職業(yè)性藥疹型皮炎

摘要：職業(yè)接觸某些化學物可致剝脫性皮炎、大皰性表皮壞死松解、重癥多形紅斑和多形紅斑，常伴發(fā)熱和粘膜損害，嚴重時累及內(nèi)臟，類似藥疹。本文就其職業(yè)性致病化學物、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、預后及命名等作一綜述。

　　因職業(yè)接觸某些化學物所致泛發(fā)全身的剝脫性皮炎、重癥多形紅斑(Steven-Johnson Syndrome）和大皰性表皮壞死松解癥等皮病，常伴有發(fā)熱與肝腎等臟器損害，重者致死。由于其形態(tài)特異，病情嚴重，致病物又相對集中在三氯乙烯、農(nóng)藥和荒酸二甲酯，而受到越來越多臨床醫(yī)師和衛(wèi)生醫(yī)師的關注。

　　1　職業(yè)性致病化學物

　　迄今為止業(yè)已報道的引起本組疾患的職業(yè)性致病化學物主要有三氯乙烯、1605、樂果、甲胺磷、農(nóng)思它、荒酸二甲酯和丙烯腈等［1～21］。

　　1．1　三氯乙烯(乙炔化三氯，Trichloroethylene，TCE)

　　化學式CHClCCl2，無色液體，有似氯仿的嗅味，分子量131.4，沸點86.7℃。不溶于水，溶于乙醇、乙醚等有機溶劑。具較強的脫脂作用，主要用作脫脂劑、萃取劑、溶劑，也用于農(nóng)藥制備、有機合成、衣服干洗等。本品可經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收。短期大量接觸本品可引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主的全身性疾患。也是引起職業(yè)性剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥和多形紅斑的主要致病物［1～12］。Schwartz等早在1947年就首次描述了TCE引起的全身性剝脫性皮炎［1］，之后國外文獻陸續(xù)有所報道［2～6］。我國直至1994年才見報道［7］，但自1994～1998年這短短的5年間不但報道的病例數(shù)已逾45例，而且發(fā)病集中在廣東省的涉外企業(yè)［7～12］。李來玉等認為這與當?shù)刂苯咏佑|和被動接觸該物的累計人數(shù)相對較多，以及該地區(qū)醫(yī)師通過實踐提高了對TCE皮損的認識有關［12］。

　　對TCE的致病性曾有不同看法。一是疑由其內(nèi)所含雜質(zhì)引起。但李來玉等認為廣東45例患者接觸的TCE，其含量大部分在90％以上，產(chǎn)地分散在英國、美國和中國等多個國家，故而推測由相同雜質(zhì)引起損害的可能性不大［12］。二是不能除外加入TCE內(nèi)之添加劑。Waters等指出TCE有時不穩(wěn)定，需加入穩(wěn)定劑，如麝香草酚和碳酸銨；新的穩(wěn)定劑是有機化合物的混合物，如異丙胺和烷基-對-羥基苯甲醚，前者系輕度刺激物，也可能系致敏物［13］。期盼通過進一步的分析與實驗研究認清問題實質(zhì)。

　　1．2　農(nóng)藥

　　包括農(nóng)藥1605、樂果、甲胺磷和除草劑農(nóng)思它［14～17］。其中1605、樂果和甲胺磷屬有機磷酸酯類農(nóng)藥，并分別歸屬硫代磷酸酯類、二硫代磷酸酯類及酰胺基磷酸酯類。有機磷可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。短時間大量接觸可引起膽堿酯酶活性下降，出現(xiàn)以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身性疾病。農(nóng)思它(惡草靈、惡草酮，Oxadiazon ronstat forestite），化學名5-特丁基-3-（2，4-2，6-5-異丙氧苯基)-1，3，4-惡二唑-2（3H）-酮，系雜環(huán)化合物�；瘜W式CNH18Cl2N2O3。是無色無味結(jié)晶，溶點87℃。20℃時水中溶解度為1mg／L；于甲醇、乙醇約100、丙酮600、甲苯約1000（g／L，20℃)。常溫下儲存穩(wěn)定。屬低毒類，有輕微刺激作用。國內(nèi)報道的上述4種農(nóng)藥除1605引起重癥多形紅斑外，余者都引起中毒性表皮壞死松解癥。

