肺切除術(shù)

　　肺切除術(shù)是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況，可以切除一側(cè)全部肺臟（即全肺切除術(shù))；也可以進行肺部分切除（包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除)；還可以切除兩個肺葉，或作肺葉加肺段（或楔形)切除；有時也可一次（或分期)作兩側(cè)肺葉或肺段切除。對某些病人常在切除肺葉或全肺的同時，切除縱隔淋巴結(jié)、胸膜壁層或部分膈肌。原則上，肺切除的范圍應(yīng)該足夠，使肺內(nèi)病灶被完全切除，不能殘留復(fù)發(fā)；但又應(yīng)盡量少切，使能保存盡量多的正常肺組織，以維持較好的肺功能。

　　[適應(yīng)證、禁忌證]

　　1.肺裂傷　肺嚴重裂傷，無法進行修補術(shù)者，應(yīng)作局部肺葉或全肺切除術(shù)。

　　2.支氣管肺內(nèi)腫瘤　對于惡性腫瘤的切除范圍，意見尚未一致，多數(shù)人認為只要沒有遠距離轉(zhuǎn)移，切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門、氣管旁以及隆凸下的淋巴組織，能得到與全肺切除同樣的療效，而手術(shù)損傷和并發(fā)癥卻可減少，術(shù)后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉(zhuǎn)移癌，或腫瘤性質(zhì)未定，不能排除良性瘤或結(jié)核瘤者，則應(yīng)作肺葉切除術(shù)。總之，在考慮切除范圍時，應(yīng)全面估計腫瘤類型、部位、轉(zhuǎn)移情況、呼吸、循環(huán)功能以及病人對手術(shù)的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質(zhì)，劇烈胸痛，發(fā)熱；X線檢查見隆凸已增寬，癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片，沒有間隙，或已見胸腔積液；氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定，腫瘤離隆凸不到2cm；乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況，手術(shù)切除的可能性將很小，或不能切除。如肺癌有遠距離轉(zhuǎn)移，或已侵入膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及縱隔血管者，禁忌手術(shù)。

　　3.肺結(jié)核　肺結(jié)核的外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個組成部分，只適用于一部分肺結(jié)核病人。應(yīng)選擇適當時機，而且必須和其他療法密切配合，才能縮短治療時間，擴大治療范圍，減少復(fù)發(fā)率。在選擇治療方法時，必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發(fā)展過程和對以往治療的反應(yīng)，并根據(jù)最近3周內(nèi)的X線正、側(cè)位片慎重決定。一般情況下，肺結(jié)核病人應(yīng)先進行一定時期的藥物治療，如病灶不能治愈，而又適合外科手術(shù)的，即應(yīng)及時手術(shù)，不要等到一切抗結(jié)核藥物都試用無效后才作手術(shù)，以免錯過時機。此外，在考慮手術(shù)方法時，必須估計手術(shù)效果、病人負擔、肺功能喪失的程度和余肺病灶復(fù)發(fā)的可能性，采用最安全、最簡易而收效好的手術(shù)。目前，肺切除術(shù)的危險性和并發(fā)癥雖已大為減少，但不宜作肺切除術(shù)者不應(yīng)勉強，仍可采用萎陷手術(shù)。

　�。�1)結(jié)核球：直徑在2cm以上，藥物治療6個月以上不見消失，甚至中心發(fā)現(xiàn)液化空洞或有擴大趨勢者，均應(yīng)切除。球形病灶性質(zhì)不肯定者，則不宜等待，應(yīng)即作切除手術(shù)。

　�。�2)干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，藥物治療6月～1年以上無效，繼續(xù)排菌者，應(yīng)考慮手術(shù)。

　�。�3)空洞：由于支氣管結(jié)核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄，使遠側(cè)空洞形成張力性空洞；或因病變時間較久，空洞周圍纖維組織增生，形成厚壁空洞，均應(yīng)切除。一般空洞經(jīng)藥物積極治療6月～1年仍不關(guān)閉者，不論痰中是否排菌，都應(yīng)考慮手術(shù)，以免日后咯血、播散。

　　（4)支氣管結(jié)核：經(jīng)藥物積極治療6月～1年年以上無效，甚至因管腔狹窄（或完全阻塞)造成肺不張；或因廣泛管壁破壞，形成支氣管擴張者，應(yīng)作切除。

　�。�5)毀損肺：一側(cè)或一葉肺全部或絕大部分被破壞，形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴張和肺氣腫等，應(yīng)考慮切除。如對側(cè)尚有干酪病灶、結(jié)核球或空洞等病變，則應(yīng)慎重研究手術(shù)問題。

　　（6)外科萎陷療法后6月～1年空洞仍不閉合，查痰抗酸菌陽性或間斷陽性，病人一般健康狀況允許時，可再作肺切除術(shù)。

　　4.支氣管擴張癥　支氣管造影證實病變局限，有明顯癥狀者，應(yīng)手術(shù)切除有病的肺段、肺葉或全肺；如癥狀不明顯，可不必手術(shù)。如雙側(cè)支氣管均有局限性病變，且范圍較小，可分期切除，先切病變較重的一側(cè)；術(shù)后如仍有癥狀，經(jīng)造影再次證實來自對側(cè)者，再作第2期手術(shù)。范圍過于廣泛，無手術(shù)機會者，只能用體位引流和中西藥物治療。

