此處，康平本的記錄是可信的。
134、太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，（浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。)頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，（胃中空虛，客氣動(dòng)膈。)短氣躁煩，心中懊惱，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
從條文提示的
腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸三個(gè)癥狀來(lái)看，提示膽道感染的charcot三聯(lián)征，說(shuō)明該條文所描敘的疾病是急性梗阻性化膿性膽管炎。此病初期畏寒發(fā)熱，體溫持續(xù)升高，隨之出現(xiàn)上腹痛，腹痛加重出現(xiàn)腹膜刺激征、黃疸，最后
休克、尿少而死亡。本病在當(dāng)代外科也是危重癥，古代幾乎是死證。但大陷胸湯主之。
關(guān)于條文中“誤下”的問題，未必是誤下，應(yīng)該是在發(fā)熱同時(shí)，出現(xiàn)了腹痛，醫(yī)生才采取下法，但用方有誤，本該用
大柴胡湯，卻用
大承氣湯，結(jié)果導(dǎo)致病情加重。這個(gè)病，在初期即便是解表也未必就能截?cái)嗖〕蹋驗(yàn)樗皇?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023953_78091.shtml" target="_blank">感冒，必然向少陽(yáng)、陽(yáng)明發(fā)展，而且表證的時(shí)間很短，一般就1天。有些
急性膽囊炎的病人，第1天就是寒戰(zhàn)高熱，并無(wú)腹痛，第2天才表現(xiàn)出腹痛來(lái)。
郝萬(wàn)山教授在講座中講解大陷胸湯時(shí)，指出大陷胸湯證即現(xiàn)代西醫(yī)急腹癥，并直接和胃穿孔聯(lián)系起來(lái)。并提到有醫(yī)生試圖用中藥保守治療胃穿孔，用大承氣湯治療，結(jié)果治一個(gè)壞一下，但北京第六醫(yī)院，用大陷胸湯或大陷胸丸治療胃穿孔卻療效佳。
以上文字只是文本解讀，我并無(wú)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。
以下文字，是郝教授的講座內(nèi)容。
下面我們看135條，繼續(xù)討論
大結(jié)胸證病位在中的這種證治，我們討論完135條以后，再看大陷胸湯的藥物組成。135條"傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)"。結(jié)胸是辨病，這是結(jié)胸病，熱實(shí)是辨證，這是熱實(shí)證。脈主病在里，緊主疼痛，疼痛的病人
腎上腺素（分泌)偏高，血管緊張度高，這是我用西醫(yī)的說(shuō)法來(lái)解釋，所以中醫(yī)說(shuō)緊主痛。什么地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，"心下痛，按之石硬"，按上去象石頭一樣硬。"脈沉而緊，心下痛，按之石硬"，這叫大結(jié)胸三證，這一定要記住。這是水熱邪氣阻滯中焦，阻滯心下所造成的。因?yàn)樗怯行沃白铚园粗玻瑧?yīng)當(dāng)說(shuō)壓痛存在，反跳痛存在。這個(gè)石硬并不是內(nèi)臟的腫瘤，內(nèi)臟的腫大，而就是腹肌的痙攣，就是我們說(shuō)的腹膜炎（出現(xiàn))的腹膜刺激征的肌張力高，壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，所以這是一個(gè)局限性腹膜炎的體征，或者是急腹證，出現(xiàn)了腹膜刺激征的表現(xiàn)。壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。這一條是要求大家背的一個(gè)條文，"脈沉而緊，心下痛，按之石硬"，這是大結(jié)胸三證，大結(jié)胸證用大陷胸湯來(lái)治療，大陷胸湯由大黃、
芒硝、