　　1．3　荒酸二甲酯(氰亞胺基二硫代碳酸二甲酯，Dimethyl cyanoiminodithio-carbonate）

　　分子式C4H6N2S2，熔點52～54℃，是甲氰咪呱(西米替丁)的中間體，由氰氨化鈣、二硫化碳、硫酸二甲酯合成。在甲氰咪呱生產(chǎn)過程中，急性中毒和爆炸事故屢有發(fā)生，也常引起皮膚損害［18～19］。莊瑩等對生產(chǎn)和使用荒酸二甲酯的5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工廠作了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接觸性皮炎的發(fā)病率高達74％［18］。罕見的大皰性表皮壞死松解型皮損則以戴楊等報道的內(nèi)容較為充實［20］。

　　1．4　其他

　　丙烯腈(Cyano-ethylene），化學式CH2CHCN，無色易燃易揮發(fā)液體，具特 殊杏仁味，相對分子質(zhì)量53.06，沸點77.3℃，水中溶解度7.3％(20℃)。本品可經(jīng)呼吸道、皮膚和胃腸道吸收。屬高毒類。急性中毒癥狀與氫氰酸中毒相似。對皮膚、粘膜具中度刺激性，可致接觸性皮炎。由本品所致中毒性表皮壞死松解癥僅見1例報道［21］。

　　甲醛(蟻醛，F(xiàn)ormaldehyde），40％的甲醛水溶液稱甲醛溶液或福爾馬林。化學式HCHO。相對分子質(zhì)量30.0，沸點－19.5℃。常溫下為無色具刺激性嗅味的氣體。易溶于水、醇和醚。Nethercott等報道了4例與印刷電路板生產(chǎn)有關的滲出性多形紅斑�；颊呓佑|甲醛和三氯乙烯等有機溶劑。以2％福爾馬林斑試4例中2例出現(xiàn)陽性反應。作者認為發(fā)病與甲醛有關［22］。惜未考慮同時接觸的TCE等有機溶劑是否亦具致病作用。

　　由此可見引起本組疾患的職業(yè)性化學物品種正隨著對該病的認識而被逐漸發(fā)現(xiàn)、逐漸增加中。

　　2　接觸方式與侵入途徑

　　本組疾患常通過皮膚直接接觸發(fā)病，例如以TCE清洗金屬、塑膠等物件時，所采取的浸洗、擦洗、蘸刷、蘸洗等方式多為手工操作，又不常戴手套［5～8］；背負農(nóng)藥噴霧器在農(nóng)田噴樂果、農(nóng)思它等農(nóng)藥時因噴霧器漏損使藥液流溢在背、臀、下肢或衣褲被浸濕［15，17］；搬運時丙烯腈溢入手套內(nèi)［21］等而致皮膚直接接觸。此外，經(jīng)空氣播散的氣態(tài)TCE的吸入途徑也不容忽視。例如，用作清洗的TCE，其盛具(缽，多為廣口)與洗槽常不加蓋而敞口［5，7，8］，加上環(huán)境擁擠，又乏通風排氣設施，甚至門窗關閉，致使空氣中TCE濃度可達345～377mg／m3、49.2～1　083mg／m3和7.3～2　545mg／m3（國家標準30mg／m3）［8，10，12］，或個體樣本濃度達912和518mg／m3（高于美國政府工業(yè)衛(wèi)生會議推薦的TLV270mg／m3）［5］。Goh等認為TCE蒸氣是最常見的職業(yè)接觸形式，它易于吸入，且吸入的70％可被吸收［4］。WHO也認為除液態(tài)TCE可污染皮膚外，在車間接觸的主要是TCE蒸氣［23］。李來玉等報道的由TCE致病的45例中有4例在工作中并不直接接觸TCE，但工作在有TCE的環(huán)境中——被動接觸［12］。因此TCE常通過直接接觸，也可通過被動接觸方式，經(jīng)皮膚和／或呼吸道途徑吸收［6］。

