急診醫(yī)學(xué):第73章　脊柱外傷

脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時期，其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高，可達10.2％～14.8％。

一、脊柱解剖生理上的一些特點在脊柱創(chuàng)傷中的意義

脊柱是人體的中軸，四肢和頭顱均直接或間接附著其上，故身體任何部位的沖擊力或壓力，均可能傳導(dǎo)到脊柱，造成損傷。在診治多發(fā)損傷病人時，應(yīng)記住這一點，以避免漏診。脊柱有四個生理弧度，在脊柱的后凸的轉(zhuǎn)換處，受力作用較大，是整個脊柱中最容易受外力傷害的部位。在椎體間共有23個堅韌而有彈性的椎間盤，脊柱受傷時，依據(jù)暴力方向不同，椎間盤可受壓力而疝入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，也可嵌入到下一個椎體的皮質(zhì)、松質(zhì)骨內(nèi)，甚至引起椎體向四周迸裂，形成爆裂型骨折（bursting fracture)。在頸部，椎體小關(guān)節(jié)間隙近乎水平位，故易向前后或左右脫位，又容易在脫位后自然復(fù)位，所以在臨床上，常�？梢姷酵鈧�性高位截癱的病例，其X線片顯示頸椎的解剖結(jié)構(gòu)正常。在胸段，小關(guān)節(jié)間隙與水平面幾乎垂直，故極少脫位。在腰部，小關(guān)節(jié)突的排列是一內(nèi)一外，即上關(guān)節(jié)突在外，下關(guān)節(jié)突在內(nèi)，因此腰椎不易發(fā)生單純性脫位和交鎖，除非合并有一側(cè)的關(guān)節(jié)突骨折。第一頸椎寰椎，無椎體和棘突，寰椎的前部及背部均比較細(xì)，和側(cè)塊相連處尤為薄弱，故局部容易發(fā)生骨折。絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動范圍大與活動度小的變動處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2)的骨折，又約占脊柱骨折的2／3～3／4。

二、脊柱外傷的病因

任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷。在平常時期，多數(shù)脊柱骨折和脫位的患者，系由高空墜落，足或臀部著地，上半身的體重加沖力，使脊住過度屈曲；或高空墜落的重物，落在患者的頭部或肩背部，同樣可引起脊柱過度屈曲，而造成脊柱的骨折和脫位。一些異常情況，如車禍、塌方、地震、爆炸、跳水和體育技巧運動等也是脊柱損傷的常見原因。

三、脊柱骨折的分類及病理

傳統(tǒng)的分類是根據(jù)致傷的外力進行分型的，如屈曲型、伸展型、旋轉(zhuǎn)型和縱向壓力損傷等。這種傳統(tǒng)的分類方法并不理想，因為一種外力可以產(chǎn)生一種以上的脊柱損傷，而且老的分類法無助于治療方法選擇。加拿大Armstrong綜合他自已的經(jīng)驗和西方一些作者的分類，提出按損傷形態(tài)分類，將脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的損傷特點，并和特定的處理方法相聯(lián)系。新的分類方法，使脊柱骨折的治療更加科學(xué)。現(xiàn)將每一型的特點分述如下。

（一)壓縮骨折　前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔伏骨折（圖73－1)。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折。

圖73－1 前方壓縮骨折

（二)旋轉(zhuǎn)損傷　X線檢查可見一個椎體在另一個椎體上旋轉(zhuǎn)（圖73－2)。有時m.gydjdsj.org.cn/kuaiji/可見椎間隙變窄，主要為纖維環(huán)及髓核損傷。下一個椎體的前緣上角，可被纖維環(huán)撕脫一小片，但椎體高度不變。少數(shù)僅有單純椎間隙變窄，無纖維環(huán)撕脫。

圖73－2 脊柱旋轉(zhuǎn)損傷

（三)爆裂型骨折　是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)（圖73－3)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯（圖73－4)。有時僅有椎板內(nèi)板骨折，要CT掃描才能發(fā)現(xiàn)。爆裂型骨折又可分成五種：①同時有上、下終板損傷，伴有椎體后緣骨折片突入椎管，壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②椎體上半部骨折，椎體后方壓縮，有骨折片旋轉(zhuǎn)進入椎管內(nèi)，此型最多見；③下方椎體終板損傷；④爆炸型合并有旋轉(zhuǎn)骨折，除有爆裂型骨折特征外，還可見旋轉(zhuǎn)棘突偏歪一側(cè)；⑤爆炸型骨折合并側(cè)方壓縮骨折，骨折線斜行過椎體，椎弓根距離增寬，椎體兩側(cè)高度不一樣，常伴有多發(fā)橫突骨折，此型最不穩(wěn)定。

