四、整理病案注意事項(xiàng)
病案由醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)整理。
（一)新入院者，由值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗(yàn)報(bào)告粘存單；其他各單可于住院過(guò)程中由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。
�。ǘ�)住院病案的各種檢查報(bào)告單及會(huì)診記錄單等先由護(hù)士夾在住院病案體溫單之前，待巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關(guān)項(xiàng)內(nèi)。
（三)住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單，由護(hù)士逐日逐次填寫(xiě)，麻醉記錄單由麻醉護(hù)士或麻醉醫(yī)師填寫(xiě)，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以提高病案質(zhì)量。
（四)患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師填寫(xiě)病案首頁(yè)，并經(jīng)主治醫(yī)師及主任審簽，由護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士按出院病案排列次序整理后或由結(jié)帳室收取。
《病療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第三版)
[附]病案書(shū)寫(xiě)格式及舉例
| 入院病歷 | |
| 姓名 鄭 ×× | 部別 3785部隊(duì) |
| 性別 男 | 職業(yè)采購(gòu)員 |
| 年齡 29歲 | 住址 3785部隊(duì) |
| 婚姻 已婚 | 入院日期 1979年9月12日 |
| 籍貫 四川省富順縣 | 記錄日期 1979年9月12日 |
| 民族 漢 | 病史敘述者本人 |
現(xiàn)病史4天前外出淋雨受涼后，當(dāng)夜感全身不適伴肌肉酸痛。次日上午突然出現(xiàn)惡寒戰(zhàn)栗，約半小時(shí)后發(fā)熱，無(wú)汗伴有頭痛、咳嗽、咯少量白色粘痰，右上胸部刺痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重，不向他處放散，在部隊(duì)衛(wèi)生所就診，查體溫38℃，胸部透視未見(jiàn)異常，給予“四環(huán)素”、“去痛片”口服，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，最高達(dá)39.5℃，右胸疼痛加劇，咳嗽，氣短，喀痰量不多，為白色粘痰。入院前1天咯鐵銹色痰，每日約30ml，微汗，因本單位治療無(wú)效轉(zhuǎn)來(lái)我院。病后食欲明顯下降，口渴喜冷飲，大便干結(jié)，尿少而黃，睡眠不佳。
既往史身體素健，幼年曾接種牛痘，76年注射四聯(lián)疫苗一次，無(wú)藥物過(guò)敏史。
系統(tǒng)回顧
傳染病史幼年患過(guò)“麻疹”。78年2月因食欲不振，厭油，全身無(wú)力診斷為“急性肝炎”，經(jīng)住院隔離治療2月而愈，未患過(guò)痢疾、瘧疾、傷寒，無(wú)結(jié)核病接觸史。醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn
呼吸系統(tǒng)無(wú)咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、氣短史。
循環(huán)系統(tǒng)無(wú)心慌、氣短、水腫、紫紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛、血壓增高。
消化系統(tǒng)無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞、惡心、嘔吐史。
泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿異常、顏面浮腫腰痛史。
血液系統(tǒng)無(wú)頭昏、乏力、鼻衄、牙齦出血、皮下瘀斑、骨骼痛史。
內(nèi)分泌系統(tǒng)無(wú)畏寒、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食、消瘦而肥胖、視力障礙史。
關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫臼、骨折史。
神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)頭痛，眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。
外傷及手術(shù)史76年2月曾行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后無(wú)不適。
