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執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試:胸部檢查2

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2007-5-4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇


    (六)常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征
    1.二尖瓣狹窄
    (1)二尖瓣面容:二尖瓣狹窄時,由于左房不能克服其二尖瓣口機械性障礙,致左房內(nèi)
壓增高、左房增大,肺靜脈和肺毛細血管壓力增高、淤血,致淤血性缺氧,患者出現(xiàn)兩顴部
紫紅色,口唇發(fā)紺的特征性表現(xiàn),稱二尖瓣面容。
    (2)心尖搏動向左移位:二尖瓣狹窄后期,由于肺循環(huán)阻力增加和肺小動脈的硬化導(dǎo)致
的肺動脈高壓致右心室長大,右心室長大心尖搏動向左移并沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位所致。
    (3)心濁音界變化:早期僅左心房長大,心臟叩診心腰部消失,隨病程進展,肺動脈高
壓、肺動脈段膨出,繼而右心室增大,使心濁音界呈梨形。
    (4)心臟聽診:二尖瓣狹窄時,舒張期左心房血液流人左心室受阻,致左心室充盈不
足,二尖瓣處于低垂狀態(tài),心臟收縮,瓣膜從低垂狀態(tài)迅速關(guān)閉,故第一心音亢進,音調(diào)
高,聲音清脆。如瓣葉尚有一定彈性,則可伴有開瓣音。由于肺動脈壓力增高,故出現(xiàn)肺動
脈瓣區(qū)第二心音亢進。肺動脈高壓,右心室向肺動脈排血時間延長;二尖瓣狹窄時回到左心
室的血量減少,左室把減少的血液射人主動脈,射血時間縮短,使肺動脈瓣關(guān)閉延后,主動
脈瓣關(guān)閉提前,出現(xiàn)第二心音分裂。由于長期肺淤血,肺底部可出現(xiàn)濕噦音。
    2.二尖瓣關(guān)閉不全    .
    (1)心尖搏動向左下移位:左心室收縮時,大部分血液進入主動脈,還有部分血液返流
到壓力很低的左心房;心室舒張時,左心室既要接受正常由肺循環(huán)回流的血液,還需容納收
縮期返流到左心房的血液,故左心室容量負荷增加,導(dǎo)致左心室代償性擴張和肥大。左心室
長大,心臟向左下移位。
    (2)抬舉樣搏動:左心室擴大、肥厚,強有力的收縮,故心尖搏動呈抬舉樣。
    (3)心臟聽診:舒張期,左室容量增加,二尖瓣處于較高位置,距關(guān)閉面的距離短、關(guān)
閉時速度慢,故第一心音減弱。左心室收縮時,二尖關(guān)閉產(chǎn)生第一心音;與此同時,血液已
向左心房返流,故雜音與第一心音同時出現(xiàn)。由于整個收縮期,左心室壓力均大于左心房壓
力,血液持續(xù)返流,至舒張期開始,‘故雜音為全收縮期雜音。并常因第一jb音減弱,雜音響
度大而掩蓋第一心音。左心室位于左下,左心房位于左后,而雜音是沿著產(chǎn)生雜音的血流方
向(左室一左房)傳導(dǎo),故雜音在心尖區(qū)最響并向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。收縮期血液經(jīng)
左心室向左心房的返流,左心室射血時間縮短,主動脈瓣提前關(guān)閉,故出現(xiàn)第二心音分裂。
舒張期更多的血液快速自左心房流人左心室,使心室壁等的振動增強而可聽到第三心音。由
于左心房負荷增大,以后可因肺動脈高壓而有肺動脈瓣第二心音增強。
    3.主動脈瓣狹窄    ’
    (1)心尖搏動向左下移位:主動脈瓣狹窄時,左心室收縮時的阻力增大,引起左心室肥
厚和擴大,故心尖搏動向左下移位。
    (2)抬舉樣搏動:由于左心室肥厚,左心室強有力的收縮,故心尖搏動呈抬舉樣。
    (3)心臟聽診:主動脈瓣狹窄時,左心室收縮期射血受阻,左心室殘存血液增多,舒張
期又接收正常來自左心房的血液,故左心室充盈度增加,在收縮前二尖瓣游離緣已靠近瓣
口,故第一心音減弱。由于主動脈瓣的鈣化和僵硬,關(guān)閉時聲音輕微;左心室收縮期射人到
主動脈內(nèi)的血液減少,主動脈內(nèi)壓力降低,也可使主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。左心室射血時
間延長,主動脈瓣關(guān)閉延遲,可與肺動脈瓣第二音重疊而呈單心音,若主動脈瓣的關(guān)閉顯著
延長,出現(xiàn)在肺動脈瓣關(guān)閉聲音之后而呈反常分裂。心室收縮早期為等容收縮期,此時左室
內(nèi)壓增高超過左房內(nèi)壓,二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生第一心音,但半月瓣未開放,故無射血和雜音。當
室內(nèi)壓繼續(xù)上升超過主動脈內(nèi)壓力時,主動脈瓣開放,心室內(nèi)血液經(jīng)狹窄的瓣膜口射入主動
脈產(chǎn)生雜音。心室內(nèi)壓逐漸上升,左心室與主動脈間的壓力差逐漸增大,雜音越來越響。當
室內(nèi)壓升高維持到一定水平時,主動脈內(nèi)因血量增多壓力逐漸增大,左心室與主動脈內(nèi)壓力
差逐漸減小,雜音越來越小直到左心室內(nèi)壓力等于或低于主動脈內(nèi)壓力時,即在主動脈瓣關(guān)
閉前雜音消失。故收縮晚期無雜音且雜音呈遞增—遞減型。主動脈瓣狹窄時,產(chǎn)生雜音的血
液經(jīng)狹窄的主動脈瓣口到主動脈,故雜音傳導(dǎo)到右側(cè)頸部。

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