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摘要: 高血壓病人長期服藥可影響生活質(zhì)量，評定后者應(yīng)使用QOL測定，大多數(shù)鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑能改善QOL，而β－受體阻滯劑中的美托洛爾和心得安對QOL有負(fù)性影響。
近十年來，隨著科技與人類文明的發(fā)展，人們對人類生存的意義有了更加深入全面的理解。生存包括生存時(shí)間和生存質(zhì)量兩方面，在社會(huì)發(fā)展早期，醫(yī)學(xué)主要解決的問題是生存時(shí)間，只有到了現(xiàn)代，隨著科技和醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，人們才開始認(rèn)識(shí)到生存質(zhì)量重要性。許多慢性疾病，包括心腦血管疾病、高血壓病常有8－12年無癥狀期，藥物治療對于控制血壓、減少并發(fā)癥和死亡是非常必要的,然而卻常常要以犧牲生存質(zhì)量（Quality of life,QOL）為代價(jià)，包括對患者生活、機(jī)體功能、不適癥狀以及對血液生化與心血管結(jié)構(gòu)的影響。目前可供醫(yī)生選擇的藥物很多，各藥物降壓效果無明顯差異，藥物對機(jī)體的不良反應(yīng)，以及對患者QOL的影響卻有很大區(qū)別，因此后者將成為醫(yī)生考慮對藥物選擇最為重要的前提。然而目前許多人，包括醫(yī)生都還未意識(shí)到在成功控制血壓的同時(shí)，也應(yīng)該對高血壓患者的QOL給與足夠的重視，這也是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。
1 QOL的概念及評價(jià)方法
WHO[1]對生活質(zhì)量定義為：生活質(zhì)量是個(gè)體在一定文化與價(jià)值概念背景下，對其的所處地位及況的感受。它與個(gè)人的目標(biāo)、期望標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事物有關(guān)。它是個(gè)范圍很廣的概念，是包括機(jī)體健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活水平、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信念及與明顯的環(huán)境特征有關(guān)的內(nèi)容的集合體。目前比較公認(rèn)的QOL應(yīng)包括軀體、社會(huì)、精神和情感功能、對健康和生活的感覺、癥狀和負(fù)作用等多方面內(nèi)容。
QOL的測定特別適用于評價(jià)降壓治療的影響，因?yàn)閹缀跬瑯佑行У母鞣N藥物中，降壓的差異并不大，而治療是一個(gè)長期的過程，因而要求副作用及對生活的影響必須很小。大多數(shù)高血壓病人的生活質(zhì)量在治療前未受到明顯損害，而治療的目標(biāo)之一即是要保持這種良好的感覺。不同的疾病有不同的特點(diǎn)，因而評價(jià)其生活質(zhì)量方法、指標(biāo)不完全一樣，而QOL的測定缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。病人、醫(yī)生和家屬的感覺，可以差別很大。目前尚無絕對客觀的標(biāo)準(zhǔn)，最近研究表明，通過采取問卷自答方式可以較客觀地得到病人對降壓藥物的總體反應(yīng)。同一種藥物對不同的病人生活質(zhì)量的影響可以很不相同，因而可通過對QOL的調(diào)查，為每一位患者篩選一種或幾種最有益的藥物。QOL問卷表在各種精神科量表基礎(chǔ)上，研究者根據(jù)自己的理解設(shè)計(jì)而成。一般均包括以下幾個(gè)主要方面：1總體感覺，2身體狀況，3工作完成情況和滿意程度，4.性功能，5情感狀況，6認(rèn)知功能，7社交活動(dòng)，8.對生活滿意程度等，每個(gè)方面還包含若干個(gè)問題。
2 影響生活質(zhì)量評價(jià)的因素
2.1 方法和指標(biāo) 評價(jià)QOL指標(biāo)的方法很多，不同的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，生活質(zhì)量是一種主觀的感覺，也很難找到一種公認(rèn)的和客觀的檢測指標(biāo)。目前常采用的問卷調(diào)查方式，盡管在總體上內(nèi)容基本相同，但由于各位研究者對問題的理解不同，分析的角度不盡一致，因而有一定的偏差，帶有一定的主觀性。
2.2 患者和醫(yī)生的影響 因素醫(yī)生在判定患者的生活質(zhì)量時(shí)，常因?qū)λ盟幬锏氖褂煤芨叩钠谕�，可能�?huì)對治療的某些負(fù)面影響視而不見。一些治療對QOL有不同程度的影響，不但影響病人的功能，而且影響他們的近親，但藥物對病員和家屬所造成的影響即使已經(jīng)很大了，但醫(yī)生來講卻認(rèn)為并不嚴(yán)重。病人可能會(huì)主動(dòng)述說一些癥狀，但可能因?yàn)槠娀蛴厢t(yī)生，或?qū)ι钯|(zhì)量缺乏理解而影響判斷的準(zhǔn)確性和客觀性。Jachuck[2]報(bào)告用β－阻滯劑、甲基多巴、利尿劑治療75個(gè)病人，用問卷自答方式讓病人、醫(yī)生和近親判定病人的生活質(zhì)量，基于血壓已得到充分控制，醫(yī)生認(rèn)為100％的病人QOL得到改善，而僅有48％病人自己認(rèn)為QOL有改善，同時(shí)8％的人認(rèn)為在惡化，來自近親的報(bào)告顯示1％的人認(rèn)為患者QOL有惡化，因而作者認(rèn)為與治療有關(guān)的病情惡化不能表現(xiàn)出足夠能被醫(yī)生所查覺的癥狀，但它們的確影響病人的QOL，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)、婚姻及職業(yè)適應(yīng)方面的問題。
