外科學(xué)-授課教案其它:2心胸外科教案

授課名稱：

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué)  班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

3

授課教師：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

 人

教學(xué)目的及任務(wù)

掌握各類胸部損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，了解胸腔閉式引流裝置的使用。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第二十六章  胸部損傷（P314)

第一節(jié)：概論   0.5課時(shí)

第二節(jié)：肋骨骨折  0.5課時(shí)

第三節(jié)：氣胸   0.5課時(shí)

第四節(jié)：血胸   0.25課時(shí)

第五節(jié)：創(chuàng)傷性窒息   0.25課時(shí)

第六節(jié)：肺損傷    0.25課時(shí)

第七節(jié)：心臟損傷  0.5課時(shí)

第八節(jié)：膈肌損傷  0.25課時(shí)

本 單 元 重 點(diǎn)

各類胸部損傷的病理生理、治療原則

本 單 元 難 點(diǎn)

胸部損傷的緊急處理、反常呼吸、縱隔擺動(dòng)、張力性氣胸

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、實(shí)物（胸腔閉式引流裝置)

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

胸心外科手術(shù)學(xué)、手術(shù)學(xué)全集胸外科卷

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第二十六章   胸部損傷

第一節(jié)   概論

胸部的骨性胸廓組成

其功能是支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。創(chuàng)傷時(shí)骨性胸廓的損傷范圍與程度往往表明暴力的大小。

正常雙側(cè)均衡的胸膜腔負(fù)壓：維持兩肺擴(kuò)張，維持縱隔位置居中，促使靜脈血回心。

胸腔壓力低于腹腔，通常膈肌破裂時(shí)，腹腔內(nèi)臟器和積液會(huì)疝入或流入胸腔。

任何破壞胸部完整性，或破壞胸膜腔負(fù)壓的因素均可導(dǎo)致一系列的病理改變。

胸膜壁層和臟層大部分相互鄰貼，形成“潛在性腔隙”。

分類：根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性胸部損傷和穿透性胸部損傷；根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通，可分為開(kāi)放性胸部損傷和閉合性胸部損傷。

鈍性胸部損傷：損傷機(jī)制復(fù)雜，早期容易誤診或漏診。

穿透性胸部損傷：多由火器或銳器暴力致傷，損傷機(jī)制較清楚。

緊急處理：

1、院前急救處理：基本生命支持，嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理（張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、大面積胸壁軟化的連枷胸)。

2、院內(nèi)急診處理：正確及時(shí)認(rèn)識(shí)和處理最直接威脅病人生命的緊急情況和損傷部位至關(guān)重要。

進(jìn)行性血胸→開(kāi)胸手術(shù)。

心臟壓塞→心包穿刺探查→開(kāi)胸手術(shù)。

張力性氣胸→穿刺減壓→閉式胸腔引流。

嚴(yán)重連枷胸→氣管插管。

急性氣管梗阻→環(huán)甲膜切開(kāi)。

開(kāi)放性氣胸→封閉傷口，閉式胸腔引流。

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血。2、心臟大血管損傷。3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。4、食管破裂。5、膈肌損傷。6、胸壁大塊缺損。7、胸內(nèi)存留較大的異物。

急診室開(kāi)胸手術(shù)：

復(fù)習(xí)解剖

（幻燈片7張)

解釋何為負(fù)壓。

舉例說(shuō)明（膈磯破裂病例)。

著重解釋何為“潛在性腔隙”，在氣胸、膿胸時(shí)就不是“潛在性”。

舉例：如張力性氣胸時(shí)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

瀕死與重癥休克者，需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間，因此提出了急診室開(kāi)胸手術(shù)（emergency  room  thoracotomy)的概念。

急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：1、穿透性胸傷重度休克者。2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。

全麻、前外側(cè)切口，關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量，及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)失血。

第二節(jié)：肋骨骨折（rib  fracture)

解剖：1～3肋骨較短，鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)。

4～7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。

8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連。

11～12肋骨前端游離，彈性都較大，均不易骨折。

病因：撞擊胸部→向內(nèi)彎曲而折斷；

前后擠壓胸部→向外彎曲而折斷；

病理性骨折。

病理生理：

1、斷端向內(nèi)移位可刺破壁層胸膜、肺組織或肋間血管，產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。

2、多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支持而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸（flail  chest)。

3、反常呼吸運(yùn)動(dòng)可致縱隔撲動(dòng)，致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

4、連枷胸常伴有廣泛肺挫傷→低氧血癥。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、患者自覺(jué)疼痛、呼吸困難，均依據(jù)傷情而表現(xiàn)程度不同。

2、受傷的局部胸壁可腫脹、有壓痛、骨摩擦感。

3、多根多處肋骨骨折可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)連枷胸。

4、部分病人可伴有氣胸或／和血胸的相應(yīng)表現(xiàn)。

5、胸部X線攝片可示肋骨骨折情況，并可了解有無(wú)氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、肺挫傷或肺不張等并發(fā)癥存在。

強(qiáng)調(diào)此概念。

說(shuō)明重要性。

舉例。

此為重點(diǎn)。

要特別重視軟化區(qū)胸壁下的肺挫傷。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

治療：

1、閉合性單處肋骨骨折：其治療重點(diǎn)是止痛、固定和防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：因反常呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸道分泌物阻斷，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。②對(duì)不能有效咳痰或呼吸功能不全者，應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以利于吸痰、給氧和施行輔助呼吸。③及時(shí)處理可能存在的氣胸或血胸，防治休克。

3、反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部治療：①包扎固定術(shù)；②牽引固定術(shù)；③電視胸腔鏡下導(dǎo)入鋼絲；④內(nèi)固定術(shù)（具備其他手術(shù)適應(yīng)癥時(shí))。

4、開(kāi)放性多根多處肋骨骨折：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)，骨折內(nèi)固定；②如損破胸膜需行胸腔閉式引流；③抗生素、破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用。

第三節(jié)：氣胸

胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（pneumothorax)，其形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入所致。

一、閉合性氣胸（closed  pneumothorax)

其胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。輕者病人可無(wú)癥狀表現(xiàn)，重者有明顯呼吸困難。

體檢：望、觸、叩、聽(tīng)，胸部X線檢查。

積氣量少的病人通常勿需特殊處理。大量氣胸需胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺及早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素。

二、開(kāi)放性氣胸（open  pneumothorax)

外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。

開(kāi)放性氣胸引起呼吸循環(huán)衰竭的機(jī)制主要是縱隔撲動(dòng)（mediastinal  flutter)、缺氧、二氧化碳積聚、腔靜脈回流受阻所致。開(kāi)放性氣胸如果胸壁傷口超過(guò)病人聲門直徑時(shí)，病人通常很快死亡。

外傷性與自發(fā)性有區(qū)別。

縱隔撲動(dòng)的發(fā)生機(jī)制是在吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化（重點(diǎn))。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

傷員出現(xiàn)明顯呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出的吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。望、觸、叩、聽(tīng)，胸部X線檢查。

開(kāi)放性氣胸的急救處理：將開(kāi)放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，用凡士林紗布或敷料覆蓋胸壁開(kāi)放傷口。進(jìn)一步處理（有條件時(shí)送至醫(yī)院)為：給氧、擴(kuò)容、抗休克、清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，盡早行胸腔閉式引流，抗感染治療，如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸手術(shù)。

閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)癥為：①中大量氣胸，開(kāi)放性、張力性氣胸；②胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；③需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸虎馨纬�胸腔引流管后氣胸或血胸�?fù)發(fā)者。

方法：位置  氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間。血胸則在腋中線與腋后線之間的第6或第7肋間隙。消毒后局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管，引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2～3cm，引流管外接閉式引流瓶。一次為宜引出氣體或液體過(guò)多（≦1000ml)，謹(jǐn)防復(fù)張后肺水腫。保持引流管通暢，觀察肺擴(kuò)張后拔除引流管。

三、張力性氣胸（tension  pneumothorax)

為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。患者肺被壓縮、縱隔顯著向健側(cè)移位、健側(cè)肺受壓、腔靜脈回流障礙，導(dǎo)致缺氧、呼吸循環(huán)衰竭。

病人表現(xiàn)氣急、紫紺、缺氧，導(dǎo)致神志不清、脈速、血壓下降甚至窒息，多有皮下氣腫，明確的縱隔向健側(cè)移位之體征，縱隔氣腫。

胸部望、觸、叩、聽(tīng)，胸穿有高壓氣體外推針筒芯（確診)。胸部X線檢查。

張力性氣胸在入院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置。進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。

持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查手術(shù)。

外科學(xué)第7版新出現(xiàn)的名詞。

舉例：一女性患者，洗澡被玻璃切開(kāi)，胸部傷口45cm的搶救經(jīng)過(guò)。

實(shí)物教學(xué)。

舉例。

重點(diǎn)（定義)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第四節(jié)  血胸（hemothorax)

胸膜腔積血稱為血胸�？膳c氣胸同時(shí)存在。積血主要來(lái)源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。

病理生理：

1、內(nèi)出血征象。2、心臟受壓，縱隔移位。3、如短期內(nèi)大量積血，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。形成凝固性血胸（coagulating hemothorax)。4、凝血塊機(jī)化后形成纖維板，束縛肺和胸廓活動(dòng)。損害呼吸攻能（纖維胸)。5、感染性血胸（infective hemothorax)最終導(dǎo)致膿胸。6、遲發(fā)性血胸。

