| 疾病名稱（英文) | tetanus |
| 拚音 | POSHANGFENG |
| 別名 | 中醫(yī)：破傷風(fēng) |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 感染性疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 破傷風(fēng)是傷口被破傷風(fēng)桿菌污染而引起的急性感染性疾病，以牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張、全身肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣為其臨床特征。 |
| 中醫(yī)釋名 | 破傷風(fēng)指因肌膚損破，染受風(fēng)毒而發(fā)，以全身肌肉強(qiáng)直性、陣發(fā)性抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張為主要表現(xiàn)的痙病類疾病。 |
| 西醫(yī)病因 | 破傷風(fēng)桿菌為專性厭氧菌，是土壤中通常菌群之一，人及動(dòng)物糞便中也含有該菌，人糞標(biāo)本的檢出率為25％-35％。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 任何年齡均可得病，預(yù)防注射破傷風(fēng)類毒素有肯定效果。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 破傷風(fēng)桿菌能產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素，其中主要是破傷風(fēng)痙攣毒素。毒素對(duì)中樞神經(jīng)組織有強(qiáng)大親和力，一旦結(jié)合即不可為抗毒素所中和。當(dāng)創(chuàng)傷的傷口深，混有泥土或其他異物，壞死組織多，并伴有需氧菌混合感染時(shí)，易造成厭氧環(huán)境，有利于破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖而產(chǎn)生痙攣毒素。除嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的破傷風(fēng)外，尚可有因接生時(shí)消毒不嚴(yán)引起的新生兒破傷風(fēng)和產(chǎn)婦產(chǎn)后破傷風(fēng)，病死率均較高。 痙攣毒素沿外周神經(jīng)纖維行經(jīng)脊髓前角細(xì)胞的運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)束，或經(jīng)淋巴通路進(jìn)入血循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合；從而封閉脊髓抑制性突觸，阻止抑制性突觸釋放遞質(zhì)—甘氨酸，致使上、下神經(jīng)元之間抑制性傳遞受阻，導(dǎo)致超反射反應(yīng)或興奮性異常增高和骨骼肌痙攣。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 破傷風(fēng)無(wú)特異的病理變化，腦及脊髓充血或出血。脊髓與延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞有水腫、核腫大及染色體溶解現(xiàn)象，重癥可有腦水腫。心、肝、腎和胃腸道等可有不同程度的充血及出血。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.潛伏期：潛伏期的長(zhǎng)短與是否曾經(jīng)接受預(yù)防注射、創(chuàng)傷的部位和性質(zhì)、傷口早期處理方式等因素有關(guān)；一般潛伏期為7～8日，最短時(shí)可僅24h，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 2.前驅(qū)期：最早出現(xiàn)咬肌緊張，繼之出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，1～2日后可有痙攣發(fā)作，在此期間患者有乏力，煩躁不安，咀嚼無(wú)力，頭暈頭痛，反射亢進(jìn)，局部肌肉疼痛，抽搐強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便，咀嚼肌、頸項(xiàng)部肌肉緊張或酸痛，此期癥狀無(wú)特殊，易被忽略。 3.發(fā)作期：毒素隨血流運(yùn)轉(zhuǎn)，因而活動(dòng)頻繁、血運(yùn)豐富的肌群首先受到侵犯，最初是咀嚼肌，依次為臉部、頸項(xiàng)、背腹、四肢，最后是膈肌、肋間肌。開(kāi)始咀嚼不便，咀嚼肌緊張?zhí)弁矗瑥埧诶щy，口裂變小乃至牙關(guān)緊閉。面部表情肌群收縮形成“苦笑”；頸項(xiàng)強(qiáng)直，咽喉部肌肉緊張，引起吞咽困難和呼吸困難。腹背肌肉同時(shí)收縮，形成“角弓反張”。由于毒素的作用，反射亢進(jìn)，對(duì)任何輕微刺激，如關(guān)門(mén)聲、亮光、震動(dòng)、冷風(fēng)、輕微觸摸、飲水進(jìn)食等都可能誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣，發(fā)作時(shí)可大汗淋漓，口唇青紫、呼吸急促，表情痛苦、口吐白沫。