在清華大學(xué)公共管理學(xué)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展與環(huán)境治理研究中心和美國(guó)強(qiáng)生公司資助下，由清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院、公管學(xué)院和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院共同參與制定的醫(yī)改建議已經(jīng)上交相關(guān)部門，即所傳“第九套醫(yī)改方案”。
該方案主張政府干預(yù)與市場(chǎng)機(jī)制的有效結(jié)合，構(gòu)建全民醫(yī)療信用保障制度。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)針對(duì)中國(guó)不同地區(qū)的各種發(fā)展差異進(jìn)行分類，分別制定不同的醫(yī)改措施。諸如區(qū)分貧困地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)的不同醫(yī)改方案；建立以“健康保險(xiǎn)中央調(diào)劑基金”為主的滿足流動(dòng)人口需要的醫(yī)保制度；把個(gè)人醫(yī)保賬戶資金從個(gè)人享有醫(yī)保擴(kuò)大到整個(gè)家庭享有醫(yī)保等。
低調(diào)制定
“清華方案”主要參與者之一的清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠(yuǎn)立教授此前坦承，就在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組選定6家獨(dú)立機(jī)構(gòu)參與醫(yī)改方案制定的同時(shí)，其所在的清華大學(xué)公共管理學(xué)院和經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院就有了要對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革提出屬于清華學(xué)者智慧的想法，并很快結(jié)合清華當(dāng)時(shí)承擔(dān)的一些重要課題進(jìn)行了新方案的制定。
“出于謹(jǐn)慎，我們都比較低調(diào)，但是低調(diào)并不代表我們沒有聲音，方案制定出來(lái)，還帶有自己一定的特色，我們才決定上呈。”劉遠(yuǎn)立教授表示。
據(jù)筆者了解，劉遠(yuǎn)立教授對(duì)制定新醫(yī)改方案的信心也來(lái)源于其另一個(gè)身份——哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任。劉遠(yuǎn)立在美國(guó)哈佛大學(xué)長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策諸多問題的研究，站在國(guó)際化經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，加上深諳現(xiàn)行的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制，其優(yōu)勢(shì)不言而喻。
方案思路
差異化改革模式
據(jù)了解，在這套“清華方案”中，改革的思路要求充分考慮地區(qū)發(fā)展條件的差異，針對(duì)不同地區(qū)設(shè)計(jì)不同制度，而不搞全國(guó)統(tǒng)一模式。我國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)及城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療條件差異很大，該方案建議在近期方案中，按照邊遠(yuǎn)貧困農(nóng)村地區(qū)、較發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)地區(qū)的分類，分別設(shè)計(jì)不同的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，待時(shí)機(jī)成熟后再考慮并軌問題。
在實(shí)行差異化改革模式的過程中，為了保證基本公共服務(wù)的均等化，中央政府應(yīng)當(dāng)為各地的改革提供指南，設(shè)定基本的標(biāo)準(zhǔn)，保證基本健康保障的全民覆蓋，并承擔(dān)部分財(cái)政支出；由省級(jí)政府主導(dǎo)具體改革方案的設(shè)計(jì)，各級(jí)地方政府負(fù)責(zé)方案的執(zhí)行并承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政支出。這種允許存在地區(qū)間差異的思路，還方便通過試點(diǎn)以比較不同措施的優(yōu)缺點(diǎn)。
“衛(wèi)生體系解剖圖譜”——
分解衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)與作用
與此同時(shí)，劉遠(yuǎn)立教授將其在國(guó)際上率先提出的“衛(wèi)生體系解剖圖譜”的原理結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，在本次醫(yī)改方案中進(jìn)行了進(jìn)一步地闡述和實(shí)施。
據(jù)介紹，“衛(wèi)生體系解剖圖譜”分解了當(dāng)前衛(wèi)生體系的結(jié)構(gòu)，針對(duì)政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，將衛(wèi)生體系分解成“衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生保障”4個(gè)衛(wèi)生子體系，并將衛(wèi)生體系形象地比喻成一個(gè)人體。
醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)就像是人的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)主要回答“誰(shuí)來(lái)監(jiān)管、監(jiān)管什么、如何監(jiān)管”等重大問題，在這個(gè)涉及到衛(wèi)生政策法規(guī)的制定與執(zhí)行等問題的子系統(tǒng)里，政府應(yīng)當(dāng)起主導(dǎo)作用。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)就像是人的兩只手：一只手提供針對(duì)整個(gè)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，另一只手提供針對(duì)每個(gè)個(gè)體的醫(yī)療保健服務(wù)。這個(gè)系統(tǒng)主要回答“誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)、提供什么樣的服務(wù)、如何提供服務(wù)”等問題，政府應(yīng)當(dāng)直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)，并且保證全民公平享有。而個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的提供則可以通過發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用，帶來(lái)效率的提高。
醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)則是支撐“這個(gè)人”正常行走的兩條腿。它包括物質(zhì)資源和人力資源。這個(gè)系統(tǒng)有兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一個(gè)是生產(chǎn)環(huán)節(jié)，一個(gè)是流通環(huán)節(jié)。
醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)則主要解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“誰(shuí)來(lái)"埋單"，支付哪些服務(wù)，以及如何支付”等問題。這個(gè)系統(tǒng)是由各種不同的醫(yī)療保障辦法組成的，包括：消費(fèi)者付費(fèi)、社區(qū)互助醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、政府籌資。政府既有直接資助的責(zé)任，又有組織籌資的作用。
