外周血白細(xì)胞數(shù)＜4000/μl。
在白細(xì)胞減少癥，盡管淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的減少對(duì)于白細(xì)胞總數(shù)的減少也有影響，但白細(xì)胞數(shù)的減少通常是由中性粒細(xì)胞數(shù)量減少造成的。伴有單核細(xì)胞減少癥和淋巴細(xì)胞減少癥的中性粒細(xì)胞減少癥常較單項(xiàng)中性粒細(xì)胞減少癥為嚴(yán)重。
中性白(粒)細(xì)胞減少癥(粒細(xì)胞減少癥；粒細(xì)胞缺乏癥)
血液中性白(粒)細(xì)胞數(shù)降低，常使病人對(duì)細(xì)菌和真菌感染的易感性增高。
黑人中性粒細(xì)胞數(shù)(約1200/μl)較白人(＞1500/μl)稍低。中性粒細(xì)胞減少癥可以根據(jù)中性粒細(xì)胞數(shù)(白細(xì)胞總數(shù)X中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù))的變化和感染的相對(duì)危險(xiǎn)性予以分類(lèi)：輕型(1000～1500/μl)，中型的(500～1000/μl)，重型(＜500/μl)。由于中性白細(xì)胞造血功能受損所致的急性重癥中性白細(xì)胞減少癥�？晌＜吧�(參見(jiàn)第151節(jié))。
病因?qū)W
中性粒細(xì)胞利用過(guò)快和生成受損，�？砂l(fā)生急性中性粒細(xì)胞減少癥(可在幾天內(nèi)發(fā)生)。中性白細(xì)胞生成減少或脾臟過(guò)度阻留中性粒細(xì)胞常引起慢性中性粒細(xì)胞減少癥(可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年)。中性粒細(xì)胞減少癥可分為繼發(fā)性(外來(lái)病因作用于骨髓髓系細(xì)胞)和髓系祖細(xì)胞內(nèi)在缺陷性所致兩類(lèi)(表135-1)。
繼發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥 藥物是最常見(jiàn)的病因之一。藥物誘發(fā)中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病率隨著年齡而增加。在兒童和青少年僅占10%，成人＞50%。
藥物誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少癥有一些基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制(免疫性，中毒，特異素質(zhì)或過(guò)敏反應(yīng))應(yīng)與重型中性粒細(xì)胞減少癥相區(qū)別，這些重型病例可預(yù)期發(fā)生于大劑量抗癌藥或放療后(見(jiàn)下文)。同時(shí)也應(yīng)與病毒感染所致的中性粒細(xì)胞減少癥相區(qū)別(見(jiàn)下文)。細(xì)胞毒化療誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少癥，是由于中性粒細(xì)胞前體細(xì)胞的高增殖率以及外周血中性粒細(xì)胞迅速更新的緣故。
免疫中介的中性粒細(xì)胞減少癥是由于藥物作為半抗原，刺激形成抗體而誘發(fā)的，一般持續(xù)一周。使用氨基比林，propylthiouracil或青霉素均可誘發(fā)。其他藥物(如吩噻嗪)當(dāng)給予中毒劑量時(shí)可致本病。相反，特異素質(zhì)性反應(yīng)是無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，其發(fā)生與所用藥物如氯霉素的劑量和療程均無(wú)關(guān)。急性過(guò)敏反應(yīng)(如苯妥英鈉或苯巴比妥)僅持續(xù)幾天。慢性過(guò)敏反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月或幾年。超敏反應(yīng)罕見(jiàn)，偶爾可累及芳香類(lèi)抗驚厥藥物(即苯妥英，苯巴比妥)于肝內(nèi)的厭氧代謝。過(guò)敏性反應(yīng)誘發(fā)中性粒細(xì)胞減少癥常有發(fā)熱，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肺炎，腎炎，肝炎或再生障礙性貧血。藥物誘發(fā)的中性粒細(xì)胞減少癥偶爾可無(wú)癥狀，特別是在藥物治療期間定期檢查血象的那些患者尤為如此。
中性粒細(xì)胞生成減少是維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血的常見(jiàn)與早期表現(xiàn)，雖然其常伴有大細(xì)胞性貧血并且有時(shí)可發(fā)生輕度血小板減少。若病人患有如肺炎球菌性肺炎時(shí)，酒精可抑制骨髓對(duì)感染的反應(yīng)。
