急診醫(yī)學(xué):第74章　急性動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過(guò)程。周圍動(dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭(zhēng)地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾��?/p>

一、病因

動(dòng)脈栓塞的栓子可由血栓、動(dòng)脈�；�斑塊或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見(jiàn)。后者大多來(lái)自心血管系統(tǒng)，特別是左心。

血栓的來(lái)源有下列幾方面。

（一)心源性 它是血栓最常見(jiàn)的來(lái)源，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占86％～91％。上海中山醫(yī)院27例中心源性占81.5％。協(xié)和醫(yī)院77例中則占93％。心臟疾病中以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)和心肌梗死占多數(shù)，國(guó)內(nèi)以風(fēng)濕性心臟病最為常見(jiàn)。風(fēng)濕病變累及二尖瓣造成狹窄或關(guān)閉不全者占80％。在二尖瓣狹窄時(shí)，心房?jī)?nèi)血流滯緩，心房纖顫使之更為加劇，加上內(nèi)膜的風(fēng)濕病變，使血液中的血小板更易與心房壁粘附、聚集和形成血栓。在應(yīng)用洋地黃或利尿劑時(shí)，使血液濃縮，血粘稠度增高，纖維蛋白濃度升高，促使血栓形成。在心肌梗死時(shí)，相應(yīng)部位心內(nèi)膜上形成附壁血栓，后者脫落形成栓子。有時(shí)動(dòng)脈栓塞可成為心肌梗死的首要表現(xiàn)。心房顫動(dòng)可促使栓子脫落；房顫轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)，也可促使栓子脫落。隨著動(dòng)脈硬化發(fā)病率的增高，由缺血性心臟病造成動(dòng)脈栓塞的比便日趨增高。此外，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎也可成為動(dòng)脈栓塞的病因。

（二)血管源性　比較少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥或創(chuàng)傷時(shí)，血管壁上可有血栓形成，血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落形成栓子。1968年Maurizi尸檢106例，發(fā)現(xiàn)4％病例的皮膚肌肉血管內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化栓子。當(dāng)右心房壓力超過(guò)左心房時(shí)靜脈系統(tǒng)血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔到達(dá)體循環(huán)成為動(dòng)脈內(nèi)“反常栓塞”，即所謂paradoxicalembolism，但較罕見(jiàn)。

（三)醫(yī)源性　隨著心臟、大血管手術(shù)的不斷開(kāi)展，醫(yī)源性栓塞也成為動(dòng)脈栓塞的重要原因之一。Cooley對(duì)2097例心臟瓣膜手術(shù)病人作了隨訪，在存活6年的1550例中，動(dòng)脈栓塞發(fā)病率達(dá)15.5％。二尖瓣置換術(shù)較主動(dòng)瓣置換術(shù)的動(dòng)脈栓塞率高，分別為17％和11.5％。此外動(dòng)脈手術(shù)，如主動(dòng)肪瘤切除和人工血管移植術(shù)，以及動(dòng)脈造影和插管術(shù)等也能引起動(dòng)脈栓塞。

（四)原因不明 一般認(rèn)為有4％～5％病人經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)血栓的來(lái)源。協(xié)和醫(yī)院的77例中占6.5％。

二、病理解剖和病理生理

（一)栓塞動(dòng)脈的變化　動(dòng)脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。因此栓子幾乎總是停留在動(dòng)脈分叉和分支開(kāi)口處。在周圍動(dòng)脈栓塞中，下肢明顯比上肢多。Thompson（1970)報(bào)道股總動(dòng)脈發(fā)病率最高，其次是髂總、腹主動(dòng)脈和膕動(dòng)脈。在上肢動(dòng)脈的發(fā)病順序是肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。北京協(xié)和醫(yī)院收治的77例85次及北京安貞醫(yī)院收治的60例67次動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率與上述報(bào)道基本一致（表74－1)。顯然，病變多發(fā)生在下肢，上肢（尤其是右上肢)較少，則與血流動(dòng)力學(xué)和解剖關(guān)系密切相關(guān)。另?yè)?jù)估計(jì)，約有20％的栓塞發(fā)生在腦動(dòng)脈中。

表74－1 動(dòng)脈栓塞的分布

栓塞發(fā)生后，動(dòng)脈腔阻塞，局部搏動(dòng)消失，管腔常擴(kuò)大。阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈及其側(cè)支發(fā)生痙攣。栓塞近、遠(yuǎn)端可繼發(fā)性血栓形成，尤其是后者。

動(dòng)脈栓塞和痙攣刺激動(dòng)脈壁，通過(guò)交感神經(jīng)血管舒縮中樞，反射地引起遠(yuǎn)端血管及鄰近側(cè)支動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，更加重肢體缺血。痙攣程序愈劇，缺血愈嚴(yán)重。

繼發(fā)性血栓形成后，動(dòng)脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣，造成動(dòng)脈壁血供障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，內(nèi)彈力層可增厚、斷裂，內(nèi)膜下層水腫，內(nèi)膜退行性變，血小板、纖維蛋白粘附于動(dòng)脈內(nèi)膜上，使繼發(fā)性血栓形成得以伸展。這是栓塞部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈更易繼發(fā)性血栓形成的主要原因，這種血栓常向微小動(dòng)脈伸展，因而，較難徹底摘除，摘除時(shí)也易損傷內(nèi)膜造成再度血栓形成，這是動(dòng)脈栓子摘除后主要用抗凝療法的原因之一。栓塞近端動(dòng)脈繼發(fā)性血栓則由于血流滯緩，正常的軸流發(fā)生紊亂，血液中有形成分沉積和血液發(fā)生凝固所致。這種血栓與動(dòng)脈內(nèi)膜粘連常較松，較易摘出。繼發(fā)性血栓常在栓塞發(fā)生后8－12h，伴行靜脈也可繼發(fā)血栓形成，發(fā)生時(shí)，肢體血流循環(huán)障礙更為加重，常致壞疽。

