張英棟先生關(guān)于銀屑病的新論發(fā)表以后，有讀者提出一些商榷的觀點(diǎn)，現(xiàn)把彼此之間的學(xué)術(shù)探討轉(zhuǎn)載如下，同時也以此作為本話題的結(jié)束語。謝謝各位壇友的關(guān)注！
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、治療銀屑病當(dāng)固護(hù)陽氣——與張英棟先生商榷
余暉
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
近日拜讀了山西晉中市第三人民醫(yī)院張英棟發(fā)表在《中國中醫(yī)藥報(bào)》上的《其在皮者，汗而發(fā)之》（2010年5月21日)和《銀屑病病因病機(jī)探尋》（2010年6月9日)等數(shù)篇文章，獲益匪淺，感觸頗多。用汗法治療銀屑病，對于我們傳統(tǒng)的從“血”辨治銀屑病的治療思路，是一種拓展，為我們治療銀屑病，打開了另一扇窗戶。該文作者對于不同時代、不同地域、不同體質(zhì)條件、不同類型的病因病機(jī)進(jìn)行還原性研究，以期實(shí)現(xiàn)對于現(xiàn)今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥的目的，是一種理想之境界。筆者在學(xué)習(xí)和欣賞之余，想到了另外一個問題，就是銀屑病治療過程中的固護(hù)陽氣問題。
陽氣內(nèi)斂不外泄是保持健康的重要原因
《靈樞·本藏》曰：“人之血?dú)饩裾�，所以奉生而周于性命者也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳。”《素問·金匱真言論》也說到：“夫精者，身之本也�！焙笫赖摹夺t(yī)門法律·先哲格言》中有這樣一句話：“氣聚則形存，氣散則形無�！睆倪@些經(jīng)典的語句中，我們可以看出，血?dú)馀c精對于人的重要性，是生命的基本物質(zhì)，是生命存在的基礎(chǔ)�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽者，衛(wèi)外而為固也�！薄胺碴庩栔�，陽密乃固。”可見，陽氣起著重要的固外作用。
《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛�！薄端貑枴ご谭ㄕ摗泛汀端貑枴た趩枴分幸嘤蓄愃普撌觯骸罢龤獯鎯�(nèi)，邪不可干”、“邪之所在，皆為不足。”銀屑病患者之所以發(fā)病，我們是不是可以這樣認(rèn)為：患者原本就有正虛存在？無論患者表現(xiàn)為什么樣的癥狀，其病之本原在于正氣的不足。張英棟先生亦在文中著重強(qiáng)調(diào)：“筆者從臨床實(shí)際出發(fā)，得出……銀屑病陽氣不足為體質(zhì)依據(jù)的結(jié)論�！边@種觀點(diǎn)看法，雖為對傳統(tǒng)觀點(diǎn)的一種挑戰(zhàn)，卻有著其合理性，為我們臨床辨證提供依據(jù)，開拓思路。
人存在于社會，存在于自然，應(yīng)該遵循自然的規(guī)律，適應(yīng)自然。我們的先賢們就在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里反復(fù)強(qiáng)調(diào)過這個問題。如《素問·寶命全形論》：“人以天地之氣生，四時之法成”；《靈樞·歲露論》：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也�！倍紡�(qiáng)調(diào)了人與自然相應(yīng)，是互相聯(lián)系，不可分割的。《靈樞·刺節(jié)真邪》中說：“陰陽者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根荄少汁，人氣在外，皮膚緩，腠理開，血?dú)鉁p，汗大泄，皮淖澤。寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血?dú)鈴?qiáng)，肉堅(jiān)澀�！睆倪@點(diǎn)考慮，寒冷地帶的居民比熱帶雨林地區(qū)居民長壽，或者一個國家，寒冷地區(qū)的居民比氣候炎熱地區(qū)居民長壽的原因，除了經(jīng)濟(jì)的因素外，寒冷地區(qū)居民終年“皮膚致”、“腠理閉”，陽氣內(nèi)斂不得外泄，恐怕也是很重要的一個原因。
長期大量用辛溫之品有耗散陽氣之嫌
由于人與自然息息相關(guān)，所以人應(yīng)當(dāng)適應(yīng)自然的發(fā)展規(guī)律。體現(xiàn)在治法上，《素問·寶命全形論》：“法于陰陽，和