白血病，骨髓瘤，淋巴瘤或?qū)嶓w瘤轉(zhuǎn)移(如乳房，前列腺病)病變浸潤(rùn)和取代了骨髓，可損害中性粒細(xì)胞的生成。腫瘤誘發(fā)的骨髓纖維化可進(jìn)一步減輕中性粒細(xì)胞減少。骨髓纖維化也可由肉芽腫感染，高雪病和放療引起。中性粒細(xì)胞減少癥亦可由骨髓功能衰竭引起，偶爾見(jiàn)于Schwachman-Diamond綜合征，軟骨-毛發(fā)發(fā)育不全，先天性角化不良，糖原貯積癥IB型。中性粒細(xì)胞減少也是骨髓異常增生征的一個(gè)突出表現(xiàn)，并可伴骨髓巨幼樣變(參見(jiàn)第130節(jié))。各種原因引起的脾腫大(參見(jiàn)第141節(jié))可致中度中性粒細(xì)胞和血小板減少以及貧血。
病毒感染(如傳染性單核細(xì)胞增多癥早期)常伴短暫性中性粒細(xì)胞減少癥。膿毒血癥是中性粒細(xì)胞減少癥的特別嚴(yán)重的病因。兒童常見(jiàn)病毒感染性疾病所伴發(fā)的中性粒細(xì)胞減少癥在起病的1～2天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)3～8天。這常與急性病毒血癥期和病毒誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞由循環(huán)池向邊緣池的重新分布有關(guān)。在病毒的組織損傷后可發(fā)生中性粒細(xì)胞阻留。中度到重度中性粒細(xì)胞減少癥亦可伴發(fā)于多種其他的感染(表135-2)。
慢性中性粒細(xì)胞減少癥常伴發(fā)HIV感染，這由于中性粒細(xì)胞生成受損以及抗體加速破壞中性粒細(xì)胞所致(參見(jiàn)第145節(jié))。自體免疫性中性粒細(xì)胞減少癥血循環(huán)中可存在抗中性粒細(xì)胞抗體，本癥可單獨(dú)發(fā)生，也可伴發(fā)于其他疾病。
由于髓系細(xì)胞或其前體細(xì)胞內(nèi)在性缺陷所致的中性粒細(xì)胞減少癥并不常見(jiàn)。周期性中性粒細(xì)胞減少癥是一種罕見(jiàn)的先天性粒系造血異常。以常染色體顯性方式遺傳，其特點(diǎn)為外周血中性粒細(xì)胞數(shù)呈周期性起伏不規(guī)則的變化，平均周期21±3天。
重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(Kostmann綜合征)罕見(jiàn)，在美國(guó)散在性發(fā)生。特點(diǎn)為骨髓粒系成熟停滯在早幼粒細(xì)胞階段，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少(＜200/μl)。
慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥為一組不常見(jiàn)的，不明原因累及髓系定向干細(xì)胞的疾病，而其紅系和巨核系前體細(xì)胞正常。脾不腫大。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜500/μl的患者對(duì)感染的易感性程度與其外周中性粒細(xì)胞數(shù)多少大致成比例。
癥狀和體征
某些慢性中性粒細(xì)胞減少癥患者中性粒細(xì)胞＜200/μl，并無(wú)嚴(yán)重感染。這可能由于免疫系統(tǒng)雖休眠，但仍完好無(wú)損。周期性中性粒細(xì)胞減少癥或重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥患者在慢性中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少期間常有口腔潰瘍，口腔炎或咽炎和淋巴結(jié)腫大。
繼發(fā)于癌癥或化療的造血異常的中性粒細(xì)胞減少癥患者很可能發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染，這由于患者整體免疫系統(tǒng)受損。在急性中性粒細(xì)胞減少癥，皮膚，粘膜的完整性，組織血供以及患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)亦可影響感染的危險(xiǎn)率。化膿性感染患者體溫一般＞38.5℃。最常見(jiàn)的化膿性感染是皮膚蜂窩織炎，肝膿腫，癤腫，肺炎和膿毒血癥。常見(jiàn)的有胃炎，齒齦炎，肛周炎，鼻竇炎和中耳炎。
診斷
患者有頻繁，嚴(yán)重或常見(jiàn)的感染，應(yīng)考慮本病的診斷。根據(jù)血細(xì)胞數(shù)減低可以確診，進(jìn)而需尋找病因和評(píng)估感染的危險(xiǎn)性。單獨(dú)絕對(duì)的中性粒細(xì)胞減少癥的病因是有限的。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
體檢時(shí)應(yīng)特別注意最常發(fā)生的原發(fā)感染部位，如齒齦，咽部等�；熣T發(fā)的損傷部位可有利于微生物的侵入。血管導(dǎo)管置放處的皮膚可能成為感染的侵入口。其他常見(jiàn)的感染部位有肺，腹膜，骨髓和靜脈穿刺部位。
中性粒細(xì)胞減少癥持續(xù)期限長(zhǎng)短和嚴(yán)重性在很大程度上可影響化驗(yàn)的結(jié)果。
