為科學(xué)、規(guī)范、有效地開(kāi)展甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，我部組織甲型H1N1流感臨床專(zhuān)家組，結(jié)合我國(guó)甲型H1N1流感實(shí)際診療經(jīng)驗(yàn)，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國(guó)家、地區(qū)甲型H1N1流感救治相關(guān)資料，對(duì)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版)》進(jìn)行了修訂、完善，制定了《甲型H1N1流感診療方案（2010年版)》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在甲型H1N1流感臨床診療工作中使用。
《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版)》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕188號(hào))同時(shí)廢止。
二〇一〇年四月三十日
（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi))
甲型H1N1流感診療方案（2010年版)
2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO)初始將此型流感稱(chēng)為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。
本診療方案是在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版)》基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)，增加了有關(guān)兒童及孕產(chǎn)婦患者的臨床特點(diǎn)及治療原則修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。
一、病原學(xué)
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬（Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA)、神經(jīng)氨酸酶（NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱(chēng),直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。
（一)傳染源。
甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有一定的傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類(lèi)的證據(jù)。
（二)傳播途徑。
主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。
（三)易感人群。
人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預(yù)防感染。
（四)較易成為重癥病例的高危人群。
下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。
1.妊娠期婦女；
2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；
3.肥胖者（體重指數(shù)大于30)；
4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)；
5.年齡≥65歲的老年人。
三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查
潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。
（一)臨床表現(xiàn)。
通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
新生兒和小嬰兒流感樣癥狀常不典型，可表現(xiàn)為低熱、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現(xiàn)喘息，部分兒童病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。
妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感后較多表現(xiàn)為氣促，易發(fā)生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感后可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。
可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。
（二)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般正常或降低。部分兒童重癥病例可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。
2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。
3.病原學(xué)檢查：
（1)病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。
（2)病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
（3)血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
（三)胸部影像學(xué)檢查。
甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，可合并網(wǎng)、線狀和小結(jié)節(jié)影。片狀影為局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側(cè)病變�？珊喜�胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等征象。
孕婦行胸部影像學(xué)檢查時(shí)注意做好對(duì)胎兒的防護(hù)。
四、診斷
診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。
（一)疑似病例。
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：
1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。
2.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。
對(duì)上述2種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
（二)臨床診斷病例。
僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。
甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。
在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。
（三)確診病例。
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
2.分離到甲型H1N1流感病毒；
3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
五、重癥與危重病例
（一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例。
1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；
4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；
5.合并肺炎；
6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。
（二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。
1.呼吸衰竭；
2.感染中毒性休克；
3.多臟器功能不全；
4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。
六、臨床分類(lèi)處理原則
（一)疑似病例。
在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
（二)臨床診斷病例。
在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
（三)確診病例。
在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。
七、住院原則
根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。
（一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU)治療。
（二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家就地進(jìn)行積極救治。
（三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。
妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感應(yīng)密切觀察病情變化，對(duì)患者的全身狀況以及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)住院診治。
（四)輕癥病例可安排居家觀察與治療。
八、治療
（一)一般治療。
休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。
（二)抗病毒治療。
研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir)、扎那米韋（zanamivir)敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。也可考慮使用鹽酸阿比朵爾、牛黃清感膠囊等其他抗病毒藥物。
對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳)。不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開(kāi)始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。
對(duì)于就診時(shí)病情嚴(yán)重、病情呈進(jìn)行性加重的病例，須及時(shí)用藥，即使發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)使用。
奧司他韋：成人用量為75mg ，一日兩次，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg ，一日兩次。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg，一日兩次；體重15-23kg者，予45mg，一日兩次；體重23-40kg者，予60mg，一日兩次；體重大于40kg者，予75mg，一日兩次。
扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入，一日兩次，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。
（三)其他治療。
1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。
2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。
3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。
5.18歲以下患者避免應(yīng)用阿司匹林類(lèi)藥物退熱。
6.妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，應(yīng)結(jié)合病人的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、妊娠周數(shù)及病人和家屬的意愿等因素，考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。
7.對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。
對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：成人100-200ml，兒童酌情減量，靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。
（四)中醫(yī)辨證治療。
1.輕癥辨證治療方案。
（1)風(fēng)熱犯衛(wèi)。
主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。
咽痛重加錦燈籠9g。
若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。
常用中成藥：疏風(fēng)清熱類(lèi)中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)、雙黃連類(lèi)口服制劑，藿香正氣類(lèi)、葛根芩連類(lèi)制劑等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、小兒退熱顆粒。
（2)熱毒襲肺。
主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。
治法：清肺解毒
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。
常用中成藥：清肺解毒類(lèi)如連花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液)、小兒咳喘靈顆粒（口服液)、羚羊角粉沖服。
2.重癥辨證治療方案。
（1)毒熱壅肺。
主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。
治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)
基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g
青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖)；
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日。
（2)毒熱閉肺。
主癥：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。
舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：解毒開(kāi)肺，涼血散瘀
基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 桑白皮15g
黃芩10g 葶藶子20g 馬鞭草30g
生大黃（后下)6g 西洋參10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
加減：咯血或痰中帶血加生側(cè)柏葉30g、仙鶴草30g、白茅根30g；
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日�？杉佑�參麥注射液20ml/日。
3.危重癥辨證治療方案。
（1)氣營(yíng)兩燔。
主癥：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識(shí)昏蒙，乏力困倦，唇甲色紫。
舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細(xì)數(shù)。
治法：清氣涼營(yíng)，固護(hù)氣陰
黃連6g 生石膏（先煎)30g 梔子12g
赤芍10g 紫草10g 丹參12g
西洋參15g 麥冬10g 竹葉6g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
加減：痰多加天竺黃10g；
神識(shí)昏蒙加服安宮牛黃丸；
大便秘結(jié)加生大黃（后下)10g；
痰中帶血加生側(cè)柏葉15g、生藕節(jié)15g、白茅根30g。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參麥注射液40ml/日。
（2)毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。
主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。
治法：益氣固脫，清熱解毒
基本方藥：生曬參15g 炮附子（先煎)10g 黃連6g
金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g
水煎服，日一劑，口服或鼻飼。
加減：胸腹灼熱、四末不溫、皮膚發(fā)花加僵蠶10g、石菖蒲10g。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參附注射液60ml/日，生脈注射液或參麥注射液40ml/日。
4.恢復(fù)期辨證治療方案。
氣陰兩虛，正氣未復(fù)。
主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。
舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。
治法：益氣養(yǎng)陰
丹參15g 浙貝母10g 杏仁10g
白薇10g 焦三仙各10g
水煎服，日一劑。
注:
1．妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)注意劑量，中病即止。
2．兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無(wú)兒童適應(yīng)癥的中成藥、注射液不宜使用。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
（一)體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。
（二)因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需繼續(xù)住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。
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