于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”強(qiáng)調(diào)人類應(yīng)該適應(yīng)自然。張英棟先生在文中提到銀屑病的治療“用藥以辛溫為主，治療中使用大量生姜（49片)、溫白酒等辛味溫?zé)崾澄�，停藥后�?jiān)持多曬、多動、多穿、多吃辛味溫?zé)崾澄铩�，如果從陽氣方面考慮，正如作者所說，“銀屑病陽氣不足為體質(zhì)依據(jù)”，那么對于陽氣不足的銀屑病患者，我們長期大量使用辛溫發(fā)汗之品治療（即使達(dá)到所設(shè)想的全身微汗)，那是不是有長期耗散患者的陽氣之嫌呢？人生三寶“精、氣、神”會不會亦受到影響呢？較長時間用汗法治療銀屑病，使陽氣始終處于發(fā)越、至少不是內(nèi)斂的狀態(tài)，會不會對患者產(chǎn)生不良影響呢？當(dāng)然，也許張英棟先生能很好地把握這個度，使陽氣通達(dá)而不致耗散，但并非每位后學(xué)者都能做到這一點(diǎn)。
筆者認(rèn)為，在銀屑病的治療過程中，既然我們不能在短期治愈，需要較長時間的治療，那么在治法的選擇上，我們應(yīng)該考慮“王道”治法，重視機(jī)體的正氣，以最少的外來干預(yù)獲取機(jī)體陰陽平衡狀態(tài)的恢復(fù)。否則，“一廂情愿”式的“霸道”干預(yù)，難免會得不償失。
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、防治銀屑病當(dāng)溫通陽氣——答余暉醫(yī)師問
●“體用”是傳統(tǒng)文化里一個很重要的概念。沒有“體”，“用”不可能發(fā)生；而沒有“用”，“體”就失去了存在的價值。陽氣之“體”需顧護(hù)，陽氣之“用”求通達(dá)。
●銀屑病最多見冬重夏輕規(guī)律者，此即“若冬無夏”。其治療最關(guān)鍵的問題應(yīng)該是在人體內(nèi)多些“夏”意，即發(fā)散之意，而非固護(hù)之意，即“冬”意；銀屑病的病機(jī)是暫時的、“用”層面上的陽氣不用，有可能在短期之內(nèi)糾正。
●長壽是養(yǎng)生的目標(biāo)。而養(yǎng)生是中醫(yī)最高級的“治未病”的學(xué)問。養(yǎng)生不僅養(yǎng)陽氣之“體”，也要養(yǎng)陽氣之“用”。溫養(yǎng)、通達(dá)兼顧是養(yǎng)生的不二法門。
很高興看到余暉發(fā)表在《中國中醫(yī)藥報(bào)》上的《治療銀屑病當(dāng)固護(hù)陽氣》（2010年7月14日)。這篇文章從另一個角度強(qiáng)調(diào)了陽氣對于銀屑病治療的重要性，提醒廣大讀者在參考筆者治療銀屑病的理論和經(jīng)驗(yàn)時，一定要注意“發(fā)越郁陽”的“度”的問題。筆者認(rèn)為，對于治療銀屑病的關(guān)鍵并非顧護(hù)陽氣，而是溫通陽氣。
細(xì)讀余暉此文，發(fā)現(xiàn)文中對于銀屑病的認(rèn)識，起碼有5點(diǎn)與筆者相同：一是銀屑病發(fā)病的“本原在于正氣的不足”。二是治療“度”的把握在于“使陽氣通達(dá)而不致耗散”。三是治療的本質(zhì)在于為“機(jī)體陰陽平衡狀態(tài)的恢復(fù)”創(chuàng)造條件。四是治療的根本目的不是“短期治愈”，而是長久的健康和“長壽”。五是人與自然的關(guān)系是“人以天地之氣生，四時之法成”；“人與天地相參也”，人應(yīng)該能動地順應(yīng)自然。
有了如此之多的相同，筆者的解釋便變得容易了許多。
陽氣的“體用”問題
“體用”是傳統(tǒng)文化里一個很重要的概念�！绑w”是談基礎(chǔ)，“用”是作用、應(yīng)用。沒有“體”，這個“用”不可能發(fā)生。而沒有“用”，則“體”為“無用之體”，失去了存在的價值。
《素問·四氣調(diào)神大論》云：“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根。”自然界春夏陽氣在外，發(fā)揮其“用”，秋冬陽氣收藏于內(nèi)，顧護(hù)陽氣之“體”。沒有秋冬顧護(hù)陽氣的“體”，則春夏的生機(jī)旺盛成為無本之木、無源之水；而沒有春夏的“發(fā)陳”（發(fā)越隱匿于體內(nèi)的污垢)“使氣得泄”，以盡陽氣之“用”，則秋冬收藏的是垃圾而不是精華。
陽氣之“體”需顧護(hù)，陽氣之“用”求通達(dá)。這兩點(diǎn)并不存在矛盾，“治病必求于本”是看矛盾的焦點(diǎn)是在陽氣的“體”，還是陽氣的“用”上。如果焦點(diǎn)在“體”上，需要顧護(hù)陽氣之“體”，此處顧護(hù)的對象是陽氣，故可以換言之為溫養(yǎng)。如果焦點(diǎn)在“用”上，則重點(diǎn)在于通達(dá)陽氣。