甘遂三個(gè)藥組成，有泄熱逐水破結(jié)的功效，在臨床上主要用于治療急腹證，象上消化道穿孔，引起的彌漫性腹膜炎等等。由于甘遂末這個(gè)藥是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要沖服。講義的第74頁(yè)，"大黃六兩，芒硝一升甘遂末一錢匕，上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服"，我們有一道試題說(shuō)大陷胸湯中大黃是先煮？后下？和其他藥一塊煮？還是以上都不是？這么一道題，好多同學(xué)都想到了大黃要后下，他覺得是大黃要有很好的瀉下作用，煮的時(shí)間不能太長(zhǎng)。問題是大陷胸湯這張方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以后，開到一兩開就可以了。甘遂末更不要煮，沖服就可以了。所以只有煮大黃，不煮大黃煮誰(shuí)啊。所以有的同學(xué)就不想一想，大黃后下是和誰(shuí)比，那兩個(gè)不需要煮的藥，和它比的話還需要后下嗎？所以有時(shí)候大家不太動(dòng)腦子，考完以后我就問他們說(shuō)，大陷胸湯是什么組成��？大黃、芒硝、甘遂，記得很清楚，我說(shuō)芒硝要煮嗎？沖進(jìn)去就行了。甘遂末要煮嗎？不用煮，我說(shuō)不煮大黃煮誰(shuí)？可不是先煮大黃，先煮并不意味著要久煮，所以我們看問題要全面看，全面把握，不要教條。這是瀉熱逐水作用最強(qiáng)的一張方子。臨床怎么用，我們把下面的條文談完了，現(xiàn)在看136條"傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯，但大結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之"。一個(gè)外感病十多天，"熱結(jié)在里"是指的熱結(jié)在陽(yáng)明，"復(fù)往來(lái)寒熱者"是指的少陽(yáng)有邪，少陽(yáng)有邪兼有陽(yáng)明不和，這用什么方子治療呢？當(dāng)然要用大柴胡湯，所以在這里是結(jié)胸證和大柴胡湯證相鑒別，為什么要和大柴胡湯證相鑒別，其實(shí)大柴胡湯證，常常也有胸脅的疼痛，少陽(yáng)病當(dāng)然會(huì)有胸脅脹滿疼痛，那么和結(jié)胸證的胸膈脘腹的疼痛，顯然需要鑒別，更何況大柴胡湯證的適應(yīng)證，后面我們會(huì)提到心下痛、心下急、嘔不止，郁郁微煩，有心下拘急疼痛的臨床表現(xiàn)，很和大結(jié)胸證相類似，所以需要鑒別，鑒別的關(guān)鍵是但結(jié)胸，如果只是結(jié)胸證的話，"無(wú)大熱"，既沒有陽(yáng)明的日晡所發(fā)潮熱，這種臨床表現(xiàn)，也沒有少陽(yáng)的往來(lái)寒熱的臨床特征。這個(gè)無(wú)大熱是沒有往來(lái)寒熱，沒有日晡潮熱，"此為水結(jié)在胸脅也"，這是熱邪和水邪結(jié)在胸脅的表現(xiàn)，這是仲景對(duì)結(jié)胸證的病因病機(jī)所說(shuō)的一句話，所做的一個(gè)概括，這是水熱結(jié)在胸脅的表現(xiàn)，而且又補(bǔ)充了一個(gè)癥狀，大結(jié)胸證有"但頭微汗出"，所以結(jié)胸證也有"但頭微汗出"，為什么？因?yàn)樗撬疅峄ソY(jié)，有時(shí)候熱邪被水邪牽制而不得外越，身上沒有汗，陽(yáng)熱上蒸，可以見到但頭汗出，我們把這三條歸納起來(lái)，"脈沉緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩燥。心中懊（心中農(nóng))"這就是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn)，正因?yàn)榇蠼Y(jié)胸證也有但頭汗出，濕熱發(fā)黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發(fā)黃證和結(jié)胸證相鑒別。接著看137條，大結(jié)胸證病位偏下的臨床表現(xiàn)，"太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之"。"從心下至少腹硬滿而痛不可近"這是大結(jié)胸證病位偏下的表現(xiàn)，也就是整個(gè)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這實(shí)際上是一個(gè)彌漫性腹膜炎的體征。張仲景的描述非常形象，"從心下至少腹硬滿而痛不可近"，實(shí)證是拒按的，這種病人特別害怕別人碰他的肚子，所以別人一到跟前，他就兩手護(hù)著，硬滿而痛不可近，別說(shuō)按他，就是別人靠近他都害怕，我們的教學(xué)醫(yī)院經(jīng)常能夠收到上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，這種病人在現(xiàn)在一般為了穩(wěn)妥起見，住外科病房，然后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，所以當(dāng)病人進(jìn)入病房以后，我們外科實(shí)習(xí)的同學(xué)就都知道了，哪個(gè)病房來(lái)了一個(gè)腹膜炎的病人，同學(xué)都想感覺感覺壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事情，在外科實(shí)習(xí)的同學(xué)都紛紛的去摸病人的肚子，然后一到屋子里頭，比如這個(gè)病房是個(gè)大病房，躺著六個(gè)人，這個(gè)病人趕盡盯著門，一聽門響趕緊看，一看年輕的學(xué)生嚇得"哎呀，你們可別靠近我啊"，別靠近你，大家就是沖著你去的，到了之后沒有辦法，畢竟住在醫(yī)院里，大夫來(lái)給你檢查，你能不讓嗎？