個(gè)人史生于四川省富順縣，76年參軍來(lái)陜西，74年曾去江西，但無(wú)下水史。近3年來(lái)吸煙，每日10支左右，無(wú)飲酒嗜好。77年結(jié)婚，愛(ài)人健康，婚后生1女孩健康。
家族史母健在，父患“高血壓病”于73年因“腦溢血”病故。家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。
體檢檢查
體溫39℃，脈搏108次/分，呼吸30次/分，血壓15.6/10.4kPa。
一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。意識(shí)清楚，自動(dòng)體位，急性病容，未觸及腫大的表淺淋巴結(jié)。表情痛苦。面色潮紅，皮膚彈性良好，光滑稍濕潤(rùn)，無(wú)皮疹、皮下出血，未見(jiàn)蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。
頭顱 頭顱無(wú)畸形，發(fā)黑有光澤，無(wú)脫發(fā)。
眼 眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出或凹陷及震顫。結(jié)合膜稍充血，無(wú)出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染及藍(lán)斑。角膜透明，無(wú)潰瘍，斑翳。瞳孔兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。
耳 外耳道無(wú)分泌物，無(wú)牽拉痛，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。
鼻 無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好，副鼻竇無(wú)壓痛，鼻翼無(wú)煽動(dòng)。
口腔 無(wú)特殊氣味。唇紅而干裂，上唇有皰疹，無(wú)口角糜爛�？谇徽衬o(wú)潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。╂6齡齒，無(wú)缺齒、殘根、義齒。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫脹、溢膿及色素沉著。舌質(zhì)紅，伸舌居中，舌苔黃膩，無(wú)震顫。扁桃體不腫大，無(wú)滲出物及假膜。懸雍垂居中，咽部充血，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。
頸部 對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不大，未觸到結(jié)節(jié)及細(xì)震顫，無(wú)血管雜音。氣管居中。
胸部 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈怒張及壓痛等。
肺臟
視診 呼吸運(yùn)動(dòng)快而淺，右上胸部呼吸動(dòng)度稍受限。
觸診 右上呼吸動(dòng)度稍受限，右前第四肋以上語(yǔ)顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜磨擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診 右前第四肋以上呈實(shí)音，其余肺部均呈清音，肺下界正常，移動(dòng)度2厘米。
聽(tīng)診 右前第四肋以上有支氣管性呼吸聲及小水泡音，無(wú)胸膜磨擦音，右上聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)。
心臟
視診 心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動(dòng)范圍1×2厘米，未見(jiàn)異常搏動(dòng)。
觸診 心尖搏動(dòng)位置與視診相同，搏動(dòng)增強(qiáng)，無(wú)震顫，未觸到心包磨擦感。
叩診 心濁音界正常 如圖示
| 右（cm) | 肋間 | 左（cm) |
| 1.5 | Ⅱ | 2 |
| 2 | Ⅲ | 4 |
| 3 | Ⅳ | 7 |
| Ⅴ | 8 |
�。ㄦi骨中線距前正中線9cm)
聽(tīng)診心率108次/分，律齊，第一心音增強(qiáng)，心尖部可聞Ⅱ級(jí)柔和和收縮期吹風(fēng)樣雜音，較局限，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，無(wú)心包磨擦音及心肺雜音。
外周淺表血管
視診 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)
觸診 橈動(dòng)脈搏動(dòng)齊，略增強(qiáng)，緊張度正常，無(wú)水沖脈、交替脈、奇脈等。
聽(tīng)診 無(wú)射槍音、杜氏二重音。
腹部
視診 腹部平坦，呈腹式呼吸，腹壁無(wú)靜脈曲張，右下腹有8cm長(zhǎng)的術(shù)后瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。
觸診 腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎、膽囊未觸及，莫菲氏征陰性。
