記錄日期
患者張氏，男性，30歲，已婚、漢族，陜西籍，西北國棉五廠，工人。于1990-9-4入我院消化科，90-9-20日出院。
患者因反復發(fā)作性上腹疼痛、反酸五年，加重伴黑糞2日，以上消化道出血急診入院。五年來反復出現(xiàn)饑餓性上腹痛，伴有反酸，進食可緩解。春、秋季節(jié)，進食不當精神緊張、勞累等易復發(fā)。本次因過量飲酒后腹痛加劇伴黑糞，總量約500～800ml，入院時血壓13.3/9.1kPa，貧血貌，無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，上腹正中偏右有壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾不大，移動性濁音陰性。入院后查血色素6.0g、糞潛血強陽性，纖維胃鏡示十二指腸球部潰瘍并活動出血。
診斷明確給予止血、輸血，制酸及保護胃腸粘膜等治療，入院后4日出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)。腹痛，反酸等癥狀逐漸消失�，F(xiàn)患者血色素10.0g，糞潛血（一)，食欲正常無特殊不適，根據(jù)病情今日出院。
出院后禁煙酒，注意飲食，避免過勞，堅持服藥，全休半月復查胃鏡。
出院診斷
十二指腸球部潰瘍并出血
住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名
死亡記錄
記錄日期
姓名王×× ，男，19歲。未婚，漢族，陜西省西安市39中學生。于1991年5月10日入院，于1991年6月26日1時5分死亡。
病人入院前三個月發(fā)熱，四天前鼻出血，后伴有球結(jié)膜、皮膚出血。查體有輕度貧血貌，頜下及腋窩均可觸到腫大之淋巴結(jié)。脾在左鎖骨中線肋緣下1.0厘米，白細胞明顯增高，并且有大量幼稚細胞。紅細胞及血小板均較正常偏低。骨髓報告為“急性淋巴細胞性白血病”。經(jīng)多方會診確定診斷為急性淋巴細胞性白血病，經(jīng)用長春新鹼1.5mg（一次)，強地松每日60毫克，因病情日趨惡化，出血逐漸加重。25日上午出現(xiàn)嘔吐并有腦膜刺激癥狀，神志模糊，血壓有下降傾向。經(jīng)止血，脫水療法，當天下午病情緩解神志清楚，血壓回升，但出血仍較重，病人于26日凌晨1點鐘再度出現(xiàn)昏迷，時有躁動，嘔吐頻繁，呼吸深長，瞳孔兩側(cè)不等，四肢僵硬。經(jīng)吸氧，用銳水劑及中樞神經(jīng)興奮劑治療未見好轉(zhuǎn)，呼吸逐漸變淺，但心音還有力。于1時5分呼吸停止，繼之心跳停止，搶救無效死亡。
最后診斷及死亡原因：急性淋巴細胞白血病；腦出血、腦疝；中樞性呼吸衰竭。
經(jīng)驗教訓：曾爭取作尸體病理解剖，但因家屬不同意而未能進行。
住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名
死亡病例討論會記錄
時間：××年×月×日×時。
地點：本院×科×室。
參加人員：科主任×××教授、主任醫(yī)師，×××副教授、副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師×××，住院總醫(yī)師×××，住院醫(yī)師×××，進修醫(yī)師×××，護士長×××，護士（師)×××，及實習學員若干人。
主持人：×××（職務或職稱)
主管醫(yī)師×××報告病史：（內(nèi)容包括)入院前后情況，主要陽性體征及各種檢查陽性報告，主要診療措施，病情演變，搶救經(jīng)過，死亡原因（此項內(nèi)容如與前面病歷相同，可寫“略”)，是否爭取尸檢等。
討論：（按發(fā)言人順序記錄個人的分析意見，但不得采用綜合記錄形式)
總結(jié)發(fā)言：科主任×××教授、主任醫(yī)師（或×××副教授、副主任醫(yī)師)
記錄人：×××
注：
一、討論及總結(jié)發(fā)言內(nèi)容應包括
1.診斷是否正確、全面；
2.治療及護理是否有效、及時、周密、徹底；
3.有無給病人造成超限度損害；
4.搶救是否及時、措施適宜、竭盡全力；
5.死亡原因；
6.醫(yī)療護理工作有何經(jīng)驗教訓；
7.其他。
二、死亡病例討論會記錄單獨啟用病例紙、不應緊接“死亡記錄”。
門診病例
1992年2月28日（急診病人應注明具體時間：1992年2月28日10:30)
間斷性上腹部隱痛2年余，加重1天。
自90年初以來常有間歇性上腹隱痛，饑餓時及夜間疼痛顯著，稍進食或服蘇打片能緩解，常伴有反酸，食欲尚可。昨日會餐過飽并飲酒后，上腹痛加重，不向他處放散，曾嘔吐二次，為所進食物。既往無嘔血、黑糞史。
查體：體溫37℃，血壓14.3/9.1kPa，痛苦病容，皮膚、鞏膜無黃染，頭顱無異常，兩肺無異常，心率80次/分，律齊，無雜音。腹部平坦柔軟，無肌緊張，上腹偏左有壓痛，無反跳痛，莫菲氏征（一)，肝、脾未及，腸鳴音正常。四肢、反射無異常。
|
R |
初步診斷 |
| 1.血常規(guī)、糞潛血 | 1.十二指腸球部潰瘍 |
| 2.胃鏡 | 2.慢性胃 |
| 3.泰胃美 800mg1/日 | |
| 醫(yī)師簽名 | |
| 復診 |
92-3-2
簡明記錄現(xiàn)在癥，上次診療后的病情變化和治療反應。
查體：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。
| R | 初步診斷 |
| 1.補充的實驗室或其它檢查 | （修正診斷) |
| 2.藥物治療或其它 | |
| 醫(yī)師簽名 |