9大政策建議——
針對(duì)醫(yī)改核心問題
據(jù)筆者了解，在“清華方案”中，將醫(yī)療體制改革的目標(biāo)分為近期和中長(zhǎng)期目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，針對(duì)醫(yī)改中的核心關(guān)注問題，清華提出了自己的9大政策建議。
政策建議一：建立一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)的急救保障體系。建議政府應(yīng)當(dāng)將急救服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)或基本公共服務(wù)的范疇，加以認(rèn)真規(guī)劃和實(shí)施，盡快建立一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)的急救保障體系，切實(shí)解決好急救服務(wù)提供方對(duì)于醫(yī)療欠費(fèi)的后顧之憂，杜絕“見死不救”現(xiàn)象。
政策建議二：改進(jìn)公共衛(wèi)生體系的資金投入方式和組織方式，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容。在資金來(lái)源方面，建議開征“公共衛(wèi)生專項(xiàng)稅”，特別建議將香煙消費(fèi)附加稅定為公共衛(wèi)生籌資。在資金投入方式方面，一方面政府應(yīng)確保專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的基本建設(shè)和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，另一方面也要注意解決“養(yǎng)人不辦事”的問題。
政策建議三：在一般地區(qū)建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體制。擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，改造個(gè)人帳戶；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以財(cái)政補(bǔ)貼吸引居民參保；對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高保障水平；建設(shè)城鄉(xiāng)“惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”，為貧困人口提供“復(fù)合式醫(yī)療救助”；發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；解決公辦保險(xiǎn)體系之間的可攜帶性問題。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
政策建議四：在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)建設(shè)基本衛(wèi)生保健制度，為農(nóng)民提供醫(yī)療保障。建議在這些地區(qū)采取特殊政策，由中央財(cái)政出資建立基本衛(wèi)生保健制度：即加強(qiáng)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃，由中央財(cái)政承擔(dān)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的建設(shè)費(fèi)用和大部分的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，降低其醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┗踞t(yī)療服務(wù)保障。
政策建議五：利用管辦分開、擴(kuò)大自主權(quán)、分類管理、引入競(jìng)爭(zhēng)等手段，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。在一般地區(qū)建立以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體制之后，政府的財(cái)政投入將主要用于“補(bǔ)需方”，讓“錢跟人走”最終流向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而對(duì)于公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接投入將會(huì)減少。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公私并存的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)能夠提高醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效。尤其需要注意的是，不能僅將引入社會(huì)資本作為一個(gè)口號(hào)，要切切實(shí)實(shí)地消除那些導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不公平競(jìng)爭(zhēng)的政策。
政策建議六：加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的購(gòu)買者功能，以支付制度的改革為核心理順醫(yī)藥價(jià)格體系�？梢钥紤]將門診和住院服務(wù)分開，采取多元化的付費(fèi)方式（如：門診服務(wù)按人頭付費(fèi)，住院服務(wù)按病種付費(fèi)），從而激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇成本效益比較好的技術(shù)手段。
政策建議七：充分利用市場(chǎng)機(jī)制調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和合理轉(zhuǎn)診體系的建立。建議應(yīng)當(dāng)通過充分利用市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提高質(zhì)量，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者來(lái)選擇合適的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，真正建立合理轉(zhuǎn)診體系。
政策建議八：成立跨部門的“國(guó)民健康委員會(huì)”，建立“中央健康保障調(diào)劑制度”，建議國(guó)家應(yīng)當(dāng)成立一個(gè)實(shí)體性的“國(guó)民健康委員會(huì)”。這一委員會(huì)除了擁有決策權(quán)之外，還應(yīng)當(dāng)擁有自己的辦事機(jī)構(gòu)。省地縣各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)設(shè)有類似機(jī)構(gòu)，但是它可以沒有具體的辦事機(jī)構(gòu)。在改革方案推行期間，“國(guó)民健康委員會(huì)”的主要功能是更有效地跨部門協(xié)調(diào)，改革方案推行之后，它的主要作用轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚?dān)監(jiān)督管理職能。
政策建議九：重視現(xiàn)代信息技術(shù)以及其他適宜技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，促進(jìn)科技創(chuàng)新。信息在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中非常重要。建議加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的信息技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施投入，重視現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用，以提高信息傳遞的效率，降低行政費(fèi)用。