(二)受累肢體的變化　由組織缺血缺氧所致。周圍神經(jīng)對(duì)缺氧最敏感，其次是肌肉組織。因而疼痛和麻木為肢體動(dòng)脈栓塞后的最早表現(xiàn)，至感覺(jué)消失時(shí)，組織很可能已發(fā)生壞死。肌肉壞死時(shí)釋出磷酸肌酸激酶（CPK)、乳酸脫氫酶（LDH)和溶菌酶（lysozyme)等物質(zhì)，可加劇組織壞死。厭氧代謝引起組織酸中毒和細(xì)胞鈉泵障礙，使細(xì)胞外鉀濃度升高（圖74－1)。一般在組織缺血后4－8h就可以出現(xiàn)壞死，但可因栓塞部位受累動(dòng)脈痙m.gydjdsj.org.cn/yishi/攣程度、形成繼發(fā)血栓的范圍、側(cè)支循環(huán)多寡和原有肢體缺血程度而異。

圖74－1 動(dòng)脈栓塞遠(yuǎn)端電解質(zhì)變化

(三)心血管系統(tǒng)和全身的影響

多數(shù)病人有心血管系統(tǒng)疾病，動(dòng)脈栓塞后更加重心血管功能紊亂。重者造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對(duì)全身造成不良影響。

三、臨床表現(xiàn)

動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛（pain)、麻木（parasthesia)、無(wú)脈（pulselessness)、蒼白（pallor)和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysls)。

（一)疼痛　大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無(wú)疼痛感覺(jué)。疼痛部位開(kāi)始在栓塞處，以后漸向遠(yuǎn)處伸延。隨栓子移動(dòng)，疼痛部位可以轉(zhuǎn)移，如腹主動(dòng)脈騎跨栓塞開(kāi)始常有劇烈腹痛，然后很快轉(zhuǎn)為雙下肢痛，而腹痛消失�；贾�活動(dòng)時(shí)疼痛常加劇。疼痛后來(lái)主要原因是組織缺血缺氧，而栓塞部的疼痛則與局部血管壓力驟增和血管突然擴(kuò)張有關(guān)。此種疼痛遠(yuǎn)較組織缺血引起的疼痛為輕，常不構(gòu)成主訴。

（二)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙　患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺(jué)喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺(jué)減退區(qū)，感覺(jué)減退平面低于栓塞部位。再近端可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)�；贾�還可以有針刺樣感覺(jué)。肌力減弱，甚至麻痹，可出現(xiàn)不同程度的足和腕下垂。足下垂顯然與腓總神經(jīng)缺血有關(guān)。當(dāng)主觀感覺(jué)消失和麻痹時(shí)常提示已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)肌肉壞死。在少數(shù)病人，發(fā)病后首先出現(xiàn)的癥狀就是患肢麻木。

（三)蒼白、厥冷　由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

（四)動(dòng)脈搏消失或減弱　栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。有時(shí)由于血流的沖擊，使動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)到栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，股總動(dòng)脈完全栓塞時(shí)，有時(shí)在股淺動(dòng)脈近側(cè)仍可觸到搏動(dòng)就是這個(gè)道理。偶爾，因栓塞不完全，仍有部分血流通過(guò)動(dòng)脈，遠(yuǎn)端可觸及微弱的動(dòng)脈搏動(dòng)。栓塞近端動(dòng)脈可出現(xiàn)彈跳狀強(qiáng)搏動(dòng)或稱為水沖脈，但當(dāng)動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重或形成繼發(fā)血栓時(shí)，栓塞近端搏動(dòng)也可減弱。