圖73－3 爆裂型骨折

圖73－4 椎板縱行骨折

爆炸型骨折的主要特點為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（四)剪力骨折 又稱切片狀骨折（slice fracture)。常為屈曲旋轉(zhuǎn)暴力引起，脊椎前、后方所有韌帶均撕裂，可伴有一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突及椎弓根的骨折，但椎體骨質(zhì)破壞不明顯，椎體高度不變。但旋轉(zhuǎn)剪力可將下一個椎體上緣撕脫小片骨質(zhì)，就像刀切下一薄片一樣（圖73－5)。由于所有結(jié)構(gòu)幾乎完全橫斷，骨折高度不穩(wěn)定，病人常常合并完全截癱。X線片可見“切片”狀骨折片和椎間隙增寬的特點。

（五)椎體后部骨折 又稱座帶骨折（seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機制為汽車座帶束于患者腰腹部，當(dāng)高速行駛的汽車突然減速或撞車時，座帶支點以上的軀干屈曲，前沖力還同時產(chǎn)生一個向前拉伸的力量（圖73－6)。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂（圖73－7)。有時前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

圖73－5 旋轉(zhuǎn)剪力作用

圖73－6 座帶骨折機制

圖73－7 座帶骨折的骨折線

（六)拉伸骨折 又分兩種，屈曲拉伸損傷（圖73－8)，Chance骨折亦屬此型。過伸拉伸損傷，前縱韌帶撕裂，椎體上端略向椎管處移位（圖73－9)，常為汽車從后方撞于腰部引起。

圖73－8 屈曲拉伸損傷

圖73－9 過伸拉伸損傷

（七)綜合性損傷　如楔狀骨折加椎體后部骨折；爆裂型加椎體后部損傷。

在分類時，需仔細(xì)測量椎體前后緣的高度，椎弓根之間的距離，椎體的橫徑及棘突間距，并和上、下各一個椎體的測量相比較，進行準(zhǔn)確分類。再根據(jù)分類，選擇各自的合適的治療方法。

四、脊柱骨折的治療選m.gydjdsj.org.cn/job/擇

我國對脊柱骨折的治療有悠久的歷史，1749年出版的中國醫(yī)學(xué)巨著《醫(yī)宗金鑒》中，對于治療脊柱損傷的方法和器械的論述已較完善，也是國內(nèi)外治療脊柱骨折的最早記錄。其中記述的“攀索疊磚”法，就已科學(xué)地采用自身重力牽引及脊柱后伸方法進行脊柱骨折的復(fù)位（圖73－10)。在過去10多年里，在國外，脊柱骨折的治療發(fā)展很快，1775年脊柱CT掃描的發(fā)展更促進了治療的發(fā)展。國內(nèi)目前還在普遍使用的老式脊突鋼板（Holdworth鋼板)由于不能滿意復(fù)位骨折，而且固定不牢固，術(shù)后病人常殘留腰痛，在北美已棄置不用，為比較先進的Harrington手術(shù)法、Lugue手術(shù)法、Galveston手術(shù)法及Steffee或Dick手術(shù)法等所取代。近幾年來，北京協(xié)和醫(yī)院和國內(nèi)一些單位也已經(jīng)逐漸開展應(yīng)用上述新技術(shù)。

圖73－10 攀索疊磚法

（一)單純楔狀壓縮骨折的治療　輕型的壓縮骨折，可以采用保守治療方法。天津醫(yī)院骨科發(fā)掘我國古代醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，創(chuàng)建了“墊枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法（圖73－11)。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果（圖73－12)。此法的缺點是需較長時間的臥床，且對一些比較嚴(yán)重的壓縮骨折，有時復(fù)位不夠滿意。我們經(jīng)驗認(rèn)為，對于椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好用兩根Harrington棍進行手術(shù)或Dick法復(fù)位固定。可以使骨折解剖復(fù)位，而且術(shù)后兩周即可帶石膏圍腰或支具下地活動。

圖73－11 墊枕背伸肌鍛煉法

圖73－12 墊枕背伸鍛煉獲良好結(jié)果

①骨折初時；②背伸鍛煉３個月后

（二)旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折的治療 用Harrington棍法，不能矯正旋轉(zhuǎn)，最好用Luque棍或Dick法進行矯正與固定。兩根“L”型金屬棍，放在棘突基底兩側(cè)，用每一個椎板下穿過的Luque鋼絲固定到骨折部位上、下方各三個椎體椎板上，通過彎好弧度的Luque棍的杠桿作用和擰緊Luque鋼絲所產(chǎn)生的矯正力，可以矯正旋畸形，并牢固固定骨折。如不合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1周后即可下地活動。