臨床表現(xiàn)：

小量血胸(<0.5L)可無(wú)明顯癥狀；中量血胸(0.5~1.0L)和大量血胸(>1.0L)，尤其是急性失血，病人出現(xiàn)低血容休克表現(xiàn)；胸膜腔積液體征（胸部望、觸、叩、聽(tīng))；胸部X線檢查；胸穿。

以下征象提示進(jìn)行性血胸：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低或雖給補(bǔ)充血容量，血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)；③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，易凝固。

感染性血胸：①全身感染中毒癥狀；②胸腔積液出現(xiàn)混濁或絮狀物；③紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例可達(dá)100:1；④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

治療：

1、非進(jìn)行性血胸：根據(jù)積血量，自然吸收，胸腔穿刺，閉式胸腔引流術(shù)。

2、進(jìn)行性血胸：抗休克治療，及時(shí)剖胸探查。

3、凝固性血胸：待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。開(kāi)胸術(shù)可提早到傷后2～3天。

4、感染性血胸：及時(shí)改善引流，若效果不佳或肺擴(kuò)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)。

5、近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。優(yōu)點(diǎn)多。

重點(diǎn)

閉式胸腔引流術(shù)的指征應(yīng)放寬。

也可用于自發(fā)性、進(jìn)行性血胸的治療。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第五節(jié)  創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)

是鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、粘膜末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。當(dāng)胸部與上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血。

臨床表現(xiàn)：

1、面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑，以面部與眼眶部為明顯。

2、有的患者可以出現(xiàn)口腔、鼻、外耳道粘膜淤斑，出血，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血。腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血、腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

3、多伴有其他胸部外傷，重傷者甚至可以發(fā)生窒息、心搏驟停。

治療：

針對(duì)臨床表現(xiàn)在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理。胸部其他損傷行相應(yīng)處理。

第六節(jié)  肺損傷

肺部損傷的分類：

肺挫傷（以及ARDS)；肺裂傷（以及氣胸)；肺爆震傷

肺挫傷：

胸傷史+表現(xiàn)+胸片

浮動(dòng)胸壁提示肺挫傷

三大特征：呼吸困難，咯血，濕啰音

X線表現(xiàn)：斑片狀浸潤(rùn)影，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24~48小時(shí)變明顯。

伴隨癥狀：

缺氧紫紺心速、低血壓

胸片肺野斑點(diǎn)—浸潤(rùn)融合，或雙側(cè)大量浸潤(rùn)。

肺裂傷：

常導(dǎo)致血?dú)庑�，診斷與處理同第三節(jié)氣胸和第四節(jié)血胸。

肺爆震傷(pulmonary blast injury)

爆炸產(chǎn)生大能量，借助于氣體或液體等周圍介質(zhì)，形成高速高壓的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁，所致肺損傷稱為肺爆震傷。常見(jiàn)的損傷為肺組織和血管挫傷，肺水腫引起通氣血流失衡和低氧血癥。

臨床表現(xiàn)：

1、以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主要癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。

2、肺部聽(tīng)診充滿濕性羅音。胸部X片顯示肺野斑點(diǎn)狀或片狀陰影等改變。

治療：及時(shí)處理合并癥

保持呼吸道通暢，清除氣道，早作氣切

氧氣吸入

補(bǔ)血容消肺水：

限鈉保膠+強(qiáng)心利尿

液量：失血量-尿量-BP-CVP-濕啰，動(dòng)態(tài)調(diào)整

肺泡消炎+激素活化

機(jī)械通氣：PEEP促?gòu)?fù)肺張、改善供氧，加強(qiáng)呼吸道管理和呼吸功能支持。合并血、氣胸行相應(yīng)處理。

廣泛連枷胸?zé)o肺挫傷無(wú)需呼吸機(jī)

有效止痛—利于咳嗽。

臨床多見(jiàn)有肺挫傷

嚴(yán)重者因肺裂傷引起血胸和氣胸。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第七節(jié)：心臟損傷(cardiac injury)

可分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷。

一、鈍性心臟損傷

鈍性心臟損傷可導(dǎo)致心肌挫傷和心臟破裂。

心肌挫傷多因前胸受撞擊或猛烈震蕩心臟所致。其程度和范圍可從小片心外膜或心內(nèi)膜出血直至大片心肌層出血壞死。①心電圖改變。②血清酶升高（磷酸肌酶激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶及其同工酶45、心肌肌鈣蛋白)。③二維超聲心動(dòng)圖所示心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，可以確診心臟挫傷。其處理主要為嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、對(duì)癥治療。臨床特殊治療主要針對(duì)可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。心臟挫傷后是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥常難以預(yù)測(cè)，需密切觀察病人的血流動(dòng)力學(xué)和心電圖。

心臟破裂：鈍性心臟損傷導(dǎo)致的心臟破裂絕大多數(shù)死于事故現(xiàn)場(chǎng)。

二、穿透性心臟損傷

大多數(shù)由穿透性暴力傷及心臟所致。

臨床表現(xiàn)為：①靜脈壓升高。②心音遙遠(yuǎn)，心搏微弱。③脈壓小、動(dòng)脈壓降低的Beck三聯(lián)征。

穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn)為：①胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近；②傷后時(shí)間短；③Beck三聯(lián)征，失血性休克和大量血胸的體征。

穿透性心臟傷的病情進(jìn)展迅速，企圖依靠胸部X線、心電圖、超聲波、超聲心動(dòng)圖，甚至心包穿刺術(shù)明確診斷都是耗時(shí)、準(zhǔn)確性不高的方法，搶救成功的關(guān)鍵是盡早開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)前不應(yīng)采用其他任何治療措施而延誤手術(shù)時(shí)間。

治療：

已有心臟壓塞或失血性休克者應(yīng)立即施行急診室開(kāi)胸手術(shù)。氣管插管全身麻醉下經(jīng)前外側(cè)開(kāi)胸切口入胸（一般左前第四肋間)。就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，傷后時(shí)間短，不能排除心臟損傷者，可先局麻下擴(kuò)探傷道，若傷道進(jìn)入心包，需改為全身麻醉開(kāi)胸探查。心臟介入診治過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)源性心臟損傷可作心包穿刺抽吸，多能避免開(kāi)胸手術(shù)。

搶救存活后常遺留殘余病變，如創(chuàng)傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、創(chuàng)傷性室壁瘤、心律失常、假性動(dòng)脈瘤或反復(fù)發(fā)作的的心包炎，需明確診斷，并作相應(yīng)的處理。

此番論述在1～5版外科學(xué)上沒(méi)有，很實(shí)用、精彩，應(yīng)強(qiáng)調(diào)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第八節(jié)  膈肌損傷

穿透?jìng)�同時(shí)傷及胸腹腔內(nèi)臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯(lián)合傷。位于腹部，則為腹胸聯(lián)合傷。胸腹聯(lián)合傷一般存在胸部傷口外出血、氣促、腹脹、腹痛和嘔吐等癥狀。胸部檢查需有血胸、血?dú)庑鼗蜓�心包的相�?yīng)體征，腹部體檢多能發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張、腹部膨脹、肝濁音上界升高和腹部移動(dòng)性濁音等表現(xiàn)。

床旁B超檢查、胸、腹腔穿刺、CT、X線檢查等診斷方法可選擇。

膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。首選處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸。安置胸膜腔引流，改善呼吸功能，抗休克治療，根據(jù)傷情和臨床表現(xiàn)選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)徑路迅速實(shí)施手術(shù)。

小  結(jié)

外科學(xué)第7版胸部損傷較前有所改動(dòng)，強(qiáng)調(diào)了胸部損傷的緊急處理（包括院前急救處理和院內(nèi)急診)處理，提出了急診室開(kāi)胸手術(shù)，胸部吸吮傷口等概念，特別強(qiáng)調(diào)了“穿透性心臟傷的病情進(jìn)展迅速，搶救成功的關(guān)鍵是盡早開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)前不應(yīng)采用其他任何治療措施而延誤手術(shù)時(shí)間”這個(gè)觀念。在本章教學(xué)中都應(yīng)著重講清楚。本單元的重點(diǎn)，難點(diǎn)較多，應(yīng)讓同學(xué)們理解。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1、急診室開(kāi)胸手術(shù)的概念是什么？

2、簡(jiǎn)述反常呼吸運(yùn)動(dòng)的病理生理。

3、試述開(kāi)放性氣胸的病理生理和急診處理。

4、試述張力性氣胸的病理生理和急救處理。

5、閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？

6、試述胸部損傷的剖胸探查指征。

7、穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn)和處理原則是什么？

8、簡(jiǎn)述膈肌損傷的診斷和治療。

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱：

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

0.5

授課教師：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

 人

教學(xué)目的及任務(wù)

了解肋軟骨炎、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤及漏斗胸的臨床表現(xiàn)和診斷。

掌握胸部疾病的外科治療原則。

第二十七章  胸壁疾�。≒324)

第一節(jié)：漏半胸

   10分鐘

第二節(jié)：非特異性肋軟骨炎

第三節(jié)：胸壁結(jié)核

   15分鐘

第四節(jié)：胸壁腫瘤

本 單 元 重 點(diǎn)

胸部疾病的外科治療原則

本 單 元 難 點(diǎn)

胸壁結(jié)核的診斷與治療

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X片

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第二十七章  胸壁疾病

第一節(jié)  漏斗胸

漏斗胸是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、患兒常體型瘦弱，不好動(dòng)，易得上呼吸道感染�；顒�(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣促和呼吸困難。

