同商討決定。對(duì)尚不能確診者，應(yīng)在采取各種有效的防治措施的同時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下繼續(xù)進(jìn)行觀察。根據(jù)具體情況分別確定永久調(diào)離、暫時(shí)調(diào)離及暫不調(diào)離。凡已確診為法定職業(yè)病者，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定給予勞保待遇。

  健康監(jiān)護(hù)（health surveillance)是對(duì)接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。健康監(jiān)護(hù)不僅能早期發(fā)現(xiàn)健康損害、及時(shí)采取措施，防止其進(jìn)一步發(fā)展；并可為評(píng)價(jià)生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生條件提供資料，還有助于發(fā)現(xiàn)新的職業(yè)性有害因素。由此可見，健康監(jiān)護(hù)工作對(duì)職業(yè)病防治具有重要意義，也是職業(yè)病醫(yī)師的重要工作職責(zé)。健康監(jiān)護(hù)工作主要內(nèi)容如下：

（一)就業(yè)前健康檢查

就業(yè)前健康檢查（preplacement health examination)是指對(duì)準(zhǔn)備從事某種作業(yè)的人員在參加工作以前進(jìn)行的健康檢查，包括基礎(chǔ)健康問答和全面的體格檢查。其目的在于掌握被檢者就業(yè)前的健康狀況及有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，特別是與從事該作業(yè)可能產(chǎn)生的健康損害有關(guān)的狀況和基本生理、生物化學(xué)參數(shù)。如從事苯、鉛作業(yè)工人的血象，從事粉塵作業(yè)工人的胸部X光照片等。就業(yè)前健康檢查的另一個(gè)重要目的是發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證（occu-pational contraindication)。職業(yè)禁忌證是指致人不適合從事某種作業(yè)的疾病或解剖、生理狀態(tài)，即在此種狀態(tài)下如接觸某種職業(yè)性有害因素，可導(dǎo)致原有病情加重，或誘發(fā)某些疾病或?qū)δ承┞殬I(yè)性有害因素有易感性，甚至有時(shí)還可能影響子代健康。我國(guó)《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》中，將幾種主要作業(yè)的職業(yè)禁忌證做出了規(guī)定

 （二)定期健康檢查

定期健康檢查（periodic health examination)系按一定時(shí)間間隔對(duì)從事某種作業(yè)人員的健康狀況進(jìn)行檢查。其目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)性有害因素對(duì)職工健康的早期損害或可疑征象，并為評(píng)價(jià)生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生條件提供資料。定期檢查的時(shí)間間隔可根據(jù)有害因素的性質(zhì)和危害程度、作業(yè)人員的接觸水平以及生產(chǎn)環(huán)境是否存在其他有害因素等而定。一般認(rèn)為，屬于過量接觸并可能引起嚴(yán)重后果的，每半年或一年檢查一次；低水平接觸或?qū)�健康影響不甚�?yán)重的，每二、三年檢查一次；生產(chǎn)場(chǎng)所同時(shí)存在其他有害因素，則應(yīng)相應(yīng)地縮短間隔期。定期檢查的項(xiàng)目，除一般檢查外應(yīng)以有害因素可能損害的器官或系統(tǒng)為重點(diǎn)，通常與該作業(yè)就業(yè)前檢查的項(xiàng)目相同。例如，對(duì)接觸噪聲的工人，重點(diǎn)進(jìn)行聽力測(cè)定；接觸矽塵的工人，最主要的是胸部X線攝片，臨床體格檢查也應(yīng)以呼吸系統(tǒng)為主。

為了早期發(fā)現(xiàn)有害因素對(duì)健康的損害，在定期檢查時(shí)應(yīng)盡可能采用早期檢測(cè)方法。這類方法應(yīng)力求具有較高的敏感性、特異性和可靠性，并兼有簡(jiǎn)便、快速、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。早期檢測(cè)方法可分為三類：①測(cè)定被檢查者血、尿、呼出氣中化學(xué)物或其代謝物的含量。如接觸三氯乙烯可測(cè)定尿中三氯乙酸的含量。②測(cè)定生物材料中生物化學(xué)指標(biāo)或血液學(xué)指標(biāo)的改變。如接觸鉛工人可測(cè)定尿中糞卟啉及血鋅原卟啉含量；接觸有機(jī)磷農(nóng)藥可測(cè)定血液膽堿酯酶活性；接觸苯胺可測(cè)定血中高鐵血紅蛋白及赫恩滋小體等。③檢查生理功能的改變。可采用心電圖、腦電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、聽力及胸部X線檢查等。

（三)職業(yè)病普查

在接觸某種職業(yè)性有害因素的人群中普遍進(jìn)行健康檢查，以檢出職業(yè)病患者和觀察對(duì)象。通過普查，還可檢出具有職業(yè)禁忌證的人。

為了搞好職業(yè)病防治工作，便于資料整理與分析，應(yīng)建立職工健康檔案，凡監(jiān)護(hù)對(duì)象應(yīng)一人一檔，記錄下列項(xiàng)目：①職業(yè)史與病史；②接觸水平；③家族史（特別注意遺傳性疾病史)；④個(gè)人基礎(chǔ)健康資料；⑤監(jiān)護(hù)項(xiàng)目；⑥其他（嗜好、生活水平等)。應(yīng)對(duì)個(gè)體和群體監(jiān)護(hù)資料及時(shí)地進(jìn)行整理、分析，以發(fā)現(xiàn)問題并采取處理或預(yù)防措施。