　　5.肺膿腫　經(jīng)積極內(nèi)科治療3個月以上，臨床癥狀和X線片不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)作肺葉或全肺切除術(shù)。因炎癥范圍往往廣泛，不宜考慮肺段切除，以免殘留病肺。對個別極度虛弱的病人，中毒癥狀嚴重，不能耐受切肺手術(shù)而病變位于肺表淺部者，可先作切開引流術(shù)。

　　6.其他　先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥，如出現(xiàn)癥狀，均宜作肺葉、肺段或局部切除術(shù)。

　　上述各類病人，在決定肺切除術(shù)前，都應(yīng)進行肺功能測定。如術(shù)前肺活量和最大通氣量占預(yù)計值60%以上者，切肺手術(shù)比較安全；在60%以下者，即應(yīng)慎重對待。此外，如病人有慢性心、腎功能不全，則將難以耐受手術(shù)。

　　[術(shù)前準備]

　　除一般手術(shù)的術(shù)前準備外，應(yīng)著重注意下列各項：

　　1.必需有術(shù)前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位X線攝片，以便明確病變部位、范圍和性質(zhì)；如系惡性腫瘤病人，則應(yīng)有2周內(nèi)的胸片。此外，還應(yīng)作胸部透視，觀察膈肌活動度，以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。

　　2.肺切除術(shù)后對呼吸功能有一定的影響；尤其在切除后作胸廓成形術(shù)，影響將更嚴重。切除的范圍越多，影響也就越大。因此，對肺切除的病人，應(yīng)詳細詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時進行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計術(shù)后的呼吸功能。

　　3.肺結(jié)核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應(yīng)作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發(fā)癥。

　　4.對肺化膿癥（包括支氣管擴張)的病人，應(yīng)加強體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果，選用適當?shù)目股�素治療，爭取每日痰量減至最低量（最好能在50ml以下)。手術(shù)當天早晨應(yīng)再引流一次，以免術(shù)中痰液阻塞，發(fā)生窒息，或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時，可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞，決定于引流的支氣管是否通暢，病人體位是否正確，以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外，還可配合應(yīng)用祛痰劑和支氣管解痙劑。

　　不同肺段引流的體位如表1（每次1小時，每日2～3次)：

　　5.除化膿性疾病病人在術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素外，一般擇期作肺切除手術(shù)前，應(yīng)先注射1日青、鏈霉素；肺結(jié)核病人應(yīng)在術(shù)前注射鏈霉素和口服異煙肼1～2周，術(shù)前1日加注青霉素。

　　6.術(shù)后咯痰和進行深呼吸，可預(yù)防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預(yù)定作后外側(cè)切口，則應(yīng)強調(diào)術(shù)后早期進行術(shù)側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉，以免日后切口附近瘢痕粘連，影響手臂活動。

　　表1　不同肺段的引流體位

　　*斜位為頭低足高45°斜位，下同

　　[麻醉]

　　氣管內(nèi)插管吸入麻醉是肺手術(shù)必需選擇的方法，其優(yōu)點是可以控制縱隔撲動和反常呼吸，保證足夠的氣體交換，以及減少縱隔撲動和反常呼吸所致對循環(huán)的影響。保持氣道通暢，呼吸道的分泌物可以通過氣管內(nèi)插管吸出。痰量多、咯血多，活動性肺結(jié)核者可用雙腔氣管內(nèi)插管，或支氣管內(nèi)插管，防止痰或血向?qū)��?cè)灌注。通常多選擇靜脈復(fù)合麻醉，用硫噴妥鈉或咪唑安定、乙托咪脂誘導(dǎo)，司可林快速氣管內(nèi)插管，普魯卡因靜脈點滴，長效肌肉松弛劑應(yīng)用或選用司可林加入普魯卡因中靜脈點滴控制呼吸，吸入少量不易燃燒、電灼時沒有爆炸危險、麻醉效能較強、而對呼吸道不刺激、不使分泌物增加、對循環(huán)功能抑制較小的麻醉劑，如異氟醚、安氟醚、氟烷、氧化亞氮等。手術(shù)結(jié)束時麻醉蘇醒快，便于術(shù)后護理。近年來很少應(yīng)用乙醚，因為乙醚易使呼吸道分泌物增多，在電灼時有發(fā)生爆炸的危險，且有術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多等缺點，故已被其他鹵族氟碳化合物所替代。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口　肺切除術(shù)的體位和切口需根據(jù)病人的具體情況和病變部位選擇使用。常用的有后外側(cè)切口和前外側(cè)切口，很簡單的外側(cè)肺楔形切除術(shù)，也可經(jīng)腋下切口進行，以減輕術(shù)后切口疼痛。

　　2.胸膜粘連的分離　切開胸壁，進入胸腔后，首先應(yīng)分離粘連，探查清楚肺內(nèi)病情，才能開始切肺手術(shù)。粘連應(yīng)全部分離，以利操作，也利于部分肺切除術(shù)后余肺擴張。