叩診 肝濁音界于右鎖骨中線上第五肋骨，無(wú)液波感及移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。
聽(tīng)診 腸鳴音正常，無(wú)振水音，未聞及血管雜音及肝脾區(qū)磨擦音。
外生殖器及肛門 未查。
脊柱與四肢 無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)自如，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。無(wú)杵狀指（趾)及扁平足，雙手無(wú)震顫，兩下肢無(wú)水腫及肌肉萎縮。
神經(jīng)反射 肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征陰性，克尼格征，布魯辛斯基征陰性。
輔助檢查
血液紅細(xì)胞4.58×1012/L，血紅蛋白145g/L，白細(xì)胞16×109/L，分類：中性桿狀核粒細(xì)胞20％，中性分葉核粒細(xì)胞69％，嗜酸粒細(xì)胞1％，淋巴細(xì)胞10％。
尿常規(guī) 正常
便常規(guī) 正常
胸部透視 右肺上葉有大片致密陰影，密度均勻，其余肺野及心臟正常。
小 結(jié)
患者因發(fā)熱、咳嗽、右胸痛4天，咯鐵銹色痰1天而入院。病人在4天前因受涼，當(dāng)夜全身不適，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛，經(jīng)治無(wú)效。入院前1天癥狀加重，咯鐵銹樣痰。患病以來(lái)食欲減退，大便干結(jié)，尿黃。無(wú)結(jié)核病接觸史。體格檢查：體溫39℃，脈搏108次/分，呼吸30次/分，血壓15.6/10.4kPa，意識(shí)清楚，自動(dòng)體位，急性熱病容，皮膚潮紅，無(wú)出血點(diǎn)，淋巴結(jié)不大，結(jié)合膜稍充血，鞏膜無(wú)黃染，唇邊有皰疹，┼6齲齒，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，咽充血，氣管居中，呼吸快而淺，右上呼吸動(dòng)度稍受限。語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診實(shí)音，局部有支氣管性呼吸音及小水泡音，心率108次/分，律齊，心尖有Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，腹部平軟，肝、脾未觸及，脊柱四肢及神經(jīng)反射正常。輔助檢查：白細(xì)胞18.6×109/L中性粒細(xì)胞89％。胸透：右上肺大片密度均勻的致密陰影。
| 診療計(jì)劃 | 初步診斷 |
| 1.血、尿、糞常規(guī) | 1.右上大葉性肺炎 |
| 2.血沉 | 2.齲齒╂6 |
| 3.肝、腎功能 | |
| 4.胸部拍片、B超 | |
| 5.抗感染、對(duì)癥治療 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 最后診斷 | |
| 1.右上大葉性肺炎 | |
| 2.齲齒╂6 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 記錄日期 | |
| 入院記錄 | |
| 病史敘述者 |
患者張兵，男性30歲，已婚，漢族，陜西籍，西北國(guó)棉五廠工人，因反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛伴反酸5年，加重伴黑便2日于90-9-4日入院。
病人五年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部疼痛，有時(shí)有燒灼感伴反酸，尤以饑餓時(shí)更明顯，常在夜間因疼痛而醒來(lái)，少量進(jìn)食可以緩解。5年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作尤其是春、秋季節(jié)，勞累，精神緊張，進(jìn)食不當(dāng)，如冷、硬食物等情況下。復(fù)發(fā)后可持續(xù)1－2周自行緩解，未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)治療。入院前一周因過(guò)量飲酒后癥狀反復(fù)加劇，呈持續(xù)性伴有間斷嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物，無(wú)酸臭味。入院前2日病人感心悸、出冷汗，隨后排出柏油樣稀便5次，總量約500～800ml，頭昏、無(wú)力，但腹痛減輕，曾在本單位衛(wèi)生院治療，給予輸液及使用止血藥（藥名、劑量不詳)效果不理想，轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，以上消化道出血收入院。
平素體健，接種過(guò)卡介苗等各種疫苗，無(wú)手術(shù)外傷史及藥物過(guò)敏史，生于原籍，未到過(guò)外地長(zhǎng)期居住。吸煙，每日一包，飲酒，每日1～2兩，有時(shí)可達(dá)5兩。85年結(jié)婚，有一男孩，健在。愛(ài)人體健，父患“十二指腸球部潰瘍”，母親患“高血壓”。家族中無(wú)遺傳病史。
