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13．提問：此病人的酸堿平衡失常的診斷哪項是準確的？
A．代謝性酸中毒
B．呼吸性酸中毒并代償性堿中毒
C．代謝性堿中毒并代償性碳酸血癥
D．呼吸性酸中毒并代償性高堿血癥
E．代謝性堿中毒
F．呼吸性堿中毒
提示：病人快速透導時使用琥珀膽堿，術中又以萬可松維持肌松。
14．提問：使用琥珀膽堿和萬可松時，以下哪些概念是正確的？
A．琥珀膽堿是去極化肌松劑
B．萬可松是非去極化肌松劑
C．琥珀膽堿有快速脫敏作用
D．嚴重燒傷患者使用琥珀膽堿，可引起低鉀血癥
E．心臟、腎臟病患者使用琥珀膽堿比萬可松更佳
F．心力衰竭應用洋地黃的病人，使有琥珀膽堿較合適
G．琥珀膽堿脫敏阻滯時可用新斯的明拮抗
H．萬可松可用新斯的明拮抗
I．４個成串刺激T4／T1恢復到0.75-0.85表示呼吸功能足夠
J．病人清醒，頭抬離枕頭超過5秒鐘，不能表示呼吸功能足夠
答題思路病歷摘要：患者男性，６２歲，因右下肺癌擬行右下肺葉切除術。既往有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，有七年冠心病病史，兩年前有心肌梗塞，近年無心絞痛發(fā)作。能進行正常生活與工作。體檢：身高1.67m，體重65kg，血壓20／12kPa，心率64次／分。心電圖檢查無異常。肝腎功能生化檢查各項正常。
術前詳細閱讀病歷，并查詢病人。歸納此例麻醉病人有以下特點：①病人將進行的是開胸施行肺葉切除手術；②老年；③既往患者有心肺疾患；存在或潛在有心肺功能的障礙；④屬于心臟病人非心臟手術的麻醉。
15．提問：估計此患者病情哪些是對的？
A．ASA病情估計分級為第３級
B．ASA病情估計分級為第４級
C．術前應檢查呼吸道解剖及其病理改變
D．術前一天應停止吸煙
E．術前肺功能測定，若最大通氣量（MVV)<估計值的50％，則行全肺切除是危險的
F．檢查腦電圖
G．有過心肌梗塞，應延遲手術
H．心電圖正�？刹话葱呐K病人麻醉處理
答案：ACE
此時考生在胸外科，剛剛閱讀完病歷，并檢查，詢問過病人。此時答題的關鍵詞是“估計病情”，潛在的含義是為了順利通過麻醉和手術。此題第１、２項是全面估計病人情況，以便考生了解此病人對麻醉和手術的耐受能力。因此，應熟記國際較適用的ASA分級標準，以此標準第１項是正確的，第２項是錯的，因病歷中明確說明，患者有肺和心功能障礙，但能進行正常的生活與工作。第３項對估計氣管插管的難度及方式是必須的。第４項是錯的，一般要求是術前３周停止吸煙。第５項的數值和意義是對的，這是估計麻醉及術后危險性很有意義的指標。第６項不是必須的，答了也不為錯，隨著麻醉監(jiān)測儀器的發(fā)展，此項有可能成為一項指標。第７項是錯的。因一般規(guī)定，心肌梗塞病人６個月后可行擇期手術，此病人心肌梗塞已兩年了，故不必延遲手術。第８項是錯的，因為平靜時心電圖正常不能否定冠心病，總之，此病人給麻醉者的概念是個老年心臟病人將行開胸肺葉切除，全身情況中等，對麻醉手術有一定代償能力，麻醉手術處理得當，一般是能較順利完成的。
提示：病人痰少，無咯血，雙肺呼吸音清晰，頸部發(fā)育正常，口腔及呼吸道無解剖異常。
16．提問：選擇什么麻醉方法較為合適？
A．針刺麻醉+局麻
B．雙腔管氣管插管全身麻醉
C．氣管內插管，普魯卡因靜脈復合麻醉
D．氣管內靜吸復合麻醉
E．面罩給氧，全憑靜脈麻醉
答案：CD
此題應重視“較為”二字，因為麻醉選擇不是絕對的，一種手術�？刹捎貌煌穆樽矸椒ǎ且灿邢鄬碚f比較更為合適的。因此，不要一項項來答，而要五種方法審閱后，加以比較，第１、５項是錯的，因為不利于術中呼吸管理，操作上也復雜，效果又不一定確實，第２項雖可采用，但有畫蛇添足之嫌，病人痰量不多，又不大咯血，也無濕肺，何必選用雙腔導管呢？答了也不為過。比較合適的是第３、４項，是國內普遍采用的，加之口腔，呼吸道無解剖異常，不難插管，可順利完成操作。