四、診斷

凡有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動(dòng)脈栓塞史的病人，如突然出現(xiàn)肢體疼痛伴急性動(dòng)脈缺血表現(xiàn)和相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，也即具有“5P”征者，急性動(dòng)脈栓塞的診斷基本成立。皮溫降低的平面要比栓塞平面低一掌寬（如膕動(dòng)脈栓塞)至一個(gè)關(guān)節(jié)（如股動(dòng)脈栓塞)，而膚色改變、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙的平面常較栓塞部位低一至兩個(gè)關(guān)節(jié)平面。臨床上通常也較易判斷栓塞的部位，如有雙下肢劇烈疼痛和無(wú)脈病人，如腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)（相當(dāng)于臍部)不能觸到搏動(dòng)，則腹主動(dòng)脈騎跨栓塞的可能很大。一側(cè)下肢劇痛，同側(cè)骼股動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及時(shí)常為同側(cè)髂動(dòng)脈栓塞。當(dāng)髂動(dòng)脈搏動(dòng)良好而無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)則為股動(dòng)脈栓塞。當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)好而肢端無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)則為膕動(dòng)脈及其分支的栓塞。上肢可依此類推。多普勒（Doppler)血流儀可以判斷栓塞的確切部位，因?yàn)樵谧枞�近�?cè)可聞及較正常的血流音，而在其遠(yuǎn)側(cè)血流音或訊號(hào)立即消失或明顯減弱。新近經(jīng)驗(yàn)表明由多普勒血流儀確定的栓塞部位與手術(shù)所見(jiàn)相符。Υ照相也可用于栓塞定位。但上述方法不能明確栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)狀況和有否繼發(fā)性血栓及其范圍以及靜脈回流情況。而選擇性肢體動(dòng)脈造影和連續(xù)攝片法的應(yīng)用可充分了解上述情況，有條件和必須時(shí)可采用。當(dāng)CPK和LDH明顯升高時(shí)，提示可能已發(fā)生肌肉壞死。此外應(yīng)通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和全面的體格檢查以明確動(dòng)脈栓塞的病因。90％的病人有器質(zhì)性心臟病和心律失常，少數(shù)病人由不同部位的動(dòng)脈瘤引起栓塞或在心臟換瓣術(shù)后發(fā)生。所以對(duì)栓塞病患者應(yīng)仔細(xì)了解心血管系統(tǒng)情況，同時(shí)給予相應(yīng)治療，以降低手術(shù)死亡率。

五、鑒別診斷

診斷時(shí)需與下列疾病相鑒別。

（一)動(dòng)脈血栓形成　原有動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)，如動(dòng)脈�；�、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈外傷或做了動(dòng)脈縫合、吻合、移植或造影術(shù)，然后繼發(fā)血栓形成。它有下列特點(diǎn)：①有相應(yīng)病史，如慢性缺血的癥狀，如肢體麻木、發(fā)涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛發(fā)脫落，趾（指)甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質(zhì)稀疏；④常有其他部位動(dòng)脈硬化的征象；⑤發(fā)病過(guò)程較栓塞為緩。一般當(dāng)診斷有困難時(shí)應(yīng)行動(dòng)脈造影，因繼發(fā)血栓形成病例，常不能以動(dòng)脈取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植術(shù)。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上再發(fā)生栓塞時(shí)，病情更為復(fù)雜，處理時(shí)應(yīng)從難準(zhǔn)備。

（二)急性髂股靜脈血栓形成　即股青腫，有時(shí)可與動(dòng)脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時(shí)，動(dòng)脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發(fā)紫、發(fā)涼、肢端脈弱。但缺血現(xiàn)象多在12h后改善：動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動(dòng)脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。

（三)其他

1.膕動(dòng)脈受壓綜合征（poplitealentrapment syndrome)有慢性病史，多發(fā)生在年輕時(shí)（20～40歲)。

2.麥角中毒　可表現(xiàn)為急性動(dòng)脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。

3.休克和低心血輸出量　病人肢端可發(fā)紫、發(fā)涼，當(dāng)周身病變改善后病情自然好轉(zhuǎn)。

4.動(dòng)脈外壓性病變　如急劇增大的腋動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。

5.創(chuàng)傷與手術(shù)　涉及患肢的創(chuàng)傷和手術(shù)等因素引起的動(dòng)脈痙攣等。

六、治療

周圍動(dòng)脈栓塞后，治療的早晚與肢體的存活有密切關(guān)系。Shumacker（1957年)分析腹主、髂股和膕動(dòng)脈栓塞后，下肢救肢率為75％～82.5％，其中發(fā)病12h以內(nèi)治療的，救肢率為81％，6h以內(nèi)治療者，則可高達(dá)95％，而14～24h及24～48h的兩組中僅67％。1979年前，上海中山醫(yī)院報(bào)告9例，肢體獲存活者除一例栓塞已一個(gè)月外，余都是在栓塞后5h以內(nèi)治療的；而栓塞已數(shù)天或數(shù)周后才治療的，均作了截肢。北京協(xié)和醫(yī)院1981年至1984年治療的29例33次動(dòng)脈栓塞中，成功30次。截肢3例分別在發(fā)病1、10和、14天后手術(shù)，前者栓塞動(dòng)脈有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化性狹窄。

因此，一旦診斷明確應(yīng)立即治療。動(dòng)脈栓塞常伴有心血管疾病，動(dòng)脈栓塞后又加重對(duì)心血管系統(tǒng)的擾亂，重者可并發(fā)心力衰竭，故治療原則是既要解除肢體急性缺血，又要兼治心血管疾病。但首先要考慮治療嚴(yán)重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和或休克等以挽救生命，同時(shí)積極治療動(dòng)脈栓塞。

近年來(lái)由于取栓導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，明顯地簡(jiǎn)化了手術(shù)方法，而且手術(shù)大多可在局麻下進(jìn)行。使手術(shù)禁忌證縮小到最低限度。手術(shù)禁忌證包括①趾或指動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無(wú)手術(shù)條件者。

（一)非手術(shù)法

1.肢體局部處理　患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右，以利于動(dòng)脈血液流入肢體。室溫保持在27℃左右。局部冷敷可加重血管收縮，減少血供，屬于禁忌。但也不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺氧。

