肝纖維化

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　　肝纖維化是指肝臟纖維結(jié)締組織的過度沉積，是纖維增生和纖維分解不平衡的結(jié)果。纖維增生是機(jī)體對于損傷的一種修復(fù)反應(yīng)，各種病因所致反復(fù)或持續(xù)的慢性肝實(shí)質(zhì)炎癥、壞死可導(dǎo)致肝臟持續(xù)不斷的纖維增生而形成肝纖維化，從許多慢性肝病，特別是慢性病毒性肝炎的臨床及病理演變來看，肝纖維化和肝硬化是連續(xù)的發(fā)展過程，二者難以截然分開。

【治療措施】　返回

　　抗纖維化的治療旨在減輕纖維化的程度、延緩其發(fā)展，乃至逆轉(zhuǎn)其病理進(jìn)程。為此抗纖維化的治療應(yīng)包括：①針對致病因子，治療原發(fā)病。如抗肝炎病毒，治療血吸蟲病，防治酒精中毒等；②對抗肝纖維化發(fā)生發(fā)展的治療；③如已發(fā)展至肝硬化，則需對其合并癥進(jìn)行防治；④對癥及恢復(fù)肝功能的治療 。

　　肝纖維化是多種病因發(fā)展為肝硬化的共同病理基礎(chǔ)，近年來，隨著對肝纖維化機(jī)制的深入了解，特別是ECM的合成與降解的分子生物學(xué)的深入了解，許多研究工作設(shè)想在ECM代謝，尤其膠原合成與降解各環(huán)節(jié)上采取治療措施，現(xiàn)將其中主要的分述于下。

　　一、抑制膠原合成

　　1.干擾素

　　γ-干擾素能抑制貯脂細(xì)胞的激活、增殖、降低α-Actin，Ⅰ、Ⅳ型膠原及纖維連結(jié)蛋白的mRNA穩(wěn)態(tài)水平，國外有臨床報道小劑量應(yīng)用副作用輕微，治療肝纖維化可能有效。α-干擾素有抗病毒作用，且能使慢性丙肝患者組織中Ⅰ型膠原mRNA及TGF-βmRNA降低，肝纖維化減輕，但在另一方面，γ-干擾素又能啟動巨噬細(xì)胞生成IL-1、TNF-α，后兩者能刺激貯脂細(xì)胞的DNA合成與增殖。它可能不利于肝纖維化。這兩方面作用的凈效應(yīng)如何，尚需進(jìn)一步觀察。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素

　　實(shí)驗(yàn)上見到，它在細(xì)胞培養(yǎng)及整體動物中抑制Ⅰ型膠原mRNA的表達(dá)，使肝細(xì)胞及成纖維細(xì)胞內(nèi)Ⅰ型膠原mRNA水平降低，從而抑制膠原的合成。但因長期應(yīng)用全身副作用較多，很少用于抗肝纖維化治療。治療自身免疫性慢性肝炎，雖可致臨床緩解，但并不能阻止纖維化的形成。

　　3.前列腺素類似物

　　前列腺素有廣泛的生物活性。已知在膽堿缺乏性大鼠，16，16-Dimethy1 Prostanglandin E₂(DEMG)能減少纖維化及脂肪沉積，機(jī)制可能是抑制肝內(nèi)Ⅰ型膠原mRNA的表達(dá)。又有工作說明它可增加細(xì)胞內(nèi)cAMPR從而增加細(xì)胞內(nèi)降解。同時能增加肝血流、改變膜流動性，改變血中胰島素及胰高血糖素的水平。抑制巨噬細(xì)胞釋放炎性因子。但目前尚未用于人的肝纖維化。

　　4.類視黃醇類物質(zhì)（Retinoids)

　　此類藥物反式維甲酸（Trans-retinoic Acid)和順序式維甲酸（B-cis-retinoic Acid)，減少Ⅰ型膠原及其mRNA的合成，減少單核細(xì)胞分泌膠原酶，但因它又是Ito細(xì)胞內(nèi)含物，故有增加Ⅰ型或Ⅲ型膠原的可能，不見得宜于治療肝纖維化。

　　5.前膠原肽

　　已知前膠原兩端肽（非球形伸展部)可由特殊的肽酶所切斷，切下來的肽，如氨基礎(chǔ)肽（即PⅢP)可反饋地抑制前膠原合成。在正式應(yīng)用之前，尚需進(jìn)行詳盡的分子生物學(xué)研究，目前無有關(guān)用它治療的報道。

　　二、作用于前膠原mRNA轉(zhuǎn)譯后的環(huán)節(jié)

　　1.秋水仙堿（Colchicine)

　　此藥曾在國內(nèi)外試用于臨床。實(shí)驗(yàn)研究提示：秋水仙堿是抗微管藥物，抑制微管蛋白聚合，從而干擾細(xì)胞的膠原分泌。它還能刺激膠原酶的活性，增強(qiáng)降解，又能作用于巨噬細(xì)胞，抑制單核細(xì)胞因子，抑制生長因子的釋放，減少白細(xì)胞介素Ⅰ的分泌。Kershenobich和Rojkind等對秋水仙堿治療肝硬化做了多年的觀察。他們采取了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的方法。在14年中隨訪觀察了100例肝硬化患者（54例為酒精性，41例為肝炎性，14例為其他原因所致)。觀察結(jié)果表明，中位存活時間治療組為11年，安慰劑組為3.5年（P=0.0006)。10年累積生存率分別為56%和20%（P=0.0006)。治療組30例，曾作連續(xù)肝活檢，其中9例有組織學(xué)的好轉(zhuǎn)，而安慰劑組14例做了連續(xù)肝活檢，無1例好轉(zhuǎn)（P=0.002)，此一研究提示秋水仙堿對延長存活率有一定作用。但其他一些臨床研究不能證實(shí)這一結(jié)果，如曾有人（1987，1988)用秋水仙堿治療原發(fā)性膽汁性逐步形成硬化，見其未能阻止肝纖維化的進(jìn)展。Wang Y.C.（1994)曾用雙盲隨機(jī)對照的方法治療乙型肝炎肝硬化100例，與對照組相比較，無論肝組織學(xué)改變、血清纖維化指標(biāo)、病情發(fā)展以及病死率等方面，秋水仙堿組均未見療效�？磥肀酒吩诳估w維化治療上希望不大。

　　2.脯氨酸-4-羥化酶抑制物

　　實(shí)驗(yàn)證明它能抑制脯氨酸的羥化，減少羥脯氨酸的形成，因而減少前膠原三股螺旋α肽鏈的穩(wěn)定性。曾有兩個吡啶化合營企業(yè)物，Pyridine 2，4-dicarboxylate（2，4-PDCA)和Pyridine2，5-dicarboxylate，于動物實(shí)驗(yàn)有抗肝纖維化的效果，但因副作用已中止臨床試驗(yàn)。

