參與主編《名家教你讀醫(yī)案》過程中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的實(shí)證精神與西醫(yī)的還原論原理最相通，它可能是中醫(yī)是走向中西醫(yī)結(jié)合的途徑之一。現(xiàn)摘錄經(jīng)方家趙錫武老先生醫(yī)案若干及其按評，與讀者共賞。
諦 思 南 陽 擅 經(jīng) 方
——趙錫武診治心病醫(yī)案理法方藥思路評述
簡介：趙錫武（1902-1980)，原名趙鐘錄，河南省夏邑縣人。中醫(yī)教授。他出生在工人家庭。幼時(shí)隨父奔走四方，7歲入私塾讀書，到15歲時(shí)開始學(xué)中醫(yī)。先從中藥學(xué)起，繼之學(xué)習(xí)《脈訣》及中醫(yī)經(jīng)典著作。又從陶卿先生學(xué)醫(yī)5年，27歲在北京行醫(yī)。曾在國醫(yī)公會辦的醫(yī)學(xué)講習(xí)所學(xué)習(xí)。向施今墨、肖龍友等名中醫(yī)求教。1943年在華北國醫(yī)學(xué)院任教，講授《
傷寒論》等經(jīng)典著作課程。參與發(fā)起組織了中醫(yī)的學(xué)術(shù)團(tuán)體——中國醫(yī)藥學(xué)社，并廣泛開展學(xué)術(shù)活動。
1950年被調(diào)到中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院內(nèi)科工作。他在中醫(yī)理論上有很深的造詣，對《傷寒論》《金匱要略》與仲景學(xué)術(shù)思想的研究有獨(dú)到見解。在醫(yī)療實(shí)踐中嚴(yán)格遵循祖國醫(yī)學(xué)理論體系辨證治病。在治療上強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)整體觀念，并積極主張中西醫(yī)結(jié)合。他對冠心病、
糖尿病、腎病、小兒中風(fēng)等病的治療有獨(dú)特的療效。如對冠心病的治療主張以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，補(bǔ)通兼施，并提出六種治法。對
心肌梗死提出辛開溫通及用活血化瘀的
大黃蟅蟲丸治療。歷任中國中醫(yī)研究院內(nèi)外科研究所內(nèi)科副主任，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管研究室主任，中國中醫(yī)研究院教授、副院長。以及中華醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會委員，中華全國中醫(yī)學(xué)會副會長。《中國醫(yī)學(xué)百科全書》編委會副主任委員，全國科學(xué)大會主席團(tuán)成員，北京市人民代表，第三屆全國政協(xié)委員、第三屆全國人民代表大會代表。主要著作有《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》等。并在《中醫(yī)雜志》《新中醫(yī)》等中醫(yī)學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表論文多篇，如“趙錫武治療心腦血管疾病醫(yī)案”、“咳喘臨床經(jīng)驗(yàn)”等。他在全國第一次急性傳染病會議上宣讀的“中醫(yī)治療
脊髓灰質(zhì)炎”論文，理論結(jié)合臨床，在國內(nèi)外頗有影響。
《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》（人民衛(wèi)生出版社1978年版)以翔實(shí)而新穎的內(nèi)容，一展趙錫武老先生精研中醫(yī)經(jīng)典理論、深諳仲景學(xué)術(shù)真諦，擅長化裁經(jīng)方、重劑救治大病的治學(xué)風(fēng)格與臨證特色。拜讀之深感獲益良多,尤其是趙老對“病證”概念的界說，深入淺出，明晰暢達(dá)，迥異眾論，令人耳目一新；同時(shí)，其治案豐富多彩，中西合璧，經(jīng)時(shí)并用，充分顯示趙老與時(shí)俱進(jìn)之學(xué)術(shù)神韻。茲擷取書中所載趙老診治心病醫(yī)案若干，卿附評述，與讀者共賞。
案1
牛男，7歲，1976年因上感
發(fā)熱住某院，繼發(fā)
心肌炎，出院后潮熱、
心悸、氣短，脈數(shù)而無力，偶有促象，法當(dāng)養(yǎng)陰清熱，解毒通陽。
蒲公英30克，
沙參、栝蔞各18克，
銀花、生
石膏各15克，
麥冬、
生地、
半夏各12克，
五味子、地丁、
薤白、
甘草各9克，10劑。
二診：熱退脈亦較緩，微腫。依原方意投
生脈散、
麻杏石甘湯加
板藍(lán)根、蒲公英、銀花、生地等繼服10劑。
三診：咳止，心悸、潮熱，脈促無力，按初診方去石膏加
黃連末0.9克沖。
四診：脈緩已無間歇，仍潮熱，加
荊芥穗9克以增其散邪之力。
五診：脈數(shù)無力，予越婢湯加銀花、蒲公英、板藍(lán)根、
大棗5劑以清余邪。
六診：仍微熱，便干，脈數(shù)。加
紫雪丹1.5克沖服。
七診：微熱已退，脈數(shù)無力，舌淡，投生脈散加
當(dāng)歸補(bǔ)血湯及清熱解毒之品。
沙參、蒲公英各18克，麥冬、銀花各15克，生地12克，五味子、
炙草、
黃芪、地丁各9克，當(dāng)歸、
菖蒲各6克，5劑。
守方續(xù)服湯劑半年而愈。
案2
姜女，15歲，1975年10月患風(fēng)濕性心肌炎住某院，五周后出院。以后低熱、心悸、氣短、身疲、脈細(xì)數(shù)，法當(dāng)補(bǔ)心養(yǎng)陰，清熱解毒。
沙參、蒲公英各30克，麥冬18克，
茯苓、地丁各12克，生地、甘草、
杏仁、銀花、
遠(yuǎn)志、
棗仁各9克，間斷服藥30劑，歷時(shí)3個(gè)月治愈。
案3
曹女，37歲，
感冒后胸悶微痛，心率110次/分，頻繁發(fā)作期前收縮，為心肌炎后期表現(xiàn)。1975年2月初診，脈沉遲無力，三動一止顯有代象。首劑投
桂枝加
芍藥湯合
當(dāng)歸芍藥散加公英以通陽活血利水，調(diào)和營衛(wèi)，清熱解毒。
蒲公英30克，
澤瀉18克，
白芍15克，茯苓12克，
白術(shù)、當(dāng)歸、
川芎、甘草、桂枝、
生姜各9克，大棗7枚，10劑。
二診3月17日， 諸癥略減，上方去桂枝姜棗加栝蔞薤白湯及