2.抗凝和溶栓治療　動(dòng)脈栓塞后應(yīng)用肝素和香豆素類衍化物等抗凝劑，可防止栓塞的遠(yuǎn)近端動(dòng)脈內(nèi)血栓延伸、心房附壁血栓的再生或發(fā)展和深靜脈繼發(fā)血栓的形成。在急性期應(yīng)用全身肝素化3～5天，隨后改用香豆素類衍生物維持3～6個(gè)月。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等)僅能溶解新鮮血栓，一般對(duì)發(fā)病3天以內(nèi)的血栓效果最好。7天以上的效果較差。給藥途徑最好直接穿刺或插導(dǎo)管于栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)注入溶栓劑，也可經(jīng)靜脈滴注給藥。抗凝與溶栓不可同時(shí)給予，兩者的療效常不能預(yù)斷，療效顯然較正規(guī)取栓術(shù)為差。

3.解除血管痙攣的治療　在動(dòng)脈栓塞急性期可選用下述治療：①0.1％普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，有緩解血管痙攣?zhàn)饔茫虎谘�管擴(kuò)張藥，如罌粟堿30～60mg或妥拉蘇林25～50mg，可直接注入栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注，或以利血平2～4mg直接注入栓塞近側(cè)動(dòng)脈內(nèi)，可每4～6h用藥1次；③交感神經(jīng)阻滯或硬脊膜外阻滯可解除動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，但上述措施常難達(dá)到顯效目的。

4.其他　高壓氧艙可增加血氧飽和度，對(duì)改善肢體缺血有一定幫助。

(二)手術(shù)治療－栓子和血栓摘除術(shù) 1911年Lahey首先施行栓子摘除獲成功。1963年Fogarty倡用球囊導(dǎo)管雙栓。此外，有用改良的Donnia輸尿管取石籃等方法進(jìn)行取栓。

1.適應(yīng)證 在掌握適應(yīng)證時(shí)，如下因素需加以考慮。

(1)栓塞部位：如栓塞在前臂或小腿主要供應(yīng)動(dòng)脈之一（如尺或橈動(dòng)脈；脛前或脛后或腓動(dòng)脈)，由于側(cè)支循環(huán)豐富，一般不會(huì)引起肢體壞疽，如無(wú)明顯癥狀可考慮不作手術(shù)取栓。但當(dāng)手術(shù)、器械條件具備時(shí)，仍應(yīng)取栓，以達(dá)完全恢復(fù)患肢功能的目的。位于大、中動(dòng)脈的栓塞，應(yīng)手術(shù)取栓。

(2)栓塞的時(shí)間：栓子摘除術(shù)的療效與手術(shù)時(shí)間的早晚有密切關(guān)系，手術(shù)時(shí)間愈早愈好。一般在發(fā)病4～6h以內(nèi)肌肉缺血而尚未壞死手術(shù)效果最佳。發(fā)病后6～8h，繼發(fā)性血栓常未形成，手術(shù)療效也最好。Thompson（1970)報(bào)道24h內(nèi)手術(shù)者，截肢率4.4％，24～48h手術(shù)者，截肢率可高達(dá)36％。手術(shù)取栓的療效隨著時(shí)間后延長(zhǎng)而下降。栓塞超過(guò)7天后，由于栓子和血栓常已在動(dòng)脈內(nèi)機(jī)化，與動(dòng)脈內(nèi)膜有粘連，有時(shí)手術(shù)不易成功，即使栓子摘除后，內(nèi)膜有所損傷，術(shù)后仍可再發(fā)血栓形成。但栓塞時(shí)間也不是絕對(duì)因素，當(dāng)發(fā)病2天后，如無(wú)或僅有散在的小范圍皮膚壞死時(shí)，提示栓塞遠(yuǎn)側(cè)的側(cè)支循環(huán)尚較好。作者近來(lái)治療發(fā)病后9、14和29天的病人3例，術(shù)中雖然困難，但仍將栓子和繼發(fā)血栓完全摘除，肢體血運(yùn)獲完全恢復(fù)，壞疽皮膚于術(shù)后3月獲痂下愈合，神經(jīng)麻痹也獲恢復(fù)。因此，只要肢體側(cè)支循環(huán)較好，即使發(fā)病時(shí)間已長(zhǎng)，也不要輕易放棄手術(shù)。

（3)能否降低截肢平面：雖小腿或足已壞死，每當(dāng)栓塞在腹主、髂或股動(dòng)脈時(shí)，有時(shí)即或行大腿截肢，殘端也不能愈合，此時(shí)如在近側(cè)動(dòng)脈取栓的同時(shí)或之后即截肢，不僅可促進(jìn)殘端的愈合，尚可降低截肢平面。

2.禁忌證 ①肢體肌肉已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體；②病人因全身疾病處于瀕死狀態(tài)；③肢體或臟器內(nèi)的微小動(dòng)脈栓塞。

3.術(shù)前準(zhǔn)備　檢查血、尿常規(guī)，出血凝血時(shí)間（用三管法)以及凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度后，立即經(jīng)靜脈給肝素抗凝，以預(yù)防繼發(fā)血栓的形成和（或)蔓延。伴有心臟疾病者，需先盡量糾正其功能，待心肌梗死、心力衰竭和休克等病情好轉(zhuǎn)或較穩(wěn)定后，爭(zhēng)取盡早手術(shù)。術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診。

4.麻醉　當(dāng)用取栓導(dǎo)管取栓時(shí)，原則上均可采用局麻。但估計(jì)手術(shù)困難或有可能行血管旁路移植時(shí)，可考慮用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。但術(shù)前已肝素化者，行硬外麻時(shí)要注意形成硬膜外血腫問(wèn)題或避免用此法。

