由白念珠菌為主的念珠菌屬所致的侵襲性感染。其表現(xiàn)為真菌血癥，心內(nèi)膜炎，腦膜炎和/或肝，脾，腎，骨，皮膚及皮下組織或其他組織的灶性病變。
皮膚粘膜念珠菌病見第113節(jié)和第164節(jié)；慢性皮膚粘膜念珠菌病見第147節(jié)。
病因?qū)W和發(fā)病率
念珠菌屬是正常消化道的，有時也是皮膚的常見共棲性真菌。與其他全身性真菌病不同，念珠菌病是由內(nèi)源性病原引起，一般不從周圍環(huán)境獲得。
由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%。如今，念珠菌已成為血流感染最常見的第4位病原體，并且是免疫受損病人的真菌感染最常見的病原體。20世紀80年代，醫(yī)院念珠菌病的發(fā)生率至少上升5倍，使之成為最常見的院內(nèi)獲得感染之一。盡管本病常為良性，自限性疾病，但它可能與≥40%的額外死亡率(即由于念珠菌病而不是原發(fā)疾病引起的死亡)和延長住院時間相關(guān)。
侵襲性念珠菌病常發(fā)生于免疫抑制病人，以白念珠菌和熱帶念珠菌最為常見。但由光滑念珠菌(或稱光滑球擬酵母菌，Torulopsis glabrata)和其他念珠菌引起的感染頻率正在上升�？谇荒钪榫�(真菌性口炎)常發(fā)生于艾滋病病人，或其他原因引起的T細胞介導免疫防御機制受損病人，偶爾也可發(fā)生于其他患者。累及食道，氣管，支氣管或肺的念珠菌病是一種確定的艾滋病的機會性感染。皮膚粘膜念珠菌病通常使艾滋病更為復雜，但除非深度免疫抑制，一般經(jīng)血流播散不常見。陰道念珠菌病常累及婦女，包括免疫正常的婦女，特別是在使用抗生素后。接受抗癌化療的中性粒細胞減少的患者，很容易發(fā)生可威脅生命的彌散性念珠菌病。念珠菌血癥，特別是血源性念珠菌性眼內(nèi)炎，是非中性粒細胞減少病人常見院內(nèi)感染，并常為此而延長住院期；感染通常與多發(fā)性損傷或外科手術(shù)，多療程的廣譜抗生素治療和/或靜脈補充高營養(yǎng)有關(guān)。注射的靜脈通道和胃腸道是念珠菌通常的侵入門戶。心內(nèi)膜炎的發(fā)生可能與濫用靜脈注射藥，心瓣膜更換和血管內(nèi)損傷有關(guān)。真菌血癥可導致腦膜炎和皮膚，皮下組織，骨，關(guān)節(jié)，肝，脾，腎，眼及其他組織的灶性病變。
癥狀和體征
食管炎的最常見癥狀為吞咽困難。呼吸道感染的癥狀是非特異性的，例如咳嗽。陰道感染可引起瘙癢，灼燒感和陰道分泌物。念珠菌血癥常引起發(fā)熱，而其他癥狀一般是非特異性的。有時，可發(fā)生類似細菌性膿毒癥的綜合征，病程呈暴發(fā)性，可出現(xiàn)休克，少尿，腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血。血源性眼內(nèi)炎以白色視網(wǎng)膜濁斑開始，隨著破壞性炎癥的進展，可使玻璃體渾濁，最終形成不可逆的瘢痕引起失明。念珠菌性眼內(nèi)炎早期通常無癥狀。如果不在癥狀出現(xiàn)前采取治療，受侵的眼睛就可能發(fā)生嚴重的視力喪失甚至完全失明。中性粒細胞減少患者的眼睛受累常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血；也可發(fā)生丘疹性結(jié)節(jié)，紅斑和血管炎性皮膚病變。
診斷
由于念珠菌是共棲菌，所以從痰，口腔，陰道，尿，糞便或皮膚培養(yǎng)出念珠菌并不一定表明已發(fā)生進行性侵襲性念珠菌感染。診斷必須具有特征性的臨床病變，受侵組織的組織病理學證據(jù)，或排除其他病因。血，腦脊液，心包或心包積液，或活檢組織標本的陽性培養(yǎng)是決定采取全身性治療必須的確診依據(jù)。組織標本內(nèi)有典型的由酵母菌，假菌絲和/或菌絲所致的組織病理學征象也具有診斷價值。但常是推測性的開始治療。雖然目前已開展了各種檢測抗體或抗原的血清學方法，但沒有一種具有足夠的特異性和敏感性可用于嚴重病人的快速診斷或排除診斷。醫(yī)學全在線m.gydjdsj.org.cn
預后和治療
所有彌散性念珠菌病均應當看作是嚴重的，進行性的并且可能是致命的。應盡可能地逆轉(zhuǎn)或控制中性粒細胞減少癥，營養(yǎng)不良或不能控制的糖尿病等這些先決條件。對大多數(shù)嚴重病人，特別是免疫功能明顯受損的病人，建議兩性霉素B單獨靜脈注射或與氟胞嘧啶聯(lián)合治療。對無中性粒細胞減少癥的念珠菌血癥病人，氟康唑的治療效果與兩性霉素B相同，并且有初步資料提示，氟康唑治療伴有中性粒細胞減少的病例可能也有效。但克氏念珠菌感染對氟康唑無反應，故應當用兩性霉素B治療。其他一些念珠菌，特別是光滑念珠菌對氟康唑的敏感性低于白念珠菌。除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的醫(yī)院外，在獲知菌種鑒定和體外藥敏試驗結(jié)果前，作為初始治療可用高劑量(600mg/d或更大劑量)氟康唑口服，或必要時靜脈注射。而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的醫(yī)院，則應當用兩性霉素B作為初始治療。但比較試驗不完善，氟康唑治療全身性念珠菌病的最佳劑量仍未確定。多數(shù)專家推薦用400～800mg/d(口服或有必要時靜脈注射)，特別是因為某些念珠菌對氟康唑的抗性大于白念珠菌。尤其在克氏念珠菌感染常見的醫(yī)院，則應當用兩性霉素B作初始治療，直至獲得體外藥敏試驗結(jié)果。其他唑類藥物可能也有效，但沒有可供借鑒的療效對比資料。對念珠菌性心內(nèi)膜炎盡管可試用氟康唑長療程抑制性治療，但最終幾乎均需要行瓣膜更換術(shù)。
對其他類型彌散性念珠菌病的最佳治療方案尚無對照研究資料。多數(shù)專家推薦兩性霉素B，但大劑量氟康唑可能具有相同的療效。目前，還未建立用于治療念珠菌性腦膜炎的標準治療方案。已有報道某些病人用兩性霉素B靜脈注射獲得成功，但很多病人需要鞘內(nèi)給藥。也曾有報道氟康唑有效，常用量為400～800mg/d(口服，必要時靜脈注射)。有一些念珠菌腦膜炎病例未經(jīng)任何特效的抗真菌治療也可自動痊愈。