黨參30克，繼服10劑，病況顯減。原方又服10劑，證消病愈。
原按：近年來此病并不少見。多見于熱性傳染病后期或病重階段。通過實(shí)踐得知，心肌炎乃溫病的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。此癥為毒邪侵心，故應(yīng)及時(shí)祛邪解毒，清其血熱。更應(yīng)細(xì)察傷陰或傷陽，辨證施治。繼以扶正為重點(diǎn)，輔以祛邪，以固其本，兼治其標(biāo)。
初期法當(dāng)宣散解毒或養(yǎng)陰清熱。前者以
竹葉石膏湯加生地、公英各30克，
葛根18克，
連翹、銀花各15克，地丁12克。養(yǎng)陰清熱用生脈散合
一貫煎加
梔子、
丹皮、
川連、公英等，初期治療就要治其血分。
中期或后期出現(xiàn)衰象，用四君子湯加生地、地丁、
紫草、板藍(lán)根以扶正祛邪。
心律不齊者可以通陽活血利水法為主，配清熱解毒。因?yàn)橛行蔚乃�、血、痰、食，或妊娠均可影響心律，故采用活血利水的�?dāng)歸芍藥散合宣陽通痹的栝蔞薤白湯加桂枝與清熱解毒之蒲公英、川連、甘草。
關(guān)節(jié)疼痛用宣痹通絡(luò)解毒法配合養(yǎng)心陰的生脈散。宣痹通絡(luò)選用吳瑭《溫病條辨》中焦篇的宣痹湯。解毒則用銀花、
大青葉等。
低熱不退，畏冷惡寒者病在營衛(wèi)，宜用
柴胡桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)。調(diào)營衛(wèi)是調(diào)整體溫的大法。旨在使上焦得通，津液得下，胃氣因和，熱退而愈。
通過有限的實(shí)踐，初步體會：熱性傳染病部分高熱患者，如經(jīng)治熱減，但低熱持續(xù)，乃余邪殘留的表現(xiàn)。應(yīng)祛邪務(wù)盡，否則遺患無窮，有的就現(xiàn)心肌炎等表現(xiàn)。故治應(yīng)始終祛邪，積極解毒。人體本身就有生理性的解毒祛邪功能，但能力有限，須用藥物以加強(qiáng)排毒。祛邪雖也可以扶正，即邪去正復(fù)，但仍應(yīng)以藥物來直接扶正，雙管齊下為上策。
臨床接觸的病例中，有
病毒性心肌炎和風(fēng)濕性心肌炎兩類。前者多顯咽喉癥狀，治則當(dāng)先清其原發(fā)病灶；而風(fēng)濕性心肌炎多并見關(guān)節(jié)炎癥狀，則須兼用宣痹湯，對心律不齊易取效。
評述：病毒性心肌炎和風(fēng)濕性心肌炎均為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”名，趙老將其“心照不宣”地應(yīng)用于中醫(yī)診斷，而沒有過多地著墨于中醫(yī)“證”名，說明趙老能夠與時(shí)俱進(jìn)，做到衷中參西，病證同辨，貼近臨床。觀其所用方藥，大多屬適證之輕清升浮、趨向上焦之品，如 蒲公英、銀花、 沙參、
大青葉、板藍(lán)根、地丁、薤白、甘草等，方如麻杏石甘湯、越婢湯、桂枝加
芍藥湯等。不難看出，趙老不僅深諳仲景心法，擅用經(jīng)方，而且從《素問?至真要大論》“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)，而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。中外不相及，則治主病”這一段經(jīng)文發(fā)展出“從上之下者，調(diào)其上；從上之下而盛于下者，先調(diào)其上而后治其下”之治法方藥。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無論是病毒性還是風(fēng)濕性心肌炎，一般都是先存在
上呼吸道感染，經(jīng)過一定時(shí)間之后，隨著機(jī)體免疫病理損害的發(fā)生，然后才出現(xiàn)心肌炎等并發(fā)癥，我們不妨將此種過程視之為“從上之下者”。我國著名
藥理學(xué)家、
安徽醫(yī)科大學(xué)原校長徐叔云教授認(rèn)為：“炎癥和免疫是一個(gè)問題的兩個(gè)方面�！边@一論點(diǎn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度詮釋了兩個(gè)問題，一是佐證：中藥作用于人體，主要不是以特異成分產(chǎn)生特異性作用，而是以非特異性治療包括免疫調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮治療效應(yīng)，這一作用原理恰恰與心肌炎的免疫病理過程相一致。換言之，我們要利用的是中藥的非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，而不是要利用它的直接抗病毒或抗細(xì)菌作用；二是提示仲景所創(chuàng)“經(jīng)方”（學(xué)界公認(rèn)張仲景撰著《傷寒論》《金匱要略》所載方子為經(jīng)方代表)與后世流行的所謂“時(shí)方” 有天壤之別，經(jīng)方與“病證”具有明確的對應(yīng)性，亦即方藥具體的作用病種、作用部位、作用方向等規(guī)律大多可以從仲景的著作中尋覓到某些答案。這是筆者從這幾則病案中讀出的兩點(diǎn)感悟，讀者以為然否？
案4
鄧女，48歲，已婚，河北人，家庭婦女。于1963年6月15日，因浮腫、氣短半年，一周來加重而入院。病者于1961年1月感冒后，開始
咳嗽氣短，下肢浮腫，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但常感心悸，近月來病情加重，動則心悸氣短，下肢漸腫，心下痞滿，咳吐白痰，尿少，既往有8年慢性咳嗽史。體征：脈弦細(xì)數(shù)，苔白，半臥位，呼吸較促，顏面微腫，唇色紫紺，頸靜脈怒張，左心界稍擴(kuò)大，兩肺滿布細(xì)濕羅音，二尖瓣可聞及II級吹風(fēng)樣收縮期雜音，肝右肋下可觸及兩指，劍突下四指，中等硬度，腹部移動濁音陽性，下肢高度浮腫。X線胸部攝片：右心室段顯示延長膨隆、兩肺廣泛性索狀及斑片狀模糊陰影，心電圖為肺型P波。辨證為心
腎陽虛，水飲內(nèi)停，痰濕阻遏，肺氣壅塞。治宜清宣肺金、降氣化痰，溫陽利濕之法，方用越婢合真武湯加減。
處方：
白茅根30克，
車前子15克，生石膏、
云苓各12克，甘草、白術(shù)、杭芍、生姜、杏仁各9克，
附子6克，
麻黃3克，大棗（擘)5枚。
3劑后，尿量日增至1500～1900ml,下肢浮腫顯退。又服5劑，浮腫已不顯，肝大回縮，咳嗽減輕。更加
