編號(hào)：036
病例摘要：
女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月
3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下
腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一
步診治收入院。
既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。
查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平
坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2
質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 結(jié)腸癌 4分
(二)診斷依據(jù)
1.排便習(xí)慣改變，便次增加 1分
2.暗紅色血便，便潛血(+) 1分
3.右下腹腫塊 1分
4.伴消瘦、乏力 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.炎癥性腸病 2分
2.回盲部結(jié)核 2分
3. 阿米巴痢疾 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.鋇劑灌腸造影 2分
2.結(jié)腸鏡檢 1分
3.腹部B超 1分
四、治療原則(3分)
1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù) 2分
2.輔助化療 1分
備注：
編號(hào)：037
病例摘要：
男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余
近一月來(lái)腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，
服“排石湯”未見緩解，病后無(wú)發(fā)熱，尿黃。
既往有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。
查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結(jié)。
上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征(-),
腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88
g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處
有可疑實(shí)性占位。CT：膽內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴(kuò)張，肝內(nèi)
未見腫瘤。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
1.梗阻性黃疸 2分
2.膽道腫瘤（肝門膽管癌) 2分
(二) 診斷依據(jù)
1.進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分
2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 1分
3.B超、CT：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，部分膽管壁
增厚及可疑占位病變 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.肝膽管結(jié)石 2分
2.肝癌、或肝門部轉(zhuǎn)移癌 2分
3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1. 胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭
及膽總管下段情況 2分
2.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影) 2分
四、治療原則(3分)
1.PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流)，外引流 1分
2.開腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內(nèi)引流 2分
備注：PTC示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷
編號(hào)：038
病例摘要：
男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。
3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，
偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩
解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見
右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未
捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電
解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.膽總管結(jié)石 2分
2．并發(fā)：化膿性膽管炎 1分
梗阻性黃疸 1分
(二)診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分
2.DBIL(直膽)及WBC升高 1分
3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 3分
2.膽道下端腫瘤 2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.B超、CT 2分
2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC 2分
四、治療原則(3分)
1.抗感染措施 1分
2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁
增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石
編號(hào)：039
病例摘要：
男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院
5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃
內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部�；颊咭蛱弁锤共烤馨�，煩躁不安，出冷
汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴
音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。
既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。
查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢
查未見明顯病變，腹平坦，醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com.未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下
腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴
音偶聞，直腸指檢未及異常
輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分
2.十二指腸潰瘍病史 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分
2.急性胰腺炎 1分
3.急性胃腸炎 1分
4.急性闌尾炎 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.立位腹部平片 2分
2.B 超檢查 1分
3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定 1分
四、治療原則(3分)
1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備 1分
2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù) 2分
備注：
編號(hào)：040
病例摘要：
男性，25歲，腹痛2天急診入院。
患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次
嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)
燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。
查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)
黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳
痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。
輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。
腹部透視有多個(gè)液平面。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位) 4分
(二)診斷依據(jù)
1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn) 1分
2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分
3.有腹部手術(shù)史 1分
4.腹透有多個(gè)液平面 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉 2分
2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等 1分
3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2分
2.B 超 1分
3.血酸堿度及電解質(zhì) 1分
四、治療原則(3分)
1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分
2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分
3.手術(shù)治療 1分
備注：