　　3.金屬離子絡(luò)合劑

　　雙吡啶（αα'-dipyridy1)能絡(luò)合鐵離子而抑制脯氨酸羥化酶的活性，使新合成的膠原α-肽鏈因羥化受抑不能形成三股螺旋而在細(xì)胞內(nèi)被釋放；最近又發(fā)現(xiàn)它能降低Ⅰ型膠原mRNA的穩(wěn)定性從而使膠原合成減少。其抗纖維化作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。D-青化酶胺是銅離子絡(luò)合劑，而銅離子是賴胺酰氧化酶的重要輔助因子，故本藥能抑制該酶的活性，使新分泌出來的膠原不能相互交聯(lián)；它對肝豆?fàn)詈俗冃?/a>有較好的療效，但對其他原因所致的人類及動物肝纖維化無明顯療效，且長期應(yīng)用副作用較大。

　　4.脯氨酸類似物（Proline Analogs)

　　此類化合物有吖丁啶（Azetidine Carboxylicacid)，順-4-羥基脯氨酸等，它可取代脯氨酸而結(jié)合到前膠原中，形成非螺旋膠原。這種膠原易為蛋白酶水解，以致細(xì)胞外基質(zhì)的形成減少。目前僅在大鼠體內(nèi)作過實(shí)驗(yàn)見到減少膠原的效果。其毒性較大，也尚未試用于人。

　　5.前膠原向膠原轉(zhuǎn)化的抑制物

　　其基本作用為阻止切斷前膠原分子兩端的肽，以致不能形成膠原分子，且使膠原穩(wěn)定性受損，首先試用的是精氨酸及其類似物（Convanine)，尚未用于動物實(shí)驗(yàn)及人體治療。

　　6.山黧豆素（Lathyrogen)

　　其中含β-氨基丙腈及氨基乙腈，能抑制賴氨酰氧化酶的活性，阻止膠原纖維的架橋連結(jié)，對肝纖維化目前僅限于實(shí)驗(yàn)研究，尚未用于人的肝纖維化。

　　三、促進(jìn)膠原降解的治療

　　目前對促進(jìn)膠原酶活性藥物的研究僅處于起步階段。但本類藥物的臨床意義重大，因?yàn)榇龠M(jìn)過度沉積之膠原的降解就有可能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的肝纖維化。Lieber C.S等報道不飽和卵磷脂（PUL)能減輕狒狒的酒精性肝硬化，進(jìn)一步經(jīng)體外細(xì)胞培養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)它對Ⅰ型前膠原mRNA的表達(dá)無影響，但能使貯脂細(xì)胞的膠原酶活性升高一倍。這提示促進(jìn)降解活性可能是PUL治療狒狒酒精性肝纖維化的作用機(jī)制。目前正在進(jìn)行多中心的臨床實(shí)驗(yàn)。

　　四、基因治療

　　Wu CH等報道，用反義寡核苷酸（ASO)DNA，以乏涎粘蛋白多賴氨酸（AsORPL)為載體，導(dǎo)向作用于3-T-AsGR細(xì)胞，見到ASOE及ASOC能分別抑制Ⅰ型前膠原mRNA的73%及67%。這一工作為基因治療抗肝纖維休開闊了前景。

　　從上述看來，盡管在膠原代謝各項(xiàng)環(huán)節(jié)均有治療的實(shí)驗(yàn)性研究，但確立一個有效而副作用少的治療藥物尚須長期努力。

　　五、中醫(yī)中藥的治療

　　新中國建立以來，應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)治療慢性肝病有了很大發(fā)展，其中與抗纖維化或治療肝硬化有關(guān)的實(shí)驗(yàn)與臨床研究有：強(qiáng)肝軟堅湯（韓經(jīng)寰，1979)，葫蘆素B、齊墩果酸（韓德五，1979、1981)、甘草甜素與甘草次酸（趙敏琦等，1983)、丹參等藥（王楨苓等，1982)、蟲草菌絲、丹參（馬學(xué)惠等，1988)、桃仁及冬蟲夏草（王玉潤、劉平、劉成、1985，1991)、田三七（肖家誠，1988)、復(fù)方丹參合劑（王寶恩等，1990)、血腑逐瘀湯（宋家武，李紹白，1991)、復(fù)肝康沖劑（楊正云等，1990)、補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒諸方（范宗滂等，1991)、蟲草菌絲（張立煌等，1992)、軟肝沖劑（李延福，1992)等。近年研究表明：病理證實(shí)的輕度慢性肝炎中62.6%有肝纖維化，中度、重度慢性肝炎及肝硬化則100%有肝纖維化，因而中醫(yī)中藥治療肝纖維化，當(dāng)從慢性肝炎及肝硬化的整體辨證入手，以病機(jī)為基礎(chǔ)，制定理、法、方、藥。

　　在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中本無慢性肝炎及肝硬化之病名，而是包括在“黃疸”、“脅痛”、“淤血”、“癥積”和“臌脹”諸病證之中。近代中醫(yī)的研究認(rèn)為慢性肝炎及早期肝硬化系因濕熱之邪未清，纏綿日久，傷及臟腑、氣血。因邪伏血分正氣虧損而肝氣郁結(jié)，血淤血滯。正氣不行，痰濁膠結(jié)加之氣虛血淤則促成癥積。肝病既久，乘脾犯胃，升降失司，氣機(jī)衰微，又加重血虛氣虛。進(jìn)而病久及腎，導(dǎo)致肝腎陰虛或脾腎陽虛。以致肝、脾、腎俱損，氣、血、水搏結(jié)。有的中醫(yī)專家指出：總結(jié)病機(jī)之中心環(huán)節(jié)：氣虛血滯為肝硬化之本，濕毒熱邪稽留血分為標(biāo)，肝無血養(yǎng)而失柔，腎無清填而失潤。治則要以活血益氣、養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，兼及滋補(bǔ)肝腎或溫補(bǔ)脾腎，如余邪未清，佐以祛邪。

　　基于上述，近年對慢性肝炎及早期肝硬化之中醫(yī)治療多以活血化淤的法則為主，兼以益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。

　　馬學(xué)惠、韓德五等經(jīng)系列實(shí)驗(yàn)研究表明丹參對動物實(shí)驗(yàn)性急性肝損傷有減輕肝細(xì)胞變性、壞死，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，降脂及增加肝糖原的作用。對肝部分切除動物可促進(jìn)肝細(xì)胞再生。對實(shí)驗(yàn)性肝纖維化能防止肝硬化發(fā)生并有促進(jìn)肝內(nèi)膠原重吸收的作用，又見對實(shí)驗(yàn)性急性肝衰竭有防治作用。其機(jī)制可能是減輕內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥，增強(qiáng)Kupffer細(xì)胞的功能；防止自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過氧化；穩(wěn)定肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜；增加肝臟藥酶及防止Ca⁺⁺內(nèi)流等。在實(shí)驗(yàn)性肝纖維化、肝硬化觀察到丹參能降低血清透明質(zhì)酸水平，減少動物肝內(nèi)膠原蛋白含量及Fn、Ln的產(chǎn)生。