厚樸、
陳皮各6克，
氣喘亦減，僅有胸悶。故去茅根、車前子、厚樸，加
蘇子9克。再進(jìn)5劑，癥減，仍咳未愈，乃肺氣不宣所致，改投寬胸理氣清肺法。用厚樸
麻黃湯加減。
小麥30克，沙參18克，半夏、杏仁、甘草、茯苓各9克，厚樸、五味子各6克，生姜4.5克，麻黃、
細(xì)辛各3克。藥后癥大減，兩肺底僅有少許濕羅音，病情穩(wěn)定。
原按：慢性
肺源性心臟病屬中醫(yī)“痰飲”、“咳喘”、“水氣”等病范疇。其本
心腎陽虛，其標(biāo)痰飲停蓄，肺氣壅塞。治應(yīng)分清主次，標(biāo)本兼顧。當(dāng)肺氣壅塞，喘咳嚴(yán)重，痰多、惡寒、發(fā)熱等證時(shí)，先宜
小青龍湯散寒祛邪，有里熱加石膏。表證輕、心腎陽虛為主時(shí)，宜溫陽宣肺利水，用真武湯合越婢湯加減。若
水腫甚者，可用通陽利水治法，方用消水圣愈湯（方見《時(shí)方妙用》即桂枝湯去芍藥加麻黃、附子、細(xì)辛、
知母)。若心腎陽虛兼心肺氣陰不足，可用溫陽化水，益氣生津之法，方用真武湯合生脈散，再酌情加化痰利濕之品。水腫甚者，加利水之品，如車前子、
白茅根各30克，或加活血藥如
蘇木、
桃仁、
藕節(jié)，皆具協(xié)助利尿之功能。一般采用上法后，尿利腫消，呼吸困難減輕，可以平臥，腹脹及心下痞滿亦減，以致津液得通，肺氣得降。若僅咳嗽咯痰、氣短胸悶，乃心陽初衰（心衰尚不顯著)而痰濕內(nèi)阻，肺氣不宣所致，治宜理肺和胃，方選
溫膽湯加杏仁、
桔梗、川貝、苡仁、
紫菀、生姜等藥；
久咳陰虛肺熱者，則用清肺化痰、養(yǎng)陰之品，如
竹茹、沙參、麥冬、
黃芩、栝蔞等藥，養(yǎng)心可選用
浮小麥、遠(yuǎn)志、桂枝等；若喘，喉中水雞聲者用
射干麻黃湯。
評述：
慢性肺源性心臟病一般發(fā)生在肺部慢性炎癥或其他原因引起肺組織破壞性改變的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致小循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變而使心排血阻力增加，最終出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，全身回心血循環(huán)受阻，而表現(xiàn)為咳、喘、痰、悶、腫、紺等系列證候。
中醫(yī)稱之為“水氣病”或“痰飲”、“咳喘”。認(rèn)為其病起于肺失宣肅，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，而致痰飲內(nèi)生停聚，氣道阻塞，氣機(jī)不暢，氣化滯障。終現(xiàn)咳、喘、痰飲、氣短、浮腫、怯寒、納少、神疲等一派本虛標(biāo)實(shí)之象。趙老謹(jǐn)遵仲景“隨證治之”、“以法治之”之訓(xùn)，采用真武湯、越婢湯、厚樸麻黃湯等經(jīng)方治療，如期獲效。此案給我們的啟示有：（1)面對肺源性心臟病之類的重難病證，中醫(yī)能不能、敢不敢接手，是對一個(gè)中醫(yī)臨證水平與膽識的最好考驗(yàn)，也是對中醫(yī)學(xué)的最好考驗(yàn)。（2)中醫(yī)文獻(xiàn)汗牛充棟，中藥品種成千上萬，而由其組成的方劑更是不計(jì)其數(shù)。怎樣才能從海量中藥中甄選出確有良效的方藥以解病人之疾苦，這無疑是所有醫(yī)者共同的追求目標(biāo)。然而，綜觀今日臨床，真正具有“一劑知，二劑已”的高效方劑實(shí)在是鳳毛麟角。癥結(jié)何在？筆者認(rèn)為，“
盲人摸象”式的“辨病辨證”，“以西解中”式的所謂藥理實(shí)驗(yàn)，必然導(dǎo)致“思想實(shí)驗(yàn)”式的治療，在思路與方法已經(jīng)出現(xiàn)先在性錯(cuò)誤的前提下，豈能發(fā)現(xiàn)到經(jīng)得起重復(fù)與檢驗(yàn)的“靈丹妙藥”？只有從仲景思維的原點(diǎn)出發(fā)，謹(jǐn)遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則，才能逐步從臨證中總結(jié)出規(guī)律性的濟(jì)世良方，也才能使中醫(yī)理論不斷在實(shí)踐中得到檢驗(yàn)、修正、補(bǔ)充、完善與發(fā)展。（3)趙老擅用經(jīng)方拯黎卻病，起死回生，充分顯示他學(xué)養(yǎng)有素，慧眼獨(dú)具，深諳岐黃旨奧，直達(dá)仲景心源，后學(xué)不可不知。同時(shí)，我們還應(yīng)該看到，趙老雖鐘情于經(jīng)方但又不拘泥于經(jīng)方，對于后世常用之“新發(fā)現(xiàn)”的中草藥，如 蒲公英、銀花、大青葉、板藍(lán)根、地丁、白茅根、車前子等亦同樣喜歡拿來“為我所用”，其海納百川之大師風(fēng)范，豈不昭然！案5 董女，56歲，已婚，北京人，農(nóng)民，病歷號121351。因咳嗽3月，氣短、心悸加重，于1963年12月28日急診入院。
20余年來，常咳嗽氣喘，但能自行緩解，尚能參加勞動，曾多次就近醫(yī)治而未效。近5～6年來，咳發(fā)漸頻，甚則臥床不起，入院前三日更重，咳嗽氣急，吐白色泡沫痰，不能平臥，夜間陣發(fā)性咳嗽日重一日，食減，上腹脹，渴不欲飲，故來本院診治。
既往史：30年來頸部有塊物逐漸增大。
體格檢查：端坐呼吸，面潮紅，無紫紺，T36℃，BP180/120mmHg，頸靜脈怒張，甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀腫大，質(zhì)中等度硬，兩肺布滿干性羅音，心尖搏動彌散于左第五、六肋間鎖骨中線外3厘米，心界向左擴(kuò)大，心率180次/分，律齊，心尖區(qū)聞及輕微吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動脈第二音亢進(jìn)，腹軟，肝右肋下5厘米，中等硬度，脾未觸及，
腹水（—)，下肢凹陷性浮腫。胸部X線攝片：心影普遍增大，左心室、右心房顯示膨隆，肺紋理增厚，兩肋膈角消失，呼吸時(shí)可見有上下移動液面。心電圖：
竇性心動過速，左心室勞損。化驗(yàn)檢查：血紅蛋白11.8克，紅細(xì)胞470萬，白細(xì)胞6850，中性67%，
