第二部分 醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)（21個月)
（一)病歷書寫
1.病歷書寫的基本要求
（1)內(nèi)容真實、書寫及時：來源于認真而仔細的問診，全面而細致的體格檢查，辯證而客觀地分析以及正確、科學地診斷�！ �
（2)格式要規(guī)范：病歷具有特定的格式，必須按規(guī)定的格式進行書寫。
（3)描述要精練，用詞要恰當：要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷，要用通用的醫(yī)學詞匯和術(shù)語，力求精練、準確，避免使用俚語俗詞。
（4)書寫要全面：病歷各項都應填全，不可遺漏。
2.病歷書寫的目的
掌握：
（1)疾病診斷的綜合分析和判斷能力，診斷步驟，疾病診斷的正確思維方法。
（2)病歷具有臨床診治疾病、教學、科研、法律依據(jù)等方面的重要意義。
3.住院病歷的書寫
（1)患者的基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史記錄者、可靠程度。
（2)按要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成。
（3)主訴：字數(shù)不超過20個字，應寫患者此次就診主要原因（包括癥狀、體征及持續(xù)時間)，可分為單主訴和雙主訴。
（4)現(xiàn)病史：應與主訴密切相關(guān)，包括起病的情況、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、有鑒別診斷意義的陰性資料，診療經(jīng)過，一般情況。
（5)既往史：既往治療經(jīng)過；預防接種及有無傳染病史；有無藥物及其他過敏史；外傷、手術(shù)、輸血史；包括系統(tǒng)回顧。
（6)個人史：有無疫區(qū)、疫水、毒物接觸史，有無煙
酒嗜好，有無冶游史。
（7)月經(jīng)史（女)、婚育史。
（8)家族史：有無類似病史，有無傳染病、遺傳性疾病史等，如有死亡者應記錄原因和年齡。
（9)體格檢查：如實系統(tǒng)而全面地記錄體格檢查時正�；虺霈F(xiàn)的陽性體征。
（10)實驗室及器械檢查：記錄相關(guān)檢查的結(jié)果和日期，如在其他醫(yī)院檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。
（11)病情摘要：簡明扼要、高度概括病史特點、體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。
（12)初步診斷。
（13)醫(yī)師簽名。
4.門診病歷的書寫
（1)書寫要求：要求簡明扼要，重點突出；門診診斷可在初診或復診時做出；急診患者就診時，應記錄就診時的確切時間；應有醫(yī)師簽全名。
（2)書寫內(nèi)容：封面應詳細填寫（姓名、性別、年齡、婚姻、住址、職業(yè)、電話、過敏史、重要檢查項目號)，就診日期，主訴，病史，體檢，輔助檢查，初步診斷，處理意見及醫(yī)師簽全名。
5.常用醫(yī)療文件
（1)首次病程記錄：完整住院病歷的簡要形式，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。內(nèi)容包括：①患者一般情況；②病例特點（主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果)；③診斷依據(jù)及鑒別診斷；④診療計劃；⑤急危重患者搶救，應詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。要求重點突出，簡明扼要。
（2)病程記錄：是指患者在住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。記錄內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分析判斷和預見，有計劃，有總結(jié)，要全面、系統(tǒng)，重點突出，前后連貫，不要記成流水賬。應根據(jù)病情的輕重和護理級別的不同的要求按時記錄。
（3)會診記錄：患者在住院期間發(fā)現(xiàn)有其他科室情況或疑難問題時，需有關(guān)科室醫(yī)師會診，其內(nèi)容應包括該醫(yī)師對患者病史的簡述、專科檢查所見、對病情的分析及診斷、進一步檢查及治療的意見。
（4)轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄其內(nèi)容應包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由；轉(zhuǎn)入記錄應主要寫明轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入時查體及擬進行的檢查項目及治療意見等。
（5)出院記錄：入院及出院日期、住院天數(shù)、住院號及檢查號、住院經(jīng)過、出院診斷、出院時情況及醫(yī)囑。
