編號：011
病例摘要：
男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸
下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，
服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩
下肢浮腫，腹脹加重而來院。
既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)
作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕
度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅
音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹
軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙
下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，鏡檢(-)，
BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.高血壓性心臟�。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2分
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組) 1分
3.肺部感染 1分
(二)診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟�。�
高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反
流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，
心率>脈率 2分
2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組)
二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；
心功能IV級 1分
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.冠心病 2分
2.擴張性心肌病 2分
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.心電圖、超聲心動圖 1分
2.X線胸片，必要時胸部CT 1分
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 1分
四、治療原則(3分)
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 1分
3.對癥治療：控制感染等 1分
編號：012
病例摘要：
男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射
性，無驚厥，曾驗血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前
又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒
精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然
分娩，生后母乳喂養(yǎng)。
查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍
41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，
雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，
克氏征(+)，巴氏征(-)
化驗：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150?109/L，
大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760?106/L,白細(xì)胞數(shù)
360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、
易激惹。 1分
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+) 1分
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)
和中性比例增高 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結(jié)核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則(3分)
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質(zhì)激素 1分
3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 1分
編號：013
病例摘要：
女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次
一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜
滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，
量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)
胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然
驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，
經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、
慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，
抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。
查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、
發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音
活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).
化驗：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，
plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 1分
2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引
出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低
(休克型表現(xiàn)) 2分
3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.急性壞死性腸炎 2分
2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分
3.高熱驚厥 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2分
2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗 2分
四、治療原則(3分)
1.病原治療：抗生素 1分
2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 0.5分
3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分
4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 0.5分
5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分
編號：014
病例摘要：
男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，
非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有
輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。
個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病
容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及
黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1?1cm，醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供.明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律
齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端
涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
化驗：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規(guī)偶見WBC。
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分
2.重度等張性脫水 1分
3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分
4.佝僂病活動期 1分
(二)診斷依據(jù)
1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花
湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點 1.5分
2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩
明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 1分
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分
4.佝僂�。悍斤B，1歲的前囪1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
驚和牛奶喂養(yǎng)史 0.5分
二、鑒別診斷(5分)
1.生理性腹瀉 2分
2.細(xì)菌性痢疾 1分
3.壞死性腸炎 1分
4.腸套疊 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2分
2.大便找病原體(必要時) 2分
四、治療原則(3分)
1.對癥治療 1分
2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 1.5分
3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分
編號：015
病例摘要：
男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，
伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘
加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未
添加魚肝油、鈣劑及輔食。
查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍
40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮
膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭
顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),
三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率
186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性
水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)
化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135
×109/L。尿糞常規(guī)正常
時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 4分
(二)診斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為
主要表現(xiàn) 1分
2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及
喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，
心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫 2分
3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高 1分
二、鑒別診斷(5分) 1.病毒性肺炎 2分
2.葡萄球菌肺炎 2分
3.支原體肺炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體) 1分
2.血氣分析、X線胸片 1分
3.肝腎功能、血電解質(zhì) 1分
4.心電圖、超聲心動圖 1分
四、治療原則(3分) 1.病原治療：抗生素 1分
2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑 1分
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分
4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 0.5分