　　3　發(fā)病率

　　本組疾患在接觸人群中發(fā)病率低。據(jù)有同工種接觸例數(shù)的報道，由TCE所致者，在該患者所在部門的發(fā)病例數(shù)與接觸例數(shù)之比，分別為(5／200)±（2.5％±）、1／19（5.3％）與2／23（8.7％)及1／8（12.5％)，均低于20％［3，5，7］。我國廣東的發(fā)病率據(jù)推算低于1％［12］。

　　4　臨床表現(xiàn)

　　由前述化學物所致者主要表現(xiàn)為剝脫性皮炎、大皰性表皮壞死松解癥和重癥多形紅斑，也有表現(xiàn)為多形紅斑的［1～12，14～22］。

　　4．1　潛伏期

　　本病自接觸到發(fā)病有一定潛伏期。在有據(jù)可查的16例中，潛伏期最短2h，最長5周。其中24h之內(nèi)2例，1～4d4例，5～20d 5例，21～30d 4例，1個月以上1例［3，5，8，10，15～17，20，21］。就致病化學物而言，有機磷農(nóng)藥、荒酸二甲酯和丙烯腈的潛伏期為2h～3d，相對較短；TCE的潛伏期為3d～5周，相對較長，且大多數(shù)在2～4周間。就所致病種而言，個別重癥多形紅斑潛伏期超過1個月，個別剝脫性皮炎潛伏期不足1個月，與楊氏觀點不全符合［24］。

　　4．2　初發(fā)部位

　　常為直接接觸部位或暴露部位，如手、前臂、面部等，繼之泛發(fā)全身［5，6，8，10，15，18，20，21］，但也有起病就呈泛發(fā)分布的［5，8，10，16，18］。

　　4．3　皮損類型

　　皮損形態(tài)比較特殊，有的表現(xiàn)為全身性彌漫性暗紅色腫脹伴層層鱗屑脫落的剝脫性皮炎；有的表現(xiàn)為燙傷樣，先在軀干一處或多處，迅速遍及全身，在紅斑基礎上出現(xiàn)巨形松弛性大皰伴表皮松解脫落的大皰性表皮壞死松解癥；有的表現(xiàn)為在紅斑基礎上的緊張性水皰或大皰，并伴口、眼、會陰部粘膜損害的重癥多形紅斑等皮膚病變 ，酷似藥疹。本組剝脫性皮炎早期皮損或可呈泛發(fā)性丘疹、水皰，晚期則明顯脫屑，呈典型剝脫性皮炎表現(xiàn)［6］。有報道指出發(fā)熱和面部水腫，特別是眶周水腫，以及在皮損剝脫同時大多數(shù)屈面、口周和肛周出現(xiàn)皸裂，是TCE所致剝脫性皮炎的常見特征［3］。本組疾患各型皮損之發(fā)生發(fā)展規(guī)律與各相應病種相符，可伴發(fā)熱，重者常伴內(nèi)臟損害。

　　4．4　內(nèi)臟損害

　　上述類型皮損常伴有發(fā)熱及單臟器或多臟器損害。受累臟器以肝臟最為多見，次為腎臟，個別累及肺、心，甚至發(fā)生敗血癥［3，5，18，20］、腦病和DIC［5］。我國1994～1996年間報道的11例由TCE所致者肝臟均受累，其中6例同時伴腎功能損害者均死亡［7～10］，甲胺磷、荒酸二甲酯亦然［16，20］。但也有例外的，如由樂果所致者僅出現(xiàn)尿蛋白［15］；由丙烯腈所致者除在發(fā)病第10天出現(xiàn)一過性呼吸困難、口唇發(fā)紺經(jīng)吸氧后緩解外，無其他臟器受損征象［21］；TCE、1605和農(nóng)思它也可只分別引起輕度的剝脫性皮炎、重癥多形紅斑或中毒性表皮壞死松解癥而不伴內(nèi)臟損害［4，6，14，17］。此外，由TCE所致者還常伴眼和上呼吸道刺激癥狀，有時出現(xiàn)淋巴結(jié)�。�6］。頗為引人注目的是1605、樂果等有機磷農(nóng)藥引起的本組疾患，并不同時伴隨出現(xiàn)急性有機磷中毒征象［14～16］，且采用以糖皮質(zhì)激素為主的治療獲效［14，15］。