提示：病人入手術室后精神緊張，血壓升達24／13kPa，心率100次／分，呼吸18次／分，順利完成了麻醉誘導及氣管插管。
17．提問：關于氣管插管下列哪些是正確的？
A．導管進入氣管的長度成人為5cm，小兒為2-3cm
B．氣管導管插入過深，易進入左支氣管
C．下頜發(fā)育不全的病人通常經口腔明視插管操作是困難的
D．快速誘導插管可順利解除呼吸道不全梗阻
E．主動脈瘤壓迫氣管是行氣管插管的適應證
F．插管前若用局部麻藥向舌作充分噴霧，幾乎可完全抑制插管時的循環(huán)反應
G．誘導時適當增加芬太尼藥量，可減輕氣管插管時的循環(huán)反應
H．適量的給予β-阻滯劑可減輕插管時的應激反應
答案：ACGH
麻醉誘導、氣管插管是全麻中較為緊張而又有一定風險的過程。麻醉者只有掌握關于呼吸道的解剖，氣管插管的禁忌證、適應證，以及插管時的應激反應，加上輕巧準確的操作，才能安全、平穩(wěn)地完成這一重要操作。此題考的即是這些內容。第１、２項是關于解剖的知識，第１項是正確的，應死記，第２項是錯誤的，因在成人右支氣管與氣管縱軸成角小，氣管插入過深則易進入右支氣管。氣管插管后應常規(guī)聽診比較兩肺呼吸音，確定導管位置是否合適。第３、４、５項是關于適應證問題，第３項是正確的，第４項是錯誤的，雖是插管的適應證，但禁用快速插管。第５項是相對禁忌證，嚴格說也是錯的，此病人入手術室后精神緊張，血壓升高，心率加快，原有冠心病史，故減輕插管反應是重要的，第７、８項可達到此目的，是對的，第６項是錯誤的，因表麻不能抑制舌根深部發(fā)生的反射。
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提示：病人的SpO[2.gif]99％，呼氣末CO[2.gif]波形、波幅正常。
18．提問：控制呼吸時，在麻醉機上哪些操作和參數是正確的？
A．成人呼吸頻率為每分鐘10-15次，小兒20-30次
B．成人呼吸頻率為每分鐘16-18次，小兒25-40次
C．成人潮氣量為200ml
D．吸氣時壓力7-15cmH[2.gif]O
E．吸氣時壓力20-40cmH[2.gif]O
F．吸氣與呼氣比保持在1:1
G．吸氣與呼氣比保持在1:1.5
H．呼氣末CO[2.gif]波形出現凹陷說明呼吸道梗阻
I．呼氣末CO[2.gif]波形出現凹陷說明病人出現自主呼吸
J．只要存在自主呼吸就不必要輔助呼吸
答案：ADGI
麻醉者掌握控制呼吸的參數及調整操作，如同飛機駕駛員掌握飛機儀表，是保證病人安全、病情平穩(wěn)的基本條件。因此，此題的有關參數應當熟記。第1、4、7、9項是正確的，第2、3、5、6、8項是錯誤的或正常情況下是不適當的。第10項是絕對的錯誤，因為自主呼吸不能認為是有效的通氣，只有科學的參數指標才是決定是否輔助或控制呼吸的依據。第8、9項是呼吸末CO[2.gif]的監(jiān)測，對未接觸過這項監(jiān)測的麻醉者來說是比較難的，但從發(fā)展上來說這是一項重要的指標，應當從理論上予以掌握。
19．提問：關于通氣／血流比值（V／Q)下述哪些是對的？
A．正常人全肺平均通氣／血流比值為0.8-0.9
B．正常人坐位時的V／Q，肺上部低，下部高
C．V／Q增高時，表示生理短路增大
D．V／Q降低時，表示生理死腔增大
E．出血性休克，血壓降低，肺栓塞等是肺泡死腔量增大的原因
答案：AE
麻醉者在呼吸管理的同時，必須了解肺的血流量，只有這樣才能更全面有效的掌握呼吸管理。此提問看來較難，理解后就容易做出正確的回答。在V／Q比值中，不僅要注意V（即病人的通氣量)，也應注意Q（病人肺的血流量)，Q減少時，V／Q比值增加，Q增加時V／Q比值減少，這樣此題就迎刃而解了。除了第１項應死記外，第2、3、4、5項均能通過理解做出判斷，第2、3、4項是錯的，第5項是對的。
