二、死亡病歷討論會記錄應(yīng)單獨啟用病歷紙，不應(yīng)緊接“死亡記錄”。
�。ㄊ�)門診病歷
1.門診病歷首頁要逐項填寫（一般由掛號室填寫)，要注明科別如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補充。
2.每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。
3.初診病歷
�。�1)病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷重點為主訴、現(xiàn)病史，而對過去史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。
�。�2)系統(tǒng)體格檢查（一般狀況，心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點記載。對�？魄闆r，應(yīng)詳細記載。
�。�3)輔助檢查重點進行。
（4)結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提示初步診斷。
�。�5)處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。
4.復(fù)診病歷重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。
5.每次記錄軍醫(yī)均需簽署全名
病案排列次序與整理
一、住院期間病案排列次序
�。ㄒ�)體溫單（按日期先后倒排)；
�。ǘ�)醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排)；
（三)入院記錄與入院病歷；
（四)病程記錄（按頁數(shù)次序順排)，包括計劃治療內(nèi)容。遇有手術(shù)時，尚須填寫下列三種記錄單；麻醉記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)后記錄（即手術(shù)后病程記錄，排在該次手術(shù)記錄后；如再有手術(shù)，應(yīng)按先后次序接在下面)；
�。ㄎ�)特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先后順排)；
�。�)會診記錄單（按會診日期先后順排)；
�。ㄆ�)X線透視及攝片檢查報告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項內(nèi)；
�。ò�)病理檢查報告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項內(nèi)；
（九)特殊檢查報告單（如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查日期先后順排)
�。ㄊ�)檢驗報告單（按報告日期順排、自上而下，浮貼于專用紙左邊)；
（十一)特別護理記錄單（正在進行特別護理時放在特護夾內(nèi))；
�。ㄊ�)病案首頁；
�。ㄊ�)住院證（貼于病案首頁反面的左上方，由接診室貼)；
�。ㄊ�) 門診病歷；
�。ㄊ�)其他醫(yī)院記錄。
二、轉(zhuǎn)科后病案排列次序
轉(zhuǎn)來科（前科)的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄（或住院記錄)、病程記錄順序后排，排于轉(zhuǎn)入科（現(xiàn)科)之上述各項記錄、病程記錄等之后。
其他各項，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。
三、出院后病案排列次序
（一)病案首頁；
�。ǘ�)住院證；
�。ㄈ�)入院記錄，入院病歷；
�。ㄋ�)～（十一)同住院期間病案排列次序。如有尸檢報告，則排列于（八)病理檢查項內(nèi)。
（十二)醫(yī)囑記錄單（按日期先后順排)；
（十三)體溫單（按日期先后順排)；
（十四)其他；
�。ㄊ�)門診病歷。