2、體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背，腹部凸出等特殊體型。

3、心臟X線檢查和心電圖常有心臟向左移位和順時(shí)針?lè)较蛐�轉(zhuǎn)。

4、X線側(cè)位胸片可見(jiàn)下段胸骨向后凹陷。

治療：

除畸形較輕者外，應(yīng)予手術(shù)治療。早期手術(shù)效果較好，3～4歲即可手術(shù)矯治。目前多采用Nuss手術(shù)（微創(chuàng))。

第二節(jié)  非特異性肋軟骨炎

非特異性肋軟骨炎（即Tietze病)是一種非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多。病因不明。有人認(rèn)為可能與勞損、慢性損傷、病毒感染有關(guān)。組織學(xué)檢查多無(wú)異常改變。

臨床表現(xiàn)：

一般多位于第2～4肋軟骨，局部肋軟骨輕度腫大隆起、局部有壓痛、表面光滑、皮膚正常�；顒�(dòng)時(shí)可疼痛加劇，病程長(zhǎng)短不一，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。預(yù)后佳。

治療：

一般采用對(duì)癥治療。若長(zhǎng)期治療無(wú)效，且癥狀較重，不能排除腫瘤可能時(shí)，可將肋軟骨切除。

第三節(jié)  胸壁結(jié)核

病理：

胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播撒或直接累及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各組織。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、本病全身癥狀多不明顯。多數(shù)病人除有局部不紅、不熱、無(wú)痛的膿腫外，幾乎沒(méi)高級(jí)職稱考試網(wǎng)有癥狀，故稱為寒性膿腫。

2、穿刺若抽得膿液，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)陰性，多可確定診斷。若有慢性瘺管或潰瘍，可作活檢明確診斷。

3、鑒別診斷應(yīng)與化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相鑒別。

治療：

1、首先應(yīng)注意全身治療，如休息、營(yíng)養(yǎng)及抗癆治療。

2、有活動(dòng)結(jié)核時(shí)，不可進(jìn)行手術(shù)治療。

3、對(duì)寒性膿腫，在全身治療基礎(chǔ)上可試行穿刺，排膿后注入抗結(jié)核藥物。

4、手術(shù)治療的原則要求徹底切除病變組織，切開(kāi)所有竇道，術(shù)畢加壓包扎。合并化膿性感染時(shí)，可先切開(kāi)引流。

第四節(jié)  胸壁腫瘤

分類：

1、胸壁原發(fā)性腫瘤可分為良性和惡性兩種。

2、轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，以轉(zhuǎn)移至肋骨最為多見(jiàn)，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。

診斷：

1、原發(fā)性胸壁腫瘤不論良性或惡性，在條件許可下均應(yīng)及早作切除治療。

2、轉(zhuǎn)移性腫瘤，若原發(fā)病變已經(jīng)切除，亦可采用手術(shù)療法。

3放療和化療對(duì)某些不能手術(shù)的惡性腫瘤有一定的緩解作用。

手術(shù)時(shí)注意隱蔽的竇道,部分切除腫塊上下一段肋骨,術(shù)后應(yīng)正規(guī)抗癆治療半年以上

小  結(jié)

雖然本章內(nèi)容不多，但一定要講清楚，尤其是胸壁結(jié)核的診斷與治療，是常見(jiàn)病，也是本章的難點(diǎn)。

重點(diǎn)是胸壁疾病的外科治療及原則。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1、試述胸壁包塊的診斷和鑒別診斷。

2、簡(jiǎn)述胸壁結(jié)核的外科治療原則。

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱：

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué)  班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

0.5

授課教師：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解膿胸的病因、病理，熟悉急、慢性膿胸的臨床表現(xiàn)與診斷。

掌握急、慢性膿胸的治療原則和慢性膿胸的手術(shù)適應(yīng)癥。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第二十八章  膿胸（P327)

第一節(jié)：急性膿胸   20分鐘

第二節(jié)：慢性膿胸   30分鐘

本 單 元 重 點(diǎn)

急、慢性膿胸的治療原則，慢性膿胸的手術(shù)適應(yīng)癥。

本 單 元 難 點(diǎn)

膿胸在不同的病理階段其癥狀、體征有明顯區(qū)別。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X片。

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第二十八章  膿胸

膿胸是指膿性分泌物積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。按病理發(fā)展過(guò)程，可分為急性和慢性。

第一節(jié)  急性膿胸

病因：

1、致病菌：①革蘭氏陽(yáng)性致病菌：肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；②革蘭氏陰性致病菌：大腸桿菌、綠膿桿菌等；③真菌。由于抗生素的應(yīng)用，葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大大增多，尤以小兒更為多見(jiàn)。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。

2、感染途徑：①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；②經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播撒，敗血癥或膿毒血癥。

臨床表現(xiàn)和診斷

1、癥狀：常先有肺部感染癥狀，繼而出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。

2、體征：病人急性面容、氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部肋間隙飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。

3、X線：有胸腔積液（氣)的表現(xiàn)。

4、超聲波：可明確膿胸范圍和準(zhǔn)確定位，有助于診斷和穿刺。

5、CT掃描：對(duì)多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊意義。

6胸膜腔穿刺：抽出膿液即可確診膿胸，并作涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

治療：

1、原則：

①根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效的抗生素；

②徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張；

③控制原發(fā)感染，全身支持治療。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

2、排盡膿液的方法：

可及早反復(fù)胸腔穿刺排凈膿液，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚或經(jīng)治療膿量不減少，病人癥狀無(wú)明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管-食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。

第二節(jié)  慢性膿胸

病因：

多為急性膿胸治療不當(dāng)或就診過(guò)遲造成。異物存留、瘺管形成、原發(fā)病灶未被控制并反復(fù)感染胸膜腔、特異性感染也是慢性膿胸的病因（如結(jié)核菌感染)。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、慢性全身感染中毒癥狀。

2、體檢和胸部X線均可見(jiàn)患側(cè)胸廓塌陷、胸膜增厚、肺不能膨脹、膿腔不能縮小、縱隔向患側(cè)移位等病理特征。

治療：

1、原則：

①改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良。

②消滅致病原因和膿腔。

③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。

2、常用手術(shù)方法：

①改進(jìn)引流。

②胸膜纖維板剝除術(shù)。

③胸廓成形術(shù)。

④胸膜-肺切除術(shù)。

（肋間或肋床插管法)

小  結(jié)

在急性、慢性膿胸階段，其體格檢查及X線胸片表現(xiàn)出明顯不同的病理特征，這是本章的難點(diǎn)，同學(xué)們理解了這一點(diǎn)，在急、慢性膿胸的癥狀、體征和診斷等問(wèn)題就迎刃而解了。

本章重點(diǎn)仍是急、慢性膿胸的治療原則和慢性膿胸的手術(shù)適應(yīng)癥。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1.   胸膜纖維板剝脫術(shù)指征

2.   急慢性膿胸的病理生理改變

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱：

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

2

授課教師：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解肺大皰、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺棘球蚴病的臨床表現(xiàn)和診斷，熟悉肺癌的病理和臨床表現(xiàn)，掌握上述肺部疾病的外科治療原則和肺癌的診斷和外科治療原則。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第二十九章  肺部疾病（P331)

第一節(jié)：肺大皰

第二節(jié)：支氣管擴(kuò)張的外科治療

第三節(jié)：肺結(jié)核的外科治療    30分鐘

第四節(jié)：肺棘球蚴病

一、肺癌

二、支氣管腺癌   70分鐘

三、肺或支氣管良性腫瘤

四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

本 單 元 重 點(diǎn)

肺癌的診斷方法和外科治療原則

本 單 元 難 點(diǎn)

小細(xì)胞肺癌的治療

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X線片

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

《手術(shù)學(xué)全集-胸外科卷》、《胸部X線診斷學(xué)》、《肺外科學(xué)》

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第二十九章  肺部疾病

第一節(jié)  肺大皰

肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。

病因及病理

肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性改變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。因小支氣管發(fā)生炎性病變后造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。肺大泡有單發(fā)，也有多發(fā)。大的肺大泡可壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不全，影響氣體交換。當(dāng)肺內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，可導(dǎo)致大皰突然破裂，形成自發(fā)性氣胸；如同時(shí)因皰與胸項(xiàng)粘連形成粘連條索被撕斷，可形成自發(fā)性血?dú)庑亍?/p>

臨床表現(xiàn)與診斷：

1、體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?/p>

2、胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。CT是有效的鑒別診斷方法。鑒別氣胸與巨大肺大皰時(shí)，作胸穿應(yīng)持慎重態(tài)度。

治療：

1、體積小的肺大皰，特別病人年齡>60歲，伴有慢性阻塞性肺部疾病，呼吸功能低下者不宜手術(shù)。

2、對(duì)體積大的肺大皰，特別對(duì)反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應(yīng)考慮外科治療。①肺大皰切除術(shù)，有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡完成。如果切除肺大皰后已無(wú)正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況做肺葉切除術(shù)。②肺大皰外引流術(shù)。

第二節(jié)  支氣管擴(kuò)張的外科治療

支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法是支氣管造影，明確擴(kuò)張所在的部位、范圍和性狀。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

一、手術(shù)適應(yīng)癥

一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能均無(wú)異常者，可按下列情況選擇不同的手術(shù)方式。

1、病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺呈切除術(shù)。

2、病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。

3、雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血主要來(lái)自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。

4、雙側(cè)病變，若病變范圍肺容量不超過(guò)50％，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。

5、兩側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無(wú)效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病變肺，以搶救生命。