5.傳統(tǒng)手術(shù)方法　切口按動(dòng)脈栓塞的部位而定。腹主動(dòng)脈栓塞作腹部正中切口；骼動(dòng)脈栓塞作同側(cè)下腹腹膜外切口；股動(dòng)脈作股上縱形切口；肱或膕動(dòng)脈可分別作肘或膕窩的“S”形切口；鎖骨下動(dòng)脈作鎖骨上平行切口；腋動(dòng)脈作鎖骨下平行切口或腋窩切口。經(jīng)相應(yīng)切口分離栓塞動(dòng)脈，操作應(yīng)輕柔，以免在分離過(guò)程中因栓子碎裂脫落而發(fā)生遠(yuǎn)位栓塞。在阻斷栓子部位近端兩側(cè)后，在其遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)注入少量肝素，以防血栓形成。在靠栓子部切開(kāi)動(dòng)脈，用手指從栓塞近側(cè)動(dòng)脈輕輕擠壓出栓子（用器械鉗取時(shí)栓子易碎)，然后開(kāi)放遠(yuǎn)側(cè)血管阻斷鉗，以吸引器或?qū)Ч芪�出繼發(fā)血栓，或自遠(yuǎn)側(cè)沿動(dòng)脈方向向近側(cè)按壓肢體，以擠出繼發(fā)血栓。再向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)注入肝素鹽水（10μ／ml)。如估計(jì)血栓未取盡，再切開(kāi)肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈（如脛后、足背動(dòng)脈)以肝素鹽水逆行沖洗，以沖出殘留血栓。向近側(cè)動(dòng)脈腔內(nèi)注入肝素鹽水，夾住動(dòng)脈切口遠(yuǎn)側(cè)，開(kāi)放切口近側(cè)鉗，以沖出殘留血塊。然后鉗夾近側(cè)動(dòng)脈，縫合切口。再先放近側(cè)鉗，后放遠(yuǎn)側(cè)鉗。遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)是取栓成功的標(biāo)志。

6.取栓導(dǎo)管取栓法

(1)取栓導(dǎo)管的制作和原理：以小兒心導(dǎo)管或其他較硬高分子化合物導(dǎo)管取40～80cm長(zhǎng)，在前端開(kāi)側(cè)孔后，以乳膠薄膜包繞或套以1～1.5cm長(zhǎng)汽門芯管，以5－0絲線將其纏扎在導(dǎo)管上，通過(guò)調(diào)節(jié)纏扎平面，可制在不同大小的球囊。纏扎必須結(jié)實(shí)可靠，以免使用時(shí)脫落。導(dǎo)管尾端通過(guò)注射針頭接注射器。待導(dǎo)管頭端插入動(dòng)脈穿過(guò)血栓后，注入適量肝素鹽水，充起球囊。在維持一定壓力情況下，緩緩拉出導(dǎo)管時(shí)，栓子和血栓便可同時(shí)被摘除（圖74－2)。

圖74－2 導(dǎo)管取栓法原理

取栓前需先試球囊充起的大小和所需注入的肝素鹽水量，插入導(dǎo)管前應(yīng)在球囊上涂以少量無(wú)菌潤(rùn)滑劑，并略抽吸連接著的注射器，以使球囊緊貼導(dǎo)管。此導(dǎo)管即或在術(shù)前也可臨時(shí)制作。但有條件時(shí)可用現(xiàn)成的Fogarty取栓導(dǎo)管，此管有F₂－F₇大小六種型號(hào)，球囊溶液量0.05～2.5ml，充起后球囊直徑4～14mm。導(dǎo)管配有合適的內(nèi)芯，以便插入取栓管時(shí)有助于克服阻力（74－3)。取栓方法同前，但使用較前者方便且損傷小。

圖74－3 配有內(nèi)芯的導(dǎo)管

（2)上肢動(dòng)脈取栓法：無(wú)論栓塞發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈均取肘窩部縱S形切口（圖74－4)。在肱二頭肌內(nèi)側(cè)作切口，分離肱動(dòng)脈時(shí)要避免損傷貴要靜脈、肘正中靜脈和正中神經(jīng)，顯露橈、尺動(dòng)脈起始部時(shí)需先切斷肱二頭肌腱膜。待肱、橈、尺動(dòng)脈均游離畢和以塑料帶繞過(guò)后，經(jīng)靜脈給肝素（0.8～1mg／kg)。阻斷血運(yùn)，在肱動(dòng)脈前壁作縱（或橫)切口。如栓塞在其近側(cè)，則以F₄取栓導(dǎo)管向近側(cè)動(dòng)脈插入至遇到并通過(guò)阻力時(shí)，注入肝素鹽水0.75ml以充起球囊，逐漸牽出導(dǎo)管，栓子、血栓多可較易被摘出。反覆操作數(shù)次至近側(cè)動(dòng)脈有活躍的搏動(dòng)性噴血為度。拉出導(dǎo)管時(shí)，如遇阻力不應(yīng)強(qiáng)拉,而應(yīng)吸出部分肝素鹽水，使球囊略縮小后再緩緩拉出，以免球囊破裂、脫落或?qū)Ч苷蹟�。然后以F₃取栓導(dǎo)管分別插入橈和尺動(dòng)脈約20cm，以同法取出繼發(fā)性血栓，并以沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)位動(dòng)脈內(nèi)注入肝素鹽水20～40ml。取出的栓子或血栓遠(yuǎn)端鈍圓或鼠尾狀或明顯的逆行血流為取栓成功的標(biāo)志。以6－0無(wú)創(chuàng)血管線縫合動(dòng)脈切口，如病變?cè)跇锘虺邉?dòng)脈，只需經(jīng)肱動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈取栓即可。偶爾經(jīng)肱動(dòng)脈取栓子不能完全將栓子、血栓清除，則可在腕部取橈或尺動(dòng)脈切口進(jìn)行取栓。