圖1　肺裂切開縫合法

　　3.肺裂的分離　肺葉間的裂隙經(jīng)常是不完全的，或是互相粘連的，除作全肺切除外，必須分離清楚，以便手術(shù)操作。疏松粘連可用剪刀剪開。如粘連緊密，或為不全肺裂時，可在肺裂部位安置兩把止血鉗，在鉗間剪開后，用絲線先從肺門向外穿針，繞過止血鉗連續(xù)縫合，取下止血鉗，收緊縫線后再繞回作第2層連續(xù)縫合[圖1]。這種縫合法既可避免出血，又可防止漏氣。粘連范圍較廣者，可分批鉗夾和切開、縫合。如準備切除的肺葉支氣管和血管可在分開肺裂前分離、切斷，則可用肺段切除術(shù)的操作步驟來分離不全肺裂，使術(shù)后余肺最大限度地擴張。

2-1　切開血管外鞘膜	2-2　分離血管上、下緣

　　4.肺門血管的處理　肺切除術(shù)的關(guān)鍵在于對肺門的精確解剖。一般處理肺門的次序是先切斷動脈，再切斷靜脈，最后切斷支氣管。但如某一部位的動脈在靜脈的后面，不能首先顯露時，可先切斷靜脈，再切斷動脈。如果動、靜脈均不能顯露，則可先切斷支氣管。對于肺癌病人則應(yīng)先切斷靜脈，再切斷動脈，以免在手術(shù)操作中造成血運轉(zhuǎn)移。如痰量很多，有發(fā)生窒息或流向?qū)��?cè)的危險時，也可先切斷支氣管，再處理血管。肺的動、靜脈比身體其他部位的血管脆薄，因此操作應(yīng)特別仔細。分離動、靜脈時應(yīng)先將血管周圍的結(jié)締組織分開。緊貼管壁的結(jié)締組織尤其致密，形成一薄膜樣纖維鞘膜，必須將其剪開，顯露血管一側(cè)壁[圖2-1]。在這層鞘膜與血管壁之間有一疏松間隙，可用細頭止血鉗將這層薄膜提起后，用小紗布球輕輕分開，分離血管。推壓小紗布球的方向應(yīng)指向血管，與血管垂直，不應(yīng)沿血管走向分離[圖2-2]。

2-3　分離血管后側(cè)	2-4　血管分離鉗分離后側(cè)

　　在將血管前壁分離后，可繼續(xù)分離兩側(cè)緣及部分后側(cè)壁[圖2-3]。最后，換用直角血管分離鉗從兩側(cè)緣探入后側(cè)，仔細分離。分離時鉗端分開的方向應(yīng)與血管壁垂直，使只有血管分離鉗的一葉側(cè)面與血管壁接觸，另一葉推向血管周圍結(jié)締組織，將血管與周圍組織分開[圖2-4]。血管分離鉗張開不宜過度，以免撕破血管。張開后的分離鉗不應(yīng)在原位閉合，更不應(yīng)反復(fù)開閉，以免夾傷血管后側(cè)壁，甚至將管壁撕破。在每一次張開分離鉗后，應(yīng)保持在張開狀態(tài)將鉗退出，然后將鉗閉合，再伸入血管后側(cè)，作第二次分離。也可用左手示指經(jīng)對側(cè)緣探入血管后側(cè)，引導(dǎo)分離鉗分離，保護血管不被損傷[圖2-5]。待鉗端在血管對側(cè)緣隱約顯露后，即可再用小紗布球在鉗端處分離[圖2-6]。最后，將鉗端在對側(cè)緣探出，完全分離后側(cè)壁。

2-5　手指引導(dǎo)分離鉗	2-6　紗布球分離鉗端組織

　　分離血管的長度應(yīng)該足夠，一般以超過1.5cm為宜。作全肺切除時，如原來解剖有變異，或粘連過緊，不能分離足夠長度，或在靠近心包處的血管受損傷或結(jié)扎滑脫，或肺癌離肺門太近時，可在膈神經(jīng)前方（或后方)切開心包，在心包內(nèi)分離動、靜脈，予以結(jié)扎、切斷。必要時，將局部心包與肺一并切除。在作肺葉切除時，則可將部分肺組織分開，顯露遠端分支血管，分別予以分離。

2-7　經(jīng)血管后側(cè)引線	2-8　放松肺牽引后結(jié)扎

　　血管分離干凈后，即可根據(jù)血管粗細，用直角分離鉗或止血鉗將4號（或7號)絲線送給安置在血管后側(cè)的分離鉗夾住[圖2-7]，從后側(cè)將線引出，分別結(jié)扎近端和遠端。如分離出的血管太短，則應(yīng)分別結(jié)扎遠端各分支。肺血管很脆，結(jié)扎時用力要平均，不宜過緊，又不能松脫。在將線拉緊時，必須將拉出的肺組織放松，使血管處于松弛狀態(tài)，不易撕裂[圖2-8]。