　　王玉潤、劉平、劉成等用桃仁提取物合并蟲草菌絲治療血吸蟲病肝纖維化，以PⅢP、血、尿羥脯氨酸、肝組織膠原酶等作為觀察指標(biāo)，結(jié)果表明在病原（即血吸蟲)得到治療后，本治療對肝纖維化患者肝內(nèi)膠原分解代謝有一定促進(jìn)作用。

　　本章作用王寶恩等以丹參為主的活血化淤中藥復(fù)方對實(shí)驗(yàn)性肝纖維化進(jìn)行觀察治療。見活血化瘀中藥對CCL₄中毒性損傷以及白蛋白免疫損傷性肝纖維化均有防治效果，應(yīng)用此藥可不同程度地減輕肝纖維化的發(fā)展，也可使已形成肝硬化者纖維化明顯逆轉(zhuǎn)。病理組織學(xué)觀察表明活血化淤復(fù)方能抑制纖維結(jié)締組織中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型膠原的增生和沉積，阻止其沿小葉間及向小葉內(nèi)延伸。與此同時，實(shí)驗(yàn)室研究還觀察到，此活血化淤復(fù)方不論預(yù)防性用藥或治療性用藥均有明顯提高肝纖維化大鼠肝組織及血清膠原酶活性的作用，并可提高肝組織中活性膠原酶與潛在膠原酶的活性的比值。說明降解活性的增高為活血化淤中藥抗纖維化機(jī)制的又一重要方面。至于此中藥復(fù)方的作用部位，經(jīng)分子生物學(xué)研究，因其能抑制肝組織Ⅱ、Ⅲ型膠原mRNA的表達(dá)，在體外能抑制培養(yǎng)的貯脂細(xì)胞Ⅳ型膠原mRNA的表達(dá)。說明中藥作用部位在于膠原基因的轉(zhuǎn)錄水平。于慢性肝炎及肝硬化患者臨床應(yīng)用，也有較好效果。表現(xiàn)在治療后癥狀消失或減輕、脾臟縮小，門脈直徑增寬減輕。轉(zhuǎn)氨酶升高者73%恢復(fù)正常。血清PⅢP、Ln含量由增高回降到正常。提示本方是一抗纖維化的有效方劑。

　　除活血化淤法則以外，也有其他法則治療有效的實(shí)驗(yàn)研究，如用補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)陰及清熱解毒等法則的中藥對大鼠肝纖維化均有程度不等的治療作用。

　　從國內(nèi)大量工作看來，中醫(yī)中藥治療肝纖維化有很大潛力，應(yīng)予以重視。

【病因?qū)W】　返回

　　 肝纖維化的發(fā)生機(jī)制

　　肝臟貯脂細(xì)胞是產(chǎn)生各種細(xì)胞外基質(zhì)的主要來源。在肝臟纖維化的發(fā)生和發(fā)展過程中貯脂細(xì)胞激活轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞（Myofibrblast-like cells)和成纖維細(xì)胞（Fibroblast)，因而貯脂細(xì)胞的激活過程已成為肝纖維化發(fā)生機(jī)制研究的焦點(diǎn)之一。調(diào)節(jié)貯脂細(xì)胞的因子可分為不溶性和可溶性兩類，前者為各種細(xì)胞外基質(zhì)，后者包括各種生長因子、細(xì)胞因子。

　　正常肝臟血竇內(nèi)皮下的功能性基底膜（Ⅳ型膠原和層連蛋白)對于維持貯脂細(xì)胞的靜止?fàn)顟B(tài)（貯存Vit. A，分泌Ⅳ型膠原)起重要作用，一旦基底膜遭到破壞，貯脂細(xì)胞的表型即可發(fā)生改變。

　　調(diào)節(jié)貯脂細(xì)胞的細(xì)胞因子和生長因子很多。能夠促進(jìn)其增殖的有PDGF，EGF，IGF-1,FGF-2，TGF-α；能抑制其增殖的有視黃醇和維甲酸及內(nèi)皮素；TGF-β本身對貯脂細(xì)胞的生長有抑制作用，但通過刺激PDGF和FGF-2的表達(dá)又可促進(jìn)其生長。在這些細(xì)胞因子中以TGF-β₁和PDGF研究得較為深入。在肝臟中TGF-β₁主要由貯脂細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及肝細(xì)胞產(chǎn)生，通過旁分泌對其他細(xì)胞發(fā)生調(diào)節(jié)作用。TGF-β₁可促進(jìn)貯脂細(xì)胞表達(dá)和分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、細(xì)胞粘合素、軟骨連接蛋白、血栓粘合素、Biglycan及Decrin。而且還可通過自分泌作用促進(jìn)TGF-β₁自身的表達(dá)，它對金屬基質(zhì)蛋白酶（膠原酶、基質(zhì)分解素)和纖溶酶原激活物的表達(dá)有抑制作用，而且可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和貯脂細(xì)胞表達(dá)纖溶酶原激活物抑制因子（PAI-1)和金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP)。因此，TGF-β₁是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的致纖維化細(xì)胞因子。PDGF可由多種細(xì)胞產(chǎn)生。是一種很強(qiáng)的致有絲分裂原，通過α和β型受體對貯脂細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，而且TGF-β₁可加強(qiáng)這一作用；它本身對細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)無明顯影響。TNF-γ是由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的，它對貯脂細(xì)胞的激活、生長和膠原分泌有抑制作用。在肝臟ET-1主要由血竇內(nèi)皮細(xì)胞和激活的貯脂細(xì)胞產(chǎn)生。貯脂細(xì)胞表達(dá)高水平的ET-1受體，通過旁分泌和自分泌作用引起激活的貯脂細(xì)胞和膠原纖維束的收縮，從而導(dǎo)致血竇的血流改變和肝小葉結(jié)構(gòu)扭曲。貯脂細(xì)胞激活的三階段假學(xué)。

　　一、炎癥前階段（Preinflammatory　 Phase)

　　當(dāng)肝實(shí)質(zhì)受損傷時，細(xì)胞膜通透性增加，釋放出“損傷激素”（Wound Hormone)，通過旁分泌作用激活貯脂細(xì)胞。體外實(shí)驗(yàn)表明，大鼠肝細(xì)胞可釋放促進(jìn)貯脂細(xì)胞增殖的細(xì)胞因子-肝細(xì)胞性Ito細(xì)胞啟動因子（Hepitoin，Hepatocellular Ito Cell Initiator)。同時肝臟間質(zhì)的損傷如果破壞了血竇內(nèi)皮下的功能基底膜，亦可促進(jìn)貯脂細(xì)胞的表型改變而使其激活。

　　二、炎癥階段（Inflammatory Phase)