二、手術(shù)禁忌癥

1、一般情況差，心、肝、肺、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。

2、病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴(yán)重影響呼吸功能者。

3、合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。

第三節(jié)  肺結(jié)核的外科治療

一、肺葉切除術(shù)

（一)適應(yīng)癥

1、肺結(jié)核空洞。

2、結(jié)核性球性病灶（結(jié)核球)。

3、毀損肺。

4、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張。

5、反復(fù)或持續(xù)咯血。

6、其他適應(yīng)癥：①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核；②胸廓成形術(shù)后仍有排菌；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

（二)禁忌癥

1、肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動(dòng)期，或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病灶。

2、一般情況和心肺代償能力差。

3、臨床檢查及肺測(cè)定功能提示病肺切除后將嚴(yán)重影響病人呼吸功能者。

4、合并肺外其他臟器結(jié)核病，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在進(jìn)展或惡化者。

（三)并發(fā)癥

1、支氣管胸膜瘺；2、頑固性含氣殘腔；3、膿胸；4、結(jié)核播散。

二、胸廓成形術(shù)

胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。手術(shù)可一期或分期完成。目前已很少采用。但對(duì)于一些不宜作肺切除術(shù)的病人，以及在無(wú)條件作開(kāi)胸手術(shù)的基層單位，胸廓成形術(shù)仍不失為一種可供選擇的外科療法。

第四節(jié)  肺棘球蚴病

肺棘球蚴病占棘球蚴病的10％～15％，多為單發(fā)性棘球蚴囊腫，右肺比左肺、下葉比上葉多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)：

1、較大囊腫產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)支氣管及肺部感染。

2、囊腫破入支氣管時(shí)病人嗆咳，可發(fā)生窒息或過(guò)敏反應(yīng)，破入胸膜腔形成膿胸或支氣管胸膜瘺。

3、體檢于病變區(qū)叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。巨大囊腫可壓迫縱隔，使氣管及心臟移位。

診斷：

1、去過(guò)或居住在棘球蚴病流行區(qū)，有牧羊和犬接觸史。

2、X線胸片或CT表現(xiàn)為密度均勻、邊界清楚的圓形或隨圓形陰影；如囊腫破裂分離后，可有如下征象：①外囊破裂，頂部有新月形透亮區(qū)；②內(nèi)、外囊破裂，內(nèi)有液平面，頂部有兩層弧形透亮帶；③內(nèi)、外囊破裂，內(nèi)囊陷落，呈現(xiàn)水上浮蓮征；④囊壁破裂，內(nèi)容物排空，呈囊狀透亮區(qū)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

3、超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查可協(xié)助診斷

治療：

外科手術(shù)是治療肺棘球蚴囊腫惟一有效的治療方法。手術(shù)要求全部摘除內(nèi)囊，并防止囊液外溢。手術(shù)方式有下列三種：①內(nèi)囊摘除術(shù)。②囊腫摘除術(shù)。③肺葉或肺段切除術(shù)。

第五節(jié)  肺和支氣管腫瘤

一、肺癌

病理：

肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮。肺癌的分布情況為右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。

1、分類：①②③④

1998年7月國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)與世界衛(wèi)生組織對(duì)肺癌的病理分類進(jìn)行了修訂，按細(xì)胞類型將肺癌分為9種。臨床上最常見(jiàn)的為下列4種：

①、鱗狀細(xì)胞癌：最常見(jiàn)，約占50％，常為中心型。男性多發(fā)，病人年齡多在50歲以上，分化程度不一，但生長(zhǎng)程度較緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，多呈淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚。

②、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌)：多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡較輕，多為中央型。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最（較)差。

③、腺癌：多為周圍型，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)，生長(zhǎng)慢，早期易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及胸水，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。早期一般無(wú)明顯癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)圓形或隨圓形分葉狀塊影。細(xì)支氣管肺泡癌起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，是肺腺癌的一種類型。發(fā)病率低，女性多見(jiàn)，多為周圍型，分化程度較高，生長(zhǎng)慢。沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴或血行轉(zhuǎn)移晚，但可侵犯胸膜和經(jīng)支氣管播撒至其他肺葉。根據(jù)X線表現(xiàn)分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

④、大細(xì)胞癌：甚為少見(jiàn)，約半數(shù)起源于大支氣管，分化程度低，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后很差。

2、肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

①直接擴(kuò)散：腫瘤可以造成支氣管腔部分或全部阻塞，癌性空洞，并可直接擴(kuò)散侵入胸膜、鄰近的肺組織及胸內(nèi)其他組織和器官。

②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑。小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。其途徑為：肺段、肺葉淋巴結(jié)→肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)→縱隔和氣管旁淋巴結(jié)→鎖骨上和頸部淋巴結(jié)。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下、上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

③血行轉(zhuǎn)移：是肺癌的晚期表現(xiàn)。以小細(xì)胞癌及腺癌多見(jiàn)。癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，經(jīng)血液循環(huán)到全身各組織和器官，常見(jiàn)的有肝、骨骼、腦及腎上腺等。

臨床表現(xiàn)：

1、早期肺癌特別是周圍型肺癌，往往沒(méi)有任何癥狀，大多在胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)。

2、支氣管肺部表現(xiàn)：多為刺激性干咳、血痰、膿性痰液、發(fā)熱、胸痛等。

3、外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌侵犯或壓迫胸膜、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈及食管等，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的積液，同側(cè)膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征及吞咽困難等。上葉頂部腫瘤（Pancoast腫瘤)可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，產(chǎn)生劇烈胸痛及上臂痛，上肢靜脈回流和運(yùn)動(dòng)障礙及頸交感神經(jīng)綜合征。

4、由于肺癌的異位內(nèi)分泌作用，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。

診斷

1、X線檢查:中心型肺癌可出現(xiàn)相應(yīng)的肺葉或一側(cè)全肺不張，阻塞性肺炎和肺門陰影增寬等影像。斷層X(jué)線顯示支氣管管腔狹窄，阻塞中斷，氣管分叉角度增大。周圍型肺癌可見(jiàn)孤立腫塊呈圓形或類圓形，有分葉特征，邊緣毛刺狀，密度不均，部分可見(jiàn)厚壁偏心空洞和節(jié)段性肺炎或肺不張。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)非轉(zhuǎn)移性的肺外癥狀。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

胸部CT檢查密度分辨率高，橫斷像無(wú)重疊，可以更清楚地顯示縱隔內(nèi)或近似縱隔（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后等處)的腫塊及腫大淋巴結(jié)，顯示支氣管受侵的范圍，癌腫的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況以及對(duì)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程度。CT尚可清楚顯示肺野中1cm以下的腫塊陰影，顯示腫塊和胸壁的關(guān)系及侵犯程度。因此，CT檢查對(duì)中心型肺癌和周圍型肺癌的診斷和治療均具有重要價(jià)值。

2、痰細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)中心型肺癌伴有血痰者陽(yáng)性率可達(dá)80％以上。要求連續(xù)數(shù)日重復(fù)送檢晨痰。

3、支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高。

4、縱隔鏡檢查：對(duì)中心型肺癌檢查的陽(yáng)性率較高。用以明確肺癌有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5、放射性核素肺掃描檢查：陽(yáng)性率可達(dá)90％。

6、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)周圍型肺癌陽(yáng)性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)癥。

7、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查。

8、胸水檢查。

9、剖胸探查：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時(shí)，如病人情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。

鑒別診斷：

1、肺結(jié)核：①肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆；②粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別；③肺門淋巴結(jié)結(jié)核易誤診為中心型肺癌。

2、肺部炎癥：①支氣管肺炎易與早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎混淆；②肺膿腫應(yīng)與肺癌中央壞死液化形成的癌性空洞相鑒別；③肺部炎性假瘤需與周圍型肺癌相鑒別。

3、肺部其他腫瘤：①肺部良性腫瘤有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別；②支氣管腺瘤宜盡早作剖胸探查術(shù)。

4、縱隔淋巴肉瘤：可與中央型肺癌相混淆。

治療：

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

1、手術(shù)治療：

手術(shù)療法的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)。并盡可能保留健康的肺組織。此法仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。

小細(xì)胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈，但對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，故臨床上以放療和化療為主。

凡非小細(xì)胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。

T₁或T₂N₀M₀病例以根治性治療為主，而Ⅱ期和Ⅲ期病人則應(yīng)加作術(shù)前及術(shù)后化療、放療等綜合治療，以提高療效。

對(duì)周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)，對(duì)中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。有的病人可采用支氣管袖狀肺葉切除術(shù)或支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。

手術(shù)禁忌癥：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（即M₁病例)；②心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人；③廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者；④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者；⑤胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上（N₃)等，肺切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。

2、放射治療：

放射治療是局部消滅肺癌病灶的一種手段，小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。臨床上常采用的是手術(shù)后放射療法。對(duì)癌腫或肺門轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除的病例，一般在術(shù)后1個(gè)月左右，病人健康改善后開(kāi)始放射療法。為了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可在手術(shù)前進(jìn)行放射治療。晚期肺癌病例，也可進(jìn)行姑息性放射療法，以減輕癥狀。

3、化學(xué)療法：

有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。化學(xué)療法作用遍及全身。臨床上可以單獨(dú)用于晚期肺癌患者，以緩解癥狀�；蚺c手術(shù)、放射等療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

4、中醫(yī)中藥治療。

5、免疫治療。

二、支氣管腺瘤

支氣管腺瘤應(yīng)認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤。

分類：

支氣管腺瘤可分為三種類型：

①支氣管類癌；

②支氣管囊性腺樣癌；

③粘液表皮樣癌。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、咯血或支氣管阻塞引起的喘鳴、呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染或肺不張。