提示：病人吸入安氟醚及50％N[2.gif]O-O[2.gif]，流量1.0升／分鐘，病人血壓維持在17／8kPa，心率80次／分，麻醉深度適當，手術已開始。
20．提問：下列常用吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度（MAC)哪些是正確的？
A．氟烷：0.77-0.84％
B．安氟醚1.2％
C．異氟醚1.68％
D．安氟醚1.68％
E．異氟醚1.15％
F．氧化亞氮105％
G．氧化亞氮100％
答案：ADEF
此題是個記憶題，麻醉者必須掌握自已所使用的麻醉劑的強度。這里有個重要概念，即是MAC（肺泡最低有效濃度)，MAC越低麻醉效果越強。為了結合實際掌握MAC概念，需了解影響MAC的因素。
21．提問：對MAC影響的結果哪些是正確的？m.gydjdsj.org.cn
A．PaCO[2.gif]在90mmHg以上及10mmHg以下，MAC升高
B．PaCO[2.gif]在10-90mmHg之間，MAC不受影響
C．代謝性酸中毒時MAC降低
D．平均動脈壓在50mmHg以下，MAC升高
E．老年人的MAC降低
F．并用其它麻醉及鎮(zhèn)痛藥物時MAC降低
G．甲狀腺功能升高時MAC升高
H．甲狀腺功能降低時MAC降低
I．代謝性堿中毒時MAC升高
J．使用促中樞神經兒茶酚胺增加的藥物時MAC升高
答案：BCEFJ
此題是檢驗麻醉者是否掌握在什么情況下，需要吸入麻醉劑的濃度可能會高？什么情況下需要吸入麻醉劑的濃度可能會低？與其說要麻醉醫(yī)師“記憶”，莫如說更需理解。你只要掌握哪些情況病人對吸入麻醉劑耐受性強，哪些情況病人對吸入麻醉劑耐受性差，就很容易掌握此題的概念了。如PaCO[2.gif]過高（90mmHg)或PaCO[2.gif]過低（<10mmHg)時，代謝性酸中毒、貧血、低血壓（平均動脈壓在50mmHg以下)老年人，已用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、其它麻醉劑的病人，用過使中樞神經兒茶酚胺減少的藥物（利血平、a甲基多巴等)和妊娠等均使MAC降低，而體溫升高（不超過42℃)、使用促中樞神經兒茶酚胺增加的藥物（右旋苯丙胺等)和腦脊液中Na+增加時（靜注甘露醇、高張鹽水等)可使MAC升高。麻醉時間、晝夜、性別、種屬、甲狀腺功能的高低、代謝性堿中毒、苯腎上腺素引起的高血壓、PaO[2.gif]在40-500mmHg時則MAC不受影響。理解了影響全麻效果的因素，再記憶個別情況，此題不難掌握。
提示：手術中心電圖檢查，提示ST段V5水平壓低0.075毫伏，SpO[2.gif]仍為99％。
22．提問：對這個病人選擇哪些用藥更合適？
A．術前給東莨菪堿比阿托品合適
B．術前給阿托品比東莨菪堿合適
C．使用乙醚比氟烷為佳
D．使用異氟醚比安氟醚為佳
E．用芬太尼比嗎啡更合適
F．用氯胺酮比芬太尼更好
答案：ACDE
檢查提示ST段V5水平壓低0.075毫伏，壓低超過了0.05毫伏，表明心肌缺血。加之既往有冠心病及心肌梗塞病史，在麻醉用藥上應盡量選擇對心臟影響小的藥物，預防心肌梗塞的發(fā)生。此題的關鍵詞“更合適”，并非肯定一種藥物，而否定另一種用藥。從全面來比較，東莨菪堿比阿托品對心肌氧耗影響小，優(yōu)點多于阿托品。乙醚有直接擴張冠狀動脈的作用，使冠脈血流量增加很多，雖然由于心率增快，而增加心肌氧耗量，但對心肌供氧的增加仍超過耗氧的增加，因此對于冠心病人來說乙醚仍是一個較為安全的麻醉藥，比氟烷對心臟的干擾少得多。異氟醚對心肌的抑制作用較安氟醚為輕，是目前認為適宜于心臟病病人的全麻藥。芬太尼對心肌收縮力和血壓無明顯影響，但使心率減慢。目前認為，對冠心病病人和心臟儲備差的病人，用芬太尼代替嗎啡更為合適。氨胺酮對心肌本身有抑制作用，又由于興奮交感神經中樞，出現對心臟的興奮作用，使心率增快，心臟指數增加，周圍血管阻力加大，心肌氧耗增加，應避免使用。此題提示我們，對心臟病人的用藥要求較高，不僅應盡量避免使用對心肌負變力性的（抑制的)藥物，還應選擇對心臟有益的藥物，要求“錦上添花”。