　　4．5　病程與轉(zhuǎn)歸

　　本組疾患病程除個別短于1個月外，一般都在1～2個月，長的可達4～5個月，后者主要見于重癥多形紅斑［5］。惟Bauer報道的4例以猩紅熱樣皮疹發(fā)病的剝脫性皮炎采用類固醇治療后3～4d皮損即見消退，其中3例肝功能于6周恢復正常［6］；賈國良報道的1例1605所致重癥多形紅斑經(jīng)地塞米松治療10d即愈［14］。業(yè)已報道的本組疾患病情大多較為嚴重，其中我國廣東45例TCE所致病例中死亡14例，死亡率高達31％［12］。死亡時間多在2周左右至1個月，個別也可長至2～4個月［5，8，10，16，20］。死亡原因包括肝腎功能衰竭、繼發(fā)感染、敗血癥和糖皮質(zhì)激素使用不當?shù)�。國�?nèi)病例尤以后者為多見［12］，諸如劑量不足、減量過快以及長期使用激素引起的合并癥等，應引以為戒。

　　4．6　接觸劑量與再接觸

　　發(fā)病和病情與接觸劑量無明顯關系；再接觸則�？梢�起復發(fā)或加劇。Phoon報道1例37歲男性病例，在一置有不全封閉的TCE大容器的有空調(diào)的房間里從事金屬元件生產(chǎn)并分裝多種金屬粉塵，每天工作4h。3周后發(fā)生泛發(fā)性丘疹，伴黃疸和輕度肝腫。在病程中3次因皮損好轉(zhuǎn)復工而使病情加劇，且3次反應有所不同：第1次呈現(xiàn)多形紅斑樣損害，第2次表現(xiàn)為面部水腫和泛發(fā)性紅皮病，第3次發(fā)生肝脾腫大和剝脫性皮炎，最后因繼續(xù)工作發(fā)生肝功能衰竭和敗血癥而死亡。以后發(fā)現(xiàn)其操作環(huán)境中TCE濃度屬低濃度(＜50mg／m3）〔5〕。我國廣東有現(xiàn)場接觸濃度資料的38例患者中，4例(10.5％)環(huán)境濃度低于國家車間衛(wèi)生標準［12］。此外，即使象經(jīng)皮接觸和吸入激發(fā)試驗這樣的微量接觸也能引起皮損復發(fā)［25］，提示個體敏感性在發(fā)病中起重要作用。

　　5　輔助檢查

　　5．1　一般檢查

　　除有與內(nèi)臟損害相應的肝腎功能異常外，血白細胞計數(shù)可輕中度偏高，部分病例血嗜酸性粒細胞增高(6％～12％）［3，6］。有關本組疾患的免疫檢測資料極少，賈國良等報道的1例1605所致重癥多形紅斑E花環(huán)形成率0.85，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率0.95，均高于正常水平［14］。

　　5．2　代謝產(chǎn)物的檢測

　　Bauer報道的4例TCE所致剝脫性皮炎中的3例在末次接觸后4～5d檢出血清三氯乙醇2.6～14mg／100ml，尿三氯乙酸陽性或2.5～2.8mg／100ml；1例在末次接觸后9d測得血清三氯乙醇和尿三氯乙酸陽性，提示由TCE所致者在末次接觸后短期內(nèi)檢出血清三氯乙醇與尿三氯乙酸有助于診斷［6］。但Nakayama報道1例對三氯乙烯與三氯乙酸斑試陽性的剝脫性皮炎住院期間未檢出三氯乙烯代謝產(chǎn)物［3］。