2-9　結(jié)扎線以遠縫扎	2-10　靠近遠側(cè)切斷血管

　　近、遠端結(jié)扎線之間應(yīng)有足夠的長度（至少0.5cm)使切斷后的血管殘端，尤其是近心端，能形成喇叭狀擴大。如遠端不止一條分支，則可在分支上切斷，使近端結(jié)扎線不易滑脫。為了避免結(jié)扎線滑脫，在切斷較大血管前，應(yīng)在近端結(jié)扎線的遠側(cè)和遠端結(jié)扎線的近側(cè)，各加一0-1號絲線縫扎�？p扎部位應(yīng)貼近結(jié)扎線，使兩端縫扎線之間保持足夠長度[圖2-9]，然后將血管剪斷（或切斷)。剪斷時不能用鉗夾，以免珍碎[圖2-10]。如血管較細或血管分離的長度不夠，不能加作兩道縫扎時，可僅在近端加作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠端第2道結(jié)扎，或在鄰近肺組織作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠端第2道結(jié)扎，或在鄰近肺組織作縫扎[圖2-11]。至于很細的血管，尤其是靜脈，則不必作縫扎，僅作兩道結(jié)扎即可。

2-11　遠端分離不夠時鉗夾切斷后縫扎	2-12　近端太短時加連續(xù)縫合
圖2　肺門血管的處理

　　如血管較粗，尤其是肺動脈主干或肺下靜脈，在結(jié)扎時應(yīng)用粗線或雙線，以免線細切斷管壁，發(fā)生大出血。近端的縫扎線則不宜太粗，以免滑脫；但遠側(cè)端縫扎可用較粗絲線或雙線，較易扎緊。如近端太短或縫扎不牢，可將斷端口作單線連續(xù)縫合，以免縫扎滑脫，甚至縮進心包內(nèi)出血而不被發(fā)覺，造成致命性大出血[圖2-12]。

3-1　用紗布球和長彎鉗分離支氣管	3-2　縫扎支氣管動脈

　　5.支氣管的處理　分離支氣管前可先將支氣管附近的淋巴結(jié)摘除，以利顯露；如屬肺癌，則應(yīng)將肺門淋巴結(jié)摘除干凈。然后在手指觸摸引導(dǎo)下，用紗布球和長彎鉗推開肺組織，分離準備切斷的支氣管1cm以上[圖3-1]。在支氣管后壁膜部常有兩支比較明顯的支氣管動脈，上、下緣也各有一支，均應(yīng)予以縫扎�？p扎部位應(yīng)貼近支氣管準備切斷的平面，使支氣管殘端有足夠的血液供應(yīng)，以利愈合[圖3-2]。如事先不能看清支氣管動脈，則只能在切斷支氣管時發(fā)現(xiàn)出血點后立即鉗夾止血，再作結(jié)扎或縫扎。

3-3　夾緊支氣管鉗，在近端上、下緣縫牽引線	3-4　切斷支氣管邊切邊縫，拉緊縫線

　　切斷支氣管的平面應(yīng)貼近鄰肺支氣管的分叉處；如作全肺切除，則應(yīng)貼近隆凸，使支氣管殘端盡可能縮短，術(shù)后不致有分泌物積存于殘端內(nèi)而引起感染。在分離完畢后，先在近肺側(cè)安置一把支氣管鉗，輕夾而不扣緊。在作肺葉或肺段切除時，可予充氣擴肺，如見準備切除的肺臟不再擴張，而其余部分能夠張開，證明分離的支氣管沒有錯誤，即可夾緊支氣管鉗。在支氣管分叉近側(cè)約0.5cm處的上、下緣各縫一針細絲線牽引，由助手拉緊，然后在支氣管鉗與牽引線之間切斷支氣管[圖3-3]。為了避免從支氣管殘端漏氣過多，影響呼吸，可邊切邊作間斷縫合，拉緊縫線，最后逐條結(jié)扎[圖3-4]；也可一次切斷，迅速縫事。如支氣管較粗，支氣管軟骨環(huán)張力太大，影響縫線扎緊，可在殘端的上、下緣各將軟骨環(huán)縱行切斷以減少張力[圖3-5]。縫線可用0～3-0細絲線。每針間距和離斷端邊緣的距離均應(yīng)保持3mm等距，使張力平均，不致有某一縫線因接受過大的張和而割裂組織，造成脫落和支氣管胸膜瘺的嚴重并發(fā)癥。如支氣管內(nèi)積痰很多，或有較多血液流進殘端，可在扎緊縫線前將吸引器頭探進殘端吸引，以防分泌物或血液流入對側(cè)，造成播散或繼發(fā)感染。

3-5　切斷軟骨環(huán)上、下緣，減少張力

圖3　支氣管的處理

4-1　在兩把支氣管鉗間切斷，摘除病肺	4-2　再次切斷，修整殘端后縫合
圖4　病肺不能萎縮

　　如支氣管可以分離較長，而病肺比較膨脹不能萎縮，影響對支氣管的操作時，可先夾兩把支氣管鉗，在鉗間切斷支氣管，摘除病肺[圖4-1]。然后，在近端支氣管鉗夾部位的近側(cè)、支氣管分叉近側(cè)0.5～0.8cm處作第二次切斷后縫合[圖4-2]。如支氣管因淋巴結(jié)或肺實質(zhì)阻擋，不能較長地分離，而病肺又不能萎縮，影響視野，甚至兩把支氣管鉗也不能安放，則可先夾一把支氣管鉗，在鉗的遠側(cè)邊切邊用組織鉗夾住遠端支氣管，完全切斷后，摘除病肺，再修整近側(cè)殘端[圖5]。