圖74－4 上肢動(dòng)脈取栓于肘窩部作縱S形切口

(3)下肢動(dòng)脈取栓法：無(wú)論是髂、股、膕或脛、腓動(dòng)脈栓塞，或下肢高位動(dòng)脈栓塞伴遠(yuǎn)位動(dòng)脈血栓形成，均采用上股部縱切口（圖74－5)。避免損傷大隱靜脈。切開(kāi)筋膜，在縫匠肌內(nèi)側(cè)顯露股總、股淺和股深動(dòng)脈，分別以膠皮帶繞過(guò)，此時(shí)應(yīng)特別注意勿傷及內(nèi)側(cè)的股靜脈和外側(cè)的股神經(jīng)。肝素化后，阻斷上述三動(dòng)脈，在股總動(dòng)脈前壁作縱（或橫)切口。以F₅導(dǎo)管向近側(cè)插入30cm，使其前端進(jìn)入腹主動(dòng)脈，然后向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素鹽水1.5ml以充起球囊，逐漸牽出導(dǎo)管，栓子、血栓常易被摘出。經(jīng)一次或反覆操作，可完全取出栓子、血栓，獲近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)性噴血。然后以F₃導(dǎo)管插入股深動(dòng)脈，如上法取栓，至獲逆行血流時(shí)，經(jīng)用于沖洗的導(dǎo)管注入約20ml肝素鹽水。最后以F₄導(dǎo)管向股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行取栓，病變范圍廣時(shí)，常需分次逐漸向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈取栓，最后使導(dǎo)管插至踝部附近動(dòng)脈。后者常為脛后動(dòng)脈。若需插入其他分支時(shí)www.med126.com，常需同時(shí)再插入另一導(dǎo)管進(jìn)行取栓，至獲較佳逆行回血為度。當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的通暢性有疑問(wèn)時(shí)可行術(shù)中動(dòng)脈造影，經(jīng)沖洗導(dǎo)管快速向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈推入76％泛影葡胺20ml，注射將畢時(shí)攝片一張。如見(jiàn)膝下分支仍有阻塞，或取栓導(dǎo)管只能抵達(dá)膕窩時(shí)，可在膝下內(nèi)側(cè)作縱切口，顯露膕動(dòng)脈及其分支（圖74－6)，以便分別自阻塞動(dòng)脈取栓。僅在少數(shù)情況下，需顯露足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈進(jìn)行取栓（圖74－7)。后兩者均用F₃以至F₂取栓導(dǎo)管。但一般說(shuō)來(lái)，當(dāng)動(dòng)脈本身無(wú)明顯病變時(shí)，僅做股部切口多可成功。當(dāng)需做遠(yuǎn)側(cè)輔助切口時(shí)常需考慮患肢動(dòng)脈有動(dòng)脈硬化或其他病變，或栓塞時(shí)間已較長(zhǎng)，單純?nèi)∷ㄐg(shù)常不易成功，而應(yīng)做血管移植或血栓內(nèi)膜切除的準(zhǔn)備，或提示預(yù)后不良。

圖74－5 下肢動(dòng)脈取栓于股部作縱形切口

圖74－6 膝下內(nèi)側(cè)切口顯露膕動(dòng)脈及其分支

圖74－7 由足背動(dòng)脈取栓

(4)腹主動(dòng)脈騎跨栓塞取栓術(shù)：同時(shí)作雙股部切口。顯露雙股動(dòng)脈系統(tǒng)。周身肝素化后首先經(jīng)右股動(dòng)脈切口取栓。此時(shí)，為防止取栓時(shí)引起栓子脫落進(jìn)入左下肢動(dòng)脈而應(yīng)同時(shí)阻斷左股動(dòng)脈（圖74－8)。自右股總動(dòng)脈前壁切開(kāi)，以F₅或F₆導(dǎo)管向近側(cè)插入約30cm，使其頭端在克服一定阻力后進(jìn)入腹主動(dòng)脈，向球囊內(nèi)注入1.5～2ml肝素鹽水后后徐徐向外撤管，栓子、血栓常隨之被摘出。必要時(shí)可反覆操作數(shù)次，直至獲近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)性噴血時(shí)將其阻斷。按同法在左側(cè)取栓（圖74－9)，成功后阻斷左側(cè)動(dòng)脈，并檢查右側(cè)以明確仍有搏動(dòng)性噴血，如此時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈近側(cè)仍有搏動(dòng)性噴血后，再按下肢動(dòng)脈取栓法行股、膕動(dòng)脈及其分支取栓術(shù)。最后縫合雙股動(dòng)脈切口。

圖74－8 腹主動(dòng)脈騎跨栓塞自右股總動(dòng)脈取栓

圖74－9 腹主動(dòng)脈騎跨栓塞自左股總動(dòng)脈取栓

作者以自制的球囊導(dǎo)管或Fogarty取栓導(dǎo)管在局麻下經(jīng)雙股動(dòng)脈切口取栓20余例，均獲成功（圖74－10)，提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功，而需采取腹部切口顯露腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈進(jìn)行直接取栓的可能性。