體溫36.8℃，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓13.3/9.3kPa。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚無(wú)黃染，出血點(diǎn)，皮疹及皮下結(jié)節(jié)，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。外耳道無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大。氣管居中，胸廓對(duì)稱，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸間清晰，無(wú)干濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率96次/分，心音有力，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。上腹正中偏右觸痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音存在脊柱呈生理彎曲，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.5×1012/L；白細(xì)胞：5×109/L，中性粒細(xì)胞：73％，淋巴細(xì)胞：27％。血紅蛋白9g/dl。糞潛血：強(qiáng)陽(yáng)性。
| 治療計(jì)劃 | 初步診斷 |
| 1.血尿糞常規(guī) | 十二指腸球部潰瘍并出血。 |
| 2.肝、腎功能 | |
| 3.乙肝六項(xiàng) | |
| 4.血電解質(zhì) | |
| 5.急診胃鏡 | |
| 6.心電圖、胸片 | |
| 7.抑酸劑，鉍劑及抗生素 | |
| 8.止血、輸血、對(duì)癥治療 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 最后診斷 | |
| 十二指腸球部潰瘍并出血 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 病程記錄 |
90-9-4
患者張兵，男性，30歲，已婚，漢族，西北國(guó)棉五廠工人。因反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛伴反酸五年，加重伴黑糞2日于90-9-4日入院。病人五年前開(kāi)始出現(xiàn)饑餓性腹痛，進(jìn)食緩解，伴有反酸并有夜間疼痛。疼痛主要位于上腹部，無(wú)放散，可以耐受。五年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)生，尤似春、秋季節(jié)、勞累，精神緊張或進(jìn)食不當(dāng)?shù)让黠@。持續(xù)1～2周后可自行緩解，入院前一周因過(guò)量飲酒后上述癥狀加重，腹痛難妨，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為所進(jìn)食物，無(wú)咖啡樣物，癥狀持續(xù)不緩解，入院前2日病人感心悸，出冷汗，隨后間斷排柏油樣稀糞五次，總量約500～800ml，頭暈、無(wú)力，但疼痛減輕。曾在本單位進(jìn)行止血治療，效果不明顯，轉(zhuǎn)來(lái)我院，以上消化道出血急診入院。查體：血壓13.3/9.3kPa、體溫36.8℃，脈搏96次/分。呼吸18次/分。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清皮膚無(wú)黃染，出血點(diǎn)，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染。瞼結(jié)膜蒼白。頸軟，頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，上腹正中偏右有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無(wú)浮腫。肛門，外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。根據(jù)病史、癥狀、體征等考慮病人多為十二指腸球部潰瘍合并出血，肝病尤為肝硬化食道曲張靜脈破裂出血基本可除外。病人有過(guò)量飲酒病史應(yīng)除外急性胃粘膜病變。目前病人生命體征尚平穩(wěn)可行急癥胃鏡檢查以明確診斷。治療以上血、輸血、制酸治療為主，并調(diào)整飲食及對(duì)癥治療。
住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名
90-9-5
病情平穩(wěn)，入院后解黑色成形大便一次，約50g，自述無(wú)不適反應(yīng)。昨日主任及主治軍醫(yī)均看過(guò)患者。主任分析病情：①既往有胃病史；②疼痛有規(guī)律，空腹及夜間痛為主，進(jìn)食少許食物可緩解。③有反酸史，④出血后疼痛減輕。以上特點(diǎn)均符合十二指腸球部潰瘍并出血。但患者發(fā)病前有過(guò)量飲酒史，應(yīng)注意排除急性胃粘膜病變。同意目前的診斷及處理。
醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名
術(shù)前討論