圖5　病肺不能萎縮，支氣管分離不長時的處理 （邊切邊夾遠端支氣管，切肺后再修整近端)

　　縫合支氣管殘端的方法，除作間斷全層縫合外，還有兩種方法：一是粘膜外縫合法，即先用心耳鉗將殘夾住，分離取出1～2個軟骨環(huán)，使粘膜游離，然后將粘膜外的管壁軟組織間斷縫合，使粘膜內(nèi)翻[圖6]。

6-1　摘除1～2個軟骨環(huán)，游離粘膜	6-2　內(nèi)翻粘膜，縫合粘膜外軟組織
圖6　支氣管粘膜外縫合法

　　這種方法可使殘端閉合比較嚴密，且縫線沒有穿透管壁全層，不致使殘端內(nèi)的分泌物沿縫線流到支氣管外，引起感染，但操作比較復(fù)雜。另一方法是將支氣管殘端用粗絲線單純結(jié)扎，加作4-0線縫扎[圖7]。這種方法只可在較細的支氣管應(yīng)用，對較粗的支氣管不宜采用。因粗的支氣管軟骨環(huán)彈力較大，結(jié)扎線不易收緊，且絲線容易切斷管壁，結(jié)扎的遠端血運還會受阻，將影響殘端的愈合。

圖7　支氣管殘端單純結(jié)扎加縫扎法

　　對支氣管殘端或余肺粗糙面，應(yīng)檢查是否尚有漏氣。檢查方法可用溫鹽水灌滿胸腔，同時經(jīng)氣管內(nèi)插管加壓充氣，觀察有無氣泡漏出。如支氣管殘端漏氣，應(yīng)即加作間斷絲線縫合或褥式縫合。余肺粗糙面細小肺泡的漏氣可在術(shù)后24小時內(nèi)被纖維素包蓋后止漏，不必縫合，以免影響余肺擴張；如粗糙面有較大漏氣孔，應(yīng)予褥式縫合。

8-1　用周圍肺組織覆蓋	8-2　用周圍結(jié)締組織覆蓋

　　縫合支氣管殘端以后，應(yīng)利用周圍肺組織或結(jié)締組織覆蓋固定。右側(cè)可利用肺門區(qū)胸膜或奇靜脈周圍結(jié)締組織覆蓋；左側(cè)除縱隔胸膜外，尚可利用心包或在主動脈前分離出一片胸膜瓣，翻轉(zhuǎn)覆蓋固定。覆蓋物應(yīng)與支氣管殘端緊貼，可以加固殘端閉攏，促進愈合[圖8]。

8-3　用周圍胸膜覆蓋	8-4　用主動脈前胸膜瓣覆蓋
圖8　支氣管殘端的覆蓋固定

　　6.肺切除　參見各部位肺切除步驟。

　　7.胸壁縫合　縫合胸壁前須仔細檢查有無殘留活動性出血點。在胸膜粘連分離處、胸膜外剝離處、心包、肺門、余肺粗糙面、膈面、肋骨斷端和切口肌肉斷面，尤其在切口兩端，都是容易忽視的出血或滲血部位，應(yīng)反復(fù)檢查，分別根據(jù)具體情況予以電凝、結(jié)扎或縫扎，徹底止血。

9-1　切開皮膚	9-2　用止血鉗經(jīng)戳孔拉出引流管

　�。�1)安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋間，腋后線與腋中線之間，安放一條引流管。先將引流管夾緊暫不引流，如胸腔內(nèi)滲血過多，術(shù)側(cè)胸內(nèi)壓升高將縱隔推向健側(cè)，以致影響呼吸時，可間斷放出部分積液以調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓力。上葉切除后，除應(yīng)在第8或第9肋間安放引流管，將胸內(nèi)滲出液全部引流外；還可在第2肋間鎖骨中線另外放一較細引流管，以排出胸內(nèi)積氣，有利余肺擴張。中、下葉或小塊肺段被楔形切除后，只需在第8肋間引流[圖9]。

9-3　上、下引流管位置

圖9　胸腔引流管的安放

　　（2)沖洗胸腔：根據(jù)胸腔污染和積血情況，用溫鹽水沖洗1～3次。

　�。�3)縫合胸壁。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.及時改變切肺范圍　切肺的范圍在手術(shù)前固然應(yīng)根據(jù)胸部攝片、肺功能測定和對肺內(nèi)病灶部位的估計來判斷，但最后決定，往往需在手術(shù)中經(jīng)過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人，術(shù)前估計可以切除，但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔已有廣泛轉(zhuǎn)移，無法清除，就應(yīng)放棄切除手術(shù)；對肺結(jié)核空洞病人，術(shù)前估計位于上葉，準備作上葉切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)上葉已經(jīng)不張、縮小，下葉則有代償性氣腫，空洞實際位于下葉背段，因此原定切除上葉的手術(shù)方案就應(yīng)改為全肺切除。