　　由于肝實(shí)質(zhì)損傷，Kupffer細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板被激活而釋放出各種的炎癥性介質(zhì)和細(xì)胞因子，如急性期蛋白（IL-1，IL-6，TNF-α)和TGF-1，EGF，PDGF，TGF-α，TGF-β等。這些因子也是通過旁分泌途徑促進(jìn)貯脂細(xì)胞的增殖及纖維增生。此階段貯脂細(xì)胞受Kupffer細(xì)胞分泌的某種細(xì)胞因子誘導(dǎo)而表達(dá)出PDGF受體，對PDGF發(fā)生反應(yīng)而增殖活化為肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。TGF-β不僅能增加PDGF對貯脂細(xì)胞的增殖作用，而且能促進(jìn)其表達(dá)和分泌各種細(xì)胞外基質(zhì)并抑制其降解。

　　三、炎癥后階段（Postinflammatory Phase)

　　在上述兩個階段經(jīng)旁分泌途徑激活的貯脂細(xì)胞表達(dá)大量的TGF-α，TGF-β，F(xiàn)GF及其受體，通過自分泌作用不斷刺激自身的分裂增殖并大量合成和分泌膠原等各種細(xì)胞外基質(zhì)。同時還可通過旁分泌作用激活其他尚處于“靜止”狀態(tài)的貯脂細(xì)胞。這一機(jī)制可解釋即使原發(fā)的刺激因素解除，肝纖維化過程仍能繼續(xù)發(fā)展的現(xiàn)象。

　　在上述各個階段中基質(zhì)降解酶的作用可歸納為：貯脂細(xì)胞分泌的Ⅳ型膠原酶破壞正常的血竇內(nèi)皮下功能性基底膜，促進(jìn)其增殖和活化；TGF-β抑制間質(zhì)性膠原酶的活性，刺激TIMP的活性，因而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。

【病理改變】　返回

　　肝纖維化（Fibrosis)是指肝臟纖維結(jié)締組織的過度沉積，是纖維增生（ Fibrogenesis，即細(xì)胞外基質(zhì)合成增加)和纖維分解（Fibrolysis，即細(xì)胞外基質(zhì)降解)不平衡的結(jié)果。纖維增生是機(jī)體對于損傷的一種修復(fù)反應(yīng)，一旦有害因素去除、細(xì)胞外基質(zhì)成分得到恢復(fù)則纖維增生停止。所以急性或一過性肝臟疾患即使很嚴(yán)重也不會導(dǎo)致肝纖維化。但各種病因所致反復(fù)或持續(xù)的慢性肝實(shí)質(zhì)炎癥、壞死可導(dǎo)致肝臟持續(xù)不斷的纖維增生而形成肝纖維化，向前發(fā)展發(fā)生肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞及結(jié)節(jié)形成即成為肝硬化。從肝硬化的病理學(xué)的定義來看，僅有彌漫性肝纖維化而無結(jié)節(jié)形成（如先天性肝纖維化，心力衰竭所致的肝腺泡第三區(qū)纖維化)不能稱為肝硬化；僅有結(jié)節(jié)形成而無彌漫性肝纖維化（如局灶性結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞再生性增生)也不是肝硬化。但是從許多慢性肝病，特別是慢性病毒性肝炎的臨床及病理演變來看，肝纖維化和肝硬化是連續(xù)的發(fā)展過程，二者難以截然分開。近年來隨著細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對肝臟細(xì)胞外基質(zhì)的組成、代謝及其生物學(xué)功能的認(rèn)識不斷深入，因而對肝纖維化的發(fā)生機(jī)理、診斷和治療的研究也有了較大的進(jìn)展。

　　一.細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular Matrix,ECM)的組成及其代謝和生物學(xué)功能

　　細(xì)胞外基質(zhì)一般包括膠原、非膠原糖蛋白、蛋白多糖及彈性硬蛋白。按照最新的觀點(diǎn)，ECM還應(yīng)包括間質(zhì)金屬蛋白酶（MMP)，金屬蛋白酶組織抑制物（TIMP)，基質(zhì)粘附分子（即細(xì)胞外基質(zhì)受體)，以及與間質(zhì)成分大分子結(jié)合的各種生長因子和細(xì)胞因子�，F(xiàn)在認(rèn)為ECM不是雜亂無章、僅起支架作用的靜態(tài)物質(zhì)，而是組織有序、代謝活躍，且對細(xì)胞、組織和器官的形態(tài)、生長、分化和代謝等結(jié)構(gòu)和功能有重要影響的生命分子。

　�。ㄒ�)膠原（Collagen)

　　膠原是細(xì)胞外基質(zhì)的最重要成分，目前已發(fā)現(xiàn)至少19型基因序列不同的膠原。在肝臟總含量較高的有5型，分別為Ⅰ型33%，Ⅲ型33%，Ⅳ型1%，Ⅴ型1%～10%，Ⅵ型0.1%～1%。正常人肝臟的膠原含量約為5.5mg/g肝濕重，Ⅰ/Ⅲ型膠原的比為1:1；肝纖維化和肝硬化時肝臟膠原含量可增加數(shù)倍，且Ⅰ/Ⅲ型的比值增加，到后期此比例可增至2.38。根據(jù)膠原的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及分布部位，可分為兩大類：①纖維性膠原：包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型，Ⅴ型膠原：去除C端肽后分布于血竇周圍和門脈區(qū)，作為核心使Ⅰ、Ⅲ型膠原形成粗大的纖維。Ⅵ型膠原呈串珠樣結(jié)構(gòu)分布于Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原形成的纖維束之間起粘附作用。②基底膜性膠原：即Ⅳ型膠原，它的端肽不去除而是借此相連形成三維網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，主要分布于肝血竇內(nèi)皮下，為肝細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能基底膜的主要成份。膠原的合成步驟包括基因轉(zhuǎn)錄、翻譯、翻譯后修飾（羥基化和糖基化)形成α肽鏈，三條α鏈形成三螺旋即膠原的基本單位-前膠原（Precollagen)，經(jīng)微管排泌到細(xì)胞外切去N端和C端肽后相互交聯(lián)形成膠原纖維或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。

　�。ǘ�)非膠原糖蛋白（Noncollagenous Glycoproteins)

　　是細(xì)胞外基質(zhì)的另一重要組分，其分子中的多個功能區(qū)可與其他細(xì)胞外基質(zhì)及多種細(xì)胞膜的跨膜蛋白受體結(jié)合，從而影響細(xì)胞的生長、分化、代謝等各種生物學(xué)行為。其種類很多，現(xiàn)擇要列舉如下：

　　1.纖維連結(jié)蛋白質(zhì)（Fibrnectin)

　　可分為血漿性（可溶性)和細(xì)胞性（不溶性)，前者主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，后者主要由貯脂細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。在肝纖維化早期其含量增多，作為以后膠原沉積的支架。

　　2.層連蛋白（Laminin)