圖74－10 經(jīng)雙股動(dòng)脈切口取出的栓子

無(wú)論動(dòng)脈栓塞發(fā)生在何處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴行靜脈內(nèi)有血栓形成時(shí)，即提示病變已較晚期，手術(shù)成功的希望較小。此時(shí)應(yīng)先行靜脈取栓術(shù)，如不成功，應(yīng)考慮是否截肢；如能成功，取栓后向遠(yuǎn)心側(cè)靜脈內(nèi)注入肝素鹽水，阻斷靜脈血流。但不縫合靜脈切口。然后行動(dòng)脈取栓術(shù)，成功后，在開(kāi)放靜脈切口遠(yuǎn)心側(cè)阻斷鉗的同時(shí)，經(jīng)插入遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)的沖洗導(dǎo)管，以大量肝素鹽水沖洗，使之自靜脈切口溢出，以利于排出微小血栓和積存的代謝產(chǎn)物。最后先后縫合動(dòng)脈和靜脈切口。

(5)球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：用此法取栓，上肢可常規(guī)取肘部切口，下肢動(dòng)脈栓塞可常規(guī)取股部切口進(jìn)行手術(shù)，顯然簡(jiǎn)化了操作。而且可在局麻下手術(shù)，明顯提高了手術(shù)的安全性。即或是腹主動(dòng)脈騎跨栓塞或髂總動(dòng)脈栓塞也不必經(jīng)腹或腹膜外途徑，顯然還減少術(shù)中失血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)病人的損傷和手術(shù)并發(fā)癥。因而即或在某此高危病人，若必要，也可就地進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均宜采用抗凝治療，以防繼發(fā)血栓形成。此法對(duì)橈、尺動(dòng)脈和脛、腓動(dòng)脈及其分支栓塞也可進(jìn)行取栓。

(6)球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的缺點(diǎn)：①球囊導(dǎo)管取栓法可引起下列并發(fā)癥：可損傷動(dòng)脈內(nèi)膜甚至穿破動(dòng)脈，但動(dòng)作輕巧，不施過(guò)分牽引，隨時(shí)調(diào)整囊內(nèi)壓力，不至于引起動(dòng)脈破裂。②可引起動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成，尤其是在動(dòng)脈硬化病例，當(dāng)部分動(dòng)脈內(nèi)膜被摘出時(shí)，內(nèi)膜遠(yuǎn)側(cè)斷面常被血流翻轉(zhuǎn)而引起血管狹窄、阻塞或血栓形成。因而取栓時(shí)球囊不宜過(guò)大。用力不應(yīng)過(guò)猛。③由于取栓時(shí)，均由導(dǎo)管穿過(guò)栓子、血栓后才被牽引而摘出（圖74－11)。因而不能用粗或相對(duì)粗的導(dǎo)管（與動(dòng)脈管徑比較)。否則不僅取不出栓子，反而其推向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈。一旦發(fā)生此種情況，必須用小號(hào)取栓管或加遠(yuǎn)側(cè)切口取栓。④操作時(shí)注意導(dǎo)管折斷或球囊脫落問(wèn)題。

圖74－11 導(dǎo)管穿過(guò)栓子，取出的血栓

7.取栓術(shù)后處理

(1)全身處理：由于多數(shù)病人伴有器質(zhì)性心臟病，常并發(fā)心力衰竭，有時(shí)甚至在心肌梗死時(shí)發(fā)病，因此與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)作處理病人周身情況至為重要。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的大或較大動(dòng)脈栓塞的病例，恢復(fù)循環(huán)后，大量缺氧代謝產(chǎn)物會(huì)很快回流至循環(huán)，常致重度酸中毒、高血鉀、低血壓，以至休克、腎功能衰竭、ARDS和心臟驟停，酷似由肢體擠壓綜合征引起的結(jié)果。因而術(shù)后需監(jiān)護(hù)心、肺、腎功能，密切觀察動(dòng)脈血?dú)�、電解質(zhì)、肝腎功能和尿量。酌情給予緩沖液（如碳酸氫鈉或乳酸鈉)、利尿劑、強(qiáng)心劑或抗心律失常劑。此外嚴(yán)重肢體缺血病例術(shù)后可發(fā)生肌球蛋白尿，應(yīng)使尿液堿化以防腎衰。死亡病例常發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，因而這3天內(nèi)的嚴(yán)密觀察和積極治療尤其重要。

當(dāng)病人發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞后，心房?jī)?nèi)常殘存附壁血栓，因而取栓術(shù)后仍易發(fā)生再栓塞。協(xié)和醫(yī)院77例急性動(dòng)脈栓塞中，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生再栓塞者26例（33.8％)。在經(jīng)尸檢的3例中均發(fā)現(xiàn)有心房附壁血栓。因而術(shù)后必須注意病因治療。有心房纖顫者，術(shù)后應(yīng)及早爭(zhēng)取做心律轉(zhuǎn)復(fù)，以防心房附壁血栓再形成或擴(kuò)展。有瓣膜病者，應(yīng)爭(zhēng)取行換瓣術(shù)同時(shí)完全摘除心房附壁血栓（圖74－12)。