　　5．3　皮膚斑貼試驗和吸入激發(fā)試驗

　　Chittasobhaktra等報道1例接觸 TCE發(fā)生肝炎和泛發(fā)性皮炎的女性患者對50％TCE溶液斑試呈陽性反應［2］。Nakayama對1例接觸TCE 2周后發(fā)生剝脫性皮炎的男性患者，于痊愈出院4個月后，以TCE及其代謝產(chǎn)物斑試，結(jié)果對10％與25％TCE的橄欖油液呈1＋反應(有浸潤)，對0.005％、0.05％與5％三氯乙醇水溶液呈2＋反應，對5％三氯乙酸呈陰性反應；同期10例對照均呈陰性反應［3］。Conde-salazer等對1例接觸TCE的角層下膿皰和紅斑損害的患者除以5％TCE斑試獲陽性反應外，以TCE作吸入和經(jīng)皮激發(fā)試驗都引起皮損復發(fā)［25］。但Phoon等報道的1例接觸TCE　5周發(fā)生的重癥多形紅斑于病后6個月以5％TCE斑試則呈陰性反應［5］。以上提示經(jīng)皮膚斑貼和經(jīng)呼吸道吸入試驗有助于本組疾患的病因診斷。至于執(zhí)行斑試的時間一般認為以皮疹消退后數(shù)周為宜，有時陽性反應可能遲至愈后數(shù)月才出現(xiàn)［26］。鑒于這兩種試驗有誘發(fā)或加劇該病的可能，在操作過程中必須密切觀察病情變化，以便及時采取措施。

　　5．4　皮膚組織病理學

　　Bauer等認為TCE引起的皮膚組織病理學改變是非特異性的，在剝脫性皮炎真皮血管周圍有單核細胞浸潤，在真皮血管附近可見到一些多形核白細胞，提示皮膚血管炎可能［6］。饒漢珍報道的1例甲胺磷中毒性表皮壞死松解癥皮膚活檢顯示表皮壞死，與真皮完全分離，形成水皰。真皮乳突呈彩球狀向皰內(nèi)突出。真皮內(nèi)血管擴張充血，其周圍有炎癥細胞浸潤，符合中毒性表皮壞死松解癥［16］。Phoon報道的1例TCE所致重癥多形紅斑皮損活檢顯示海綿形成伴基底膜損傷，血管周圍單核細胞浸潤，真皮上部明顯水腫，形成多形紅斑變化［5］。皮損活檢有助于鑒別臨床類型，也可在一定程度上揭示與探討發(fā)病機制。

　　6　發(fā)病機制的探討

　　由職業(yè)性化學物所致本組疾患的發(fā)病機制尚未完全明了。例如TCE作為脫脂劑可使接觸部位皮膚產(chǎn)生紅斑、干燥、脫屑，甚至皸裂［6，23］；接觸其濃的蒸氣或經(jīng)衣服、鞋子反復接觸可引起大皰、化學灼傷［23］，表明TCE對皮膚具原發(fā)刺激作用。但對TCE的致敏作用認識相對較遲、較少，有機磷等化學物也不例外。綜合前述病例報道，本組疾患有如下幾個共同點：(1)有明確的某些化學物的職業(yè)接觸史，但接觸時間多數(shù)不長，短者僅數(shù)小時至數(shù)天，長者也僅3～5周。(2)致病環(huán)境濃度差異很大，濃度不高也可致病。(3)自接觸至發(fā)病有一定潛伏期。(4)病情與接觸劑量無明顯關系。(5)以可疑致病物及(或)其代謝產(chǎn)物斑試可獲陽性反應。(6)經(jīng)皮接觸或吸入激發(fā)試驗可能使皮損復發(fā)。(7)外周血嗜酸性粒細胞、E花環(huán)形成率及淋巴細胞轉(zhuǎn)化率可增高。(8)中大劑量糖皮質(zhì)激素治療有效。(9)該化學物接觸人群或同工種人員發(fā)病率低。有鑒于此，大多數(shù)認為其發(fā)病機制是一種過敏反應、遲發(fā)過敏反應［6，7～10，16］。Phoon等也認為盡管他們報道的1例在愈后6個月以TCE斑試得陰性反應，也不能排除超敏反應的可能性［5］。E花環(huán)形成率及淋巴細胞轉(zhuǎn)化率增高提示本組疾患細胞免疫水平增強。