圖10　病變撕破，暫用紗布覆蓋縫合

　　2.剝破胸膜粘連下病灶　病灶離開肺臟表面很近，尤其在有炎性改變時，局部的胸膜粘連可以特別緊密，在分離粘連時就應(yīng)特別小心，對肺結(jié)核、肺膿腫和肺癌病人，必要時可用胸膜外分離，以免分破病灶，污染胸腔。萬一在分離時分破病灶，應(yīng)立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱，很易撕開，可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。

11-1　手指壓迫止血	11-2　裂口上、下繞線止血后連續(xù)縫合
圖11　血管側(cè)壁裂口修復(fù)

　　3.出血　肺動、靜脈及胸內(nèi)其他大血管損傷，可以引起致命性出血。萬一發(fā)生出血，術(shù)者最重要的是沉著、冷靜，立即用手指壓迫止血，先將胸腔內(nèi)積血吸盡，根據(jù)病人情況進行加壓輸血等搶救措施，使病人一般情況穩(wěn)定。切勿急于安放止血鉗，以免擴大裂口，增加固出血量。然后，盡量清除出血點周圍不必要的物品，以免影響顯露和手術(shù)操作。暫時放開壓迫片刻，以了解血管損傷情況，并繼續(xù)吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側(cè)壁裂傷，應(yīng)在裂口上、下分離血管，安放無損全國各地血管夾，或用粗絲線環(huán)繞、收緊壓迫止血，再用無損傷細針線將裂口作連續(xù)縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后，如尚有明顯出血，可補加數(shù)針間斷縫合；如出血不多，可用熱鹽水紗布壓迫數(shù)分鐘，即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支，則可不必修復(fù)，直接在列口上、下端結(jié)扎后切斷。②如出血來源是結(jié)扎線滑脫的近端血管殘端，應(yīng)在了解出血情況后，先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端，稍加牽引，以利顯露，然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1]，重新結(jié)扎加縫扎或連續(xù)縫合[圖12-2]。如殘端太短，難以妥善結(jié)扎，則可進一步向近側(cè)分離，延長殘端；必要時切開心包，作心包內(nèi)結(jié)扎，心包外縫合。③如出血來源于遠側(cè)血管殘端，則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織，另作雙線縫扎；或保留該止血鉗，繼續(xù)作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干，經(jīng)過努力，裂口卻越來越大，終于無法修復(fù)時，只可結(jié)扎肺動脈主干，改作全肺切除術(shù)。

12-1　手指壓迫止血后上止血鉗	12-2　重新結(jié)扎加縫扎
圖12　血管近側(cè)殘端結(jié)扎滑脫的處理

　　4.心包外分離困難　如靠近心包的組織粘連很緊，肺血管太短，不能在心包外結(jié)扎；或肺癌病人癌腫已經(jīng)侵及心包；或肺血管在貼近心包處受傷出血，可作心包內(nèi)結(jié)扎。在膈神經(jīng)后方或前方切開心包，即可顯露肺動、靜脈，并作結(jié)扎后在心包外切斷[圖13]；

圖13　右肺上靜脈太短，作心包內(nèi)結(jié)扎、心包外切斷

　　或在心包內(nèi)切斷后，將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。

圖14　左肺癌侵及心包、作心包內(nèi)結(jié)扎、切斷

　　左肺動脈在心包內(nèi)有纖維索與主動脈相連，為閉鎖的動脈導(dǎo)管。一般應(yīng)在該纖維索遠側(cè)結(jié)扎左肺動脈，以免錯扎肺動脈主干，發(fā)生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時，還可用心房鉗夾住局部心房后壁，切除部分心房壁，用絲線雙重連續(xù)縫合[圖15]。

圖15　左肺癌侵及左心房壁，作部分心房壁切除縫合術(shù)

　　有時右肺動脈主干太短，顯露不滿意時，可將縱隔胸膜切口向上延長，將奇靜脈切斷（切斷時宜留一較長殘端，以利提起后向前牽引上腔靜脈)，在上腔靜脈后側(cè)顯露右肺動脈主干，并予結(jié)扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋，則可切開心包，在血管上、下緣穿過后側(cè)心包膜結(jié)扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。

圖16　右肺癌右肺動脈顯露不佳時，在上腔靜脈后結(jié)扎

　　5.缺氧　常見的缺氧原因是氣管和支氣管內(nèi)有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥，術(shù)前原來就有大量膿痰，不能用藥物及體位引流控制，不得已勉強作切除手術(shù)者，除有條件可在俯臥下手術(shù)外，宜應(yīng)用雙腔插管麻醉。有時術(shù)前并未估計到，由于手術(shù)操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物，或因出血進入氣管支，可能發(fā)生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉師和術(shù)者應(yīng)經(jīng)常注意病人面色，觀察血壓是否升高，傾聽氣管內(nèi)有無分泌物堵塞的響聲，及時吸引氣管支，清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚，經(jīng)氣管導(dǎo)管無法吸除，情況危急時，可迅速切斷支氣管，將導(dǎo)管插入殘端內(nèi)吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發(fā)生支氣管動脈出血，倒灌入支氣內(nèi)，應(yīng)迅速鉗夾止血，隨即清除支氣管內(nèi)血液，待險情解除后再縫扎出血點，縫合殘端。