二氧化碳結(jié)合力24容積%，非蛋白氮31.2mg%,血清總膽固醇244mg%,血沉23mm/1小時(shí)，抗“O”滴定試驗(yàn)（—)，血清康、華氏反應(yīng)（—)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65單位，麝濁2單位，大小便常規(guī)正常。診斷：
高血壓性心臟病，Ⅲ度
心力衰竭，
甲狀腺腺瘤，雙側(cè)
胸腔積液。
中醫(yī)辨證分析：腎者氣之根，命門之所在，下元不固則氣不攝納，動則喘息更甚，腎陽衰則水無所主，水氣上凌心肺致肺氣失降。而證見喘咳心悸，不得平臥，溲少肢腫說明心陽亦衰。正如《素問﹒逆調(diào)論》所云：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。故法當(dāng)溫陽行水，養(yǎng)心宣肺，宜壯元陽，消陰翳，逐留垢，降水逆，以求心陽得振，腎氣得納，肺氣得宣，用真武湯、生脈散、越婢加術(shù)湯化裁治之。
1. 痰濕郁結(jié)，肺氣不宣，心陽不振，先予真武、越婢、生脈加減。
處方：鮮白茅根60克，黨參18克，生石膏、云苓各15克，杭芍、麥冬各12克，黑附片、生姜、甘草、白術(shù)各9克，五味子6克，麻黃4.5克，大棗（擘)6枚。
配以吸氧，2劑后，喘咳氣短悉減，眠好，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作減輕，但仍胸脅滿悶，血壓170/120mmHg,前方加入活血理氣及鎮(zhèn)攝之品（龍牡各15克，蘇木12克，
枳殼6克)。
2.入院后第19天已不喘，活動如常，心率減為90次/分，一般情況較好，仍有胃脘作脹，
頭痛，心下痞硬，血壓180/130mmHg，故改通陽宣痹，利濕化痰。
全栝蔞、
桑寄生各30克，薤白、半夏、云苓、竹茹、
丹參、
杜仲、
牛膝各12克，陳皮9克，
枳實(shí)6克。
3.服2劑后，患者又感冒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脅下苦滿，改用和解之劑（桑寄生30克，葛根18克，
鉤藤、
白薇、
菊花、柴胡各12克，半夏、杭芍各9克，枳殼、甘草各6克)。
4.改服前方2劑后，表證已解，無心悸氣短、胸痞等證，已能起床活動，欲思飲食。胸部X線攝片：心影較前縮小，肺部瘀血征減輕，胸腔積液消失。肝由肋下5厘米縮小為2厘米，心率75次/分，律齊，心衰已控制，出院返家。
原按：充血性心力衰竭為各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。依據(jù)多年治療多例各種心力衰竭的體會，并逐漸摸索其方法，提出以真武湯為主方，適當(dāng)配用“治水三法”的治療原則，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)與體會簡介如下：
《素問?湯液醪醴論》提出的“開鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”治水三法，對控制心衰有一定意義。所謂“去菀陳莝”是指疏通血脈中之陳腐淤積，使血流暢通；“開鬼門”是指宣肺發(fā)汗，以開上竅；“潔凈府”是指泄膀胱之尿，以利下竅。去菀陳莝、開鬼門、潔凈府三管齊下，本當(dāng)水去而腫消，豈知消而復(fù)腫，其故何在？蓋因水腫之為病，雖然在水，而根本矛盾是由于
心功能不全所造成。去菀陳莝、開鬼門、潔凈府只是治水之標(biāo)，但
水消而復(fù)腫，所以必須以強(qiáng)心溫腎利水之真武湯為主，輔以上述利水三法，心腎同治，方能水消而不復(fù)腫，以符合治病必求其本之意。
由于心衰而出現(xiàn)的肺瘀血、肝腫大、水腫等，皆提示
心陽虛衰，肺氣壅滯，升降失調(diào)，血瘀不暢，水不化氣。針對這一病機(jī)，必須以真武湯為主方，再適當(dāng)配合治水三法隨證施治。
本例雖病已危重，但因辨證準(zhǔn)，選方當(dāng)，在未用洋
地黃的情況下，而控制了心力衰竭，說明中醫(yī)對危急病證的搶救是可行的。
案6 鄧女，48歲，已婚，河北人，家庭婦女，病歷號115675。于1963年6月15日入院。浮腫已半年，一周來加重而入院�；颊哂�1961年元月感冒后，開始咳嗽氣短，下肢浮腫，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但常心悸，兩月前始癥加重，動則心悸氣短，下肢漸腫，心下痞滿，咳吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。查體：端坐呼吸，顏面浮腫，唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，心界向左稍擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸部叩診高清音，兩肺滿布細(xì)濕羅音。腹稍膨隆，移動性濁音（+)，肝右肋下可 觸及2指，創(chuàng)實(shí)下4指，中等硬度，下肢凹陷性浮腫Ⅲ度。X線胸片：右心室段顯著延長膨隆，兩肺廣泛性索狀及斑片狀模糊陰影。心電圖為肺型P波。診斷：慢性氣管炎、阻塞性
肺氣腫、慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞，宜溫陽宣肺，豁痰利濕，真武湯加開鬼門法治之。白茅根30克，車前子（包)15克，云苓、生石膏各12克，杭芍、白術(shù)、甘草、生姜、杏仁各9克，附子6克，麻黃3克，大棗（擘)5枚。
上方服3劑后，尿量顯增，每日達(dá)1500～1900ml,下肢浮腫顯退，服至第5劑后，僅小腿略腫，咳嗽減輕，故上方加寬胸理氣之厚樸、陳皮各6克。服第6劑后浮腫全消，心率減慢，兩肺底部可聞及濕性羅音，考慮仍有胸悶咳嗽氣短，去茅、樸、前仁，加蘇子9克，止咳降氣。又5劑咳止，僅微喘，心下稍有痞滿，續(xù)以厚樸麻黃湯清肺泄熱，豁痰平喘，1周后，諸癥均除，心率83次/分，納正便調(diào)，出院。
原按：本例為慢性肺源性心臟病，Ⅲ度心力衰竭，中醫(yī)辨證屬心腎陽虛，肺氣不宣，采用真武湯合越婢湯施治（即真武湯加用開鬼門法)，亦未用西藥
洋地黃而控制了心力衰竭。
潔凈府法之用，意在行水利尿，使水行腫消，其作用在腎。若右心衰竭，腹水、嚴(yán)重小便不利，
五苓散加車前子（包)15克，
沉香、
肉桂（后下)各9克。此為真武湯加潔凈府法。此法的變通方是消水圣愈湯（即桂枝湯去芍藥加
麻黃附子細(xì)辛湯與知母，亦可酌情加
防己等)。
案7