　　7　診斷與鑒別診斷

　　7．1　診斷要點

　�。�1）有TCE、農(nóng)藥、荒酸二甲酯及丙烯腈等化學物的職業(yè)接觸史。(2)呈剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥或多形紅斑等多種類似藥疹的臨床表現(xiàn)。(3)病情嚴重程度與接觸劑量無關。(4)再接觸再發(fā)。(5)嗜酸性粒細胞、E花環(huán)形成率和淋巴細胞轉(zhuǎn)化率可能增高。(6)接觸TCE者血清三氯乙醇及尿三氯乙酸可能陽性。(7)以適當濃度的可疑化學物作皮膚斑貼試驗可能陽性。(8)皮膚病理組織學檢查有助皮損分型。(9)參考作業(yè)環(huán)境資料、有關化學物毒性資料與相關信息，以及同工種或其他接觸人群發(fā)病資料。(10)必須排除藥疹等類似疾患。

　　7．2　鑒別診斷

　　本組疾患需與藥疹、猩紅熱、內(nèi)臟惡性疾病的皮膚表現(xiàn)、中毒性紅斑及毛發(fā)紅糠疹等疾病鑒別。由于臨床表現(xiàn)相似，本組疾患特別應注意與藥疹鑒別，發(fā)病前的職業(yè)接觸史以及病情演變與職業(yè)接觸間的密切關系是鑒別要點。

　　7．3　可選用的體外細胞免疫診斷方法

　　職業(yè)病的診斷要點之一是必須確定病因。作為體內(nèi)試驗的皮膚斑貼試驗和吸入激發(fā)試驗有時有一定危害性，可否藉助在藥疹中 應用的特異性淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗和／或特異性白細胞移動抑制試驗來找出職業(yè)因素所致本組疾患的致病化學物呢?

　　7．3．1　特異性淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗(SLTT）［27，28］　藥疹患者外周血中的致敏淋巴細胞受特異致敏藥物刺激能發(fā)生轉(zhuǎn)化，其轉(zhuǎn)化率波動較大，但近期隨著實驗條件漸趨一致，多在30％～50％間。畢志剛以臨床可疑致敏藥物作特異抗原對117例藥疹和22例健康人進行SLTT研究。結(jié)果健康組均為陰性，藥疹組則取得了形態(tài)學法75％、3H-TdR滲入法53.7％的陽性率，與國外報道相符。SLTT的特點在于：(1)特異性高：盡管其陽性率低，但特異性高，有助于鑒別臨床皮疹是否由該藥引起。(2)適用范圍廣：對遲發(fā)型和速發(fā)型藥疹均可獲陽性結(jié)果。(3)陽性反應持續(xù)時間長：致敏淋巴細胞在體內(nèi)可持續(xù)存在較長時間，故而在癥狀消失后數(shù)月乃至數(shù)年SLTT仍可陽性。(4)安全性大：SLTT系體外細胞免疫診斷方法，可避免體內(nèi)試驗可能發(fā)生的危險。不足之處主要在于：(1)陰性結(jié)果不能排除藥物過敏。(2)藥物溶解度、藥物濃度、抗原決定簇、治療用藥及檢測時間等諸多因素影響測試結(jié)果。不溶于水的抗原不能激活致敏淋巴細胞，在一定程度上縮小了本法在職業(yè)病中的應用范圍。

　　7．3．2　特異性白細胞移動抑制試驗(SLMIT)［29］　藥疹患者外周血中的致敏淋巴細胞受特異致敏藥物抗原刺激后也可產(chǎn)生白細胞移動抑制因子(LMIF)。畢志剛以18種藥物對51例藥疹患者和20例健康者進行了SLMIT及SLTT的配對比較。結(jié)果藥疹組SLMIT與SLTT的陽性率分別為72.5％與54.9％，而對照組SLMIT也有15％出現(xiàn)陽性，因此SLMIT的特異性不及SLTT。作者認為如有條件將SLMIT和SLTT聯(lián)合應用有助于提高病因診斷的陽性率和特異性。

