6．胃的神經(jīng)（圖8－33)
圖8-33胃的神經(jīng)
胃的運動神經(jīng)為交感和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自脊髓第6－9胸節(jié)，經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)至腹腔神經(jīng)節(jié)，由節(jié)細胞發(fā)出的節(jié)后纖維經(jīng)腹腔叢隨血管分支布于胃壁（血管壁、平滑肌、腺體)。其作用使胃蠕動減慢，胃液分泌減少，括約肌緊張，血管舒張，副交感神經(jīng)纖維來自左、右迷走神經(jīng)，在第4胸椎水平以下，在食管壁形成食管叢，然后又重新組合成前干（以左迷走神經(jīng)纖維為主)和后干（以右迷走神經(jīng)纖維為主)經(jīng)食管裂孔隨食管進入腹腔。前干行于食管腹段的右前方，位于漿膜和肌膜間，在賁門附近分為胃前支和肝支。肝支經(jīng)小網(wǎng)膜右行參加肝叢的構(gòu)成。胃前支伴胃左動脈沿胃小彎走行，沿途分出5－6個小支與胃左動脈的胃支相伴到胃前壁，在角切跡附近以鴉爪形的分支分布于幽門竇和幽門管的前壁。后干行于食管的右后方，在賁門附近分為胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左動脈干右行，參加腹腔叢的構(gòu)成。胃后支在胃前支深面沿胃小彎走行，沿途發(fā)出小支至胃后壁，在角切跡附近以鴉爪支分布于幽門竇和幽門管的后壁。副交感神經(jīng)使胃蠕動加強，胃腺分泌增加，括約肌開放。
交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)在肌層間和粘膜下層分別形成肌間神經(jīng)叢（Auerbach’s神經(jīng)叢)和粘膜下神經(jīng)濟管理（Meissner’s神經(jīng)叢)，副交感神經(jīng)在此二叢的神經(jīng)內(nèi)換神經(jīng)元后，發(fā)出的節(jié)后纖維與交感神經(jīng)節(jié)后纖維共同支配平滑肌、腺體等效應器官。臨床上胃、十二指腸潰瘍時采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術，即式斷迷走神經(jīng)的胃前、后支，保留肝支和腹腔支，以減少胃的分泌和蠕動，但術后出現(xiàn)胃排空障礙。近年來有人主張行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術，即僅切斷胃前、后支向胃體發(fā)出的小支，而保留分布于幽門部的鴉爪支，使術后胃仍具有良好的排空工能。
胃的感覺神經(jīng)伴隨交感、副交感神經(jīng)走行。一般認為傳遞痛、溫覺纖維伴交感神經(jīng)進入脊髓第6－9胸節(jié)，而傳遞其它感覺如饑餓、膨滿、惡心等的感覺纖維伴隨迷走神經(jīng)進入延髓。
三、十二指腸
十二指腸duodenum是小腸的起部，長約20－25厘米（相當于十二個橫指)。上端續(xù)于幽門，下端終于十二指腸空腸曲。全形呈C字形包繞著胰頭。除始末兩端外絕大部分為腹膜后位，在平第一腰椎與第三腰椎之間緊于腹后壁。可分為上部、降部、水平部和升部等四部（圖8－34)
圖8-34膽道、十二指腸和胰
1．十二指腸各部
十二指腸上部自幽門向右并稍向上后行，達膽囊頸部長約5厘米。在與幽門相擋的起始段，除后面外其余均有腹膜被覆。而遠側(cè)段僅前方有腹膜遮蓋。
降部長約7厘米，在膽囊頸下方（十二指腸上曲)續(xù)于上部，于第1－3腰椎右側(cè)下行，至第3腰椎下緣轉(zhuǎn)向左，移行于十二指腸水平部。
水平部長約10－12厘米，橫行向在,橫過右輸尿管、下腔靜脈和第三腰椎體的前方，至腹主動脈前面移行于升部。
升部僅長2－3厘米，起始后沿脊柱左側(cè)上升至第二腰椎左緣，急轉(zhuǎn)向前下形成十二指腸空腸曲duodenojejunalflexure續(xù)于空腸。該曲借十二指腸懸肌固定于腹后壁。十二指腸懸肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、橫紋肌和結(jié)締組織共同構(gòu)成，上起于右膈腳，下附于十二指腸空腸曲的后面。此韌帶表面有腹膜被覆形成皺襞，叫做十二腸懸韌帶（Treitz韌帶)，是手術中確定空腸起點的重要標志。
2．十二指腸的毗鄰
上部的上緣有肝十二指腸韌帶系于肝門，前上方與肝方葉、膽囊頸相靠近；下方與胰頭相貼；前方為膽囊，故膽囊炎時常與十二腸上部粘連；后方有膽總管、門靜脈、胃十二指腸動脈經(jīng)過，與下腔靜脈間僅隔以薄層的結(jié)締組織。