2、胸部X線平片和斷層攝片，可以顯示腫瘤塊陰影或腫瘤引起的支氣管阻塞征象。

3、CT或MRI檢查有助于診斷。

4、支氣管鏡檢查是重要的診斷方法，絕大多數(shù)支氣管腺瘤可以直接被窺察。

治療：

支氣管腺瘤如尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)在明確診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，徹底切除腫瘤。通常作肺葉切除術(shù)。

三、肺或支氣管良性腫瘤

肺或支氣管良性腫瘤比較少見(jiàn)。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤是由于支氣管壁各種正常組織錯(cuò)亂組合而形成的良性腫瘤，一般以軟骨為主。此外，還可以有腺體、纖維組織、平滑肌和脂肪等。多見(jiàn)于男性青壯年，一般不出現(xiàn)癥狀。

往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)圓形、隨圓形或分葉狀塊影，邊界清楚，可以有鈣化點(diǎn)。

治療：

治療方法是施行肺楔形切除術(shù)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

臨床表現(xiàn)和診斷：

肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)病例為多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形轉(zhuǎn)移病灶。少數(shù)病例，肺內(nèi)只有單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，X線表現(xiàn)與周圍原發(fā)肺癌相似。大多數(shù)沒(méi)有明顯的臨床癥狀。根據(jù)肺部X線表現(xiàn)，結(jié)合原發(fā)癌癥的診斷或病史，一般可診斷肺轉(zhuǎn)移性腫瘤。

治療：

符合以下條件的病人，可以進(jìn)行手術(shù)治療，以延長(zhǎng)病人的生存期：

①原發(fā)腫瘤已得到比較徹底的治療或控制，局部無(wú)復(fù)發(fā)，身體其他部位沒(méi)有轉(zhuǎn)移。

②肺部只有單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤；或轉(zhuǎn)移瘤雖為兩側(cè)或多個(gè)，但估計(jì)作局限性肺切除術(shù)，病人肺功能還能耐受者。

③病人的全身情況、心肺功能良好。

手術(shù)方法：

手術(shù)方法原則上傾向于局限，行局部、肺段或肺葉切除術(shù)。

小  結(jié)

1、本章節(jié)內(nèi)容較多，在講授前四種肺部疾病時(shí)，僅著重講授外科治療原則。

2、應(yīng)重點(diǎn)講授肺癌的診斷和鑒別診斷，強(qiáng)調(diào)肺癌的早期診斷和非轉(zhuǎn)移性的肺外癥狀。

3、重點(diǎn)講授肺癌的外科治療原則。

4、對(duì)小細(xì)胞肺癌的治療應(yīng)作為難點(diǎn)講清楚。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1、簡(jiǎn)述肺大皰、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺棘球蚴病的外科治療原則。

2、試述肺癌的主要診斷方法。

3、簡(jiǎn)述肺部陰影的鑒別診斷。

4、肺癌的手術(shù)指征和禁忌癥有哪些？

5、試述肺癌的綜合治療。

6、簡(jiǎn)述晚期肺癌的表現(xiàn)。

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱：

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

2

授課教師：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解食管癌的病因、熟悉食管癌的病理、臨床表現(xiàn)和診斷，掌握食管癌的治療原則和外科治療，熟悉其他食管疾病的診斷和治療原則。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第三十章  食管疾�。≒349)

第二節(jié)：食管良性腫瘤

第三節(jié)：腐蝕性食管灼傷     30分鐘

第四節(jié)：賁門失馳癥

第五節(jié)：食管憩室

本 單 元 重 點(diǎn)

食管癌的診斷、治療原則和外科治療方法。

本 單 元 難 點(diǎn)

食管癌的早期診斷。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X片。

所  用  教  材

外科學(xué)第7版。

參  考  資  料

胸心外科手術(shù)學(xué)、手術(shù)學(xué)全集胸外科卷

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第三十章  食管疾病

第一節(jié)  食管癌

食管癌是常見(jiàn)的一種消化道癌腫。

流行病學(xué)及病因?qū)W：

我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66／10萬(wàn)，女性約為15.93／10萬(wàn)，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國(guó)發(fā)病率以河南省為最高，安徽省也是高發(fā)區(qū)。

已提出的病因因素如下：①化學(xué)病因：亞硝胺。②生物性病因：真菌。③缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。④缺乏維生素。⑤煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素。⑥食管癌遺傳易感因素。

病理：

1、臨床上食管的解剖分段：①頸段；②胸段。胸段又分為上、中、下三段。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。多系鱗癌。

2、病理形態(tài)：早期食管癌局限于食管粘膜內(nèi)（原位癌)，見(jiàn)不到明顯腫塊。至中、晚期，按病理形態(tài)可分四型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。

3、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：①癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很容易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。②癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。上段可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)，中段及下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)，這均屬晚期。③血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

臨床表現(xiàn)：

1、早期癥狀常不明顯，初有異物感、梗噎感、胸骨后疼痛不適感。

2、中晚期典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。

3、至晚期出現(xiàn)癌腫侵犯周圍器官、組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀、體征。惡病質(zhì)狀態(tài)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

診斷與鑒別診斷：

1、診斷：①食管吞鋇造影。早期可見(jiàn)食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)；小龕影。中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，狹窄上方管腔擴(kuò)張。②食管氣囊拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查。早期病變陽(yáng)性率可達(dá)95％～98％。③食管纖維內(nèi)鏡檢查�？芍苯佑^察病變形態(tài)，取活檢明確診斷，還可同時(shí)作染色檢查法。④計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT)、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS)等來(lái)判斷食管癌的浸潤(rùn)層次，向外擴(kuò)展深度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移等。

2、鑒別診斷：早期無(wú)咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失馳緩癥和食管良性狹窄相鑒別。

治療：以綜合治療效果好。

1、手術(shù)治療：

①手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度<3cm，胸上段癌長(zhǎng)度<4cm，胸下段癌長(zhǎng)度<5cm切除的機(jī)會(huì)較大。

②手術(shù)禁忌癥:⑴全身情況差，呈惡病質(zhì)�；蛴兄匾�器官功能不全者。⑵病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象。⑶已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

③手術(shù)原則：應(yīng)切除食管大部分，其范圍距腫瘤上、下緣5～8cm以上，同時(shí)作淋巴結(jié)清掃。因此，食管下段癌與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓以上；中段或上段癌則做頸部吻合。代食管器官首選胃，其次為結(jié)腸或空腸。

④常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。

⑤對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療。進(jìn)食有困難者，可做姑息性減狀手術(shù)，如腔內(nèi)置管術(shù)或轉(zhuǎn)流性手術(shù)。

2、放射治療：

放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后休息2～3周再做手術(shù)。術(shù)中切除不徹底，一般在術(shù)后3～6周開(kāi)始放療。單純放射療法，多用于頸段及胸上段癌。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

3、化學(xué)療法：

常與其他療法綜合應(yīng)用，有時(shí)可提高療效或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長(zhǎng)。

第二節(jié)  食管良性腫瘤

食管良性腫瘤少見(jiàn)。按其組織來(lái)源可分為腔內(nèi)型、粘膜下型及壁間型。最多見(jiàn)的是食管平滑肌瘤，約占食管良性腫瘤的75％。食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小，不論有無(wú)癥狀，均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月?tīng)睢眽痕E。食管鏡檢查可見(jiàn)腫瘤表現(xiàn)粘膜光滑、正常，這時(shí)，切勿進(jìn)行活檢致破壞食管粘膜。不論哪型的食管良性腫瘤，都需進(jìn)行外科手術(shù)切除病變。

第三節(jié)  腐蝕性食管灼傷

誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可導(dǎo)致腐蝕性食管灼傷。強(qiáng)鹼產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死；強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。

病理：

1、灼傷后數(shù)日為局部炎癥反應(yīng)，常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。1～2周后，急性炎癥消退，梗阻癥狀�？蓽p輕。3～4周后，有瘢痕形成造成食管狹窄。

2、瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處，即食管入口、氣管分叉平面及食管下端處。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、誤服腐蝕劑后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部強(qiáng)烈灼痛感。隨即有反射性嘔吐，口腔、舌、唇均可有灼傷。嚴(yán)重者，可有虛脫、高熱等中毒癥狀。食管瘢痕引起的梗阻，常為進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。

2、早期主要診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史，以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)。必要時(shí)通過(guò)食管碘油造影確診。胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔。

3、晚期做食管鋇餐造影可明確狹窄部位及程度。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

治療：

1、急診處理：

①明確病史。

②迅速判斷病情，保持呼吸道通暢。

③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護(hù)食管和胃粘膜。

④積極處理并發(fā)癥。

⑤防止食管狹窄，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，對(duì)疑有食管、胃穿孔者禁用激素。

2、擴(kuò)張療法：宜在受傷2～3周后食管急性炎癥水腫開(kāi)始消退再進(jìn)行。食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行。

3、手術(shù)治療：對(duì)嚴(yán)重長(zhǎng)段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。在狹窄部的上方將食管切斷，根據(jù)具體情況，以胃、空腸或結(jié)腸與其吻合替代食管。

第四節(jié)  賁門失馳緩癥

病因和病理：

病因至今未明。一般認(rèn)為食管壁肌層間神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管蠕動(dòng)減弱或消失，致食管下括約肌和賁門不能松馳，造成食物淤積于食管內(nèi)。賁門上食管擴(kuò)張、肥厚，有時(shí)粘膜充血、炎癥甚至潰瘍，少數(shù)病人誘發(fā)癌變。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、主要癥狀為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，多數(shù)病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