　　是由三個亞單位（一條α鏈和兩鏈β鏈)組成的“十”字型結(jié)構(gòu)，其分子內(nèi)部有可與細(xì)胞表面受體和肝素結(jié)合的功能區(qū)。它和Ⅳ型膠原一起構(gòu)成基底膜的主要成份，分布于血管、膽管基底膜上，肝血竇內(nèi)皮下亦有少量分布，這對于維持細(xì)胞的分化狀態(tài)有重要意義。

　　3.細(xì)胞粘合素（Tenascins,Cytotactin,Bronionectin,Hexabronchions)

　　是由6個相同的亞單位組成的六聚體，由貯脂細(xì)胞產(chǎn)生。肝纖維化是沉積于細(xì)胞損傷嚴(yán)重的區(qū)域，如中央靜脈周圍和細(xì)的纖維間隔中，可能在早期ECM的沉積中起作用。

　　4.粗纖維調(diào)節(jié)素（Undulin)

　　由3個亞基組成，其單體和層連蛋白相似，但少一個短臂，主要分別于緊密排列的Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維中，它對維持膠原的超分子結(jié)構(gòu)起重要作用，其細(xì)胞來源尚不明了。

　　5.血栓粘合素（Thrombospondin)

　　由3個相同亞基的末端在中央形成一個小球體，能結(jié)合肝素、Ⅴ型膠原、纖維連結(jié)蛋白、血漿纖溶酶原和纖維蛋白原。其功能是防止細(xì)胞擴(kuò)散。

　　6.副纖維連接蛋白（Vitronection,VN)

　　由肝細(xì)胞產(chǎn)生，其分布與纖維連接蛋白相似，具有結(jié)合膠原的功能。肝硬化時分布于膠原纖維沉積的部位。血漿VN水平和肝纖維化程度有一定的相關(guān)性。

　　7.副層連蛋白（Entactin,Nidogen)

　　呈不對稱啞鈴形，它可與層連接蛋白中心部位特異性以共價鍵結(jié)合，從而調(diào)節(jié)后者與其受體的結(jié)合。其分布和層連蛋白的單位相似，主要分布于基底膜。

　�。ㄈ�)蛋白多糖（Proteoglycan)

　　蛋白多糖是一類由蛋白質(zhì)作核心骨架，在N或O位上連有糖胺多糖（

　　Glycosaminoglycan,GAG)側(cè)鏈的大分子物質(zhì)，它們與膠原一起分布于細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜上，同時也分布于細(xì)胞膜上。其糖胺多糖可分為硫酸乙酰肝素（Heparan　 Sulfate)、硫酸皮膚素（Dermatan Sulfate)、硫酸軟骨素（Chondroitin Sulfate)及硫酸角質(zhì)素（Keratan Sulfate)。正常肝臟中硫酸乙酰肝素含量最多，占肝臟總GAG的60%；肝纖維化時其含量下降，而硫酸皮膚素和硫酸軟骨素的含量增加。透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid)是一特殊的多糖，未經(jīng)硫化亦不含蛋白骨架。近年已將許多蛋白多糖核心蛋白的cDNA克隆出來，對其生物學(xué)功能的了解也日趨深入。根據(jù)其分布不同大體可將蛋白多糖分為兩類：

　　1.與細(xì)胞膜相關(guān)的蛋白多糖

　　其核心蛋白多有跨膜功能區(qū)，有的也可經(jīng)其GAG側(cè)鏈與細(xì)胞膜相連。它們含有大量的硫酸乙酰肝素和少量的硫酸軟素，可與細(xì)胞外基質(zhì)、生長因子、細(xì)胞粘附分子（CAM)及蛋白酶抑制物結(jié)合，使這些物質(zhì)的活性增強(qiáng)或減弱。

　　Syndecan產(chǎn)生于肝組織和培養(yǎng)中的肝細(xì)胞（Hepatocyte)，是一些細(xì)胞間質(zhì)的受體，可通過其GAG側(cè)鏈與Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型膠原，纖維連結(jié)蛋白及細(xì)胞粘合素相結(jié)合。同時還是bFGF的輔助受體（Coreceptor)。其主要功能是信號傳遞。

　　Thrombomodulin由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其GAG側(cè)鏈為硫酸軟骨素�？膳c凝血酶結(jié)合，抑制纖維蛋白原和因子Ⅴ的激活，從而調(diào)節(jié)血液凝固過程。

　　Betaglycan其GAG側(cè)鏈為硫酸軟骨素和硫酸乙酰肝素。是細(xì)胞膜受體，對TGF-β有高親和力，是它的Ⅲ型受體。

　　2.與細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)的蛋白多糖

　　它們主要分布于細(xì)胞外基質(zhì)中。

　　Fibromodulin其GAG側(cè)鏈為硫酸角質(zhì)素，可以調(diào)節(jié)膠原微纖維的形成。在肝臟中尚未發(fā)現(xiàn)。

　　Perlecan由非實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，分布于基底膜和膽管、血管。可與內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞結(jié)合。

　　Decorin其 GAG側(cè)鏈為硫酸軟骨素和硫酸皮膚素�？膳cⅠ、Ⅳ膠原、纖維連結(jié)蛋白結(jié)合，延緩膠原微纖維的形成。TGF-β可使Decorin的表達(dá)增加，而Decorin可使TGF-β滅活。在富含維甲酸的貯脂細(xì)胞中Decorin表達(dá)較高，因而可抑制TGF-β的活性；而在失去維甲酸的貯脂細(xì)胞中，Decorin的表達(dá)減少，因而對TGF-β的抑制減弱。

　　Biglycan其GAG側(cè)鏈為硫酸軟骨素和硫酸皮膚素，由貯脂細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。通過其核心蛋白與TGF-β結(jié)合，通過其GAG與bGFG結(jié)合。TGF-β可使其表達(dá)增高，而維甲酸可使其表達(dá)減低。

　　Versican其側(cè)鏈為硫酸軟骨素，PDGF和TGF-β可使其表達(dá)增加。可與透明質(zhì)酸結(jié)合。尚未確定肝臟細(xì)胞是否可產(chǎn)生Versican。

　�。ㄋ�)細(xì)胞-間質(zhì)粘附分子（Cell-Matrix Adhension　 Molecules)

　　細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)成份之間的分子相互作用是通過特定的質(zhì)膜蛋白即各種粘附分子來實(shí)現(xiàn)的。一些在其他上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上經(jīng)常表達(dá)的粘附分子，在正常肝細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞中不表達(dá)，但在纖維化的發(fā)生過程中這些粘附分子的表達(dá)呈上調(diào)（Upregulation)改變。細(xì)胞一間質(zhì)粘附分子主要包括Integrin家庭和CD₄₄蛋白家庭。