痙攣、抽搐可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，隨著病情發(fā)展，抽搐間歇縮短，抽搐持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。病程一般為3～4周，重病者病程可在6周以上。病情發(fā)作期間神志始終清楚。 破傷風(fēng)多為全身型，但也有局限型，局限型的痙攣僅限于創(chuàng)傷部或傷肢，病情較輕。破傷風(fēng)常并發(fā)肺不張和肺炎，可出現(xiàn)呼吸窒息，是死亡的主要原因；尚可出現(xiàn)肌肉撕裂、出血、骨折、脫臼、舌咬傷等。最后可因全身肌肉長(zhǎng)期強(qiáng)直，痙攣和并發(fā)感染，產(chǎn)生高熱，酸中毒，營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、全身衰竭死亡。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 如出現(xiàn)典型臨床癥狀，結(jié)合以往創(chuàng)傷史或舊法接生史，則診斷并不困難。癥狀不明顯時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)去是否接種過(guò)破傷風(fēng)類毒素；產(chǎn)婦是否經(jīng)不潔人工流產(chǎn)；新生兒是否舊法接生或斷臍時(shí)消毒不嚴(yán)；最近有無(wú)各種創(chuàng)傷史，特別是深刺傷；受傷后曾否用塵灰、泥土或不潔紙布敷傷口等。創(chuàng)傷組織或膿液厭氧培養(yǎng)分離出破傷風(fēng)桿菌的機(jī)會(huì)不多，無(wú)重要參考價(jià)值。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 臨床上早期主要表現(xiàn)為咀嚼肌及面肌痙攣，有張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容等，繼頸、背、軀干及四肢肌肉被累及，呈角弓反張狀態(tài)，腹肌硬如木板。肌肉痙攣系陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一，可自發(fā)或?yàn)橥饨绱碳にT發(fā)。發(fā)作時(shí)常伴劇烈疼痛，發(fā)作后大量出汗，在間歇期全身肌肉仍緊張強(qiáng)直。重癥常出現(xiàn)吞咽和呼吸困難、發(fā)紺、高熱，可因窒息、心力衰竭或繼發(fā)肺炎而死亡。膀胱肌痙攣可出現(xiàn)排尿困難和尿潴留。除重癥外神志大多清晰。潛伏期一般為7-14d，重癥可短于7d，超過(guò)10d者的預(yù)后較好。新生兒破傷風(fēng)的潛伏期為 5-7d，初表現(xiàn)為吮吸困難、哭聲低微，繼以全身陣發(fā)性抽搐、角弓反張，易發(fā)生呼吸困雄、紫紺和窒息。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 膿液培養(yǎng)可有破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 破傷風(fēng)需與引起張口困難的局部疾病如扁桃體周?chē)撃[、牙及牙齦疾病、顳頜關(guān)節(jié)病、腮腺炎等，以及各種化膿性腦膜炎、腦炎、馬錢(qián)子堿中毒（間歇期肌肉松弛)、狂犬病等區(qū)別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | １．狂犬病：有被瘋狗咬傷史，以吞咽肌肉抽搐為主，有恐水癥表現(xiàn)，膈肌收縮可產(chǎn)生大聲咂逆如犬吠聲。 ２．春溫［瘟］：無(wú)外傷染毒史，顱內(nèi)壓增高，有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、高熱、嗜睡等癥，雖有角弓反張、項(xiàng)背強(qiáng)直，但無(wú)陣發(fā)性肌痙攣，腦脊液檢查多可作出鑒別。 ３．牙咬癰：以發(fā)熱口臭，患側(cè)牙齦盡處紅腫疼痛等為主要表現(xiàn)，雖可有張口困難或牙關(guān)緊閉，但系因疼痛所致。 |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 治愈：全身癥狀及抽搐消失，無(wú)并發(fā)癥。 |
| 預(yù)后 | 本病仍有較高的病死率，平均為20％-30％ |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 治療的關(guān)鍵在于控制痙攣及清除殘留在體內(nèi)的游離毒素。病人宜住單人病室和有專人護(hù)理，病室要保持寧?kù)o和溫暖。 保持氣道通暢，注意口腔衛(wèi)生；防止肺炎等感染并發(fā)癥。在病人清醒時(shí)喂高熱量流質(zhì)飲食，不足時(shí)輔以靜脈補(bǔ)液或鼻飼。氣管切開(kāi)的適應(yīng)證為：①痙攣時(shí)間較長(zhǎng)、抽搐時(shí)發(fā)紺、痙攣發(fā)作頻繁。②有嚴(yán)重肺部感染、氣管分泌物多而咳出有困難。③咳嗽反射、吞咽反射消失。痙攣嚴(yán)重而持續(xù)伴呼吸窘迫者和自主呼吸微弱或消失者采用人工呼吸器。 陣發(fā)性痙攣不僅嚴(yán)重地消耗體力、降低抵抗力，且可引起呼吸困難和窒息，故須有效地加以控制。