五、肝外膽道
肝外膽道由左、右肝管、肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管組成（圖8－40)
圖8-40 肝外膽道
1．膽囊和膽囊管
膽囊gallbladder為長(zhǎng)茄子狀的囊狀器官，長(zhǎng)約8－12厘米，寬3－5厘米，容量約為40余毫升，位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)，上面借疏松結(jié)締組織與肝相連，其余各面均有腹膜包被。膽囊具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，并可調(diào)節(jié)膽道壓力。
膽囊可分為底、體和頸等三部。底朝前，稍突出于肝前緣，其體表投影相當(dāng)于右鎖骨中線與右肋弓的交點(diǎn)。底部平滑肌層薄，彈性較小，是膽囊穿孔的好發(fā)部位。由于膽囊與肝臟一起呼吸而上下移動(dòng)，故有時(shí)穿孔雖小，也不易粘連愈合。體部含量大量彈力纖維，有較大伸縮性。頸部彎曲且細(xì)，其上部膨出，叫哈特曼（Hartman)氏囊。膽囊下面鄰接橫結(jié)腸和十二指腸，因而膽囊炎時(shí)膽囊頸常與十二指腸上部粘連，左鄰胃幽門部，前與腹前壁相貼。
膽囊管cysticduct 長(zhǎng)約3－5厘米，在肝十二指腸韌帶內(nèi)，為膽囊頸向左下方的延續(xù)。在近膽囊頸的一端，粘膜內(nèi)有螺旋形皺襞，叫做Heister氏瓣，而靠膽總管的一端粘膜平滑。Heister瓣使膽囊管不致過(guò)度膨大或縮小，有利于膽汁的的排出。但當(dāng)膽道炎癥時(shí)此瓣發(fā)生水腫或有結(jié)石嵌頓時(shí)，則可導(dǎo)致膽囊積液。膽囊管通常與肝總管以銳角相交，合成膽總管。
膽囊動(dòng)脈常在膽囊三角起自肝右動(dòng)脈。膽囊靜脈多匯入門靜脈主干或右支。
2．肝管、肝總管和膽總管
左、右半肝的膽汁導(dǎo)管各匯成一條肝管，左肝管left hepatic duct位置較，橫行于肝門橫溝中，細(xì)而較長(zhǎng)（長(zhǎng)2.5—4.0厘米)，以近于直角匯入肝總管。在肝管結(jié)石時(shí)雖易于觸及，但因與肝總管之間的匯角小，不易自行排石且切開(kāi)膽總管取石時(shí)難度也較大。右肝管righthepatic duct位置深，較粗且短（僅2－3厘米)，與肝總管的匯角為150°左右，因而有利于膽汗引流和自行排石。臨床上所見(jiàn)肝管結(jié)石以左側(cè)較多。
肝總管commonhepatic duct 長(zhǎng)約3厘米，直徑0.4-0.6厘米，其前方有肝右動(dòng)脈，有時(shí)有膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，末端與膽囊管匯成膽總管。
膽總管commonbile duct一般長(zhǎng)約7－8厘米，直徑0.6—0.8厘米。由于管壁富于彈性纖維，故結(jié)石或蛔蟲阻塞時(shí)可擴(kuò)張到相當(dāng)程度。膽總管依其行程可分為四段。第一段為十二指腸上段，行于小網(wǎng)膜游離緣內(nèi)；第二段位于十二指腸上部后面，叫十二指腸后段，居于門靜脈右側(cè)，下腔靜脈前方；第三段為胰腺段，起初行于胰腺表面，繼而表面覆以胰腺被膜或薄層腺組織，故胰頭癌時(shí)可壓迫膽總管而致梗阻性黃疸；第四段為十二指腸壁內(nèi)段，僅1.5-2.0厘米長(zhǎng)，在穿腸壁時(shí)與胰管匯合，匯合后略膨大叫肝胰壺腹或Vater壺腹。壺腹周圍及附近有括約肌向腸腔內(nèi)突出，使十二指腸后內(nèi)壁粘膜隆起形成十二指腸乳頭。乳頭上有膽總管的開(kāi)呂。肝胰壺腹括約肌又稱Oddi括約肌，包括膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌三部分，具有控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液排放的作用。
六、胰腺
1．胰腺的形態(tài)、位置和毗鄰
胰腺pancreas是橫臥于腹后壁的蠶形腺體，右側(cè)為頭部，恰嵌于十二指腸腸襻內(nèi)，中間為體部，橫過(guò)第1－2腰椎的前方，左端為狹細(xì)的尾部，靠近脾門。全長(zhǎng)約12－15厘米，寬3－4厘米，厚1.5-2.5厘米。除頭部外其余部分橫斷面呈三角形。胰腺前面為腹后壁腹膜遮蓋，隔網(wǎng)膜囊與胃后壁對(duì)，前面下部有橫結(jié)腸系膜附著。后面為下腔脈、腹主動(dòng)脈、腹空神經(jīng)叢以及胸導(dǎo)管的起始部一乳糜池等結(jié)構(gòu)。脾靜脈行于胰腺的后方，脾動(dòng)脈行于胰腺的上緣。