急性中性粒細(xì)胞減少癥 由于典型的炎性癥狀可能輕微或缺如，因而尋找可疑感染特別困難。在所有發(fā)熱患者至少應(yīng)作細(xì)菌和真菌兩種血培養(yǎng)。若置有靜脈導(dǎo)管，應(yīng)從導(dǎo)管和一條周?chē)o脈取血培養(yǎng)標(biāo)本。持續(xù)或長(zhǎng)期引流應(yīng)考慮到非典型分支桿菌感染。可疑的皮膚病損應(yīng)作抽吸和活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和培養(yǎng)檢查。若存在尿路感染癥狀和體征，需做尿培養(yǎng)。若腹瀉，應(yīng)檢查糞中腸病原菌和難治性梭狀芽胞桿菌的毒素。若出現(xiàn)鼻竇炎癥狀和體征(如頭痛，面部腫脹，流涕)，進(jìn)行鼻竇攝片檢查可能有助于診斷。
慢性中性粒細(xì)胞減少癥 患者自幼慢性中性粒細(xì)胞減少癥并有反復(fù)發(fā)熱和慢性齒齦炎病史，需考慮周期性中性粒細(xì)胞減少癥。應(yīng)在6周內(nèi)每周3次檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)，以明確診斷。骨髓穿刺涂片和活檢有助于診斷和了解細(xì)胞增生變化。若懷疑患者髓細(xì)胞系及其前體細(xì)胞均有內(nèi)在性缺陷或存在惡性疾病時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓染色體分析，特殊染色以檢查白血病和其他惡性腫瘤。根據(jù)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)期限和嚴(yán)重性以及根據(jù)體檢的發(fā)現(xiàn)應(yīng)選擇進(jìn)一步的化驗(yàn)檢查。
免疫性中性粒細(xì)胞減少癥 患者伴有抗中性粒細(xì)胞抗體。多種抗體檢測(cè)方法已用于臨床自體免疫性中性粒細(xì)胞減少癥的檢查。直接試驗(yàn)是測(cè)定患者中性粒細(xì)胞表面的抗體，間接試驗(yàn)是測(cè)定患者血清中抗體。然而這些試驗(yàn)的特異性和敏感性尚未肯定。
治療
急性中性粒細(xì)胞減少癥 與惡性腫瘤，骨髓抑制療法(參見(jiàn)第144節(jié))或免疫抑制療法有關(guān)的獲得性暫時(shí)性急性中性粒細(xì)胞減少癥的處理是不同于先天性或慢性中性白細(xì)胞的�；颊吒腥緯r(shí)可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱。感染是本病主要的死亡原因，因而對(duì)感染應(yīng)高度警惕。感染的早期診斷與治療可挽救生命。若懷疑由于藥物誘發(fā)的急性中性粒細(xì)胞減少癥，應(yīng)立即停用可能有害的藥物。
對(duì)急性中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)熱患者，開(kāi)始可憑經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素進(jìn)行治療。懷疑有嚴(yán)重感染的患者，在化驗(yàn)檢查的同時(shí)，通常從靜脈給予大劑量廣譜抗生素。在大多情況下，即使懷疑或證實(shí)菌血癥，輸入血管的導(dǎo)管可適當(dāng)保留，然而導(dǎo)管仍應(yīng)盡可能快地撤去。凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染的最常見(jiàn)的致病菌種。凝固酶陰性葡萄球菌感染常對(duì)抗生素治療有效。金黃色葡萄球菌，枯草桿菌sp，棒狀桿菌sp或念珠菌sp感染時(shí)一般需撤去導(dǎo)管并給抗生素治療。
應(yīng)根據(jù)特定情況下主要的感染病原體對(duì)抗生素敏感性來(lái)選擇治療方案。當(dāng)開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)考慮到該方案可能的毒性(表135-3列出3種應(yīng)用的方案)。
由于病原體擴(kuò)散的危險(xiǎn)和可能隨之而來(lái)的耐藥菌感染，不宜任意的選用治療方案，包括憑經(jīng)驗(yàn)使用萬(wàn)古霉素作為開(kāi)始治療急性中性白細(xì)胞發(fā)熱。若培養(yǎng)陽(yáng)性，則應(yīng)調(diào)整使用與之敏感的抗生素進(jìn)行治療，通常至少持續(xù)7～10天。若在72小時(shí)內(nèi)退熱，抗生素應(yīng)持續(xù)至少7天，直到感染的癥狀與體征完全消失。盡管抗生素治療常持續(xù)至中性粒細(xì)胞＞500/μl，但在特殊病例須另行考慮抗生素治療停止的時(shí)間，特別對(duì)那些長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少而感染癥狀和體征已消退的患者尤應(yīng)如此。
