心血管內(nèi)科臨床用藥禁忌

1、強心苷中毒：

　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視或者綠視癥，中毒反應先兆，應立即停藥。

　　心臟毒性表現(xiàn)：表現(xiàn)為各種不同類型的心律失常。

　　竇性心動過緩，房室傳導阻滯——阿托品解救

　　糾正不良反應的促發(fā)因素：

　　1、低鉀血癥

　　2、疾病因素，心肌缺血時對強心苷引起的遲后除極及觸發(fā)活動尤為敏感

　　3、老年，地高辛主要以原形從腎臟排出，半衰期長，36－48h，表觀分布容積縮小，容易出現(xiàn)中毒。

　　4、藥物的相互作用，地高辛血漿蛋白結(jié)合率20－40％，洋地黃毒苷片血漿蛋白結(jié)合率在90％以上，如果是合用血漿蛋白結(jié)合率比較高的藥物（例如，華法林）或者是影響代謝的藥物，易誘發(fā)中毒。

　　2、倍他樂克

　　1.禁忌癥：（1）對本藥過敏；（2）心源性休克；（3）重度心力衰竭；（4）低血壓；（5）嚴重竇性心動過緩；（6）Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、PR間期大于或等于0.24秒、收縮壓低于13.3KPa、中到重度心力衰竭。

　　2.慎用：（1）過敏史；（2）充血性心力衰竭；（3）Ⅰ度房室傳導阻滯；（4）糖尿�。唬�5）肺氣腫或非過敏性支氣管炎；（6）肝功能不全；（7）甲狀腺功能低下；（8）雷諾綜合征或其它周圍血管疾��；（9）腎功能減退；（10）孕婦及乳期婦女；（11）麻醉或手術(shù)病人。

　　3、阿斯匹林

　　禁忌：對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥以及咖啡因類藥物過敏者，血友病、活動性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個月齡以下嬰兒禁用。

　　[注意事項]

　　1．6歲以下兒童及年老體弱者慎用。

　　2．有哮喘及其他過敏反應者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應慎用。

　　3．長期大量應用時應定期檢查紅細胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量。

　　4．交叉過敏反應：對本品過敏時也可能對另一種水楊酸類藥或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎藥過敏，必須警惕交叉過敏的可能性。

　　5．對診斷的干擾：阿司匹林長期一日用量超過2.4g時，硫酸銅尿糖試驗可出現(xiàn)假陽性，葡萄糖酶尿糖試驗可出現(xiàn)假陽性；可干擾尿酮體試驗；當血藥濃度超過130μg/ml時，用比色法測定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；用熒光法測定尿5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）時可受阿司匹林干擾；尿香草基杏仁酸（VMA）的測定，由于所用方法不同，結(jié)果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時間處延長；肝功能試驗，當血藥濃度>250μg/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時可恢復正常；大劑量應用，尤其是血藥濃度>300μg/ml時凝血酶原時間可延長；每天用量超過5g時血清膽固醇可降低；由于阿司匹林作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導致血鉀降低；大劑量應用本品時，用放射免疫法測定血清甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）可得較低結(jié)果；由于阿司匹林與酚磺酞在腎小管競爭性排泄，而使酚磺酞排泄減少（即PSP排泄試驗）。

　　4、胺碘酮除常見肺及肝功能損害外，還有眼及甲狀腺損害，用藥過程中需注意：

　　1、肝，甲狀腺（基礎(chǔ)水平，每3或6個月復查）2、眼（每1年或2年復查）3、胸片或肺功能測定（肺一氧化碳彌散量-敏感性試驗，非特異性），每6個月復查。

　　5、華法林禁忌：嚴重肝腎功能損害；高血壓；凝血功能障礙伴有出血傾向；活動性潰瘍；外傷；先兆流產(chǎn)；近期手術(shù)者；妊娠及哺乳婦女

　　達利全禁忌：4級失代償心衰；需使用靜脈正性肌力藥物；哮喘；伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾��；肝功能異常；房室傳導阻滯；心率<50次/分；心源性休克；病竇綜合征；收縮壓<85mmHg

　　6、β受體阻滯劑

　　在國內(nèi)用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應包括：醫(yī)學全在.線提供

　　1、 體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量

　　2、 支氣管痙攣：為藥物對β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥必須提出的是，這種對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對β2受體的阻斷作用。

　　3、 加重外周循環(huán)性疾�。簽樗幬飳Ζ�2受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用（見2、支氣管痙攣）β受體阻滯劑。

　　4、 心動過緩、傳導阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。對于β受體阻滯劑引起的心動過緩，以往整個醫(yī)界過于敏感。實際上近年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。

　　5、 心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標準用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，這是導致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔憂所在。

　　為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應用β受體阻滯劑時應特別注意以下幾點：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。-

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