冬季型銀屑病的病機(jī)
關(guān)鍵在“若冬無夏”
“若冬無夏”這句話出于《素問·生氣通天論》“凡陰陽之要，陽密乃固”兩句文字之后。原文是：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”誠然，陽氣起著重要的固外作用，但那是在防御外邪入侵的時候，如果外邪已經(jīng)侵入，我們是應(yīng)該開門逐寇呢？還是關(guān)門留寇？
在“凡陰陽之要，陽密乃固”之后，對于“兩者不和”可能出現(xiàn)的“若春無秋，若冬無夏”，先賢提出的治療策略是“因而和之，是為圣度”。“和之”是調(diào)和之意，使人體既有“四時之法”中秋冬的收和藏，也有春夏的生發(fā)和疏泄，才可謂“人與天地相參也”。
銀屑病最多見冬重夏輕規(guī)律者，是個不爭的事實(shí)，此即“若冬無夏”。其治療最關(guān)鍵的問題應(yīng)該是在人體內(nèi)多些“夏”意，即發(fā)散之意。而非固護(hù)（固護(hù)有藏而少用的意思)之意，即“冬”意。
“對于陽氣不足的銀屑病患者，我們長期大量使用辛溫發(fā)汗之品治療（即使達(dá)到所設(shè)想的全身微汗)，那是不是有長期耗散患者的陽氣之嫌呢？”對余暉醫(yī)師這個問題的回答，首先要明確銀屑病的病機(jī)關(guān)鍵是長久的、“體”層面上的“陽氣不足”呢？還是暫時的、“用”層面上的陽氣不用呢？筆者的答案是后者。這也是筆者對于余暉文中講的“不能在短期治愈，需要較長時間的治療”的觀點(diǎn)有不同認(rèn)識的原因。暫時的、“用”層面上的、陽氣功能不及的問題，筆者認(rèn)為有可能在短期之內(nèi)糾正。
前一段時間，一個病史13年的23歲女患者，服用麻黃類方14日后，改用真武湯為主繼續(xù)服用20日，病情好轉(zhuǎn)大半，遂停藥“候氣來復(fù)”。數(shù)月后隨訪諸癥已無。服藥30余日獲得臨床治愈，對于銀屑病來講，不知道能不能叫作“短期”呢？
“腠理閉”與長壽
“腠理閉”，在《靈樞·刺節(jié)真邪》之“陰陽者，寒暑也。熱則……人氣在外，皮膚緩，腠理開，血?dú)鉁p，汗大泄，皮淖澤。寒則……人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血?dú)鈴?qiáng)，肉堅(jiān)澀”中是沒有褒貶意義的。即使以長壽為考量的標(biāo)尺，也不可能發(fā)掘出“腠理閉”的好處來。
“腠理閉”與上文的“若冬無夏”導(dǎo)致的“寒”是有明顯因果關(guān)系的。
如果說“‘皮膚致’、‘腠理閉’，陽氣內(nèi)斂不得外泄”可以作為“寒冷地區(qū)的居民”“長壽”“很重要的一個原因”的話。那么就可以推導(dǎo)出“若冬無夏”可以導(dǎo)致“長壽”的謬論。那樣的話，“兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”，以及“人以天地之氣生，四時之法成”這樣的經(jīng)典之言也應(yīng)該改寫了。
長壽是養(yǎng)生的目標(biāo)。而養(yǎng)生是中醫(yī)最高級的“治未病”的學(xué)問。養(yǎng)生不僅養(yǎng)陽氣之“體”，也要養(yǎng)陽氣之“用”�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分v：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”就是講陽氣的“所”，也就是講陽氣之“用”對于長壽的重要意義的。
強(qiáng)調(diào)治療銀屑病當(dāng)固護(hù)陽氣是不恰當(dāng)?shù)�。那么講固護(hù)陽氣是養(yǎng)生的大旨是否就是恰當(dāng)?shù)哪兀抗P者認(rèn)為不恰當(dāng)。溫養(yǎng)、通達(dá)兼顧才是養(yǎng)生的不二法門。古人講養(yǎng)生要動靜兼修即是此意。
結(jié) 語
橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同。疾病的真相和治療的真理從不同角度看，一定會得到不同的結(jié)果。重要的不是爭論，而是如何找到臺階“更上一層樓”，獲得更廣闊的視野。這樣便有可能將各個角度的不同融合成“廬山真面目”。
感謝余暉對銀屑病和陽氣的關(guān)系從另一個角度作了探討，為我們進(jìn)一步深入探討這一問題提供了契機(jī)。
