編號：005
病例摘要：
女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不
見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、
雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2
個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴
結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心
率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？) 3分
2.糖尿病2型 1分
(二)診斷依據(jù)
1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月
來加重伴咯血，血沉快 2分
2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分
3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正
常，尿糖（++) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.支氣管擴張 2分
2.肺膿腫 2分
3.肺癌 1分
三、進一步檢查(4分)
1.X線胸片 1分
2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡
取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，
血清結(jié)核抗體檢測 2分
4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后
2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 1分
四、治療原則(3分)
1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足
療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分
2.積極治療糖尿�。鹤詈眉佑靡葝u素 1分
編號：006
病例摘要：
男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周
患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸
時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加
重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既
往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。
查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身
淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全在.線提供.鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右
側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界
叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分
(二)診斷依據(jù)
1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性
胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，
ESR快 2分
2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，
右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至
消失 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.腫瘤性胸腔積液 2分
2.心力衰竭致胸腔積液 1分
3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分
三、進一步檢查(4分)
1.胸片 1分
2.胸部B超胸水定位 1分
3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、
病理學(xué)檢查 1分
4.PPD或血清結(jié)核抗體測定 0.5分
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分
四、治療原則(3分)
1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分
編號：007
病例摘要：
男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白
色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，
在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人
史、家族史無特殊。
體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，
無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣
管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率
100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常
規(guī)(-)，便常規(guī)(-)
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分
2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 2分
3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌
肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分
2.急性肺膿腫 1分
3.肺癌 1分
三、進一步檢查(4分)
1.X線胸片 2分
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 2分
四、治療原則(3分)
1.抗感染：抗生素 2分
2.對癥治療 1分
編號：008
病例摘要：
男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘
油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞
痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無
皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100
次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 冠心病
急性前壁心肌梗死 2分
室性期前收縮 1分
心界不大 0.5分
心功能Ⅰ級 0.5分
(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸
甘油均無效，有吸煙史(危險因素) 1分
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分
3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.夾層動脈瘤 2分
2.心絞痛 2分
3.急性心包炎 1分
三、進一步檢查(4分)
1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分
2.化驗心肌酶譜 1分
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分
4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分
5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲
心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入
性治療 0.5分
四、治療原則(3分) 1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，
保持大便通暢 1分
2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌
證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：
溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消
除心律失常：利多卡因 0.5分
4.有條件和必要時行介入治療 0.5分
編號：009
病例摘要：
男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。
4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、
乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿
病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全
身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/
分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平
軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt
250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、 診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分
2.高血壓�、笃冢�1級，極高危險組) 1分
3.糖尿病2型 1分
(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分
2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底
細小濕羅音 2分
3.高血壓�、笃冢�1級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等
冠心病危險因素 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.心絞痛 2分
2.高血壓心臟病 2分
3.夾層動脈瘤 1分
三、進一步檢查(4分)
1.心電圖、心肌酶譜 2分
2.床旁胸片、超聲心動圖 1分
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 1分
四、治療原則(3分)
1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等 0.5分
2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶)、
利尿劑、血管擴張劑 1分
3.溶栓和抗凝治療 0.5分
4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分
5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分
編號：010
病例摘要：
男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時
亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食
好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，
無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表
淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹
平軟，肝脾未觸及，下肢不腫
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.冠心�。翰环�(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 2分
2.高血壓�、笃�(3級，極高危險組) 2分
(二)診斷依據(jù) 1.冠心病
典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的
由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解
查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分
2.高血壓�、笃�(3級，極高危險組)
血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而
未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分
二、鑒別診斷(5分)
1.急性心肌梗死 2分
2.反流性食管炎 1分
3.心肌炎、心包炎 1分
4.夾層動脈瘤 1分
三、進一步檢查(4分)
1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分
2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分
3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分
4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分
四、治療原則(3分)
1.休息，心電監(jiān)護 1分
2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分
3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 1分