張男，54歲，工人，已婚，河北人，病歷號107392�？却�5年，近兩周來咳喘、氣短肢腫、腹?jié)M，不能平臥，而于1961年11月6日急診入院。診斷為肺源性心臟病，心力衰竭，經(jīng)用中西藥后心力衰竭控制。因感冒致咳喘發(fā)作，痰多粘稠，肢腫，尿少，心下痞滿，腹脹不適。查體：重病容，息促不能平臥，唇紫紺，兩肺中下部聞及濕性羅音，心率100次/分，律齊，心界略向左擴(kuò)大，肝右肋下1.5厘米，劍突下6厘米，腹部膨隆，有移動性濁音，下肢可凹性浮腫，脈弦滑數(shù)，苔白膩。心電圖示：順時(shí)針轉(zhuǎn)位，低電壓，右心室肥厚征。X線胸透：肺氣腫，胸膜增厚，右心增大。診斷：慢性氣管炎，
阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。
中醫(yī)辨證系心腎陽虛，痰濕阻滯，以消水圣愈湯，溫陽利水、蠲飲化濕。
防已12克，桂枝、甘草、黑附子、知母、生姜、杏仁各9克，麻黃4.5克，大棗（擘)6枚。
服藥后尿量增至每日1500ml以上，最多達(dá)3300ml，水腫漸消，咳喘吐痰減輕。住院第13天時(shí)，水腫顯著消退，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫，體重由入院時(shí)71公斤減至59公斤，遂改益氣養(yǎng)心，清肺化痰劑。小麥30克，黨參、麻黃各15克，麥冬、茯苓各12克，杏仁、甘草、生石膏各9克，五味子、遠(yuǎn)志各6克。
3劑后咳喘雖減，但尿量顯著減少，浮腫大顯，繼用消水圣愈湯并加入茯苓、
車前仁（包)各30克，尿量再顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，神納均好，心率84次/分，臨床表明心衰已控制。
原按：本例為肺源性心臟病，已Ⅲ度心力衰竭，中醫(yī)辨證屬心腎陽虛、痰濕阻滯，采用溫陽利水法，主要選用消水圣愈湯，未用洋地黃而于第13天控制了心力衰竭。
關(guān)于配合去菀陳莝法的運(yùn)用。《內(nèi)經(jīng)》始提出去菀陳莝法，其意大致為日久為陳，淤積為菀，腐蝕為莝。去菀陳莝應(yīng)指為散瘕通絡(luò)，活血化瘀之意。作用部位在脈。鑒于心力衰竭的紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高等皆可提示有瘀血征象。心衰、瘀血多伴有水腫，正是“血不利則為水”的明證。尤其《金匱要略?水氣篇》所提出“血分、氣分”概念，對我們頗有啟發(fā)。其所述血分一證，有兩種情況。其一為血?dú)馓撋�，其二為陰濁壅塞。臨床觀察到充血性心力衰竭表現(xiàn)的癥狀，可用陰濁壅塞去理解和認(rèn)識。如胸悶氣蹩，喘咳有余之象，以及肝脾腫大，心下痞滿等。充血性心力衰竭的治療，須在真武湯強(qiáng)心扶陽基礎(chǔ)上佐以桃紅
四物湯去生地加
藕節(jié)、蘇木等藥去菀陳莝。
案8
王男，45歲，已婚，遼寧人，病歷號120942。自1959年起4年來心悸、氣短反復(fù)發(fā)作，近半年因癥加劇，于1963年12月入院。1959年因感冒發(fā)燒，致呼吸急促，不能上樓，經(jīng)住某院治療，當(dāng)時(shí)血清康、華氏反應(yīng)陽性，結(jié)合臨床癥狀，診斷為
梅毒性心臟病。經(jīng)驅(qū)梅治療好轉(zhuǎn)，出院后仍能工作，但上樓及活動增多仍見心慌氣急。至1960年7月在開會中突現(xiàn)嚴(yán)重心慌氣短，下肢浮腫，又入院治療，診為心力衰竭，經(jīng)洋地黃和中藥治療好轉(zhuǎn)。后心力衰竭又發(fā)作兩次。均在入院后用洋地黃控制。近半年來上述癥狀漸重，常在安靜狀態(tài)下現(xiàn)心悸氣短，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，食少，便溏，日3～4次。入院前一直應(yīng)用維持量洋地黃毒苷。既往有冶游史及風(fēng)濕病史。查體：體溫36℃，呼吸20次/分，脈率80次∕分，血壓150/80mmHg，發(fā)育中等，營養(yǎng)稍差，面臉略腫，頸靜脈怒張，頸動脈搏動明顯，左肺底部可聞及細(xì)濕羅音，心尖搏動明顯，在左鎖骨正中線上，范圍為2×2厘米，心前區(qū)觸及
震顫，心濁音界向左右擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，二尖瓣區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音及雷鳴樣舒張期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣區(qū)聞及Ⅳ級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，肝右肋下6厘米，壓痛（+)，肝頸征（+)，脾左肋下2厘米，腹水征（—)，下肢凹性水腫Ⅱ度。手指端見毛細(xì)血管搏動，腹股溝處可聞及槍擊音，橈動脈呈水沖脈，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。心電圖：
心房顫動。
X線胸部攝片：心臟普遍增大。血常規(guī)：血紅蛋白13克，紅細(xì)胞451萬，白細(xì)胞5500，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞25%，單核細(xì)胞2%，嗜酸粒細(xì)胞8%。尿常規(guī)：透明，酸性反應(yīng)，尿蛋白（++)，糖微量，白細(xì)胞0～2。血生化：二氧化碳結(jié)合力50.52體積%，非蛋白氮33.3mg%，鈉138.6毫當(dāng)量，肝功能正常，血沉6mm/1小時(shí)，血清康、華反應(yīng)2次均陽性。西醫(yī)診斷：梅毒性心臟病，
主動脈瓣關(guān)閉不全，心房顫動，充血性心力衰竭Ⅲ度。
中醫(yī)辨證：據(jù)病人心悸氣短，喘不得臥，脈促而弦，舌潤無苔，證屬心腎陽衰，肺氣失宣。宜溫陽納氣，清肺定喘。真武湯配開鬼門法。
處方：黨參30克，杭芍、麥冬各12克，附子、白術(shù)、杏仁、甘草各9克，麻黃、五味子各6克。
服上藥2劑后，已能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難消失，心悸亦減，故停曾連服三個(gè)月之久的洋地黃毒苷。入院后12天好轉(zhuǎn)，惟胸悶氣短明顯。此乃心陽不振，氣機(jī)阻遏，宜通陽宣痹，改萎薤白半夏湯合真武湯續(xù)服。入院5個(gè)月，又感冒，心衰復(fù)作，并肝區(qū)痛苦難忍。肝大仍無明顯變化，喘咳心悸，汗出涔涔，即改用益氣養(yǎng)心，去菀陳莝法配合
