2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要
第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎
一、肺炎鏈球菌肺炎
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌(3型毒力最強(qiáng))所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。
【病理】
病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn在肝變期病理階段實(shí)際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。
(二)體征
患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10-20)×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。
【X線檢查】
早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。
【診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。
【治療】
(一)抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。對(duì)青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。
(二)支持療法
患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。
(三)并發(fā)癥的處理
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。
(二)體征
早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。醫(yī)學(xué)全在.線提供另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。
【診斷】
根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可作出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。
【治療】
強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。
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