圖74－12 心房附壁血栓圖

有冠心病者，如有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)行主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)，以改善心肌血供，防止附壁血栓形成。如無(wú)法解決涉及房顫的病因問(wèn)題，則需終生抗凝。

(2)局部處理：觀察疼痛緩解、動(dòng)脈供血和靜脈回流情況、患肢皮溫、靜脈充盈時(shí)間、毛細(xì)血管充盈情況和患肢周徑。必要時(shí)以Doppler儀監(jiān)聽(tīng)動(dòng)脈血流音，測(cè)節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓。觀察患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能。

遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)為手術(shù)成功的標(biāo)志，但也常因伴有動(dòng)脈痙攣而使血液循環(huán)恢復(fù)延緩。術(shù)后膚色和溫度恢復(fù)常較早，而動(dòng)脈搏動(dòng)則有時(shí)需在數(shù)小時(shí)以至1～2天后才恢復(fù)。當(dāng)患肢原有動(dòng)脈病變時(shí)，肢端脈搏便不能恢復(fù)，而轉(zhuǎn)為“暖足”為度。

當(dāng)術(shù)后癥狀不緩解、體征不改進(jìn)，或緩解后復(fù)又加劇時(shí)，分別提示取栓不成功，或發(fā)生再栓塞或繼發(fā)血栓形成，應(yīng)考慮再次探查，力求找到失敗原因，否則即或再度手術(shù)仍不易成功。當(dāng)患肢近側(cè)動(dòng)脈先有水沖脈，然后發(fā)生阻塞時(shí)常提示患肢小動(dòng)脈病變未解除，再次取栓后，應(yīng)以大量肝素鹽水灌入遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈，并同時(shí)切開(kāi)和檢查其回流靜脈，爭(zhēng)取使微小血栓得以排除。

術(shù)后患肢明顯腫脹可屬缺血后反應(yīng)，或由于回流靜脈血栓形成，更易發(fā)生于間隙綜合征，尤其是脛前間隙綜合征，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)驟然疼痛、腫脹、明顯觸痛、膚色呈紫紅，為脛前間隙狹窄，壓迫脛前神經(jīng)和血管所致。應(yīng)立即做筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。在嚴(yán)重病例小腿諸間隙均被壓迫，可切除腓骨中段1／3，此法同時(shí)使小腿諸間隙均獲減壓，可達(dá)到根治性筋膜減壓的目的。

8.其他治療方法

(1)取栓術(shù)加內(nèi)膜切除術(shù)：當(dāng)動(dòng)脈栓塞發(fā)生在粥樣化的動(dòng)脈部位時(shí)，單作取栓術(shù)常難以充分恢復(fù)局部血流循環(huán)，此時(shí)需同時(shí)將增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜切除。此術(shù)只適用于病變較局限時(shí)，尤其適用于股深動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈硬化性狹窄。行股深動(dòng)脈開(kāi)口部?jī)?nèi)膜切除時(shí)，即或股淺動(dòng)脈已經(jīng)阻塞，仍常能達(dá)到保留肢體的目的。因?yàn)榧椿蚴莿?dòng)脈硬化較晚期的病人，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)常仍然無(wú)恙。如股深動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部狹窄時(shí)，可用自體靜脈或人工血管行補(bǔ)片移植術(shù)，此術(shù)稱股深動(dòng)脈成形術(shù)。但對(duì)于病變廣泛的動(dòng)脈內(nèi)膜病變，如股淺動(dòng)脈病變，即使血栓內(nèi)膜切除術(shù)獲得成功后，仍難免因繼發(fā)性血栓形成而失敗。

(2)血管架橋移植術(shù)：經(jīng)上述處理仍不能解決動(dòng)脈阻塞時(shí)，只要病變遠(yuǎn)端有通暢動(dòng)脈，便可行腹主動(dòng)脈－股動(dòng)脈、或腋－股、或股－股動(dòng)脈血管移植，解決髂動(dòng)脈阻塞，以髂－股、或股－膕、或股－脛或腓或足背動(dòng)脈血管移植解決股、膕、脛動(dòng)脈阻塞。膝關(guān)節(jié)以上者，可用人工血管，過(guò)膝者應(yīng)采用自體靜脈移植為宜。

(3)頸或腰交感神經(jīng)節(jié)切除：有助于解除上、下肢動(dòng)脈痙攣，因而能促進(jìn)肢體側(cè)支循環(huán)的建立，可起到緩解癥狀作用。

(4)截肢術(shù)和取栓加截肢術(shù)：當(dāng)病人來(lái)院時(shí)肢體已經(jīng)壞疽，需預(yù)防繼發(fā)感染。待壞疽與健康組織間的界限明確后行截肢或截趾術(shù)。但當(dāng)病人已有濕性壞疽，或雖尚無(wú)壞疽平面形成但肢體缺血已導(dǎo)致周身情況惡化而威脅生命時(shí)也應(yīng)立即截肢。有時(shí)即使已為病人做了較高位截肢，但因殘端仍然缺血而不能愈合。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)若先行動(dòng)脈取栓術(shù)，使血流恢復(fù)，緊接著行截肢術(shù)有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①�？捎行У亟档徒刂�平面；②有助于增加殘端血供，因而促進(jìn)殘端的愈合，如股深動(dòng)脈取栓成功，�？蔀榛紓�(cè)大腿提供充分或賴以生存的血供。