　　1.Integrin

　　是由α和β鏈非共價格結(jié)合組成的二聚體，現(xiàn)已知有17種α鏈和8種β鏈共組成21種有功能的二聚體。作為受體Integrin可以結(jié)合多種配體，而一種細(xì)胞外基質(zhì)成分可由多種Integrin通過不同的識別位點(diǎn)結(jié)合。最重要的識別位點(diǎn)是細(xì)胞外基質(zhì)分子中的R-G-D（精-甘-天)序列，大多數(shù)Integrin受體皆可識別之。各種Integrin有其特定的組織分布，一種細(xì)胞可以存在多種Integrin，其配體識別位點(diǎn)亦可有重疊。在非極性細(xì)胞上，Integrin分布于各個面，在極性細(xì)胞只分布于其底面和側(cè)面。它們不僅起粘附作用，而且因其細(xì)胞內(nèi)功能區(qū)與細(xì)胞骨架相連，故可以傳遞信號，促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化和移行。根據(jù)β鏈可將Integrin分為3個亞族：

　　β₁（10種)、β₃（2種)、β₄（1種)其主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞與間質(zhì)的粘附，分布于大多數(shù)體細(xì)胞�？膳c膠原和非膠原糖蛋白結(jié)合，尚未發(fā)現(xiàn)它們與蛋白多糖結(jié)合。

　　β₂（3種)、β₇（2種)主要表達(dá)與白細(xì)胞介導(dǎo)免疫系統(tǒng)內(nèi)細(xì)胞與細(xì)胞之間的相互作用。

　　β₆（1種)、β₇（1種)、β₈（1種)其分布范圍局限，功能尚不清楚。

　　2.CD₄₄蛋白家族

　　是一類大量糖基化的跨膜蛋白，廣泛分布于體細(xì)胞，可以介導(dǎo)細(xì)胞-細(xì)胞，細(xì)胞-間質(zhì)的相互作用。本家族的成員亦很多，在正常狀態(tài)下，肝細(xì)胞內(nèi)檢測不到CD₄₄蛋白的表達(dá)，但在血竇內(nèi)皮細(xì)胞中可有表達(dá)。

　　粘附分子在肝纖維化過程中最顯著的改變是肝細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)表達(dá)Integrin家族中的層連蛋白受體，而且其表達(dá)上調(diào)改變早于肝硬化的形成。致纖維化的細(xì)胞因子如TGF-β和促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子如TGF-α、IL-1β、IFN-γ均可促進(jìn)Integrin受體和CD₄₄蛋白的高表達(dá)。不管其基礎(chǔ)疾病如何，Integrin受體的誘導(dǎo)表達(dá)情形相似，提示這是一種對細(xì)胞相鄰細(xì)胞外基質(zhì)成分改變的非特異性反應(yīng)。Integrin受體的激活可以直接和間接地觸發(fā)一系列的細(xì)胞內(nèi)事件，如細(xì)胞的形態(tài)、生化、代謝、分泌、胞漿底物的酪氨酸磷酸化等，提示細(xì)胞外基質(zhì)對于調(diào)節(jié)肝細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能起重要作用。在肝纖維化的早期，Integrin受體的表達(dá)可能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)在局部的沉積和組織，因而這種細(xì)胞-間質(zhì)粘附分子的表達(dá)上調(diào)作用不僅是對細(xì)胞微環(huán)境改變的適應(yīng)性反應(yīng)，而且很可能在啟動纖維化本身的過程中起主動的作用。

　　（五)基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinases,MMP)

　　細(xì)胞外基質(zhì)主要被MMP所降解，到目前為止已發(fā)現(xiàn)了9種MMP，按其作用底物的不同可分為膠原酶、明膠酶、基質(zhì)分解素3大組，其底物特異性和細(xì)胞來源見表。

表 基質(zhì)金屬蛋白酶的底物特異性和細(xì)胞來源

　　這些基質(zhì)金屬蛋白酶都屬于一個基因家族，它們的結(jié)構(gòu)中有數(shù)個氨基酸序列高度保守的共同功能區(qū)，例如它們都有對于維持酶原潛伏性的前肽功能區(qū)（含PRCGVPDV序列)，120個氨基酸的N端功能區(qū)以及催化位點(diǎn)的鋅結(jié)合功能區(qū)（含HELGH序列)，基質(zhì)金屬蛋白酶的調(diào)節(jié)可發(fā)生在基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控、無活性酶原的激活及組織抑制物對已被激活酶的抑制三個水平上。

　　一些生長因子、細(xì)胞因子和維甲酸共同調(diào)控多種基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，有些則特異地對某種基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)有調(diào)控作用。

　　基質(zhì)金屬蛋白酶是以無活性的酶原形式分泌出來的，必須在細(xì)胞外間隙中經(jīng)過水解激活才能降解細(xì)胞外基質(zhì)。尿激酶纖溶酶原激活物（Urokinase-plasminogen　 Activator,UPA)或組織纖溶酶原激活物（Tissue-plasminogen Activator,TPA)將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶再激活基質(zhì)分解素，部分激活膠原酶前體，而被激活的基質(zhì)分解素又進(jìn)一步激活膠原酶。這一激活的瀑布系統(tǒng)受到纖溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1)的調(diào)節(jié)。合成基質(zhì)金屬蛋白酶的細(xì)胞往往同時也合成纖溶酶原激活物抑制因子，以防止基質(zhì)的過度降解。

　　（六)金屬蛋白酶組織抑制因子（Tissue Inhibitor of Metalloproteinases,TIMP)

　　已經(jīng)激活的基質(zhì)金屬蛋白酶在細(xì)胞外間隙又受到特異性金屬蛋白酶組織抑制因子的調(diào)節(jié)�，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)三種TIMP，每種TIMP都可與催化部位直接結(jié)合而抑制所有基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，但TIMP-1主要抑制間質(zhì)性膠原酶、基質(zhì)分解素和明膠酶B（92KD Ⅳ型膠原酶)，TIMP-2主要抑制明膠酶A（72KD Ⅳ型膠原酶)。最近又發(fā)現(xiàn)TIMP還能和某些金屬蛋白酶原的羧基末端結(jié)合而防止其被激活。

　�。ㄆ�)細(xì)胞因子（Cytokines)和生長因子（Growth Factors)

　　細(xì)胞外基質(zhì)可作為貯存細(xì)胞因子和生長因子的場所，當(dāng)其他細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生改變時并通過各種細(xì)胞外基質(zhì)粘附分子對細(xì)胞因子的活性起調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞因子又可促進(jìn)其他細(xì)胞外基質(zhì)的合成或降解。

　　二. 細(xì)胞外基質(zhì)的細(xì)胞來源

　　肝臟細(xì)胞（Liver Cells)可分為：①肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞即肝細(xì)胞（Hepatocyte)；②非實(shí)質(zhì)細(xì)胞，包括貯脂細(xì)胞（Ito細(xì)胞)、血竇內(nèi)皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞和陷窩細(xì)胞（Pit Cell)。經(jīng)過體外細(xì)胞培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及分子原位雜交研究，對細(xì)胞外基質(zhì)的來源有了較多的了解。以前曾認(rèn)為膠原主要由肝細(xì)胞合成，后來發(fā)現(xiàn)主要由貯脂細(xì)胞產(chǎn)生；而且其他細(xì)胞外基質(zhì)亦主要由貯脂細(xì)胞產(chǎn)生。現(xiàn)將細(xì)胞外基質(zhì)的細(xì)胞來源歸納于表。