2．胰的分部
胰腺分為頭、頸、體、尾四部。四部間無(wú)明顯分界。頭和頸部位于脊柱正中線右側(cè)，體、尾部則位于左側(cè)，從十二指腸上曲向腸系膜上血管劃分一斜線，做為頭與頸的分界。胰尾伸入脾腎韌帶中，故各面均被腹膜包被。
胰頭上、右、下三面均被十二指腸所環(huán)繞，有時(shí)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)也部分地胰腺組織所覆。胰頭癌時(shí)可壓迫十二指腸引起梗阻。X線檢查時(shí)可見(jiàn)十二指腸窗開(kāi)大或變形。胰頭的下方有一鉤形突出部叫做鉤突。胰頭前面被橫結(jié)腸系膜根橫過(guò)，后面有膽總管，并借疏松結(jié)締組織與下腔靜脈、右腎靜脈等相連。
胰頸位于幽門和十二指腸球部的后下方，上寬下窄，上方有膽總管，后面有一溝，溝內(nèi)有腸系膜上靜脈經(jīng)過(guò)，不久即與脾靜脈匯合成門靜脈主干。在匯入前腸系膜上靜脈還接受胰十二指腸下靜脈以及來(lái)自胰頭和鉤突的小靜脈支。
胰體較長(zhǎng)，橫過(guò)第一腰椎前方至左季肋區(qū)。前面為網(wǎng)膜囊后壁的腹膜遮蓋，隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相對(duì)。后面有下腔靜脈、腹主動(dòng)脈，還有腹腔淋巴結(jié)和腹腔叢。脾靜脈在胰后面從左向右橫行，并接受腸系膜下靜脈的匯入。胰體上級(jí)有脾動(dòng)脈左行。
胰尾位于脾腎韌帶內(nèi)，尾端直抵脾門，下方與結(jié)腸左曲相鄰，后面有左腎、左腎上腺，脾動(dòng)、靜脈從胰上緣和后面轉(zhuǎn)至前面，與胰尾并行至脾門。
3．胰管
胰管pancreaticduct位于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)。主胰管起自胰尾，橫貫胰的全長(zhǎng)，沿途收納許多小支，其位置略偏后（約在中后1／3交界處)，在胰頭斜向右下方膽總管匯成壺腹，開(kāi)口于十二指腸（大)乳頭。副胰管短而細(xì)，位于胰上部，主要引流胰頭上部分泌的胰液，左端連于主胰管，平行向右。開(kāi)口于十二指腸小乳頭。
4．胰的血管、淋巴和神經(jīng)
胰腺的血液供給來(lái)自胰十二指腸上前、上后動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈的分支――胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈和胰支，在胰腺表面或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)吻合成網(wǎng)。
胰腺的靜脈回流胰頭和頸部的靜脈經(jīng)胰十二指腸上、下靜脈匯入腸系膜上靜脈。胰體、尾部的靜脈匯入脾靜脈。
胰腺的淋巴注入十二指腸降部與胰頭之間的十二指腸前、后淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)。它們的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。
胰腺的神經(jīng)來(lái)自腹腔叢、肝叢、脾叢及腸系膜上叢的分支，在胰腺形成前、后神經(jīng)叢。腹腔叢位于胰的后上方，故當(dāng)胰腺炎或癌腫時(shí)可刺激或壓迫該神經(jīng)叢而引發(fā)背部的劇痛。
七、脾
脾spleen屬于循環(huán)系統(tǒng)的淋巴器官，色紅褐，質(zhì)軟而脆，受暴力沖擊時(shí)易破裂。脾被腹膜包被，屬內(nèi)位器官。脾能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，具有破壞衰老的紅細(xì)胞，吞噬微生物和異物的功能，在胚胎時(shí)期還是造血器官之一。它的主要機(jī)能是參與機(jī)體的免疫反應(yīng)。
1．脾的形態(tài)、位置和毗鄰（圖8-41)
圖8-41 脾（臟面)
脾形似蠶豆，位于左季肋區(qū)，為左肋弓所遮覆，斜臥于第9-11肋的內(nèi)面，長(zhǎng)軸與左側(cè)第10肋一致重約150-250克。脾有上、下兩極，前、后兩緣和膈、臟兩面。
膈面向外上方凸隆與膈相貼。臟面朝向內(nèi)下方凹陷，近中央處明顯凹入，叫做脾門，有脾血管、淋巴管和神經(jīng)出入，為腹膜所包被，叫做脾蒂。脾下方鄰胰尾和橫結(jié)腸左曲，右前方與胃底部相鄰，后下方為左腎和腎上腺。脾前緣有1-3個(gè)切跡，脾腫大時(shí)該切跡可明顯觸及，是鑒別脾與其它腫物的標(biāo)志。脾的下極為膈結(jié)腸韌帶承托。