一般可用氯丙嗪-異丙嗪合劑、水合氯醛、巴比妥類等，每4-8h 1次；難以控制者可緩慢靜注2．5％硫賁妥鈉20ml，痙攣緩解時(shí)即停止。肌肉松弛劑可先選用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的地西洋（安定)，成人輕癥患者的每日量為40-60mg，分4-6次肌注，重癥可增至100-400mg,分次靜脈內(nèi)緩注或滴注，兒童一般每次0．25-0．5mg／kg；用量及注射次數(shù)因人而異，需隨時(shí)加以調(diào)整。外周肌肉松弛劑可使全身骨骼肌包括呼吸肌完全麻痹，自主呼吸也隨而消失，故必須同時(shí)應(yīng)用人工正壓呼吸器。常用者有筒箭毒堿和氯琥珀膽堿（司可令)，指征為用地西洋無(wú)效、有氣管切開(kāi)的危重病例。筒箭毒堿的每次成人量為10mg，靜脈注射，用藥后患者全身性肌肉強(qiáng)直、陣發(fā)性痙攣、自主呼吸幾乎迅速同時(shí)消失，作用維持約1-1．5h，以后根據(jù)肌強(qiáng)直和痙攣發(fā)作情況而決定再次注射與否。應(yīng)用氯琥珀膽堿時(shí)可以0．1％溶液（500mg加于5％葡萄糖500ml內(nèi))連續(xù)靜脈滴注，流速以達(dá)到痙攣消失、肌肉松弛和自主呼吸消失為準(zhǔn)。中國(guó)有人以兩者合用治療重危破傷風(fēng) 11例，9例存活。 |
| 中醫(yī)治療 | （一)辨證論治： １．風(fēng)毒入絡(luò)證：輕度張口困難和牙關(guān)緊急，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期長(zhǎng)，舌苔自膩，脈浮稍數(shù)。清熱解毒、祛風(fēng)解痙。玉真散加減。 ２．風(fēng)毒熾盛證：角弓反張，抽搐頻繁而間歇期短，高熱，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，汗出，便秘尿赤，舌苔黃厚，脈弦數(shù)。清熱解毒、鎮(zhèn)痙熄風(fēng)。五虎追風(fēng)散加減，高熱加黃連、黃芩、連翹、生石膏；痙攣頻發(fā)加蜈蚣、地龍、紅蓖麻根；痰涎壅盛加竹瀝汁、天竺黃；便秘加大黃、玄明粉等。 （二)外治及其他治療： １．傷口清創(chuàng)，徹底清除壞死組織、異物，并用３％雙氧水或１：５０００高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷。 ２．凡污染傷口均應(yīng)于傷后即肌注破傷風(fēng)抗毒血清１５００單位，以預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。 ３．傷口紅腫可用玉真散外敷。 ４．針灸治療：牙關(guān)緊閉取頰車(chē)、下關(guān)，配內(nèi)庭、合谷；四肢抽搐取合谷、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)，或后溪、申脈、陰陵泉；角弓反張取風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、長(zhǎng)強(qiáng)，配昆侖、承山。瀉法，留針１５～３０分鐘。 ５．單方驗(yàn)方：鮮紅蓖麻根１２０～２４０克，加水１５００毫升，約煎１０分鐘，１劑／日。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素及傷口妥善處理是預(yù)防本病的重要措施。中國(guó)采用磷酸鋁吸附精制類毒素，成人初次接種全程免疫3次，第1次與第2次間相隔4-8周，第2與第3次間隔1年，每次肌注0.5ml；以后每10年或受傷時(shí)加強(qiáng)注射1次。根據(jù)衛(wèi)生部新頒發(fā)的兒童基礎(chǔ)免疫程序規(guī)定，1歲以內(nèi)完成3次百日咳菌苗、白喉類毒素和破傷風(fēng)類毒素混合制劑，第2年加強(qiáng)一次；7歲時(shí)給予吸附精制白喉、破傷風(fēng)類毒素一次肌注，每次均為0．5ml。預(yù)防接種對(duì)防止破傷風(fēng)有確定效果。類毒素肌注的副作用輕微。 控制發(fā)展中國(guó)家的新生兒破傷風(fēng)，世界衛(wèi)生組織建議從兩方面著手：①加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作，廣泛推行新法接生。②對(duì)孕婦或育齡婦女接種破傷風(fēng)類毒素，孕婦在妊娠期，可僅注射2針，2針間至少間隔4周，第2針應(yīng)在分娩前3周給與。 及時(shí)和徹底處理傷口是防止毒素繼續(xù)產(chǎn)生的根本措施。詢問(wèn)受傷者以往是否接受過(guò)全程破傷風(fēng)免疫，切勿輕易給予異種（馬或牛)抗毒血清，以避免各種血清反應(yīng)的發(fā)生。已經(jīng)全程免疫者可于清創(chuàng)前肌注破傷風(fēng)類毒素0．5ml，未曾接種者或僅注射1針者則須考慮被動(dòng)免疫。 如應(yīng)用者為馬抗毒血清，須先做皮膚敏感試驗(yàn)，陰性后一次肌注1500-3 000U。人抗破傷風(fēng)免疫球蛋白則無(wú)需做皮試，一次肌注250U。傷口不宜縫合，用3％過(guò)氧化氫溶液充分洗滌。 |
| 歷史考證 | 破傷風(fēng)最早稱"傷痙"，見(jiàn)于《五十二病方》，《諸病源候論》稱"金瘡痙"，破傷風(fēng)之病名則始見(jiàn)于《仙授理傷續(xù)斷秘方》。 |