17-1　切斷

17-2　吸引	17-3　縫合
圖17　經(jīng)支氣管殘端吸引支氣管內(nèi)積膿、積血

　　6.病情惡化　手術(shù)過程中，如因出血、麻醉、窒息或手術(shù)時間長、手術(shù)操作過大等原因，病人情況惡化，血壓下降，脈搏細弱加快，呼吸變淺，應(yīng)立即暫停手術(shù)，找出原因，或加快輸血，或吸除氣管內(nèi)積痰，或調(diào)整麻醉，及時解除險情。在暫停期間，可將胸腔自支拉鉤放松，縮小切口，并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口，以減少水分蒸發(fā)和熱量消耗。在經(jīng)過搶救以后，情況好轉(zhuǎn)，甚至進一步惡化，即應(yīng)停止手術(shù)，縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養(yǎng)的主要血管，與肺動、靜脈原來就有的側(cè)支循環(huán)相通，在病理情況下（尤其是肺內(nèi)慢性炎癥時)，支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷，即使肺動、靜脈已被切斷，中止手術(shù)后，肺臟也不致壞死�？稍谛g(shù)后短期內(nèi)，經(jīng)過搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再次開胸，完成切肺手術(shù)，決不能勉強一次完成。

　　[術(shù)后處理]

　　1.體位、呼吸運動和咯痰　全麻病人應(yīng)平臥至完全清醒和血壓平穩(wěn)后（一般多在術(shù)后6小時以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰；也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，將支氣管內(nèi)積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴張和胸腔引流，避免肺內(nèi)繼發(fā)感染�？人员仨氂昧Γ�不用力同樣引起疼痛，卻不能排痰，反而需要重復(fù)咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，并口服祛痰劑。手術(shù)后第1日即應(yīng)將病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除術(shù)后3日，胸腔引流管拔除以后（全肺切除術(shù)在1周后)，病人即可下床活動。術(shù)后3～4日，即應(yīng)幫助病人抬起術(shù)側(cè)手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動；決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理，對術(shù)后病情的恢復(fù)、余肺的擴張及并發(fā)癥的預(yù)防，均起著很重要的作用，應(yīng)特別重視。

　　2.氧氣吸入問題　肺切除后如病人沒有缺氧現(xiàn)象，可不必給氧。對肺功能較差的病人，可間斷低流量經(jīng)鼻管給氧。給氧時，導(dǎo)管應(yīng)插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴重影響呼吸；或因術(shù)前估計不足，切肺術(shù)后出現(xiàn)肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧；或因輸血、輸液過多、過速，出現(xiàn)肺水腫等嚴重情況，應(yīng)及時將氣管切開，這樣既能隨時清除呼吸道內(nèi)痰液，并可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時，可用細塑料管經(jīng)氣管套管更有效地吸入氧氣；但應(yīng)保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道干燥，痰液結(jié)痂。痰液粘稠時，可經(jīng)氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時，可將麻醉機與氣管套管連接，作輔助呼吸。有肺水腫時，應(yīng)加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積；同時靜脈緩慢注射氨茶堿0.25～0.5g，以解除支氣管痙攣。此外，還應(yīng)停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，并考慮加用洋地黃類藥物強心。

圖18　拔除胸腔引流管的操作

　　3.胸腔滲液的處理　切肺手術(shù)后，一般在24小時內(nèi)，胸腔將有200～400ml的滲血和滲液經(jīng)引流管流出，引流液的血色應(yīng)逐漸變淡。約在24～72小時后，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時，應(yīng)先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有4～5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣后憋住不呼氣，迅速將引流管拔出；同時，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18]，用膠布加壓包扎，以免空氣漏進胸腔。

　　如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應(yīng)應(yīng)警惕有無活動性出血。因此，手術(shù)后除應(yīng)觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應(yīng)注意引流管內(nèi)的液平面是否隨呼吸波動，是否高出瓶內(nèi)水平面。如管內(nèi)液面不波動，說明引流管已被堵塞，應(yīng)立即檢查 否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管后用手向上擠壓，將管內(nèi)可能堵塞的凝血塊擠進胸內(nèi)，解除堵塞。如仍不通暢，應(yīng)應(yīng)考慮到引流管內(nèi)口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉(zhuǎn)，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據(jù)前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應(yīng)觀察每小時引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡；懷疑有活動性出血時，除應(yīng)加用止血藥物外，可反復(fù)檢查循環(huán)血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環(huán)血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動性出血，應(yīng)當機立斷，拆線開胸止血。

