編號(hào)：016
病例摘要：
男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天
患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，
每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日�；純簝稍聛�(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。
查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，
精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見(jiàn)膿
性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性
濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。
化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單
核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，
比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋
白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2分
2.急性腎功能不全 2分
(二)診斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎
先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿
查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，
尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，
ASO高 3分
2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性腎炎 1分
2.膜增殖性腎炎 1分
3.急進(jìn)性腎炎 1分
4.IgA腎病 1分
5.腎前性腎功能不全 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血?dú)�、血電解質(zhì) 2分
2.B 超 1分
3.X 線胸片 0.5分
4.必要時(shí)腎活檢 0.5分
四、治療原則(3分) 1.抗感染 1分
2.利尿 1分
3.降壓 1分
4.嚴(yán)格液體管理，限制水量 1分
編號(hào)：017
病例摘要：
女性，35歲，昏迷1小時(shí)
患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘
病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失
禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)
特殊。
查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，
壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺
叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，
肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 4分
(二)診斷依據(jù)
1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，
臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，
并迅速神志不清 1.5分
2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺
哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表
現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn). 2分
3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史 0.5分
二、鑒別診斷(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，
糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分
3.腦血管病 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血膽堿酯酶活力測(cè)定 2分
2.血?dú)夥治?1分
3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 1分
四、治療原則(3分)
1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 1分
2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 1分
3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等 1分
編號(hào)：018
病例摘要：
男性，65歲，昏迷半小時(shí)
半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨
晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5
年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史
查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú)
出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅
色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅
音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱
化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，
Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+
140mmol/L, Cl- 98mmol/L
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 3分
2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組) 1分
(二) 診斷依據(jù)
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見(jiàn)口唇
櫻桃紅色，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等
情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，
無(wú)其他中毒證據(jù) 3分
2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組)
血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，
未見(jiàn)臟器損害的客觀證據(jù) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1. 腦血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，
糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2分
2.血?dú)夥治?1分
3.腦CT 1分
四、治療原則(3分)
1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分
2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分
3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 0.5分
4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 0.5分
備注
編號(hào)：019
病例摘要：
女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽
或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次
使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性
上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚
干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊
張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁
音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/
高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清
BUN7.ommol/L。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 急性重癥胰腺炎 4分
(二)診斷依據(jù) 1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，
吐后腹痛不減 1.5分醫(yī)學(xué) 全在.線提供m.gydjdsj.org.cn
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征
及麻痹性腸梗阻征象 1分
3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持
腸穿孔和明顯腸梗阻 1分
4.既往有膽結(jié)石史 0.5分
二、鑒別診斷(5分) 1.潰瘍病急性穿孔 2分
2.急性腸梗阻 1分
3.急性胃炎 1分
4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.腹部B超和CT掃描 1分
2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定 1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分
4.血?dú)夥治�、血清�?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/mingzu/2009/20090512113401_152173.shtml" target="_blank">鐵白蛋白 0.5分
5.肝腎功能 0.5分
四、治療原則(3分)
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分
泌藥物如生長(zhǎng)抑素 1分
2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯) 0.5分
3.抗生素 0.5分
4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分
5.必要時(shí)手術(shù)治療 0.5分
編號(hào)：020
病例摘要：
男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)
10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩
解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏
油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)
眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。
既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)
敏史，無(wú)煙酒嗜好
查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，
無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜
脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸
鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)
陽(yáng)性。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分
2.失血性貧血，休克早期 1分
(二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分
2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性 1分
3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分
4.Hb82g/L(<120g/L) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.胃癌 2分
2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分
3.出血性胃炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.急診胃鏡 2分
2.X線鋇餐檢查(出血停止后) 2分
3.肝腎功能 1分
四、治療原則(3分)
1.對(duì)癥治療 1分
2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分
3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分