降部前方鄰肝和橫結(jié)腸，橫摜腸系膜附著于其中部；后方與右腎、下腔靜脈相鄰，外側(cè)緣鄰近結(jié)腸右曲，內(nèi)側(cè)緣與胰頭、膽總管鄰擋，膽總管和胰腺管斜穿腸壁匯合后開口于后內(nèi)壁。
水平部后面有下腔靜脈、腹主動脈經(jīng)過；前面有腸系膜上動、靜脈跨過；上方貼胰；下方鄰空腸。
升部前面鄰小腸袢；后面與左交感干和左腰大肌相鄰；右側(cè)為腸系膜上動、靜脈和胰頭；左側(cè)有左腎及左輸尿管，上方靠近胰體。
3．十二指腸的結(jié)構(gòu)特點
十二指腸壁具有消化管典型的四層結(jié)構(gòu)。上部的起始端（約2厘米)腸粘膜較平坦，故管壁薄、管腔大稱為十二指腸前庭。在鋇餐X線透視時上部的第一環(huán)皺襞與幽門瓣間形成底向幽門的三角形陰影，叫做十二指腸球部或冠部，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。十二指腸其余各部管壁較厚，有較密集的皺襞，在降部中段后內(nèi)側(cè)壁有一縱皺襞，叫做十二指腸縱襞，由膽總管和胰管斜穿腸壁所引起，縱襞下端形成十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口處，其上方約2－3百米處有一小乳頭，為副胰管的開口處。
4．十二指腸的血管、淋巴和神經(jīng)
十二指腸的脈主要來自胰十二指腸上前、上后和下動脈所形成的胰十二指腸前、后動脈弓，此外還由胃十二指腸動脈發(fā)出的十二指腸上動脈、后動脈供給。
靜脈匯入于胰十二指腸上前和上后靜脈，前者經(jīng)胃網(wǎng)膜右脈，注入腸系膜上靜脈，后者則于膽總管左側(cè)直接匯入門靜脈，故于此處手術暴露膽總時，應予注意。
十二腸的淋巴回流至胰十二指腸前、后淋巴結(jié)。其輸出管匯入幽門下淋巴結(jié)。
神經(jīng)主要來源于腸系膜上叢、肝叢和腹腔叢。
四、肝臟
1． 肝臟的形態(tài)、位置和毗鄰（圖8－35、36、37)
圖8-35肝的膈面
圖8-36 肝的臟面
圖8-37 肝的后面
肝臟hepar是人體最大的腺器官，呈紅褐色，質(zhì)地柔而脆，呈楔形，分為上、下兩面，前、后、左、右四緣。
肝上面隆凸，與膈穹相對，叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚，左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間有一無腹膜被覆的三角區(qū)，叫做肝裸區(qū)bareearea of liver,借結(jié)締組織與膈相連。肝下面凹陷，與腹腔臟器接觸，叫做臟面。生有H形溝，左縱溝較窄，其前半部有肝圓韌帶，是臍靜脈閉鎖后形成的索條；后半部有靜脈韌帶，由靜脈導管萎縮形成。右縱溝較寬，其前半部為膽囊窩，容納膽囊；后半部為腔靜脈窩，下腔靜脈從此穿過，肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈，故稱不第二肝門。橫溝有肝管、淋巴管、神經(jīng)、門靜脈及肝動脈的分支出入，叫做肝門portahepatis或第一肝門。這些進出肝門的結(jié)構(gòu)，周圍為結(jié)締組織所包繞，叫做肝蒂。在行半肝切除術時，常需在此分離、結(jié)扎、切斷肝管、肝動脈、門靜脈的相應分支，同時在第二肝門處理相應的肝靜脈。肝下面左縱溝的左側(cè)為左葉，右縱溝的右側(cè)為右葉，兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和后方的尾葉。肝下緣銳利，生有兩個切跡，右側(cè)者為膽囊切跡，左側(cè)者為肝圓韌帶切跡。
肝的大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。除腹上區(qū)外均被肋骨、肋軟骨所遮蓋。肝的上界與膈穹基本一致，在右鎖骨中線平第5肋，在前正中線越過胸骨體與劍突交界處，在左鎖骨中線相當于第5肋間隙水平。肝下界右側(cè)與右肋弓一致，在右側(cè)第8、9肋軟骨結(jié)合處低于肋弓，繼而斜向左上經(jīng)左側(cè)第7、8肋軟骨結(jié)合處，至左側(cè)鎖骨中線第5肋間隙與上緣相交會。
肝的位置隨呼吸和體位的不同而變化，立位和吸氣時下降，臥位和呼氣時回升。在前正中線其下界突出于劍突下2－3厘米，而與腹前壁相接觸，故在此可觸及肝臟下緣。在深吸氣時，肝臟下緣下降，于右肋弓下緣亦可觸及。小兒肝臟相對較大，下界低于肋弓，但正常不超過肋弓下2厘米。
肝的毗鄰：肝右葉上面與右膈肋竇隔膈肌相對。右葉下面中部接近肝門處與十二指腸上曲相鄰，前部與結(jié)腸右曲相鄰，后部鄰右腎及腎上腺，方葉下部接幽門；左葉下面與胃前壁相鄰，后上部鄰食管腹部。