2.3 標(biāo)記現(xiàn)象[3] 高血壓病人第一次被告知患有高血壓后，開始出現(xiàn)一些不適癥狀，治療后QOL可進(jìn)一步惡化。某些患者甚至按照藥品說明書中的副作用，逐一對照。在上述Jackuck的研究中發(fā)現(xiàn)有一半首次接受治療使病情更糟，標(biāo)記效應(yīng)在一定程度上屬醫(yī)源性疾病，常需對照研究才能檢出。&n bsp;
2.4 癥狀及副作用 沒有任何疾病的健康人群也可能存在著某些明顯癥狀，Reidenberg對健康人群進(jìn)行調(diào)查，了解過去24h存在某些明顯癥狀情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在過去24h內(nèi)81％的人有一種癥狀，7％的人有6種癥狀，這些癥狀是與疾病無關(guān)，而病人�？赡苡捎诮箲]等原因?qū)⑸鲜霭Y狀當(dāng)作藥物的影響，從而影響對QOL判定。藥物的不良反應(yīng)常影響患者耐受性或生活質(zhì)量，決定患者依從性，進(jìn)而影響治療效果本身。最近作者一項(xiàng)大型雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究1026例高血壓病人結(jié)果顯示：卡托普利、尼群地平、氨酰心胺單用或兩兩聯(lián)用，不良反應(yīng)總檢出率是相似的，提示任何藥物在治療同時(shí)都會(huì)帶來不良反應(yīng)，類似的問題對生活質(zhì)量的影響應(yīng)該是可問題能排除的。
3 藥物對生活質(zhì)量的影響
藥物對生活質(zhì)量的影響取決于多種因素，包括藥物種類、使用方法、及其劑量。目前抗高血壓治療的幾種藥物如：鈣拮抗劑、β－阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及AngII拮抗劑和利尿劑等，都有研究報(bào)道，結(jié)果也不盡一致，現(xiàn)分類敘述如下：
3.1 鈣拮劑類（包括二氫吡啶和非二氫吡啶） 短效鈣拮劑(如心痛定)，能改善高血壓患者的生活質(zhì)量（包括健康狀態(tài)、機(jī)體癥狀、焦慮、壓抑、精神癥狀和認(rèn)知功能等）[2]。Grimm[4]研究包括長效鈣拮劑氨氯地平在內(nèi)的五種藥物均能改善生活質(zhì)量，他們調(diào)查了高血壓病患者的7個(gè)方面35項(xiàng)指標(biāo)（總體健康、精力、精神健康、總體功能、對身體滿意程度、社會(huì)功能和社會(huì)接觸等），QOL的改善與增加鍛煉及血壓控制有明顯關(guān)系。TOMH[6]實(shí)驗(yàn)及Dahlof[5]研究也證實(shí)氨氯地平能很好耐受，地爾硫卓[7]，維拉帕米[8]也能改善患者生活質(zhì)量。
3.2 β－阻滯劑 比索洛爾[2]，醋丁酰心安[4]，阿替洛爾均能改善生活質(zhì)量。但大劑量美托洛爾(200mg/d)對生活質(zhì)量有負(fù)影響[9]。心得安也被認(rèn)為有負(fù)影響。
3.3 轉(zhuǎn)換酶抑制劑及AngII拮抗劑 卡托普利對患者精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)）有良好影響，且很少因負(fù)作用停藥，并能明顯改善總體感覺和對生活的滿意程度。萘洛普利和依那普利[4.,6,8]均有利于患者QOL。高血壓病人在使用洛沙坦12周時(shí)即可見到PGWB(Psychologicall Genreral Well－Bing)有所改善[5]。
3.4 利尿劑及其它 甲基多巴單用時(shí)對QOL無明顯影響，但在加用噻嗪類利尿劑并長期（大于半年）使用時(shí)，對總體健康感覺有負(fù)面影響。氯噻嗪及多沙唑嗪[6]不損害患者生活質(zhì)量，且氯噻嗪對生活質(zhì)量改善明顯。
大量的研究提示目前用于高血壓治療的藥物患者多能很好耐受，其不良影響常由于劑量過大，不少藥物還能改善生活質(zhì)量，但降壓藥物對生活質(zhì)量改善較小。Croog研究在用藥6～8月后，生活質(zhì)量積分約有2％的改善，變異幅度為5％，作者認(rèn)為變異幅度雖小，仍可反應(yīng)患者情況。
藥物對生活質(zhì)量影響機(jī)制不清楚，Testa[10]觀察到即使同樣的效果、同樣的作用機(jī)制，卡托普利較依那普利改善QOL更好。可能與它們各自在體內(nèi)分布有關(guān)。作用于RAS系統(tǒng)的藥如ACEI、AngII受體阻滯劑均有抗焦慮作用并能改善認(rèn)知功能[11]，令人鼓舞的是1998年6月報(bào)告的HOT試驗(yàn)初步結(jié)果排除了過去一個(gè)誤解：認(rèn)為大幅度降壓可能對QOL有不利影響，HOT研究表明更低的血壓更有利于生活質(zhì)量改善。
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