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23．提問：監(jiān)測心臟血流動力學狀況，哪些指標是正常的？
A．肺毛細血管楔壓（PCWP)8mmHg
B．肺毛細血管楔壓（PCWP)22mmHg
C．心率收縮壓乘積（RPP)9600
D．心率收縮壓乘積（RPP)16120
E．心率收縮壓乘積（RPP)11880
F．三聯指數（TI)168000
G．三聯指數130000
答案：ACEG
麻醉中，對心臟血流動力學及氧耗的監(jiān)測是極重要的。明確其正常值是對麻醉醫(yī)師起碼的要求。此題將心臟血流動力學監(jiān)測和氧耗的簡繁兩種方法都提出來了。第1、2項需用漂浮導管測定，對一般麻醉醫(yī)師要求掌握是不切實際的，但了解其正常值則是應該的。第１項是正常的，第２項是異常的。監(jiān)測心率收縮壓乘積（Rate-pressure-Product,RPP)是反映心肌供氧與需氧之間平衡最簡便的方法。RPP正常時<12000，TI正常時<150000。
24．提問：哪些是避免心肌需氧量增加的主要因素？
A．體溫不升高
B．充分供氧和保持正常血壓
C．血氧飽和度不過低
D．心率不增加過快
E．心室容積（前負荷)不增加過大
F．血壓（后負荷)不過高
答案：DE
此題的關鍵詞是“心肌”、“需氧量”。冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧與需氧之間的矛盾。為防止這個病人發(fā)生心肌梗塞，既要防止影響心肌供氧量的因素（如低血壓，缺氧)，更應盡力避免增加需氧量的因素。此題考查的是后者。第１項是錯的，因為問的是心肌而不是全身的需氧量，起碼不是主要的。第２項只是供氧問題，也是錯的，第３項是反映供氧的指標，也不對。第4、5項是對的，是對心肌需氧量影響最主要的因素。此兩者的增加和增大，不僅增加心肌的氧耗，且對心肌的血流灌注也有影響。第6項也是個因素，但較前兩者稍次，答了也不為過，因此列為無效答案。www.med126.com
提示：此病人術中出血達1200ml。輸血的速度一時跟不上，血壓一度下降為13／6kPa，后經迅速補血補液恢復正常。低血壓可排除麻醉的影響。
25．提問：出血性休克與心源性休克在下述哪些情況是不同的？
A．ＣＶＰ降低
B．尿量減少
C．心排血量減少
D．四肢皮膚溫度降低
E．循環(huán)血量減少
答案：AE
根據術中提示，引發(fā)休克的病因就能判斷，術中病人曾一度發(fā)生失血性休克。但對于一個冠心病患者，麻醉醫(yī)生還應從一些臨床指標上判斷出血性休克與心源性休克的異同。第1項是對的，當然要結合血壓等指標來判斷。第2、3、4項是錯的，這兩種休克都會出現這些體征。第５項是對的，不難理解。
26．提問：萬一病人心跳驟停采取哪些心臟復蘇的方法是正確的？
A．立即由術者進行胸內心臟擠壓
B．心臟復蘇首選藥物為“心臟三聯針”
C．心臟復蘇首選藥物為腎上腺素
D．心臟直接電除顫（胸內)電能為100瓦秒
E．腎上腺素靜脈注射，氣管內給藥和心內注射起效時間差別顯著
F．緊急時氣管內給予碳酸氫鈉
G．一次靜注5％碳酸氫鈉液不應超過75ml
H．保護腦功能的最有效辦法是脫水降溫和維持稍高的動脈壓
I． 降溫應堅持到聽覺恢復
J．降溫應堅持到瞳孔對光反射恢復
答案：ACGHI