同學(xué)小手往肚子上一放，病人趕緊求著大夫，"大夫，您可輕點(diǎn)、輕點(diǎn)"，一壓下去就是看看你感覺的疼痛怎么樣，病人大叫說(shuō)："你慢點(diǎn)放，慢點(diǎn)放"，騰的一抬，病人又叫一聲，好，外科的同學(xué)看完了，然后告訴內(nèi)科的同學(xué)說(shuō)我們病房來(lái)了一個(gè)胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事，內(nèi)科的同學(xué)也就挨著去，嚇得病人一聽開門就冒一向身冷汗，所以仲景說(shuō)"從心下到少腹，硬滿而痛不可近"，真是親自見到這種病人，這種病人確實(shí)是一看有大夫靠近，嚇得"你們快離我遠(yuǎn)點(diǎn)！"其實(shí)大夫就是沖著他去的。這是一個(gè)彌漫性腹膜炎的體征。但是它可以伴有什么呢？前面的"不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱"。這是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證的特征，"舌上燥而渴"是陽(yáng)明燥熱傷津的表現(xiàn)，陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，所以可以有不大便，"日晡所"，日晡是申時(shí)的別稱，申時(shí)是指下午三到五點(diǎn)，"日晡所"，"所"是不定指代詞，意思是前后左右，下午三到五點(diǎn)前后左右，申時(shí)前后左右。這個(gè)時(shí)候，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣旺盛，如果陽(yáng)明有熱，陽(yáng)明有燥熱，正邪相爭(zhēng)在這個(gè)時(shí)候最激烈，所以熱勢(shì)就表現(xiàn)得明顯增高，每天到這個(gè)時(shí)間熱度都增高，就象江河湖海的漲潮退潮一樣，那么有規(guī)律，所以把它叫做"日晡所發(fā)潮熱"。對(duì)這條來(lái)說(shuō)，"日晡所發(fā)潮熱"的熱高不高呢？不高，日晡所小有潮熱，所以這里的陽(yáng)明腑實(shí)證并不是太重。"不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱"，這里的陽(yáng)明腑實(shí)證并不是太重，但是"從心下至少腹硬滿而痛不可近"的大結(jié)胸證卻是從心下一直到少腹，病變范圍廣，臨床證候重，卻是一個(gè)比較重的結(jié)胸證，所以這是一個(gè)結(jié)胸的重證，結(jié)胸證又伴有陽(yáng)明腑實(shí)證，是用承氣湯還是用陷胸湯？當(dāng)然要用大陷胸湯，因?yàn)榇笙菪販瓤梢詾a熱逐水，而且熱邪是通過(guò)腸道來(lái)排的，它同樣也可以達(dá)到清瀉陽(yáng)明里實(shí)熱的效果，而用承氣湯就不行了，承氣湯只能清瀉陽(yáng)明而不能夠?yàn)a熱逐水，不能解決結(jié)胸重證的問題，更何況現(xiàn)在結(jié)胸證重而且急，所以用大陷胸湯來(lái)治療。我們歸納這兩條，提示一個(gè)什么問題呢？結(jié)胸證要和大柴胡湯證相鑒別，結(jié)胸證還要和陽(yáng)明腑實(shí)證相鑒別，和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來(lái)寒熱，或者說(shuō)它可以沒有"日晡所潮熱"，但是當(dāng)它伴有陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，可以出現(xiàn)"日晡所發(fā)潮熱"，不過(guò)陽(yáng)明腑實(shí)證，沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現(xiàn)，這是要注意的。陽(yáng)明腑實(shí)證可以有繞臍痛，有腹?jié)M痛，腹部可以有壓痛，按之痛，這提示了它是實(shí)證，但是絕對(duì)沒有反跳痛和肌緊張，陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在腸道，在消化道，結(jié)胸證的病位在腹膜，在腹腔，這兩個(gè)證候要分別清楚。