心室性心律失常

（一）室性期前收縮

　　1.病因是最常見的一種心律失常，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)60％的正常人可有室性期前收縮。常見病因為各種類型的器質(zhì)性心臟病（缺血性心臟病、二尖瓣脫垂、風濕性心臟病、心肌炎、心肌病等）、缺氧、麻醉、手術、電解質(zhì)紊亂、左室假腱索、藥物副反應等。

　　2.臨床表現(xiàn)可有心悸感，早搏頻發(fā)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無臨床癥狀。

　　3.心電圖表現(xiàn)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無有關的P波，時限常> 0.12秒，其T波與主波方向相反，其后有完全代償間歇。

　　室性期前收縮可為孤立出現(xiàn)，亦可規(guī)律出現(xiàn)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。連續(xù)出現(xiàn)二個室性期前收縮稱成對室性期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室性期前收縮稱室性心動過速。在同一導聯(lián)上，各個室性期前收縮形態(tài)相同，且與前面竇性搏動之間的間期（稱配對間期）恒定，稱為單形性室性期前收縮；若在同一導聯(lián)上，各個室性期前收縮形態(tài)不相同，但其配對間期恒定，稱為多形性室性期前收縮；若室性期前收縮形態(tài)不相同，其配對間期也不恒定，則稱為多源性室性期前收縮。若異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定、長的兩個異位室性搏動之間距是短的兩個異位室性搏動間距的整倍數(shù)、并可見到室性融合波，則稱為室性并行心律。

　　4.治療：

　　（1）病因治療：相應的心臟病治療、糾正電解質(zhì)紊亂、去除藥物因素等。

　�。�2）期前收縮治療：

　　1）無器質(zhì)性心臟病、癥狀不明顯者無需治療。如癥狀明顯可消除誘因，必要時可選用β受體阻滯劑、ⅠB類（美西律）、ⅠC類（普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮）等。

　　2）急性缺血性心臟病，如急性心肌梗死發(fā)病24小時以內(nèi)、不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作期的室性期前收縮應積極治療，尤其在有致命性室性心律失常先兆時（頻發(fā)>5次／分）、多源性、R on T型、成對性等室性期前收縮。首選胺碘酮或利多卡因靜脈注射，也可選用普羅帕酮、普魯卡因胺；如合并竇性心動過速可選用p受體阻滯劑（注意病人應無心功能不全）。如合并心功能不全應首選胺碘酮。洋地黃中毒所致可選用苯妥英鈉。

　　3）慢性心臟病變：心肌梗死后、心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)室性期前收縮，首選B受體阻滯劑，必要時可選用胺碘酮，ⅠC類藥物應慎選。

　�。ǘ�）室性心動過速

　　1.病因發(fā)生于各類器質(zhì)性心臟病，最常見為急性缺血性心臟�。�急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛），其次為心肌病、急性重癥心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、藥物中毒、QT間期延長綜合征等，偶發(fā)于無器質(zhì)性心臟病病人。

　　2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視室性心動過速發(fā)作持續(xù)的時間、心室率、基礎心臟病不同而異。發(fā)作時間<30秒可無癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至暈厥等癥狀。聽診心律輕度不規(guī)則，第一心音強度不一；可見頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。醫(yī)學.全在.線www.med126.com

　　3.心電圖表現(xiàn)三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，時限>0.12秒，心律大致規(guī)則，心室率在100～250次／分。P波常埋人QRS波群內(nèi)，若能發(fā)現(xiàn)P波，則有時可見房室分離現(xiàn)象（即P波與0RS波無關，P波的頻率慢于QRS波的頻率）、心室奪獲現(xiàn)象（即P波之后有一個略為提前的形態(tài)正常的QRS波群）。有時還可見形態(tài)介于正常與異位心室搏動之間的QRS波群，稱為室性融合波。

　　室性心動過速的心電圖需與預激綜合征伴室上性心動過速、束支傳導阻滯伴室上性心動過速、室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導、快速心房顫動伴柬支傳導阻滯等作鑒別。醫(yī)學全.在.線m.gydjdsj.org.cn

　　4.室性心動過速的分類根據(jù)QRS波形態(tài)及室速持續(xù)時間分類單形性室速：室速的QRS形態(tài)均一致；多形性室速：室速的QRS有兩種以上形態(tài)；非持續(xù)性室速：室速持續(xù)時間<30秒，患者無暈厥；持續(xù)性室速：室速持續(xù)時間≥30秒，患者可發(fā)生暈厥。尖端扭轉型室速：室速發(fā)作時，QRS波尖端已等電線某一點為中心逐漸向相反方向變化。一般來說，多形性、持續(xù)性、尖端扭轉型室速預后較差。

　　5.治療：

　�。�1）治療原則：無器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療，但仍需密切追蹤觀察；有器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，應進行治療。持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應積極治療。

　　（2）終止發(fā)作：

　　1）藥物治療：首選胺碘酮、利多卡因靜脈注射，也可選用ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（索他洛爾）等靜脈注射。尖端扭轉型室速應首選利多卡因靜注，并適當給予補鉀、補鎂。

　　2）直流電復律：如病人有低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、腦血流灌注不足或藥物治療無效時，應迅速采用直流電復律。但洋地黃中毒、病態(tài)竇房結綜合征病人應禁用。

　　（3）預防復發(fā)：積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，選擇有效且副作用少的藥物預防室速復發(fā)。循證醫(yī)學研究表明，β-受體阻滯劑、胺碘酮可明顯降低心肌梗死后猝死的發(fā)生率。QT間期延長綜合征病人應選用I B類藥物（美西律）。對室性心動過速發(fā)作頻繁、藥物治療無效、猝死高危者可選用射頻消融術或植入埋藏式心臟轉律除顫器（ICD）。