表 細(xì)胞外基質(zhì)的細(xì)胞來源

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　　一、臨床及影像學(xué)診斷

　　任何慢性肝病尤其是慢性病毒性肝炎患者都有發(fā)生肝纖維化和肝硬化的可能性，因此對每一個此類患者都要仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行全面的體格檢查，以及早發(fā)現(xiàn)早期肝硬化的診斷線索。現(xiàn)代影像學(xué)手段如B型超聲、CT、磁共振成像（MRI)等可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或CT值增高、各葉比例改變、脾臟厚度增加及門靜脈和脾靜脈直徑增寬等。采色多普勒超聲檢查或放射性核素掃描可以測定肝臟動脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。

　　二、組織病理學(xué)檢查

　　到目前為止，經(jīng)肝穿刺或經(jīng)腹腔鏡肝活檢，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，1994年國際慢性肝炎新的分級、分期標(biāo)準(zhǔn)建議將肝臟纖維增生作為病情分期的依據(jù)，與分級（主要是炎癥、壞死的程度)分別評分。國內(nèi)也提出了相應(yīng)的分級、分期建議。常規(guī)HE染色和各種細(xì)胞外基質(zhì)的組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)甚至分子孫原位雜交技術(shù)使我們從肝組織標(biāo)本中得到期更多的有關(guān)肝臟纖維化方面的信息；計算機(jī)圖像分析等各種技術(shù)更能提供定量的資料以便于觀察抗纖維化治療的效果。但是肝活檢技術(shù)也有其局限性，因?yàn)槁�性肝炎等病變雖然是彌漫性的，但很難保證一次取材能反映整個肝臟的全貌，尤其是肝纖維化和肝硬化時細(xì)針負(fù)壓肝穿刺難以獲得足夠的標(biāo)本給診斷帶來一定的困難。為了藥物評價，應(yīng)做到動態(tài)系列進(jìn)行肝活檢組織病理學(xué)檢查。

　　三、肝纖維化的血清學(xué)診斷

　　鑒于肝臟穿刺組織病理檢查的局限性，人們一直致力于尋找血清學(xué)指標(biāo)來監(jiān)測肝纖維化的發(fā)展過程和判斷抗纖維化的療效。理想的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)具備一些條件：①肝臟特異性高；②能沒定肝臟纖維增生或降解的過程，反映肝臟纖維化的程度及肝臟實(shí)質(zhì)和間質(zhì)結(jié)構(gòu)的紊亂；③不被血竇內(nèi)皮攝取，不經(jīng)膽道和腎臟排泄；④測定方法簡便易行，敏感性高。實(shí)際上現(xiàn)有的測定血清中細(xì)胞外基質(zhì)成分的試驗(yàn)都不完全符合這些條件，但是經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)和臨床病理研究發(fā)現(xiàn)了不少對判斷肝纖維增生有一定價值的指標(biāo)�？偟膩碚f，在動物實(shí)驗(yàn)中這些指標(biāo)和肝臟中相應(yīng)的細(xì)胞外基質(zhì)成分及其mRNA水平有較好的相關(guān)性；在臨床研究中這些指標(biāo)和肝組織病理學(xué)纖維化程度也有一定的關(guān)聯(lián)，慢性活動性肝�。ㄋ�謂慢性活動性肝炎和活動性肝硬化)時高于非活動性肝�。�慢性遷延性肝炎和非活動性肝硬化)。但是各組之間有較多的重疊，難以憑一次結(jié)果作出肯定的診斷；聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)和動態(tài)測定可能更有助于判斷纖維增生和纖維降解的相對強(qiáng)度。下面僅介紹研究較多的幾種肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。

　　1.血清Ⅰ型膠原（CI)及Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICR)

　　肝臟中Ⅰ型膠原含量較多，在肝纖維化和肝硬化晚期升高明顯，血清中含量和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，有人建立RIA方法并測定了正常人血清CI的含量的上限為197μg/L(M±2SD)，在急性肝炎不升高，在各種慢性活動性肝病中升高，且與肝臟纖維化積分的相關(guān)系數(shù)為0.67(P＜0.0001)，而與肝臟炎癥指數(shù)無相關(guān)性。在慢性肝炎和酒精性肝病中若血清CI高于300μg/L，則診斷肝硬化的特異性很高。在酒精性肝病患者血清CI升高且停止飲酒后其血清PICP水平降低，而此時血清CI水平無明顯變化，提示PICP能反映肝臟纖維增生情況，而CI反映的是肝臟原纖維的沉積。但是，CI和CPCP受骨代謝的影響較大，因而肝臟特異性較差，故限制了其臨床應(yīng)用。

　　2.血清Ⅲ型膠原（CⅢ)及Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP)

　　國外有人用RIA其所長測定了正常人的血清CⅢ的上40μg/L(M±2SD)，在慢性活動性肝病時升高，其升高可能是新分泌的過量的Ⅲ型膠布原從血竇內(nèi)皮細(xì)胞的間隙漏到血循環(huán)。血清中CⅢ水平和肝組織纖維化有相關(guān)性(r=0.35,P＜0.01)，且和炎癥活動也有一定的相關(guān)性。國內(nèi)報道血清CⅢ（PCⅢ)水平和肝組織纖維化程度密切相關(guān)(r=0.984,P＜0.01)，并有人證明在慢性肝炎和肝硬化患者中血清PCⅢ和PⅢP有相關(guān)性(r=0.510)。

　　這是研究得最多的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。它是Ⅲ型前膠原分泌到細(xì)胞外后被肽酶切下的N端肽，端肽（N，C)切下后才形成膠原分子，相互交聯(lián)成微纖維。故PⅢNP升高反映的是肝臟纖維增生情況。動物實(shí)驗(yàn)表明血清PⅢNP水平升高和肝臟組織中膠原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相關(guān)；臨床研究也發(fā)現(xiàn)血清PⅢNP水平和肝臟組織纖維化程度有良好的相關(guān)性，是反映肝臟纖維增生的指標(biāo)。也有人認(rèn)為它和肝臟炎癥活動指數(shù)關(guān)系更密切，因而在急性肝炎時亦升高；另外它的排泄需要肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞的攝取，故在肝功能衰竭時血清中PⅢNP亦升高。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況解釋測定結(jié)果。我們應(yīng)用德國公司生產(chǎn)的PⅢP RIA藥盒（現(xiàn)由日本公司生產(chǎn))測定了67例各種慢性肝閏伴Ⅰ至Ⅳ級肝纖維化患者的血清PⅢNP水平分別為12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP與肝纖維化程度呈正相關(guān)。值得注意的是不論是原發(fā)性肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清PⅢP水平均明顯高于其他慢性肝病患者，故對于慢性肝炎患者如血清PⅢP持續(xù)異常升高，應(yīng)警惕肝癌的可能性。