一個麻醉醫(yī)生對任何一次麻醉都應有心肺復蘇的準備，以便萬一出現手術和麻醉意外，最大程度的減少不良后果。此題考的是心肺復蘇的基本功和基礎知識，第１項是對的，手術室內的心臟復蘇，胸內胸外心臟擠壓孰先孰后，哪種最快最有效先進行哪個。第2項是錯的，起碼不應首選，研究表明“三聯針”使用弊多利少。第3項是對的，且可增大用量。第4項是錯的，電除顫的原則是從低電能開始，開胸電除顫應為5-40瓦秒，胸外電除顫電能為100-200瓦秒，不超過360瓦秒為好，必要時可反復，但不可盲自加大。特別應配合使用腎上腺素、碳酸氫鈉等藥物，堅持有效的心臟擠壓。第5、6項是錯的，三種給藥途徑，起效時間無顯著差異，碳酸氫鈉氣管內給藥是禁忌的。第７、８項是對的，值得提及的是心跳恢復后，應平穩(wěn)地使動脈壓升至正�；蛘Ｆ叩乃剑ㄆ骄鶆用}壓90-110mmHg)，因低血壓將加重無再流現象，高血壓和血壓驟然波動則加重血管源性腦水腫。降溫應在心跳恢復后及早進行。降溫應堅持至聽覺的出現，因聽覺是大腦皮質機能恢復的信號，所以第９項是正確的，第１０項是錯誤的。
提示：病人動脈血Ph7．31，PaCO[2.gif]70mmHg，BE+8mmol／L。
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27．提問：此病人的酸堿平衡失常的診斷哪項是準確的？
A．代謝性酸中毒
B．呼吸性酸中毒并代償性堿中毒
C．代謝性堿中毒并代償性碳酸血癥
D．呼吸性酸中毒并代償性高堿血癥
E．代謝性堿中毒
F．呼吸性堿中毒對酸堿平衡失常的診斷是麻醉醫(yī)師的基本功之一。
答案：D
此題的關鍵是“準確”。通過pH，PaCO[2.gif]?BE來判斷。為了準確的診斷，應該有一個清晰的思路。首先頭腦中牢記一個重要方程式，即Henderso-Hasselbalch方程式：[MZ1.gif]
無論[HCO[z3-.gif]]或PaCO[2.gif]怎么變化，只要其比值保持[MZ2.gif]不變，pH亦將保持7．40不變，pH、HCO[z3-.gif]、PaCO[2.gif]三量相關，故此公式又稱三量相關方程式。診斷前分析方法：1.根據pH決定是酸血癥還是堿血癥，此例PH7．31，應為酸血癥再看BE與PaCO[2.gif]的變量關系，反向變量診斷為復合性的酸堿失衡，若BE與PaCO[2.gif]呈同向變量，可能二者關系為原發(fā)過程和繼發(fā)代償，此例PaCO[2.gif]為70mmHg是增高的，BE是+8mmol／L，亦是增高，是同向變量關系。再看pH傾向性，即PH7．31，傾向于PaCO[2.gif]70mmHg（增高)，因此“呼吸性”是原發(fā)的，BE為+8mmol／L，未超過（15mmol／L)失代償的范圍，所以尚未形成堿中毒，僅有高堿血癥的存在，故第4項的診斷是準確的。學會診斷的思路比死記正常值去診斷更重要。
提示：病人快速麻醉誘導時使用琥珀膽堿，術中又以萬可松維持肌松。
28．提問：使用琥珀膽堿和萬可松時，以下哪些概念是正確的？
A．琥珀膽堿是去極化肌松劑
B．萬可松是非去極化肌松劑
C．琥珀膽堿有快速脫敏作用
D．嚴重燒傷患者使用琥珀膽堿，可引起低鉀血癥
E．心臟、腎臟病患者使用琥珀膽堿比萬可松更佳
F．心力衰竭應用洋地黃的病人，使有琥珀膽堿較合適
G．琥珀膽堿脫敏阻滯時可用新斯的明拮抗
H．萬可松可用新斯的明拮抗
I．４個成串刺激T4／T1恢復到0.75-0.85表示呼吸功能足夠
J．病人清醒，頭抬離枕頭超過5秒鐘，不能表示呼吸功能足夠
答案：ABCGHI
使用肌松劑，一方面要確保通氣，為手術提供良好的肌松條件，另一方面要掌握藥理特性，避免對病人的危害和肌松延遲，使其術后能及時、有效的恢復呼吸功能，此題考的是后者。第1、2、3項是正確的，第4、5、6項是錯誤的，嚴重燒傷病人，使用琥珀膽堿可引起高血鉀，甚至導致心跳驟停，應警惕。萬可松對心、腎病患者影響小，優(yōu)于琥珀膽堿。用洋地黃的病人，使用琥珀膽堿易導致心律紊亂，是不合適的。第７、８項是正確的，均可用新斯的明拮抗，拮抗的方法則另當別論。4個成串刺激是監(jiān)測肌松的基本指標，第9項是正確的，第10項是錯誤的，因為臨床上目前尚不能每個病人都采用4個成串刺激監(jiān)測肌松，當病人握拳有力，抬頭離枕達5秒以上時，T4／T1可恢復到0.9，說明呼吸功能是足夠的了。
