外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第15期
問題索引：
一、【問題】男，54歲。右上腹不適，食欲缺乏，消瘦1個月，近半月來尿黃，灰白大便。查體：消瘦病容，鞏膜皮膚明顯黃染，肝肋下3.0cm，表面光滑，脾未觸及，觸及無痛性腫大膽囊，血清總膽紅素136μmol/L，直接膽紅素90μmol/L，尿膽紅素(+)，尿膽原(-)。最可能的診斷為？
二、【問題】女性，67歲。進行性無痛性黃疸3周，剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉可觸及兩個直徑2cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，膽囊12cm×6cm，壁厚，膽總管直徑2cm，胰頭部可觸及質(zhì)硬腫物，包繞腸系膜上靜脈浸潤性生長。應選用下列哪種手術(shù)？
三、【問題】患者，女性，50歲。波動性皮膚鞏膜黃染1個月。間斷排灰白色和黑色糞便，無腹痛、發(fā)熱和消瘦。查體：右側(cè)肋下可觸及一腫物的邊緣，表面光滑、成囊性，肝劍突下3cm可及。大便隱血（+)。患者最可能的診斷是？最適宜的治療方案是？
四、【問題】男性，37歲。疲乏，心悸，記憶力差2年，此期間曾3次出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，半月前清晨起床后又暈倒在地，神志不清，經(jīng)靜脈注入葡萄糖后恢復。以往無外傷史。檢查：體型肥胖，血壓100/70mmHg，無其他陽性體征。應考慮為？
五、【問題】最常見的胰腺先天性疾病是？
具體解答：
一、【問題】男，54歲。右上腹不適，食欲缺乏，消瘦1個月，近半月來尿黃，灰白大便。查體：消瘦病容，鞏膜皮膚明顯黃染，肝肋下3.0cm，表面光滑，脾未觸及，觸及無痛性腫大膽囊，血清總膽紅素136μmol/L，直接膽紅素90μmol/L，尿膽紅素(+)，尿膽原(-)。最可能的診斷為？
A.溶血性黃疸
B.日爾貝綜合征(Gilbert綜合征)
C.羅托綜合征(Rotor綜合征)
E.胰頭癌致梗阻性黃疸
【解答】E
胰頭癌壓迫引起膽總管梗阻，表現(xiàn)為進行性黃疸與無痛性膽囊增大、肝臟腫大——Courvoisier征。
二、【問題】女性，67歲。進行性無痛性黃疸3周，剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉可觸及兩個直徑2cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，膽囊12cm×6cm，壁厚，膽總管直徑2cm，胰頭部可觸及質(zhì)硬腫物，包繞腸系膜上靜脈浸潤性生長。應選用下列哪種手術(shù)？
A.胰十二指腸切除術(shù)
B.膽總管切開+T管引流術(shù)
C.全胰腺切除術(shù)
D.膽管空腸吻合術(shù)
E.全胰十二指腸切除術(shù)
【解答】D
晚期胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯血管，無手術(shù)切除指征，應行姑息性減黃手術(shù)。
三、【問題】患者，女性，50歲。波動性皮膚鞏膜黃染1個月。間斷排灰白色和黑色糞便，無腹痛、發(fā)熱和消瘦。查體：右側(cè)肋下可觸及一腫物的邊緣，表面光滑、成囊性，肝劍突下3cm可及。大便隱血（+)。
1.患者最可能的診斷是？
A.胰頭癌
B.壺腹部癌
C.胰體尾癌
D.十二指腸腺癌
E.原發(fā)性肝癌
【解答】B
壺腹部癌黃疸出現(xiàn)早，呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關(guān)。該患者黃疸呈波動性，符合壺腹癌的特點。胰頭癌黃疸呈進行性加深其特點。
2.最適宜的治療方案是？
A.膽道減壓
B.免疫治療
C.胰十二指腸切除術(shù)
D.放射治療
E.氟尿嘧啶類藥物為主的全身化療
【解答】C
治療行Whipple手術(shù)（胰頭、十二指腸切除術(shù))或PPPD（保留幽門的胰、十二指腸切除術(shù))。
四、【問題】男性，37歲。疲乏，心悸，記憶力差2年，此期間曾3次出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，半月前清晨起床后又暈倒在地，神志不清，經(jīng)靜脈注入葡萄糖后恢復。以往無外傷史。檢查：體型肥胖，血壓100/70mmHg，無其他陽性體征。應考慮為？
A.胃泌素瘤
B.胰島素瘤
C.腦血管疾病
D.癲癇發(fā)作
E.心血管疾病
【解答】B
胰島素瘤典型的臨床表現(xiàn)為Whipple“三聯(lián)征”或胰島素瘤三聯(lián)征，即：①陣發(fā)性低血糖或昏迷，往往在饑餓或勞累時發(fā)作；②急性發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀緩解。
五、【問題】最常見的胰腺先天性疾病是？
B.異位胰腺
C.胰腺鈣化
D.先天性胰腺憩室
E.先天性胰瘺
【解答】B
環(huán)狀胰腺比較罕見，異位胰腺為常見的先天性胰腺疾病，病因目前不明。
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