編號(hào)：021
病例摘要：
男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周
3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，
晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC
不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度
腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。
既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。
查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼
水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，
雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿
WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr
140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分
(二)診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，
血壓高(160/96mmHg) 1.5分
2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血
有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 1.5 分
3.鏈球菌感染史和ASO高 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎 1分
2.膜增殖腎小球腎炎 1分
3.IgA 腎病 1分
4.急進(jìn)性腎小球腎炎 1分
5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.腹部B超雙腎大小 2分
2.ANA 譜 1分
3.必要時(shí)腎活檢 1分
四、治療原則(3分)
1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分
2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等 1分
3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療 1分
編號(hào)：022
病例摘要：
男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天
32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，
經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,
無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診
治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸
潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋
巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳
痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，
WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 4分
(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程
遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分
2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+) 1分
3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+)，
尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.下尿路感染 2分
2.腎、尿路結(jié)核 1分
3.尿道綜合征 1分
4.慢性腎小球腎炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn) 2分
2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG) 1分
3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B 超 1分
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分
2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 1分
編號(hào)：023
病例摘要：
女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月
十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/
日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降
糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。
一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來
有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。
查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，
鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下
肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，
WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 3分
2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組) 1分
(二)診斷依據(jù) 1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、
多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。
②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。
④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，
支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，
尿蛋白(+) 3分
2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組)：血壓高于正常，
無臟器損害客觀證據(jù) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.糖尿病1 型 2分
2.腎性高血壓 2分
3.腎病綜合征 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn) 1分
3.肝腎功能檢查，血脂檢查 1分
4.眼科檢查 0.5分
5.B 超和超聲心動(dòng)圖 0.5分
四、治療原則(3分)
1.積極治療糖尿�。嚎刂骑嬍�、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1分
2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 1分
3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 1分
編號(hào)：024
病例摘要：
女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多
汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA
法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情
好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)
憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14
歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，
皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無
結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率
150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無
移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.Graves病 2分
2.甲亢性心臟�。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí) 2分
(二)診斷依據(jù) 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、
閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀
腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴
唑治療有效 2分
2.甲亢性心臟�、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，
夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，
提示心房纖顫 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)甲亢 2分
2.單純性甲狀腺腫 1分
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 1分
4.冠心病 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分
2.心電圖和超聲心動(dòng)圖 1分
3.心肌酶譜和肌電圖 1分
4.血K+、Na+、Cl- 1分
四、治療原則(3分)
1.抗甲狀腺藥物治療 1.5分
2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管 1分
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理 0.5分
編號(hào)：025
病例摘要：
女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月
半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，
化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便
正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒
嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出
血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹
平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜
堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽
性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41?mol/L，直接膽紅素5?mol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性) 4分
(二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 1分
2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素
陰性，尿膽原強(qiáng)陽性)為溶血性黃疸 1分
3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和
嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+) 1分
4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等) 3分
2.急性黃疸性肝炎 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分
2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分
3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分
4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分
四、治療原則(3分)
1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分
2.免疫抑制劑或切脾 1分
3.對(duì)癥治療 0.5分