92-1-10
參加人員：××科主任×××教授、×××副教授等。
×××主治軍醫(yī)：患者呂××，男、53歲，系西安市7226廠退休工人。主因發(fā)現(xiàn)右上腹包塊4年余，乏力，消瘦1月入院，入院查體：一般狀況好，心、肺未見(jiàn)異常，�？茩z查：皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平坦，右上腹可見(jiàn)約15cm切口瘢痕，腹軟，右上腹肋下可觸及5×5cm腫物，質(zhì)中等硬，無(wú)觸痛，邊界清，肝、脾未及。入院后化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)正常，肝功GPT56，AKP77u，B超示右肝管擴(kuò)張，膽囊頸部可見(jiàn)1.4cm強(qiáng)光團(tuán)，入院診斷：膽管擴(kuò)張?jiān)虼椋孩?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109426.shtml" target="_blank">膽囊結(jié)石②膽囊新生物待除外，擬于明日上午在硬外麻醉下行剖腹探查膽囊切除術(shù)，必要時(shí)行膽總管探查引流術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備已畢。
×××教授：病史4年余，加重一月，膽囊區(qū)無(wú)壓痛、無(wú)腹水無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身狀況好。決定做手術(shù)探查，切除膽囊，楔形切除肝臟、切除附近腫大淋巴結(jié)。因膽囊癌預(yù)后很差，此外，不能除外膽囊炎引起的膽囊積液。
×××教授：無(wú)急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，膽囊癌預(yù)后較差，可能要切除肝內(nèi)葉下段。
×××主任、教授：膽囊癌大部為膽石引起的，膽囊癌轉(zhuǎn)移主要為淋巴或向肝臟浸潤(rùn)手術(shù)成功機(jī)會(huì)是很小的。
術(shù)后記錄
92-1-12
患者于今日上午8:00在硬膜外麻醉下行膽囊癌切除術(shù)，開(kāi)腹后見(jiàn)膽囊體積較大，約15×10×10cm3，充滿大部切口視野，試圖抽液減壓，但僅抽得約5ml液體，因不時(shí)有瘤組織堵塞針孔，減壓不成功，膽囊內(nèi)被瘤組織充填，故順利行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利。膽總管內(nèi)無(wú)瘤組織浸潤(rùn)，腹腔其它臟器無(wú)癌轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。返病房后，一般情況好，處理詳見(jiàn)醫(yī)囑。
住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)軍醫(yī)簽名
轉(zhuǎn)科記錄
記錄日期
患者杜選亮，男，36歲，陜西籍、漢族，已婚，西安新城紗廠工人。于90年10月7日轉(zhuǎn)普一科。
患者因腹脹、腹痛20天于90年9月27日入院。緣于9月9日感上腹飽脹、進(jìn)食加重，按壓稍有緩解，約5天后自覺(jué)上腹隱痛，進(jìn)食量少。遂后在本院中醫(yī)科就診，服中藥后上腹痛加劇，并伴有嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)藥物及胃液，吐后腹痛稍減輕，改用針灸治療，癥狀無(wú)緩解，而日趨加重，轉(zhuǎn)我院門診，以“脾大待查”收住院。既往無(wú)肝炎病史及慢性上腹痛。呃逆反酸病史。查體：鞏膜、皮膚無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，劍下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝未觸及，脾于肋下5.0cm，質(zhì)中，有觸痛，全腹未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。門診化驗(yàn)肝功、乙肝五項(xiàng)均正常。B超示：脾大、肝膽胰雙腎無(wú)異常。初診：脾大待查1.門脈性肝硬化。2.肝占位病變。
入院后查B超示肝內(nèi)占位性病變，胃鏡示：食管靜脈曲張（輕一中度)，慢性淺表性胃炎�；�(yàn)：血常規(guī)：RBC：2.6×1012/l，Hb：84g/L，WBC：3.6×109/L。肝、腎功能，胸片均正常，診斷已明確，請(qǐng)普一科會(huì)診。同意轉(zhuǎn)科擇期手術(shù)治療。
轉(zhuǎn)科診斷
1.原發(fā)性肝癌
2.門脈性肝硬化
3.慢性淺性表胃炎
住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名
注：轉(zhuǎn)科記錄接在病程后面寫(xiě)，不記另占一頁(yè)。
記錄日期
轉(zhuǎn)入記錄
病史敘述者
內(nèi)容與格式與入院記錄相同，但是他科住院病情經(jīng)過(guò)及治療情況記于現(xiàn)病史中。
注：轉(zhuǎn)入記錄另用一張病歷紙，排列在入院記錄前面。
出院記錄