2、食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門呈鳥(niǎo)嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面。鋇劑不能通過(guò)賁門。

3、做食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。

治療：

1、病程短且病情較輕患者，可用解痙鎮(zhèn)痛藥。部分輕癥早期病人可先試行食管擴(kuò)張術(shù)。

2、手術(shù)治療通常采用經(jīng)腹或經(jīng)左胸做食管下段賁門肌層切開(kāi)術(shù)（Heller手術(shù))，也有在此手術(shù)基礎(chǔ)上加做抗返流手術(shù)�？尚须娨曅厍荤R手術(shù)。

要求不作活檢

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第五節(jié)  食管憩室

病理：

食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室�？煞譃闋恳�型憩室（多為食管中段)和膨出型憩室（多發(fā)生在咽食管及膈上食管)。牽引型因系食管全層向外牽拉，故稱真性憩室；膨出型因只有粘膜膨出，故稱假性憩室。

臨床表現(xiàn)和診斷：

1、多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀。有的可有輕度吞咽困難，或未消化的食物返流，有時(shí)吞咽時(shí)有響聲。并發(fā)憩室炎時(shí)，可有胸骨后疼痛，或少量嘔血。囊袋下垂者，睡眠時(shí)憩室內(nèi)容物可返流造成吸入性肺炎。

2、診斷主要靠食管吞鋇X線檢查確診，可顯示憩室的部位、大小、形狀、連接部等。

3、有時(shí)做食管鏡檢查排除癌變。

治療：

1、咽食管憩室一般均應(yīng)手術(shù)治療，切除憩室，分層縫合食管壁切口。

2、食管中段憩室無(wú)癥狀者不需手術(shù)，如并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。

3、膈上憩室有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時(shí)處理食管、膈肌的其他病變。

小  結(jié)

1、把食管癌的早期診斷作為難點(diǎn)講授清楚，使學(xué)生充分理解早期診斷食管癌的重要意義。

2、重點(diǎn)是講授食管癌的診斷、治療原則和外科治療方法。

3、在使學(xué)生熟悉其他食管疾病的診斷和治療原則的基礎(chǔ)上，熟悉食管癌和其他食管疾病的鑒別診斷。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1、診斷食管癌的主要方法有哪些？

2、試述食管癌的鑒別診斷。

3、簡(jiǎn)述食管癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的途徑。

4、試述食管癌的手術(shù)指征和外科治療原則。

5、試述食管其他疾病的診斷和治療方法。

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月 日

學(xué)時(shí)

0.5

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解臨床縱隔劃區(qū)、熟悉常見(jiàn)縱隔腫瘤好發(fā)部位。

掌握常見(jiàn)縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第三十一章  原發(fā)性縱隔腫瘤（P358)

全章講授    0.5課時(shí)

本 單 元 重 點(diǎn)

常見(jiàn)縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則。

本 單 元 難 點(diǎn)

胸腺瘤

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X片

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

胸心外科手術(shù)學(xué)、手術(shù)學(xué)全集胸外科卷

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第三十一章  原發(fā)性縱隔腫瘤

縱隔分區(qū)：以胸骨角與第四胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分為上、下兩部分。近年來(lái)將含有很多重要器官的縱隔間隔，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”（以往稱中縱隔)；在氣管、心包前面的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方的（包括食管和脊柱旁縱隔)稱為后縱隔。

常見(jiàn)的縱隔腫瘤：

1、神經(jīng)源性腫瘤：多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)。單側(cè)多見(jiàn)，一般無(wú)明顯癥狀。

2、畸胎瘤和皮樣囊腫：多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方。瘤體中常有骨骼、毛發(fā)和皮脂樣物等。

3、胸腺瘤：多位于前上縱隔。分上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混和型三類。臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤(rùn)附近組織器官。約15％合并重癥肌無(wú)力。

4、縱隔囊腫：多位于內(nèi)臟器官縱隔或后縱隔。良性、壁薄、圓形或橢圓形。

5、胸內(nèi)異位組織腫瘤：有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤等，后者多系惡性。腫塊常呈雙側(cè)性且不規(guī)則。

臨床表現(xiàn)：

縱隔腫瘤陽(yáng)性體征不多。其癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。

常見(jiàn)癥狀有胸痛、胸悶、刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的特異性癥狀。

診斷：除了臨床表現(xiàn)，下列檢查有助于診斷。

1、胸部影像學(xué)檢查：是診斷縱隔腫瘤的重要手段。

2、超聲掃描：有助于鑒別實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。

3、放射性核素¹³¹I掃描：協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。

4、頸部淋巴結(jié)活檢。

5、氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡等檢查。

6、診斷性放射治療。

治療：除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無(wú)其他禁忌征，均應(yīng)外科手術(shù)治療。

應(yīng)將臨床表現(xiàn)、手術(shù)所見(jiàn)、病理檢查綜合評(píng)價(jià)，從而對(duì)其預(yù)后進(jìn)行判斷。

小  結(jié)

胸腺瘤雖然多為良性，包膜完整，但臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤(rùn)附近組織器官，約15％合并重癥肌無(wú)力。對(duì)于其預(yù)后，應(yīng)將臨床表現(xiàn)、手術(shù)所見(jiàn)、病理檢查綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)行判斷。應(yīng)將此類講授清楚。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

1、試述縱隔劃區(qū)和縱隔腫瘤好發(fā)部位。

2、簡(jiǎn)述縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷。

3、原發(fā)性縱隔腫瘤的治療原則是什么？

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月  日

學(xué)時(shí)

3

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解心血管外科發(fā)展簡(jiǎn)史和新進(jìn)展。了解體外循環(huán)和心肌保護(hù)的內(nèi)容。

掌握常見(jiàn)先天性和后天性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥和治療原則。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第三十二章  心臟疾�。≒361)

第一節(jié)：先天性心臟病的治療   1.5學(xué)時(shí)

一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉   二、肺動(dòng)脈口狹窄

三、房間隔缺損  四、室間隔缺損

五、主動(dòng)脈縮窄  六、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂

七、法洛氏四聯(lián)癥

第二節(jié)：后天性心臟病的外科治療  1.5學(xué)時(shí)

一、慢性縮窄性心包炎

二、二尖瓣狹窄   三、二尖瓣關(guān)閉不全

四、主動(dòng)脈瓣狹窄 五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

六、冠狀動(dòng)脈粥樣m.gydjdsj.org.cn/hushi/硬化性心臟病

七、心臟粘液瘤

本 單 元 重 點(diǎn)

掌握常見(jiàn)先天性和后天性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥和治療原則。

本 單 元 難 點(diǎn)

對(duì)于一些病名和術(shù)式在概念上要理解，如法洛氏四聯(lián)癥、Bentall術(shù)。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、X片。

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

胸心外科手術(shù)學(xué)、手術(shù)學(xué)全集胸外科卷

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第三十二章  心臟疾病

第一節(jié)  先天性心臟病的外科治療

一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

病理生理：

①肺循環(huán)血量增加；②左心負(fù)荷增加；③肺動(dòng)脈高壓；④最終致Eisenmenges綜合癥。最終導(dǎo)致右心衰竭而死亡。

Eisenmenges綜合癥：隨著肺循環(huán)阻力的進(jìn)行性增高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，呈現(xiàn)雙向或逆向分流，病人出現(xiàn)發(fā)紺。

臨床表現(xiàn)與診斷（略)

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎，呼吸窘迫，心力衰竭或喂養(yǎng)困難者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。無(wú)明顯癥狀者，多主張學(xué)齡前擇期手術(shù)，近年亦主張更早期手術(shù)。發(fā)紺型心臟病合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不能單獨(dú)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，需同期進(jìn)行畸形矯治。艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥為意外出血，喉返神經(jīng)損傷，栓塞和動(dòng)脈導(dǎo)管再通。

2、手術(shù)方法：①結(jié)扎法；②切斷法；③內(nèi)口縫合法（體外循環(huán)下)；④導(dǎo)管封堵術(shù)。

二、肺動(dòng)脈口狹窄

肺動(dòng)脈口狹窄有三種類型：右心室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈瓣環(huán)、主干及其分支狹窄三種類型。

病理生理：

①右心室和右心房壓力增高；②周圍性發(fā)紺。

臨床表現(xiàn)與診斷（略)

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：輕度狹窄不需手術(shù)。中度以上狹窄，有明顯臨床癥狀，心電圖顯示右心室肥大，右心室與肺動(dòng)脈間壓力階差>50mmHg，應(yīng)擇期手術(shù)。重度狹窄者出現(xiàn)暈厥或已有繼發(fā)性右室流出道狹窄需盡早手術(shù)。

2、手術(shù)方法：在體外循環(huán)心臟停搏或跳動(dòng)下施行心內(nèi)直視手術(shù)。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，適用于單純肺動(dòng)脈瓣狹窄。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

三、房間隔缺損

可分為原發(fā)性和繼發(fā)性房間隔缺損，以后者居多。

病理生理：

①心房水平左向右分流，使右心負(fù)荷加重；

②阻塞性肺動(dòng)脈高壓；

③原發(fā)性缺損拌有大瓣裂損時(shí)，肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)較早。

梗阻性肺動(dòng)脈高壓：肺循血量增加使肺動(dòng)脈壓力升高，并引發(fā)肺小動(dòng)脈反應(yīng)性痙攣，長(zhǎng)期痙攣使肺小動(dòng)脈管壁增厚和纖維化，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。

臨床表現(xiàn)于診斷（略)

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：無(wú)癥狀，但有右心房室擴(kuò)大的病人應(yīng)手術(shù)治療，適宜的手術(shù)年齡為3-5歲。原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。50歲以上高齡，心房纖顫和內(nèi)科治療能控制的心力衰竭不是手術(shù)禁忌癥。艾森曼格氏綜合征是手術(shù)禁忌癥。

2、手術(shù)方法：在體外循環(huán)心臟停跳或跳動(dòng)下直接縫合或使用自體心包片或絳綸織片修補(bǔ)缺損。如合并部分肺靜脈異位引流則同時(shí)糾正。原發(fā)孔房間隔缺損應(yīng)在心臟停跳下先修補(bǔ)二尖瓣裂缺。再補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損。尚有導(dǎo)管傘封堵術(shù)，適用于有選擇的病例.