（6)死亡記錄：包括病情摘要、住院情況、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)危原因及過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后診斷；對所有死亡病例，尤其是診斷未明的病例，應努力說服死者家屬同意為死者作尸體解剖，并將病理解剖報告放入病歷中。
（7)搶救記錄：當患者出現(xiàn)病情變化，經(jīng)過搶救過程后，應如實記錄，并應在6小時內(nèi)完成。
（二)體格檢查
1.基本檢查方法及一般檢查
掌握：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法。
熟悉：一般狀態(tài)檢查內(nèi)容、正常及異常體征的臨床意義
（1)性別、年齡與疾病的關(guān)系。
（2)體溫（測量體溫的方法，正常范圍及變異，以及引起差錯的原因)、脈搏（脈率、節(jié)律、強弱)、呼吸（類型、頻率、深度、節(jié)律)、血壓（正確的測量方法)，并綜合分析上述四項內(nèi)容的臨床意義。
（3)發(fā)育及營養(yǎng)的判斷方法，常見的意識障礙，精神狀態(tài)不同疾病的面容及表情、姿勢、體位（自動體位、被動體位、強迫體位)與疾病的關(guān)系。
（4)皮膚的彈性、顏色、皮疹、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、
水腫等的辨認及臨床意義。
（5)淋巴結(jié)的檢查方法、分布及其變化的臨床意義。
（6)正確系統(tǒng)體格檢查的重要意義。
2.頭、頸部檢查
掌握：
（1)頭面部的檢查順序（頭顱、眼部、耳部、鼻部、口咽部)與方法。
（2)頸部檢查：頸部活動情況及外形檢查，甲狀腺及氣管位置檢查，頸部靜脈怒張及靜脈或動脈搏動的臨床意義。
熟悉：正常狀態(tài)下和異常改變的臨床意義。
3.胸部檢查
掌握：
（1)望診、觸診、叩診、聽診四種基本方法在胸廓、
肺部、心臟檢查中的應用。
（2)第一與第二心音產(chǎn)生的機理、鑒別要點，并了解其增強、減弱的臨床意義。
（3)胸部常用的骨骼標志、劃線及分區(qū)的意義；正常及病態(tài)的胸廓。
（4)肺部異常體征，并分析其臨床意義。
（6)心臟各種震顫的臨床意義，能比較準確地叩出心界。
（7)心臟雜音的產(chǎn)生機理及臨床意義，正確掌握其聽診要點，并能判別收縮期及舒張期雜音，雜音的強度分級。
（9)脈搏檢查方法及血管體征。
4.腹部檢查
掌握：腹部檢查方法（注意腹部體檢正確的順序：視、聽、觸、叩，而書寫病歷時按如下順序)。
（1)視診
①腹部外形；②呼吸運動；③腹壁靜脈曲張；④蠕動波；⑤皮膚及其它。
（2)聽診
①腸鳴音；②振水音；③血管雜音。
（3)觸診
①觸診方法。
②觸診內(nèi)容：腹壁緊張度、腹部壓痛、壓痛點及反跳痛、腫塊、肝、膽、脾、腎的觸診。
（4)叩診
①肝脾叩診及腎區(qū)叩擊痛。
②移動性濁音及波動感。
熟悉：體表劃線、分區(qū)與腹腔內(nèi)臟的對應關(guān)系。
5.生殖器、肛門直腸、脊柱與四肢檢查
熟悉:
（1)脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義。
（2)肛門、直腸檢查的重要性；肛門指診的適應癥、禁忌癥及檢查體位。
6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查
掌握：神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。
（1)淺反射：腹壁反射、提睪反射。
（2)深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射，膝反射、跟腱反射。
（3)病理反射：錐體束征（巴彬斯基征、歐本海姆征、戈爾登征、夏達克氏征、霍夫曼征、陣攣)。
（4)腦膜刺激征：頸項強直、克尼格征、布魯辛斯基征。
熟悉：神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容及方法（感覺、運動及植物神經(jīng)功能的檢查)。
（三)合理用藥基礎知識
1.掌握：合理用藥基本概念，合理用藥應注意的幾個問題，用藥途徑及特點，兒童、老年人生理與用藥特點，肝腎功能不全時用藥注意事項；抗菌藥物的合理應用，《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關(guān)文件；糖皮質(zhì)激素的合理使用；麻醉、精神藥品管理有關(guān)規(guī)定，《麻醉藥品臨床應用指導原則》，《精神藥品臨床應用指導原則》；《處方管理辦法》及相關(guān)文件；藥物不良反應的定義及分類、管理規(guī)定；藥物相互作用的基本原則。
2.熟悉：老年人、兒童用藥劑量的計算方法，肝腎功能不全時用藥劑量計算方法，各類抗菌藥物的藥理特點、不良反應等，應用糖皮質(zhì)激素期間的監(jiān)護及與其他藥物之間的相互作用，臨床常見藥物中毒及解救，藥物相互作用的分類、影響因素及注射劑配伍變化，藥物不良反應監(jiān)測制度，藥物制劑特點及臨床應用，抗腫瘤輔助藥物的合理使用。
3.了解：治療藥物評價原則，藥物經(jīng)濟學概述，藥物
流行病學概述，藥物利用研究方法，新藥臨床知識，臨床營養(yǎng)支持療法，個體化用藥方案設計等。
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