（三)爆裂型骨折的治療　如不合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷又在兩周以內(nèi)者，可以用雙Harrington法，撐開矯正，或用Dick手術(shù)；可以獲得滿意的結(jié)果（圖73－13)。復(fù)位后需融合相鄰兩個椎間隙，因為CT常顯示在爆裂型骨折中，相鄰的上、下兩個椎間盤均有損傷，如不融合，日后取棍后會出現(xiàn)腰痛。使用本法時，如前縱韌帶完整，則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時，需行前路減壓術(shù)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者；②就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就復(fù)位比較困難)；③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過30％以上者，預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無法使骨折片復(fù)位。Kostuik復(fù)習(xí)了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實，前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復(fù)。

圖73－13 爆裂型骨折的治療 ①術(shù)前，骨折脫位；②術(shù)后，側(cè)位；③術(shù)后，正位

前路手術(shù)方法為病人取側(cè)臥位，腰椎骨折由腎切口進入，胸腰段骨折則經(jīng)切除第10肋之胸腹聯(lián)合切口進入，結(jié)扎節(jié)段血管后，切開并向側(cè)方推開椎前胸膜壁層，從腰椎側(cè)方向椎體前方剝離骨膜，先掀起骨膜再進行骨折的處理，有助于防止血管損傷。然后切除骨折處的椎間盤，此時先找出椎間孔前緣，保護好神經(jīng)和脊髓，再用咬骨鉗咬除病椎骨質(zhì)（保留作植骨用)，靠后部分可用電鉆磨（圖73－14之①②)。對于旋入椎管腔內(nèi)的骨片，可用刮匙將骨片旋轉(zhuǎn)回原來的部位，減除脊髓的壓迫（圖73－14之③)。直至看到對側(cè)硬脊膜，然后進行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手將脊柱由后向前推頂?shù)耐瑫r，將腓骨卡入，恢復(fù)椎體前緣高度（圖73－14之④)。然后在植骨塊的兩側(cè)再植入一些松質(zhì)骨。

圖73－14 前路手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折

①剝離骨膜②咬除病椎骨質(zhì)；③使骨片復(fù)位；④植骨

（四)椎體后部Chance骨折的治療　因后方韌帶完全撕裂，縫隙很大。此型骨折不能用Harrington撐開棍法治療，而要用Harrington加壓棍法。在骨折兩側(cè)上下方的兩個椎體上都放上Harrington加壓鉤，上鉤放在橫突上，下鉤放在椎板下緣或橫突上，然后穿入加壓螺紋棍，擰緊螺母進行加壓固定（圖73－15)。應(yīng)特別指出的是，對于伴有后方椎間隙增寬并有撕脫骨折者，說明有椎間盤損傷，有時用Harrington加壓術(shù)復(fù)位后，反而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是由于加壓時，損傷的椎間盤突入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致。對于這樣的骨折，加壓復(fù)位前，應(yīng)將受傷的椎間盤先行摘除。

圖73－15 椎體后部Chance骨折的治療

（五)切片狀骨折的治療　因為這種骨折伴有整個韌帶的完全撕裂，且常合并截癱，用Harrington撐開棍治療后方間隙反而會明顯增寬。應(yīng)選用強度較好的Luque或Dick裝置為好，不僅能獲得滿意的復(fù)位（圖73－16①～③)，而且固定牢固，術(shù)后即可隨意翻動病人，術(shù)后1－2即可讓病人起床坐輪椅活動，有利于截癱病人的康復(fù)與護理。

圖73－16 切片骨折的治療

（六)胸10以上的高位胸椎骨折截癱　由于病人腰部的肌肉完全麻痹，會發(fā)生麻痹性側(cè)彎和后凸畸形，用Harrington或Luque技術(shù)治療，均不能解決腰椎固定到骨盆上的問題，所以都不能維持病人坐姿。由于腰骶部過度屈伸活動，很容易引起斷棍、脫鉤或鋼絲的疲勞斷裂（圖73－17)。目前Galveston手術(shù)是解決這種骨折的最有效的方法。手術(shù)時作胸_3～骶₂正中切口，骨膜下剝離T_3－4至S_1－2、及髂后上嵴及髂骨外板，如Luque方法在T_3－4至L₅，每個椎板下穿過Luque鋼絲。然后將事先彎好生理性胸后凸與腰前凸的兩根金屬棍，用Luque鋼絲從胸3～4一直固定到髂骨坐骨切跡上方內(nèi)外骨板之間。不僅牢固固定了骨折，而且能有效維持病人的坐姿（圖73－18①②)。

圖73－17 高位截癱的固定

圖73－18 Galveston手術(shù)

（葉啟彬 李世英 樂銅)