　　3.血清Ⅳ型膠原（CⅣ)及Ⅳ膠原羧基端肽（CⅣCP，NCI)和Ⅳ膠原氨基端肽（CⅣ NP，7S)

　�、粜湍z原在合成代謝過程中不需去除端肽而沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，故血中Ⅳ型膠原的含量升高可能反映了肝血竇基底膜的更新率（Turnover)加快。基礎(chǔ)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)血清Ⅳ型膠原水平和肝纖維化及門脈高壓程度密切相關(guān)，與肝臟炎癥活動關(guān)系較小。

　　血清CⅣCP（NC1)和CⅣNP（7S)亦與肝纖維化程度相關(guān)。因?yàn)棰粜湍z原在肝血竇、增生的膽管和界板周圍基底膜沉積，故血中CⅣCP（NC1)和CⅣNP（7S)的升高反映了基底膜的持續(xù)重建（Remodeling)過程中的降解。在肝臟纖維化晚期纖維性膠原（Ⅰ、Ⅲ型膠原)增生不活躍時這 些指標(biāo)仍可增高。

　　4.血清Ⅳ型膠原（CⅣ)

　�、粜湍z原分布于大的膠原纖維之間，現(xiàn)已有測定CⅣ的RIA和ELISA方法。分子層析實(shí)驗(yàn)證明血清中的檢測到的抗原為CⅣ的降解產(chǎn)物，因而它是一項(xiàng)反映間質(zhì)膠原降解指標(biāo)，若和反映間質(zhì)膠原合成的指標(biāo)PⅢP聯(lián)合應(yīng)用能更好地了解纖維增生和纖維分解的平衡情況。本指標(biāo)的另一特點(diǎn)是不受人體生長的影響，故也適用于兒童患者。但是腎纖維化和全身結(jié)締組織疾病時血清CⅣ升高也很顯著，臨床上應(yīng)注意鑒別。

　　5.血清層連蛋白P1（Lam)

　　Lam也是基底膜的主要成分，血清Lam水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力的Laminin P1 RIA藥盒（現(xiàn)由日本公司生產(chǎn))測定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，發(fā)現(xiàn)慢性活動性肝炎和肝硬化組（3.42±1.13μ/ml，6.58±1.05μ/ml)明顯高于慢性遷延性肝炎組（1.23±0.2μ/ml)，且在18例慢性肝病患者中有門脈高壓者（8.07±3.95μ/ml)高于無門脈高壓者（3.63±1.34μ/ml)，還發(fā)現(xiàn)急性肝炎和原發(fā)性肝癌血清LamP1也明顯升高。這些結(jié)果和國外學(xué)者的報道基本一致。有人認(rèn)為商品化藥盒所采用的抗原至少有7種成分，而肝臟中只有其中的一、二種，故血清中LamP1水平升高幅度較小而在診斷肝纖維化方面不夠敏感�，F(xiàn)已有采用單克隆雙抗體夾心法的新測定方法，其特異性和敏感性更高。

　　6.血清透明質(zhì)酸（HA)

　　肝纖維化時血清HA水平升高一方面是由于貯脂細(xì)胞對其合成增加，別一方面可能是由于肝血竇毛細(xì)血管化（內(nèi)皮細(xì)胞失去HA受體)、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損傷（失去代謝HA的能力)導(dǎo)致肝臟對血清中的HA攝取和降解減少所致。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者血清HA水平與肝臟纖維化分級呈正相關(guān)(r=0.47,P＜0.01)且不受年齡的影響，與肝臟炎癥活動指數(shù)關(guān)系不大；若以90μg/L為界值（Cutt-off)，則診斷出2～3級肝纖維化的特異性為92%，敏感性為55%，而且血清HA隨肝纖維化加重或治療好轉(zhuǎn)而相應(yīng)升高或降低。國內(nèi)張魯榕等首先建立HA的RIA測定方法，在254例肝病患者中發(fā)現(xiàn)有慢性活動性肝病者HA升高明顯，若以350ng/ml為界值，則診斷肝硬化的敏感性為87.5%。在晚期肝硬化時，由于肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此與血清PⅢP等反映活動性肝臟纖維增生的指標(biāo)不同。

　　7.血清纖維連續(xù)蛋白受體（Fn-R)

　　Fn-R是Integrin家族的一個成員，肝纖維化時可在肝竇周細(xì)胞漿膜和纖維增生區(qū)過度表達(dá)。日本學(xué)者觀察到在慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病和肝細(xì)胞癌時血清Fn-R明顯升高并與組織學(xué)纖維化程度一致，認(rèn)為是較好的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。

　　8.粗纖維調(diào)節(jié)素（Undulin)

　　粗纖維調(diào)節(jié)素存在于膠原致密纖維的表面，當(dāng)膠原結(jié)構(gòu)破壞時，它游離出來而進(jìn)入血中，故和Ⅳ型膠原一樣屬于反映膠原降解的指標(biāo)。

　　9.細(xì)胞粘合素（Tenascin)

　　細(xì)胞粘合素主要分布于肝血竇周間隙，于肝纖維化早期在中央靜脈周圍、細(xì)纖維間隔內(nèi)及細(xì)胞外基質(zhì)和肝細(xì)胞的交界處沉積�？赡苁且环N反映活動性肝纖維增生的指標(biāo)。

　　10.金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP-1)

　　現(xiàn)已有測定血清TIMP-1的ELISA藥盒，有人測定了慢性酒精性肝病患者血清TIMP-1，發(fā)現(xiàn)其水平和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，且在各組慢性肝病之間重疊較少，是一項(xiàng)反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)降解活性低下的指標(biāo)。

　　11.其他指標(biāo)

　　因?yàn)榧?xì)胞外基質(zhì)特別是膠原的代謝涉及到許多酶類，故從理論上來說可以通過測定合成和降解膠原的酶類來判斷肝臟纖維增生和纖維降解的平衡情況。但是酶活性的測定方法繁瑣、影響因素多，且無商品化、標(biāo)準(zhǔn)化的藥盒上市，所以尚未在臨床得到廣泛應(yīng)用。已經(jīng)報道過的有賴氨酰氧化酶（Lysy1Oxidase)、血清免疫反應(yīng)性脯氨酸羥化酶（S-IR-β-PH)、血漿脯氨酸肽酶（Prolidase)及N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acety-β-glucosaminidase，NAG)等，在肝纖維化和肝硬化的診斷方面均有一定的意義。至于以前認(rèn)為是肝硬化指標(biāo)的單胺氧化酶（MAO)診斷早期肝纖維化的敏感性和特異性均不高，現(xiàn)已不常應(yīng)用。