編號(hào)：031
病例摘要：
男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院
患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒
38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨
后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷
和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。
無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，
頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)
性濁音(-)，腸鳴音正常
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8?mol/L,
(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3?mol/L(正常值<6.00)
B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，
可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分
(二)診斷依據(jù) 1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞
痛之表現(xiàn) 1分
3.有膽囊結(jié)石病史 1分
4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn) 0.5分
5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 0.5分
二、鑒別診斷(5分)
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主 3分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分
3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分
四、治療原則(3分)
1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流 2分
2.或EPT手術(shù) 1分
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石
編號(hào)：032
病例摘要：
女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。
1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治
療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前
曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可
見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未
捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT
252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分
膽道結(jié)石待除外 2分
(二)診斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分
2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性 1分
3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 1分
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 1分
二、鑒別診斷(5分)
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分
2. 膽道炎癥或結(jié)石 2分
3．肝胰腫瘤 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2分
2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助 2分
四、治療原則(3分)
1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流 2分
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 1分
備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌
編號(hào)：033
病例摘要：
男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納
差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃
疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP
355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)
膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 醫(yī)學(xué)全在.線提供.肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。
否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史
查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有
搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大
小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，
肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，
尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分
(二)診斷依據(jù)
1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降 2分
2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高 1分
3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分
2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分
3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴
結(jié)腫大等 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分
2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP 2分
3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影) 1分
四、治療原則(3分)
1.手術(shù)減黃 2分
2.手術(shù)切除腫瘤 1分
備注：
編號(hào)：034
病例摘要：
男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自
服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴
腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我
院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5
公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)
遺傳性疾病及類似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合
作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右
上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，
有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝
區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL
10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。
B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分
2.乙型肝炎病史 1分
3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分
4.B 超所見(jiàn) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分
2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分
2.CT 2分
3.必要時(shí)行肝穿刺活檢 1分
四、治療原則(3分)
1.手術(shù) 2分
2.介入治療 1分
3. 肝移植 1分
備注：
編號(hào)：035
病例摘要：
男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、
嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降
3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收
入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異
常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，
無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘
膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.胃癌 4分
(二)診斷依據(jù)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分
2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 1分
3.上消化道造影所見(jiàn) 1分
4.便潛血2次(+) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.胃潰瘍 2分
2.胃炎 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分
2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 1分
3. 胸片 1分
四、治療原則(3分)
1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù) 2分
2.輔助化療 1分
備注：