四、室間隔缺損

病理生理：

①心室水平左向右分流；

②如分流量大，肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力逐漸上升；

③阻塞性肺動(dòng)脈高壓；

④最終致Eisenmenger綜合癥。

臨床表現(xiàn)與診斷（略)

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：①缺損和分流量大，嬰幼兒期即有喂養(yǎng)困難，反復(fù)肺部感染，充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)盡早手術(shù)。②缺損教小，已有房室擴(kuò)大者需在學(xué)齡前手術(shù)。③肺動(dòng)脈瓣下缺損易并發(fā)主動(dòng)脈瓣葉脫垂所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。④艾森曼格綜合癥是手術(shù)禁忌癥。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

2、手術(shù)方法：導(dǎo)管傘堵法，僅適用于嚴(yán)格選擇的病例。手術(shù)：在心臟停跳下或跳動(dòng)下完成室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)室間隔缺損的部位選擇肺動(dòng)脈切口，右心房切口或右心室切口顯露缺損。缺損小者可直接縫合。缺損≥1cm或位于肺動(dòng)脈瓣下者，需用自體心包片或絳綸織片補(bǔ)片修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷主動(dòng)脈瓣和房室傳導(dǎo)束。

五、主動(dòng)脈縮窄

病理解剖和生理：

①主動(dòng)脈狹窄常位于降主動(dòng)脈峽部，即左鎖骨下動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶附近處。②上肢高血壓而下肢低血壓；高血壓引起左心室傾向加重，低血壓嚴(yán)重者出現(xiàn)腎缺血和下半身供血不足。

臨床表現(xiàn)與診斷：

①高血壓癥狀和下肢缺血癥狀。②勁動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，而下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱至消失。③下肢血壓低于上肢且階差明顯。④胸骨左緣第2～3肋間和左背部肩胛骨旁可發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)和觸及震顫并聞及噴射性收縮期雜音，并向下方傳導(dǎo)。⑤心電圖、X線檢查、超聲心動(dòng)圖、逆行主動(dòng)脈造影和核磁共振檢查可協(xié)助或確立診斷。

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：①嚴(yán)重的嬰幼兒，只有冒險(xiǎn)手術(shù)搶救；②一般病人雖無(wú)癥狀，如管腔50％以上狹窄，都應(yīng)擇期手術(shù)（上、下肢動(dòng)脈收縮壓差≧50mmHg)；③一般認(rèn)為適合的擇期手術(shù)年齡為4～8歲。

2、手術(shù)方法：側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良時(shí)，應(yīng)采用低溫、架臨時(shí)血管橋及左心轉(zhuǎn)流等方法保護(hù)脊髓、腎和腹腔臟器，以免手術(shù)阻斷主動(dòng)脈時(shí)發(fā)生缺血性損害。低溫麻醉（32⁰C)可延長(zhǎng)阻斷主動(dòng)脈血流安全時(shí)限至30分鐘。根據(jù)病人年齡、縮窄程度、長(zhǎng)度及局部解剖情況選擇適當(dāng)手術(shù)方式。①楔形段楔形切除或全部切除吻合術(shù)；②左鎖骨下動(dòng)脈帶瓣主動(dòng)脈成形術(shù)；③補(bǔ)片成形術(shù)；④人造血管主動(dòng)脈旁路或置換術(shù)；⑤球囊擴(kuò)張術(shù)。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

六、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂

定義：

是一種少見(jiàn)的先天性心臟病。由于主動(dòng)脈竇壁的環(huán)形纖維管狀帶局部發(fā)育不良，缺乏中層彈性組織，長(zhǎng)期承受高壓血流沖擊，逐漸向外膨出而形成主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤。其好發(fā)于右冠狀動(dòng)脈竇，且大多破入右室腔，其次為無(wú)冠狀動(dòng)脈竇，多數(shù)破入右心房?jī)?nèi)。

病理生理：

①主動(dòng)脈血流左向右分流至右心腔；②分流量大者可引起肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

臨床表現(xiàn)與診斷：

①約40％有突發(fā)心前區(qū)疼痛史；②勞累后氣促、心悸，可迅速惡化至心力衰竭；③胸骨左緣第3、4肋間或偏向胸骨正中（或右緣)可觸到震顫和聽(tīng)到粗糙Ⅳ級(jí)連續(xù)性雜音，可有血管周圍體征和右心衰竭體征；④心電圖、X線檢查和超聲心動(dòng)圖可協(xié)助診斷；⑤需與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、高位室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損相鑒別。

治療：

1、手術(shù)適應(yīng)癥：主動(dòng)脈竇瘤無(wú)論破裂與否均應(yīng)手術(shù)治療。急性破裂者應(yīng)積極治療心力衰竭，盡早手術(shù)。

2、手術(shù)方法：在體外循環(huán)心臟停搏下施行心內(nèi)直視手術(shù)，根據(jù)動(dòng)脈竇瘤所破入的心腔與合并畸形，選擇右心房、右心室或升主動(dòng)脈切口。

七、法洛氏四聯(lián)癥

法洛氏四聯(lián)癥主要包括四種解剖畸形：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。

病理生理：①右心排血障礙，右心室肥大；②室間隔右向左分流；③肺循環(huán)血流量減少，紅細(xì)胞和血紅蛋白都增多。

臨床表現(xiàn)與診斷：①發(fā)紺，活動(dòng)后易氣促，喜蹲踞。②長(zhǎng)期缺氧體征。③胸骨左緣第2～4肋間聽(tīng)到收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱或消失。④化驗(yàn)、心電圖、X線和超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷。右心導(dǎo)管檢查和選擇性右心造影術(shù)可明確診斷。⑤需與三聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位等鑒別。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

治療

1、手術(shù)適應(yīng)癥：①有癥狀的新生兒和嬰兒應(yīng)采用一期矯治術(shù)。②對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕者，1～2歲時(shí)施行擇期手術(shù)。③姑息手術(shù)僅用于左心室容量太小、兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育差或冠狀動(dòng)脈畸形影響矯治時(shí)右心室流出道補(bǔ)片的嬰兒病例。無(wú)論應(yīng)用矯治或姑息手術(shù)，手術(shù)禁忌證為頑固心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損害或嚴(yán)重而廣泛的肺動(dòng)脈及其分支狹窄。

2、手術(shù)方法：

①姑息手術(shù)：a、鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)。b、右室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)。姑息手術(shù)后需嚴(yán)密觀察和隨訪，爭(zhēng)取在術(shù)后一年內(nèi)施行矯治手術(shù)。

②矯治手術(shù)

第二節(jié)  后天性心臟病的外科治療

一、慢性縮窄性心包炎

病因：①結(jié)核性心包炎；②大多數(shù)病人病因不明；③化膿性心包炎；④心包積血。

病理和病理生理：①臟壁層心包因慢性炎癥增厚，形成堅(jiān)硬的纖維瘢痕組織，可鈣化。②心臟舒張受限，靜脈回流受限。③心肌萎縮，收縮力下降，心排出量減少。④全身水鈉潴留。⑤肺淤血。

臨床表現(xiàn)與診斷：①主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)，如肺淤血明顯，可出現(xiàn)端坐呼吸。②頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、心搏動(dòng)減弱或消失、心濁音界一般不增大、心音遙遠(yuǎn)、有奇脈。③脈壓差小，靜脈壓常升高至1.9～3.9Kpa（20～40cmH₂O),可有胸、腹水征。④心電圖、X線、CT、磁共振、超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查可協(xié)助或明確診斷。⑤需與肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鑒別。

治療：①明確診斷后應(yīng)盡早施行手術(shù)。需加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。②通常采用胸骨正中切口，從左心室前壁始剝離增厚的心包，至心尖部，再游離右心室。心包切除的范圍，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上方超越大血管基部，下方到達(dá)心包膈面。注意避免損破心肌和冠脈血管。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

二、二尖瓣狹窄

病理和病理生理：

①風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可分為膈膜型和漏斗型。②左心房壓力升高。③肺部慢性梗阻性淤血，可產(chǎn)生急性肺水腫。④肺動(dòng)脈壓力增高。⑤右心室負(fù)荷加重，右心衰竭。

臨床表現(xiàn)與診斷：（略)