玉屏風(fēng)散。
處方：浮小麥30克，生黃芪24克，
郁金、
延胡索各15克，當(dāng)歸、
桃仁、
紅花、防已、生曬參（先煎)各9克，
小茴香、白術(shù)、
防風(fēng)各6克，
官桂4.5克。
守方月余，癥顯好轉(zhuǎn)，可下床活動，無明顯心悸氣短咳喘，肝縮為3厘米，脾縮為可觸及，腿腫全消，說明第二次心衰又得到控制。
案9
游男，24歲，未婚，河北人，會計(jì)，病歷號124832。3年來心悸氣短，近7個(gè)月癥尤甚，1964年4月29日入院。于1960年查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)有
風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)時(shí)無自覺不適，僅在重體力勞動后稍覺心悸，未曾治療。1961年來，漸覺納差，脘腹脹滿，活動后心悸氣短明顯，同時(shí)下肢浮腫，遂于1962年在某醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病。經(jīng)治病情仍反復(fù)，近因病情加重而來本院就診。既往史：有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛史。查體：自動體位，唇顯紫紺，鞏膜黃染，結(jié)合膜充血，咽紅，扁桃體不腫大，頸靜脈怒張，搏動明顯，兩肺底可聞干濕性羅音，心界向左右明顯擴(kuò)大，心尖搏動彌散，可觸及震顫，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心率69次/分，早搏較頻，肝右肋下8厘米，壓痛（+)，脾觸診不滿意，腹水征（+)，下肢浮腫Ⅱ度。心電圖：心房顫動，偶發(fā)性室性期前收縮，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肝功能：膽紅素3.0mg%，
黃疸指數(shù)16單位，麝濁（-)、腦絮（-)（為尊重原文檢驗(yàn)指標(biāo)一仍舊制單位)。
X線攝片：二尖瓣型心臟，肺瘀血。
診斷：風(fēng)濕性心臟病，
二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心房顫動，心源性
肝硬化，心力衰竭Ⅱ度。
中醫(yī)辨證：心腎陽虛兼瘀血，而證見心悸，脈結(jié)代，因挾血瘀，可見舌唇紫暗，因胸陽不宣，肺失肅降，故胸悶氣短
胸痛。心
脾陽虛，腎陽不足而現(xiàn)尿短，下肢浮腫。曾選用
炙甘草湯、五苓散、真武湯、聯(lián)珠飲、消水圣愈湯等，未好轉(zhuǎn)。再斟酌心下痞硬，舌暗紅，面黧黑少華，脈結(jié)代，便少等見證，當(dāng)屬辨證無誤但方有不逮，故改用真武湯治本，合去菀陳莝法治標(biāo)。
處方：杭芍、白茅根30克，云苓18克，白術(shù)15克，當(dāng)歸、紅花各12克，附子、生姜各9克，肉桂（后下)、沉香（后下)各6克，藕節(jié)10枚。
5劑后尿由300～500ml/日，增至1300～1700ml/日，心衰明顯好轉(zhuǎn)，后因附子暫缺，病現(xiàn)波動，經(jīng)繼用原方，又日趨好轉(zhuǎn)。出院時(shí)情況尚佳，活動未見明顯心悸，無咳喘，能平臥，腹水征（-)，浮腫消失，肝縮小為右肋下3厘米，說明本次心力衰竭又得到控制，心電圖仍提示房顫，出院后繼續(xù)就診。
評述：上述9案均屬心臟重難病證。除案1、案2、案3系心肌炎外，其余6例均屬肺源性或風(fēng)濕性心臟病，其中5例已進(jìn)入中重度心功能不全階段，無疑屬危重癥范疇。賞讀趙老整個(gè)診治思路與辨證施方過程，筆者似有如下所悟。
1.從案治中不難看出，趙老每遇到錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)難辨的疑難病證時(shí)，總能憑借自己的真知灼見，明辨之功，作出十分準(zhǔn)確的診斷。他別開生面地指出：“初起之證曰主證，及于全身之證曰副證，兩者統(tǒng)名曰定證（或固有證)。……定證以正型出現(xiàn)者曰正證，以變型出現(xiàn)者曰奇證。……能識主證者必能預(yù)治未發(fā)之副證，能斷正證者，必能預(yù)防未發(fā)之奇證。能治奇證者，必能兼治未發(fā)之正證。”我們?nèi)裟軐w老此番高論真正做到心領(lǐng)神會，準(zhǔn)確無誤，想必每當(dāng)臨床遇到疑惑不解病證之時(shí)，必能使你疑團(tuán)頓開，成竹在胸，而“不為浮云遮望眼”了。
2.慢性肺源性或風(fēng)濕性心臟病盡管臨床表現(xiàn)各異，且其并發(fā)癥一旦發(fā)生，癥狀更是“花樣”百出，似乎難以抓住主證而一舉“出擊制勝”，然趙老深諳仲景心法，嚴(yán)格遵循“有是證用是法（方、藥)”，“方證對應(yīng)”的中醫(yī)診療最高原則，對仲景方運(yùn)用之嫻熟、精準(zhǔn)，可謂達(dá)到爐火純青之境，這是筆者從案中讀出的最大收獲。茲對趙老所喜用的真武湯和越婢湯兩則經(jīng)方與“治水三法”作一解讀，以求方家教正。
2.1張路玉在《傷寒緒論》中對真武湯所論，一新耳目，啟發(fā)尤多。曰：真武湯方本治少陰水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)、附，兼茯苓、生姜運(yùn)脾滲濕為要務(wù)，此人所以明也。此證雖曰少陰本病，而實(shí)緣水飲內(nèi)結(jié)，所以
腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉！則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥顧護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎？筆者認(rèn)為，張氏所作方解，透達(dá)明晰，令人叫絕！
經(jīng)方大師黃煌教授認(rèn)為：真武湯主治以皮膚水腫為突出癥狀的“水氣病”，如慢性充血性心力衰竭、
慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)激素副反應(yīng)、甲狀腺功能低下等出現(xiàn)的“陽虛水泛”等證，它如梅尼埃綜合征的內(nèi)耳迷路水腫、肝硬化腹水、
胃下垂的胃液潴留、慢性
盆腔炎的盆腔積液及
帶下過多、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔積液、腎盂積水等“水溢停留體腔”類疾病，只要表現(xiàn)為“陽虛水溢”證型亦可選用本方。十分明確地點(diǎn)出了該方的適應(yīng)證（方證)，對臨床極具實(shí)用價(jià)值。
傷寒大家陳瑞春教授指出：真武湯以附子溫腎陽（宜用制附片，且宜久煎)，苓、術(shù)溫脾陽，白芍陰柔以制附子之燥，合生姜和營衛(wèi)�！ㄟm證)加入?yún)�、芪，使全方變成溫陽益氣利水，較之原方更為完善；加入桂枝合成
苓桂術(shù)甘湯，則使溫通功效大增，適用于水泛上焦的種種病癥，療效更為顯著（《傷寒實(shí)踐論》)�？芍^要言不繁，一語點(diǎn)睛。筆者27年前（就讀上海中醫(yī)學(xué)院期間)就以苓桂術(shù)甘湯加味治水泛上焦之“痰飲證（肺心病)”一例，至今仍記憶猶新，故憶錄之。男患查××，56歲，安徽懷寧人，農(nóng)民。1974年正月初三邀診。慢性咳喘5年，加重2月，躺臥床上，不能下地，面蒼形削，咳喘息促，痰多色白、粘滑帶泡沫，胸悶心悸氣短，脈結(jié)代，舌紫紺。聽診兩肺滿布干濕羅音、痰鳴音，心率120次/分，律不整。擬診痰飲證（肺心病)，予苓桂術(shù)甘湯加蒲公英、
魚腥草治療，3劑后，癥減過半，病人竟拄拐步行2華里來診，家人與村民皆嘆為奇，本人也第一次領(lǐng)教到中醫(yī)之神奇，遂處原方7劑。因寒假結(jié)束我返校，囑其如無新的變化，可按原方鞏固治療2-3周。經(jīng)隨訪，服藥后病情一直較穩(wěn)定，3年后病故（當(dāng)時(shí)我并無經(jīng)方的概念，只是在課本上學(xué)到了一句仲景論語：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”又記得老師曾說過，蒲公英就是
青霉素，魚腥草等于
鏈霉素)。
2.2越婢湯現(xiàn)代臨床主要用于“以上半身腫”為主證的疾病，如
急性腎小球腎炎初期、
腎病綜合征，
腎盂腎炎，妊娠期水腫等，即仲景原文所謂“風(fēng)水”所指。高學(xué)山認(rèn)為：“本水濕二候，輕易不得見汗，故有腫脹沉重等癥�！枣�(zhèn)重之石膏，監(jiān)麻黃之發(fā)越。而托以甘浮之甘草者，令趁其
自汗之機(jī)，而微助之。則陽氣動而運(yùn)水外出者，正使水氣載風(fēng)而盡去�！憋@而易見，案4（肺心病)所用越婢合真武湯治療，正是趙老深刻理解、準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方的有力見證。
3.從案中不難看出，趙老不僅思接仲景，擅用經(jīng)方，同時(shí)對《內(nèi)經(jīng)》理論亦潛研深磨，理解透徹，并有創(chuàng)造性發(fā)揮。如他將《素問?湯液醪醴論》提出的“開鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”治水三法用于“水氣病”（心衰)的治療，既遵“急則治標(biāo)”、“間者并行，甚者獨(dú)行”、“標(biāo)本兼治”的岐黃之理，又合仲景所創(chuàng)“隨證治之”之則，不僅彰顯中醫(yī)學(xué)魅力之巨大，更展示趙老臨證功力之深厚，非常值得后學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。
4.趙老所治5例“水氣”病（心衰)，有曾使用西藥洋地黃控制后心衰又發(fā)作而用中藥奏效者，亦有始終未用洋地黃而單用中藥控制者。因此，我們不得不思考：中藥對心衰之類病證是否具有其他醫(yī)學(xué)不可替代的獨(dú)特作用？中藥抗心衰的具體適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？其證效關(guān)系與量效關(guān)系如何？筆者回顧近年來所治兩例典型病例，深感其中奧秘大可值得探究。案1：男患陳××，56歲，浙江永嘉人，老中醫(yī)。1992年信函求診（此前我在海軍413醫(yī)院工作，因業(yè)務(wù)關(guān)系與陳醫(yī)師有多年書信來往但從未謀面，1991年我奉調(diào)至南京海軍醫(yī)院工作，信由戰(zhàn)友從舟山轉(zhuǎn)來)，稱3年前患心梗、心衰，經(jīng)救治脫險(xiǎn)，但此后體質(zhì)大衰，1年前又患腦梗致半身不遂，身寒徹骨，虛汗淋漓，飲食顯減，不欲飲水，自覺陰囊寒冷如冰而緊縮，脈微欲絕（自己描述)，臥床不起，挪動數(shù)步則汗出如雨，氣短瀕死。函告以大劑四逆合參附龍牡湯加
熟地、
黃精等（附子用50克，因受母�？卵┓蠋煛兑呻y病癥思辨錄》和吳佩衡有關(guān)文章啟發(fā)，當(dāng)時(shí)我并無“經(jīng)方”意識)，10天后來信喜告：服1劑翌晨即感陽回肢暖，虛汗頓減，體力顯增，3劑后癥減四成，連服10天，向愈八成。問下一步如何治療，囑效不
更方，原方再服10劑。隨后以原方略事調(diào)整，連續(xù)服用半年，恢復(fù)工作。再以丸劑鞏固治療兩年，開始連續(xù)服用3個(gè)月，后間斷服之。隨訪至今，身體健康。
案2：徐男，58歲，安徽宿州市蕭縣農(nóng)民，4月21日初診。慢性咳嗽20余年，近5年中曾發(fā)生雙下肢水腫伴氣短、乏力、咳嗽、納減3次，均經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生短期治療而愈。20天前在外地打工期間，因勞累加之睡地下室而受涼，發(fā)高熱、咳嗽、納減、乏力，雙下肢水腫，遂返家接受本地鄉(xiāng)村醫(yī)生治療（每天輸液加氨
茶堿和
呋塞米〈量均不詳〉止咳喘，
氨曲南〈量不詳〉抗感染，口服雙氫氯塞嗪50毫克，1日3次，并用中藥：黃芪30克，車前子、二花、
葶藶子、蘇子、
瓜蔞仁、連翹、黨參、桑
白皮、
川樸各20克，桂枝、半夏、
地龍、
砂仁、魚腥草、甘草各10克,5劑。后漸次調(diào)整)共18天，但病情日重一日，瀕臨危殆，經(jīng)治醫(yī)生無奈地語之曰：“這次我沒有辦法了，你趕快另請高明吧�！逼陂g，巧遇本書編委、
湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二院急診科主任毛以林教授在患者之女讀書的
云南中醫(yī)學(xué)院講學(xué)，而又恰恰講到心衰的有關(guān)內(nèi)容，徐女聽后當(dāng)即將父親的病情相告并請求毛教授予以診治。毛教授得知患者系安徽人，遂建議他通過本書主編馬繼松老師找筆者治療�？淘\：神志清而精神萎軟，面色萎黃，面目虛浮，唇紫紺，苔水滑、舌質(zhì)淡胖而紫，桶狀胸，兩肺滿布干濕羅音，心率88次∕分，心律尚齊，頸靜脈怒張，腹飽滿、漫腫狀，肝于肋下4橫指，質(zhì)地堅(jiān)硬，觸痛，雙下肢水腫發(fā)亮。食欲雖無顯減但食后則腹脹不適而不敢吃飽，雖每天用利尿劑但病程中體重卻漸增加10公斤。血壓80-90∕60mmHg；心電圖示：竇性心律，心電軸嚴(yán)重右偏；胸部X線片示：（1)肺部感染，（2)肺心征象；B超示：肝瘀血征象。血象、肝功能、電解質(zhì)等均屬正常范圍。中西合參，診斷為“水氣證（
水氣凌心射肺，泛溢肌膚，停聚胃腸)”，西醫(yī)診斷：心衰（重度)；肺部感染 。急予大劑真武合苓桂術(shù)甘湯加芪參藶（其中制附子30克，生黃芪100克，葶藶子20克)溫陽益氣利水，從本治之，以圖藥力直達(dá)病所，5劑；
頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0加入100毫升生理鹽水中靜脈輸入，日2次，左
氧氟沙星0.4靜脈輸入，日1次，654‐2注射液20毫克加入250毫升 糖鹽水中靜脈輸入，日1次。治療頭天尿量較前略有增加，自覺稍舒適，第2天尿量依然稍增，精神好轉(zhuǎn)，唇舌紫色略減，第3天654-2加至30毫克，下午查房，見舌紫已減八成，面部浮腫顯減。第4天停用頭孢，加用呋塞米60毫克于糖鹽水250毫升中靜脈輸入，口服
螺內(nèi)酯20毫克，當(dāng)天尿量驟增，下肢水腫略減，翌晨7時(shí)許病人令其子（在云南大理讀醫(yī)專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，特地從云南趕來蕪湖陪護(hù)其父)發(fā)信息喜告：全身水腫全退，僅雙足仍腫，體重減5公斤，精神大振。停輸注呋塞米，改口服20毫克，雙氫克尿塞25毫克，均1日2次。第6天體重又減4公斤，幾無所苦，喜不自勝。停用所有輸液，654‐2亦改為口服，每次10-15毫克，1日3次。中藥原方附子改為50克，5劑。第7天 體重又減1公斤，雙足腫脹略減。第8天7時(shí)出院時(shí)又喜告雙足腫脹全部消失，已能穿皮鞋（發(fā)病后本不能穿)。回家后遵醫(yī)囑服小量中藥湯劑善后。至今已1月，無任何癥狀出現(xiàn)，自覺如常人。
回顧此案，思考有三：（1)中醫(yī)治病取效之關(guān)鍵在于“方證相應(yīng)”，該患者病初亦接受中藥治療達(dá)18天之久，藥方組成與病癥似亦合拍，但為何毫無寸效而病情日重？恐怕主要是處方時(shí)受到現(xiàn)代西醫(yī)理論“見炎抗炎，
見腫消腫，見咳止咳，見虛補(bǔ)虛”等慣性思維的左右，而背離中醫(yī)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則，未能領(lǐng)會中醫(yī)的“辨證施方”與西醫(yī)的“執(zhí)方治病”有本質(zhì)區(qū)別，“方證”具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，禁忌證，方藥必須遵照原方構(gòu)成比，即使加減也要“據(jù)證而變”，不可隨心所欲。真武與苓桂劑治“水氣證”（心衰)既是仲景所創(chuàng)，又已得到現(xiàn)代臨床無數(shù)病例的證實(shí)，對此，應(yīng)該引起中西醫(yī)學(xué)界的高度重視與關(guān)注。（2) 《素問?標(biāo)本病傳論》指出:“先病為本，后病為標(biāo)”，凡是先病而后出現(xiàn)各種寒、熱、逆亂、瀉泄等癥者，治其本（先病)，或者先見上述諸癥而后生病者，亦治其本（先癥)，唯有“先病而后生中滿者治其標(biāo)”和“小大（便)不利治其標(biāo)”。該患的治療經(jīng)過進(jìn)一步加深了筆者對此一經(jīng)文的理解，其水腫證緣于心腎陽衰，亦即陽衰為本，同時(shí)，“小大（便)不利治其標(biāo)”的反意就是“無‘小大（便)不利 ’” 就不應(yīng)治其標(biāo)而應(yīng)治其本。真武與苓桂劑之所以用后效如桴鼓，恰恰說明它符合治本之道。前醫(yī)所施只能屬于對癥狀（標(biāo)證)之治，而治標(biāo)不治本之結(jié)果就可想而知了。（3)筆者憑著曾擔(dān)任海軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會秘書長的經(jīng)歷，對
莨菪類藥在急救醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用有所體會，故在治療該患者之始就立馬用上山
莨菪堿（654‐2)，而且僅用兩天就加量，從結(jié)局看達(dá)到了預(yù)期效果。研究認(rèn)為，莨菪類藥治療心衰是我國首創(chuàng)。自上世紀(jì)60年代初期用于搶救小兒感染性
休克合并心衰以來，現(xiàn)已廣泛用于心衰、
肺水腫等的治療。有學(xué)者報(bào)告，以
山莨菪堿10~20毫克加入5 ~10﹪
葡萄糖液250毫升靜滴，每日1次，治療肺源性難治性心衰（RHF)92例，結(jié)果：顯效68例（74﹪)，無效4例（4.2﹪)，死亡1例，總有效率94.8 ﹪。對照組（常規(guī)綜合治療)88例，顯效21例（23.8﹪)，無效19例（22.0﹪)，死亡6例（6.5﹪)，總有效率71.5﹪（P﹤0.001 )（劉運(yùn)俊等.
多巴胺、山莨菪堿治療慢性肺源性難治性心衰92例臨床觀察.臨床薈萃1989；4（7):296)。筆者認(rèn)為，作為現(xiàn)代中醫(yī)，在全面繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的前提下，努力掌握與科學(xué)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技能，洋為中用，推陳出新，更好地為患者解除疾苦，當(dāng)視之為時(shí)代賦予我們的歷史使命！