　　4.余肺擴張與殘腔的處理　肺部分切除后，胸腔內(nèi)的殘腔將被過度擴張（即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時，就不易過度擴張，以致殘腔不能消滅；而殘腔內(nèi)的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發(fā)膿胸提供了條件。這種情況在肺結(jié)核病人尤其多見。此外，在肺結(jié)核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴張時還有可能造成病灶復(fù)發(fā)和播散。因此，在作肺部分切除術(shù)前和術(shù)中，應(yīng)注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應(yīng)予剝脫。如估計余肺不能過度擴張，或余肺內(nèi)有較多的結(jié)核殘余病灶，即應(yīng)加作胸廓成形術(shù)。一般可術(shù)前和術(shù)中估計必須加作胸廓成形術(shù)，而且病人體質(zhì)、肺功能和手術(shù)中情況允許時，可同期進行肺切除和胸廓成形術(shù)或胸腔頂部胸膜剝脫術(shù)，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦。如條件不允許，則在切肺術(shù)后3～6周內(nèi)再作胸廓成形術(shù)。有的病人即使術(shù)前估計不必加作胸廓成形術(shù)，如果在手術(shù)后2～3周內(nèi)見作肺不能擴張到第4后肋平面，殘腔內(nèi)雖經(jīng)反復(fù)穿刺，仍不斷出現(xiàn)積液，甚至發(fā)現(xiàn)病人吃力出少量陳舊血性液體，說明已經(jīng)發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)及時作胸廓成形術(shù)，以免發(fā)生膿胸。這類胸廓成形術(shù)可不切第1肋骨或?qū)⒑蠖伪Ａ糨^長，不必如肺結(jié)核萎陷療法那樣要求。

　　全肺切除術(shù)后的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術(shù)側(cè)移位、健肺代償性氣腫。有時術(shù)后1～2日內(nèi)滲出太多、太快，將縱隔推向健側(cè)，影響呼吸和循環(huán)時，應(yīng)稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復(fù)原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術(shù)側(cè)壓力。肺結(jié)核病人需秦全肺切除術(shù)，而對側(cè)肺也有較多結(jié)核病灶，估計術(shù)后代償性氣腫可能引起病灶復(fù)發(fā)與播散時，可在切肺同時，或在3～6周后加作胸廓成形術(shù)。有時全肺切除術(shù)后殘腔積液機化、收縮，可引起縱隔向手術(shù)側(cè)過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現(xiàn)明顯氣急、心悸。對這類病人，也可進行胸廓成形術(shù)，糾正縱隔移位。

19-1　拉出舌尖，在深吸氣時經(jīng) 鼻孔插入導(dǎo)管，通過會厭進入氣管	19-2　來回活動導(dǎo)管，刺激咳嗽，吸出痰液
圖19　經(jīng)鼻氣管插管術(shù)

　　5.術(shù)后肺不張　下葉肺切除術(shù)后，尤其在左下葉肺切除術(shù)后，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時病人出現(xiàn)氣急、大汗、缺氧、反復(fù)大量咯痰、氣管移向術(shù)側(cè)及術(shù)側(cè)呼吸音消失（或呈管性)等現(xiàn)象，經(jīng)胸部透視即可確診。一旦出現(xiàn)肺不張時，應(yīng)立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側(cè)臥、鼓勵病人用力咯痰，必要時可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經(jīng)鼻孔將一導(dǎo)管插入氣管，刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復(fù)原位、支氣管內(nèi)積存的痰液被咯出后，病人氣急現(xiàn)象即漸好轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)恢復(fù)成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰；或肺不張的時間已久，肺泡內(nèi)存氣已全被吸收，咳嗽動作不可能將分泌物排出時，即應(yīng)及時作支氣管鏡檢查吸痰（必要時可進行多次)。

　　6.膿胸的處理　膿胸發(fā)生的原因大多由于手術(shù)中分破病灶，或在切斷支氣管時有分泌物外溢，污染胸腔后引起。術(shù)后因支氣管殘端愈合不佳，發(fā)生支氣管胸膜瘺；或胸腔積液沒有及時排盡，為細菌繁殖提供有利條件，也是發(fā)生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時，除應(yīng)嚴格無菌操作外，在抽液后應(yīng)向胸腔內(nèi)注射青、鏈霉素以預(yù)防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸后，即應(yīng)重新進行胸腔閉式引流，待中毒癥狀好轉(zhuǎn)后及時進行胸廓成形術(shù)。

　　7.支氣管胸膜瘺的處理　發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因有兩種：第1種是支氣管殘端本身的原因：①支氣管殘端部位術(shù)前已有炎癥而未被發(fā)現(xiàn)；②術(shù)后殘端太長，分泌物積存不能排出，造成感染；③手術(shù)操作不當，縫線間距不均勻，接受張力不平均，或縫針太淺以致縫線脫落；④縫線太粗，支氣管內(nèi)分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染；⑤殘端分離過于徹底，支氣管動脈結(jié)扎過高，以致殘端感染而不愈合，造成支氣管胸膜瘺。

　　早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液，晚期膿胸已經(jīng)形成后則咯出膿液。一旦發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)立即作胸腔引流，再擇期進行胸廓成形術(shù)，消滅死腔，必要時早期可加作瘺孔縫合術(shù)。

　　8.切口感染　手術(shù)中如果污染了切口，即易發(fā)生切口感染。尤其是術(shù)后仰臥位，切口上端壓迫在肩胛骨內(nèi)緣上，更易發(fā)生紅腫、化膿，有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發(fā)現(xiàn)感染，除應(yīng)用抗生素外，應(yīng)即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成，長期不愈，可將肩胛骨下角大部切除，以利引流。