治療：

外科治療的目的是擴(kuò)大二尖瓣口中，矯治瓣膜病變，解除左心房排血障礙，緩解癥狀，改善心功能。

手術(shù)適應(yīng)癥：

心功能Ⅱ級(jí)以上者均應(yīng)手術(shù)治療。①對(duì)隔膜型二尖瓣狹窄，同時(shí)沒(méi)有房顫，左房?jī)?nèi)無(wú)血栓時(shí)，可進(jìn)行經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)，或行閉式二尖瓣交界分離術(shù)。②二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全或明顯的主動(dòng)脈瓣病變，或有心房纖顫、漏斗型狹窄、瓣葉病變嚴(yán)重，有鈣化或左房?jī)?nèi)有血栓，或二尖瓣術(shù)后再狹窄的病例，應(yīng)在體外循環(huán)直視下行二尖瓣交界切開(kāi)術(shù)或瓣膜成形術(shù)。若瓣膜病變嚴(yán)重，則行人工瓣膜二尖瓣置換術(shù)。

三、二尖瓣關(guān)閉不全

病理生理：

①由于左心房血量增多，壓力升高，左心房、左心室逐漸擴(kuò)大和肥厚；②左心室長(zhǎng)期負(fù)荷加重，可產(chǎn)生左心衰竭；③肺淤血，肺循環(huán)壓力升高，可致右心衰竭。

臨床表現(xiàn)與診斷：（略)

治療：

二尖瓣關(guān)閉不全癥狀明顯，心功能受影響，心臟擴(kuò)大時(shí)即應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。①二尖瓣修復(fù)成形術(shù)。②二尖瓣置換術(shù)。

四、主動(dòng)脈瓣狹窄

病理生理

①左心室收縮壓升高，與主動(dòng)脈出現(xiàn)收縮壓力差。②左心室壁逐漸高度肥厚，終于導(dǎo)致左心衰竭。③心肌血液供血不足。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

臨床表現(xiàn)與診斷：

①可有乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。②胸骨右緣第二肋間能觸及收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。③心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖檢查和左心導(dǎo)管及造影可協(xié)助或明確診斷。

治療：

臨床上呈現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速惡化，可在2～3年內(nèi)死亡，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行人工瓣主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)。

五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

病理生理：

①左心室在舒張期同時(shí)接受來(lái)自左心房和主動(dòng)脈返流的血液，逐漸擴(kuò)大、肥厚。②心排血量減少，左心房和肺動(dòng)脈壓升高，可致左心衰竭。③心肌供血不足。

臨床表現(xiàn)與診斷：

①早期出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促。②心界向左下方擴(kuò)大。胸骨左緣第3～4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)有嘆息樣舒張?jiān)�、中期或全舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)�？沙尸F(xiàn)周圍血管征陽(yáng)性體征。③心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖檢查和逆行升主動(dòng)脈造影可協(xié)助或明確診斷。

治療：

臨床上出現(xiàn)心絞痛，左心室衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大，可在數(shù)年內(nèi)死亡。故應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行人工瓣膜替換術(shù)。

六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

其主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著，局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近段的分支。左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高。

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

病理生理：

如冠狀動(dòng)脈管腔狹窄而心肌需氧量增大時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血量不能相應(yīng)增多，臨床上呈現(xiàn)心肌缺血的癥狀，長(zhǎng)時(shí)間心肌嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。

臨床表現(xiàn)：

①心絞痛等癥狀；②急性心肌梗死，可引起嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭或室壁瘤破裂�？尚纬墒冶诹�、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、缺血性心肌病等。③選擇性冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷。

治療：

冠心病外科治療主要是施行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：①心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈主干或主要分支管腔（徑)狹窄超過(guò)50％、狹窄遠(yuǎn)端血流通暢，供作吻合處的冠狀動(dòng)脈分支直徑在1.5mm以上，輔助檢查示左心功能較好，左心室射血分?jǐn)?shù)>30％。③左冠狀動(dòng)脈主干狹窄和前降支狹窄應(yīng)及早手術(shù)。前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈有兩支以上明顯狹窄者，即使心絞痛不重，也應(yīng)列為“搭橋”的適應(yīng)癥。④心肌梗死引起的室壁瘤、心室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全，也可行手術(shù)治療，并根據(jù)情況同時(shí)爭(zhēng)取行相關(guān)手術(shù)。

七、心臟粘液瘤

心臟粘液瘤占原發(fā)性心臟腫瘤的50％，位于左心房者最多，超過(guò)93％。

病理生理：①突入心腔內(nèi)的瘤體妨礙正常血流。左心房粘液瘤常造成二尖瓣瓣口梗阻，影響瓣膜的開(kāi)放和閉合，產(chǎn)生二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。②少數(shù)病例可能發(fā)生惡變，成為粘液肉瘤或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)與診斷：①血流阻塞現(xiàn)象：如左心房粘液瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀和體征是由于房室瓣血流受阻引起心悸、氣急、心尖區(qū)雜音等，與風(fēng)濕性二尖瓣病變相類似。②全身反應(yīng)。③動(dòng)脈栓塞。④需與風(fēng)濕性二尖瓣病變相鑒別。粘液瘤病例多無(wú)風(fēng)濕熱病史，病程較短，癥狀和體征可能隨體位變動(dòng)而改變。⑤超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。

部分病人也可選擇PTCA

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

治療：

粘液瘤病例明確診斷后，應(yīng)盡早施行手術(shù)摘除腫瘤，恢復(fù)心臟功能，避免發(fā)生惡變以及突然堵塞房室瓣瓣口引致猝死，或腫瘤碎屑脫落并發(fā)栓塞。

小  結(jié)

1、講一點(diǎn)心血管外科發(fā)展簡(jiǎn)史和新進(jìn)展。

2、結(jié)合兒科、心內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容，要同學(xué)們自行復(fù)習(xí)常見(jiàn)先天性、后天性心臟病的臨床表現(xiàn)和診斷。

3、病理生理講清楚，有利于同學(xué)們?cè)诟拍钌侠斫饧膊〔∶�稱，如主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂，并進(jìn)一步理解手術(shù)適應(yīng)癥和方法。

4、重點(diǎn)仍在掌握常見(jiàn)先天性和后天性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥和治療原則。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

一、名詞解釋：

1、肺動(dòng)脈口狹窄。2、主動(dòng)脈縮窄。3、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂。4、法洛氏四聯(lián)癥。5、心肌再灌注損傷。6、肺部慢性梗阻性淤血。7、Eisenmenger綜合征，8、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。9、房間隔缺損。10、室間隔缺損。11、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

二、問(wèn)答題

簡(jiǎn)述常見(jiàn)的先天性和后天性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥和外科治療原則。

教學(xué)效果

與 分 析

授課名稱

胸心外科學(xué)

年級(jí)臨床專業(yè)（本)教學(xué) 班

授課時(shí)間

 月  日

學(xué)時(shí)

0.5

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的及任務(wù)

了解胸主動(dòng)脈瘤的病因、病理，熟悉胸主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)，掌握胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第三十三章  胸主動(dòng)脈瘤（P383)

全章講授    0.5課時(shí)

本 單 元 重 點(diǎn)

胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥。

本 單 元 難 點(diǎn)

手術(shù)方式，如Bentall手術(shù)

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體

所  用  教  材

外科學(xué)第7版

參  考  資  料

《心血管外科學(xué)》蘭錫純主編

教研室審閱意見(jiàn)

基  本  內(nèi)  容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第三十三章  胸主動(dòng)脈瘤

由于先天性和后天性疾患，造成主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu)的損害，尤其是承受壓力和維持大動(dòng)脈功能的彈力纖維變脆弱和破壞，主動(dòng)脈在血流壓力的作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瘤。胸主動(dòng)脈的各個(gè)部位，如升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈均可發(fā)生主動(dòng)脈瘤。

病因：

①動(dòng)脈硬化；②主動(dòng)脈囊性中層壞死；③創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤；④細(xì)菌性感染；⑤梅毒。

病理：

按照主動(dòng)脈壁病變層次和范圍，可分為：①真性動(dòng)脈瘤；②假性動(dòng)脈瘤；③夾層動(dòng)脈瘤。

按照病理形態(tài)可將胸主動(dòng)脈瘤分為三類：①囊性動(dòng)脈瘤；②梭形動(dòng)脈瘤；③夾層動(dòng)脈瘤。

臨床表現(xiàn)：

①壓迫或侵犯臨近器官和組織的癥狀；②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征；③胸壁搏動(dòng)性腫塊；④瘤體破裂。

診斷：

①根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)；②根據(jù)病人的具體情況，可以分別應(yīng)用胸部X線、CT、磁共振、超速CT及三維成像，胸主動(dòng)脈造影、數(shù)字減影造影術(shù)等，能夠明確診斷。

治療：

動(dòng)脈瘤切除術(shù)是最有效的治療方法。胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5cm，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)盡早手術(shù)治療。但阻斷主動(dòng)脈血流的方法與主動(dòng)脈的重建比較復(fù)雜，涉及不少重要器官在阻斷血流時(shí)的保護(hù)問(wèn)題，手術(shù)有較大的危險(xiǎn)性，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

需與縱隔腫瘤鑒別。

Bentall手術(shù)

小  結(jié)

胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)方法復(fù)雜，對(duì)全身及主要臟器影響較大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理提出的要求較高。目前手術(shù)死亡率已大為降低。因此，在總結(jié)學(xué)習(xí)幾代人積累知識(shí)的課堂上，應(yīng)激發(fā)同學(xué)們學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)，努力為病人服務(wù)的熱情。

復(fù)習(xí)思考題或

作  業(yè)  題

一、名詞解釋

1、胸主動(dòng)脈瘤

2、Bentall手術(shù)

二、問(wèn)答題

簡(jiǎn)述胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征。

教學(xué)效果

與 分 析