�。ㄎ�)術(shù)后病程記錄
主要內(nèi)容：
1.何時(shí)在什么麻醉下行何種手術(shù)，簡明扼要地?cái)⑹霾僮鹘?jīng)過，術(shù)中主要所見，病理情況及出現(xiàn)的問題，有無引流物，性質(zhì)，數(shù)量及其引流部位，手術(shù)標(biāo)本及其處理。
2.病人術(shù)中主要情況，如生命指征，異常反應(yīng)，出血量估計(jì)，輸血補(bǔ)液及用藥情況。
3.返回病房情況及術(shù)后病情變化。
4.簡要分析病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，估計(jì)預(yù)后，并提出術(shù)后主要處理措施。
書寫要求：
1.在術(shù)后病程記錄上邊用紅墨水筆劃一橫線。此橫線作為術(shù)前、術(shù)后病程記錄之界限。
2.“術(shù)后病程記錄”六字用藍(lán)墨水書寫，占一行。另起一行頂格寫記錄日期，再另起一行空兩字記錄上述內(nèi)容。
（六)交接班記錄
要求：
1.住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，在輪換時(shí)應(yīng)寫交（接)班記錄。
2.日期不占一行，交接班記錄接日期后寫。
3.交接班記錄應(yīng)簡明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或本人計(jì)劃進(jìn)行而未能完成的診療計(jì)劃。
4.接班記錄緊接交班記錄后書寫，書寫前，除參考交班記錄外，要向患者直接了解病情，復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查，在此基礎(chǔ)上，簡要地介紹入院情況，目前病情演變及診療中存在問題和今后的診療計(jì)劃。
�。ㄆ�)轉(zhuǎn)科記錄本科疾病需他科診療或確診非本科疾病及必須他科先治療的疾病，經(jīng)有關(guān)科會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等)，入院時(shí)情況（簡要病史、重要的體征及輔助檢查結(jié)果)，初步診斷，治療經(jīng)過及病情變化，轉(zhuǎn)科理由，轉(zhuǎn)科時(shí)診斷，目前的病情，治療情況及注意事項(xiàng)。
（八)轉(zhuǎn)入記錄另用一張病歷紙按入院記錄要求填寫 ，排列在入院記錄前面。
�。ň�)出院記錄是病人住院的小結(jié)，供隨訪及隨診時(shí)醫(yī)務(wù)人員的參考。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目，出、入院日期，入院時(shí)情況（簡要的病史、重要的體征及輔助檢查結(jié)果)，初步診斷，治療經(jīng)過，最后診斷，出院時(shí)情況（主要癥狀、體征及輔助檢查的恢復(fù)情況)，今后治療、處理及其他注意事項(xiàng)。
�。ㄊ�)死亡記錄病人在住院期間，因病情嚴(yán)重，救治無效而死亡，死亡后應(yīng)立即書寫死亡記錄。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目，病歷摘要（入院時(shí)情況，主要病史，體征及檢查陽性發(fā)現(xiàn)。入院后情況，住院經(jīng)過，診療措施，病情演變及臨危時(shí)搶救的主要經(jīng)過，死亡時(shí)間)。最后診斷及死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
�。ㄊ�)死亡病例討論會(huì)記錄
時(shí)間：×× 年 × 月 ×日 × 時(shí)
地點(diǎn)：本院 ×科 × 室
參加人員：科主任×××教授、主任醫(yī)師，×××副教授、副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師×××，住院總醫(yī)師 ×××，住院醫(yī)師 ×××，進(jìn)修醫(yī)師 ×××，護(hù)士長×××，護(hù)士（師)××× ，及實(shí)習(xí)學(xué)員若干人。
主持人：×××（職務(wù)或職稱)
主管醫(yī)師×××報(bào)告病史：（內(nèi)容包括)入院前后情況，主要陽性體征及各種檢查陽性報(bào)告，主要診療措施，病情演變，搶救經(jīng)過，死亡原因（此項(xiàng)內(nèi)容與前面病歷相同，可寫“略”)，是否爭取尸檢等。
討 論：（按發(fā)言人順序記錄個(gè)人的分析意見，不得采用綜合記錄形式)
總結(jié)發(fā)言：科主任×××教授、主任醫(yī)師（或×××副教授、副主任醫(yī)師)
記錄人：×××
注：
一、討論及總結(jié)發(fā)言內(nèi)容應(yīng)包括
1.診斷是否正確、全面；
2.治療及護(hù)理是否有效、及時(shí)、徹底；
3.有無給病人造成超限度損害；
4.搶救是否及時(shí)、措施適宜、竭盡全力；
5.死亡原因；
6.醫(yī)療護(hù)理工作有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；
7.其他。
