三、病案書寫的內(nèi)容及格式
病案內(nèi)容包括：入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等)，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。
書寫格式
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入院病歷（大寫占二行) | |
| 姓名 | 部別 |
| 性別 | 職業(yè)（工種) |
| 年齡 | 住址 |
| 婚姻 | 入院日期 |
| 籍貫（省、市、縣) | 記錄日期 |
| 民族 | 病史敘述者 |
主訴（主要癥狀及持續(xù)時間)
現(xiàn)病史（從發(fā)病至本次就診時主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過程)
過去史（一般健康狀況，曾患疾病，預(yù)防接種，藥物過敏)
系統(tǒng)復(fù)習(xí)
傳染病史××××××××××。
呼吸系統(tǒng)××××××××××。
循環(huán)系統(tǒng)××××××××××。
消化系統(tǒng)××××××××××。
泌尿生殖系統(tǒng)××××××××××。
造血系統(tǒng)××××××××××。
內(nèi)分泌及代謝障礙疾病××××××××××。
運(yùn)動系統(tǒng)疾�。∪�、骨骼、關(guān)節(jié))××××。
神經(jīng)系統(tǒng)××××××××××××。
外傷及手術(shù)史×××××××××××××××××××××××××××。
個人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活與飲食習(xí)慣，過去及現(xiàn)在職業(yè)，月經(jīng)史，婚姻及生產(chǎn)史)×××××××××。
家族史（詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，患病情況及死亡原因。并注意有無遺傳性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。
體格檢查（占一行)
體溫 脈搏 呼吸 血壓
一般狀況發(fā)育（正常、不良)，營養(yǎng)（良好、中等、不良)，意識（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、譫妄)，體位（自動、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情（安靜、煩躁、痛基、焦慮、急性或慢性病容、特殊面容)。皮膚、粘膜色澤（正常、蒼白、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著或缺乏)，彈性、溫度與濕度（必要時寫)，皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水腫、潰瘍、疤痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊。腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度、局部有無瘺管、瘢痕。
頭顱外形、壓痛、腫塊、頭皮（色澤、疏密)，小兒的囪門大小。
眼 眉毛（脫落)，眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂、有無倒睫)，眼球（運(yùn)動、突出或凹陷、震顫、斜視)結(jié)合膜（出血、充血、水腫、顆粒、疤痕、蒼白、斑翳、角膜反射)，瞳孔（大小、形狀、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、輻輳反射)，視力。
耳分泌物，乳突壓痛，聽力、耳廓牽拉痛。
鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻竇壓痛，鼻翼煽動。
口腔氣味，唇（顏色、皰診、皸裂、口角糜爛)，口腔粘膜（糜爛、潰瘍、出血、粘膜斑、色素沉著)，舌（舌質(zhì)、位置與運(yùn)動、舌苔、震顫)，扁桃體（大小、充血、潰瘍、滲膿或偽膜)，懸雍垂（位置)，咽部（充血、濾泡增生、咽反射)喉有無聲音嘶啞。
頸部外形（對稱、包塊)，強(qiáng)直，頸動脈搏動，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，甲狀腺（大小、硬度、結(jié)節(jié)、壓痛、細(xì)震顫、血管雜音等)、氣管位置。
胸部外形（胸廓是否對稱、有無畸形及局部隆起)，胸壁（靜脈曲張、腫脹、包塊、壓痛、瘺管及乳房異常)。
視診 呼吸運(yùn)動（對稱、節(jié)律、深度)。
觸診 呼吸動度，語顫（增強(qiáng)、減弱)，胸膜磨擦感、皮下氣腫的握雪感。
叩診 叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界及其移動度。
聽診 呼吸音的性質(zhì)（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音)，強(qiáng)度（增強(qiáng)，減弱或消失)。異常呼吸音，羅音（干性、濕性、捻發(fā)音)，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（聽覺語音、胸耳語音)。
心臟
視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度)，異常的搏動。
觸診 心尖搏動，心前區(qū)搏動，細(xì)震顫及心包磨擦感。
叩診 濁音界（按下列格式記錄第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋間左、右心濁音界距前正中線的距離，以厘米來表示，并注明鎖骨中線距前正中線的厘米數(shù)。)
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右（厘米數(shù)) |
肋間 |
左（厘米數(shù)) |
| Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ |
聽診頻率與節(jié)律，心音（強(qiáng)度、主動脈瓣與肺動脈瓣第二音比較、異常心音)，雜音（部位、時間、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo))，心包磨擦音，心肺性雜音。
外周血管體征
視診 毛細(xì)血管搏動、充盈度。
觸診 節(jié)律，動脈壁的緊張度，強(qiáng)度，異常脈（水沖脈、交替脈、奇脈等)
聽診 射槍音，杜氏雙重音，靜脈營營音。
腹部
視診 腹壁緊張度、壓痛及反跳痛，包塊（位置、深淺、大小、形狀、硬度、邊緣、表面、壓痛、移動度)、肝臟、脾臟及腎臟（大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛)，膽囊（大小、莫菲氏征)，膀胱。
叩診 肝濁音界，液波感，移動性濁音、脾濁音區(qū)，膀胱，叩擊痛（肝、脾及腎區(qū))。
聽診 腸雞音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，振水音、血管雜音、肝脾區(qū)磨擦音。
外生殖器與肛門 一般由�？茩z查。
男性 發(fā)育情況，陰莖包皮，睪丸、附睪，精索、鞘膜積液。
女性 必要時，由婦科醫(yī)生檢查。
肛門 痔、肛裂、脫肛、肛瘺、肛門周圍膿腫。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛)。
脊柱與四肢畸形、運(yùn)動障礙、壓痛、叩擊痛、關(guān)節(jié)（紅腫、積液)，杵狀指（趾)，匙狀甲。靜脈曲張，手指震顫，水腫，肌肉萎縮。
神經(jīng)系統(tǒng)生理反射（肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睪反射)兩側(cè)正常。減弱或消失、亢進(jìn)。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征)陰性、可疑、陽性。腦膜刺激征（克尼格征)陰性、可疑、陽性。必要時作運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
�？魄闆r外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科等病人，需寫�？魄闆r。
實驗室檢查
血
尿
糞
X線檢查
其他檢查（包括超聲波、同位素、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等)
小 結(jié)
用100－300字左右簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，陰性體檢結(jié)果，重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的化驗及特殊檢查結(jié)果。
| 診療計劃 | 初步診斷 |
| 1.×××× | 1.(本科主要疾病) |
| 2.×××× | 2.(本科次要疾病) |
| 3.×××× | 3.(他科疾病) |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 最后診斷 | |
| 1.(本科主要疾病) | |
| 2.(本科次要疾病) | |
| 3.(他科疾病) | |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 |
入院記錄
要求
1.由住院軍醫(yī)系統(tǒng)地書寫，必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。
2.入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷同，籍貫、部別、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家庭史字樣省略不寫。直接書寫各自的內(nèi)容。一般項目及主訴可連寫成一段。對過去史、個人史、家族史及體格檢查等內(nèi)容與本病無關(guān)的陰性資料可適當(dāng)精減，減少段落（過去史、個人史、家族史等寫成一段)。
3.因舊病復(fù)發(fā)再次住院者，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，有關(guān)過去史、個人史、家族史可在其后寫上“同初次入院記錄”字樣。因新患疾病而再次入院，須按完整病歷格式書寫，并將過去住院診斷列入過去史中。
4.各�？魄闆r可寫在最后部分，另起一行開始亦空兩個字，以后連續(xù)書寫。