　　8　關于本組疾患的命名

　　綜上所述，本組疾患與由諸如磺胺類、巴比妥類及砷劑等藥物引起的藥疹頗為相似。藥疹(drug eruption），又稱藥物性皮炎(dermatitis medicamentose），是指藥物通過各種途徑(也即不限于皮膚接觸)進入人體后引起的皮膚、粘膜反應，嚴重時常伴有內(nèi)臟病變。其臨床表現(xiàn)多種多樣，�？崴颇承┢つw病形態(tài)，故有猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、多形紅斑、重癥多形紅斑、蕁麻疹形、紫癜、大皰性表皮壞死松解形及剝脫性皮炎等名稱。其中重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解形及剝脫性皮炎病情嚴重，處理不當可危及生命。由此可見本組疾患與藥疹不同之處主要在于致病物的來源：前者因工作關系接觸了職業(yè)環(huán)境中的化學物所致，后者因疾病接受治療的藥物所致。故而有將前者稱之為“藥疹樣反應”的［30］。筆者認為“反應”不屬疾病名稱范疇；鑒于藥疹又稱為“藥物性皮炎”，建議稱其為“職業(yè)性藥疹型皮炎”，這樣既反映了疾病本質(zhì)，又符合疾病命名而易為大家所接受。

　　對于由職業(yè)性化學物引起的表現(xiàn)為在大片紅斑上出現(xiàn)巨形松弛性大皰、Nikolsky征陽性，繼之表皮松解、糜爛、剝脫、愈后無疤的損害，國內(nèi)報道不一，有的稱之為“中毒性表皮壞死松解癥”［10，15，16，21］，有的稱之為“大皰性表皮壞死松解癥”［8，18．20］，有待商榷。一般認為前者病因多，除藥物外，還包括感染(細菌、真菌、病毒等)、遺傳及化學物等因素，間或病因不明，后者僅指藥物；前者既可能是變態(tài)反應，也可能是毒性反應，后者則為變態(tài)反應［24，31］�？紤]到本組疾患主要是由某些職業(yè)性化學物引起的類似藥疹的變態(tài)反應，而不是化學物中毒，筆者傾向于采用“大皰性表皮壞死松解癥”這一病名。

　　重癥多形紅斑與大皰性或中毒性表皮壞死松解癥在臨床表現(xiàn)方面有不少相似之處，有時較難鑒別。有些報道提出中毒性表皮壞死松解癥起病時與重癥多形紅斑一樣有典型的靶形皮損，故認為它是更重型的重癥多形紅斑；但同時又認為對于多形紅斑伴廣泛性大皰者，應診斷為多形紅斑伴廣泛性大皰，避免用經(jīng)典或非經(jīng)典型中毒性表皮壞死松解癥的名詞［32］。對本組疾患，國外文獻以重癥多形紅斑而非大皰性表皮壞死松解癥作報道［9］，國內(nèi)文獻則大多報道為大皰性或中毒性表皮壞死松解癥或兩者兼有［7，15，16，18，20，21］，也許與之不無關系。

　　引起職業(yè)性藥疹型皮炎的化學物品種逐漸增多，意味著接觸人數(shù)在不斷增多。以TCE為例，NIOSH估計每年約有350萬工人有時有接觸，約有10萬工人全部工作時間都接觸［33］。據(jù)我國廣東省某市199 6年調(diào)查資料，該市直接接觸TCE的工人共3　000余人，不直接接觸但接觸作業(yè)環(huán)境空氣中的TCE約4萬余人，加上企業(yè)工人的流動性大，推測該市3年接觸TCE共計8萬余人［12］。盡管本病發(fā)病率低，但病情重，死亡率高。只要對此病有了認識，就會在日常醫(yī)療工作中提高警惕，遇到藥疹型病員時不忘詳細詢問職業(yè)史，以便早期作出病因診斷(包括不斷發(fā)現(xiàn)新的致病物與其他臨床類型)，及早脫離致病物與致病環(huán)境，并按藥疹治療原則積極處理。

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