發(fā)熱在72小時(shí)內(nèi)不能消退，盡管已憑經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療，提示非細(xì)菌性病因或細(xì)菌對(duì)所選的方案藥物產(chǎn)生耐藥性；伴有第二種細(xì)菌感染；血清或組織內(nèi)抗生素濃度不足；或血管局部感染(如膿腫)。中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱到第4或5天應(yīng)作嚴(yán)格地檢查。若臨床病情改善，原先使用的抗生素方案可持續(xù)進(jìn)行。若在惡化，應(yīng)更換抗生素方案。在許多情況下，在方案中憑經(jīng)驗(yàn)加入萬(wàn)古霉素是確當(dāng)?shù)摹Ｓ捎谡婢腥臼侵行粤＜?xì)胞減少患者持續(xù)發(fā)熱的重要病因，在使用廣譜抗生素治療7天，體溫未退的中性白細(xì)胞減少患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性在方案中加入兩性霉素B。若經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療3周后包括兩性霉素B2周，患者熱未退，應(yīng)考慮停止所有抗生素，同時(shí)診察發(fā)熱病因。
對(duì)非發(fā)熱中性白細(xì)胞減少癥患者，預(yù)防性抗生素治療的作用仍有爭(zhēng)論。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)對(duì)中性白細(xì)胞減少癥和細(xì)胞免疫損傷的非中性白細(xì)胞減少患者可有效地預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。在預(yù)期極度中性白細(xì)胞減少一周以上的患者使用TMP-SMX也可降低細(xì)菌感染率。TMP-SMX預(yù)防性治療的缺點(diǎn)包括副反應(yīng)，潛在性抑制骨髓和發(fā)生耐藥細(xì)菌及口腔念珠菌病。使用兩性霉素B或氟康唑(fluconazole)預(yù)防真菌感染高危病例(如骨髓移植后)已作評(píng)估，但全身性抗霉菌藥預(yù)防療法在中性白細(xì)胞減少癥患者中作為常規(guī)治療之一是不宜提倡的。
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)固醇，雄激素和維生素刺激骨髓產(chǎn)生更多的中性白細(xì)胞，結(jié)果并未奏效。兩種細(xì)胞因子，G-CSF和GM-CSF已廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重的中性白細(xì)胞減少癥患者(BMT后和強(qiáng)烈化療后)以預(yù)防發(fā)熱和感染。細(xì)胞因子療法費(fèi)用昂貴，若發(fā)生中性白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)率≥30%，G-CSF的花費(fèi)是值得的。一般在化療完成后24小時(shí)注射G-CSF，劑量5μg/(kg.d)，皮下注射。G-CSF和GM-CSF可加速BMT和強(qiáng)化療患者中性白細(xì)胞數(shù)回升至＞500/μl。
生理鹽水或過(guò)氧化氫漱口液每隔數(shù)小時(shí)一次，麻醉啶(苯唑卡因15mg每3或4小時(shí)1次)或氯己啶(chlorhexidine)口腔沖洗(1%溶液)可緩解由于口咽潰瘍引起的不適。口腔真菌感染可用制真菌素液口腔漱洗(40萬(wàn)～60萬(wàn)u每天4次)。急性粘膜炎應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。
慢性中性粒細(xì)胞減少癥 皮下注射G-CSF3～10μg/(kg.d)可增加先天性，周期性和特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥的中性粒細(xì)胞生成。使用本療法的指征：無(wú)口腔潰瘍以及其他類(lèi)型口咽部炎癥，發(fā)熱和蜂窩織炎以及其他被證明的細(xì)菌感染的患者�；颊呖沙掷m(xù)使用G-CSF，每日或隔日，幾個(gè)月或幾年，療效可持續(xù)。在其他疾病包括MDS，HIV和AIDS，以及自體免疫性疾病長(zhǎng)期使用G-CSF以預(yù)防中性白細(xì)胞減少癥。盡管本療法臨床裨益尚不清楚，然而中性白細(xì)胞數(shù)總是會(huì)增加的，特別對(duì)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。特異體質(zhì)性藥物反應(yīng)所致的中性白細(xì)胞減少癥患者，使用G-CSF亦有效，特別是估計(jì)白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)緩慢的患者。然而該研究報(bào)告無(wú)對(duì)照組。
在某些由于自體免疫性疾病所致加速中性粒細(xì)胞更新的患者，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇(常用prednison每日0.5～1.0mg/kg口服)可提高外周血中性粒細(xì)胞數(shù)。用隔日療法�？删S持療效。
脾腫大或脾阻留中性粒細(xì)胞減少患者行脾切除術(shù)后中性粒細(xì)胞數(shù)可升高(如Felty綜合征，毛細(xì)胞白血病)。對(duì)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少并伴有嚴(yán)重感染(即＜500/μl)的患者，施行脾切除術(shù)應(yīng)予保留(由于手術(shù)后使患者易感染莢膜的病原體)。