海南島有個(gè)醫(yī)生，是個(gè)外科主任，他在學(xué)習(xí)中醫(yī)，他想用中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)解決一些急腹證，他看到一個(gè)小冊(cè)子說(shuō)，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆具備的是大承氣湯的適應(yīng)證，然后就在臨床上找這些證候，他發(fā)現(xiàn)消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自覺上下脹滿不通，符合痞的特征，有脹滿的問題，滿有燥，大便常常燥結(jié)，有燥的問題，這是實(shí)證，而且肚子堅(jiān)硬，他就認(rèn)為這是大承氣湯證，結(jié)果用完大承氣湯以后，病情惡化，甚至有的迅速發(fā)生了感染中毒性休克的傾向，然后他趕快中轉(zhuǎn)手術(shù)，他是外科主任，結(jié)果救治五個(gè)人，用大承氣湯以后，最后全中轉(zhuǎn)手術(shù)，還死了兩個(gè)，所以他就寫了一篇報(bào)道，這是二十年前，寫了一篇報(bào)道說(shuō)，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)征是錯(cuò)誤的，他不僅不是大承氣湯的適應(yīng)證，而且應(yīng)當(dāng)是大承氣湯的禁忌證，就寄到南方的某一個(gè)雜志，因?yàn)樵谶@篇文章中，他點(diǎn)了寫"痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)證"的老師的名字，而這個(gè)老師就是我們學(xué)校的，所以這個(gè)雜志沒有敢輕易的發(fā)表，因?yàn)檫@個(gè)老師當(dāng)時(shí)在全國(guó)很有名的，就寄給這位老師了，可惜的是，這位老師當(dāng)時(shí)在日本，師母看到這個(gè)信之后，比較緊張，批判老師，就給他的學(xué)生看怎么處理？學(xué)生就把這個(gè)信拿來(lái)給我看，我說(shuō)這不是老師的錯(cuò)，是外科醫(yī)生他學(xué)《傷寒論》學(xué)得不透，他把大陷胸湯證誤認(rèn)為是大承氣湯證，應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯而誤用了大承氣湯，那當(dāng)然病就壞了，我把我的話給他說(shuō)完之后，就按照這個(gè)給雜志社寫信，雜志社后來(lái)當(dāng)然就沒有發(fā)表這篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是機(jī)緣未斷，這個(gè)人過(guò)了幾年以后，又把這個(gè)內(nèi)容寫了一篇文章，寄到中醫(yī)雜志社，沒想到中醫(yī)雜志社又把這篇文章送給我，由于我是講《傷寒》的，他寫的是《傷寒論》里面的東西，我說(shuō)看起來(lái)我們需要對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)證進(jìn)行討論，所以我記不清是七十年代還是八十年代，說(shuō)他的文章我同意發(fā)表，隨后我們要進(jìn)行一次討論，讓大家分清楚什么是陽(yáng)明腑實(shí)證，什么是結(jié)胸證，隨后發(fā)表了我的文章，發(fā)表了李克紹的文章，發(fā)表了西苑醫(yī)院時(shí)振聲老師的文章，發(fā)表了南京的陳亦人老師的文章，都在討論"胃家實(shí)"，我記不清楚是哪一年，連著發(fā)表了六七篇文章，基本討論清楚了，可是到現(xiàn)在為止，我也不知道我們海南島的那位外科主任能不能夠分清楚，怎樣分清楚這兩個(gè)方子的適應(yīng)證，很關(guān)鍵的就是有腹膜刺激征的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結(jié)胸證。沒有腹膜刺激征，只有腹?jié)M腹痛，有壓痛的，當(dāng)然加是日晡所發(fā)潮熱、譫語(yǔ)、不大便這些癥狀，這是陽(yáng)明腑實(shí)證。有一個(gè)醫(yī)生叫王季寅，他是清末的一個(gè)醫(yī)生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出診，可能吃得不合適吧，在回來(lái)路上，胃痛突然發(fā)作，這次的發(fā)作他感覺和過(guò)去的發(fā)作不同，痛如刀割，難以忍受，勉強(qiáng)回到家里，就把鄰居的針灸醫(yī)生請(qǐng)來(lái)，說(shuō)我這肚子痛得實(shí)在受不了了，你給我扎針吧，扎針后針留了四個(gè)小時(shí)，腹痛也沒有緩解，這個(gè)針炙醫(yī)生說(shuō)："王大夫你這個(gè)肚子堅(jiān)硬如石，恐怕用針炙是解決不了問題的，你是內(nèi)科大夫，自己開點(diǎn)藥吧"，他心想有兩天沒有大便了，痛得成這個(gè)樣子，肚子又很硬，要不用用大承氣湯，他就自己開了大承氣湯，他又有藥房，他是自己開業(yè)的一個(gè)醫(yī)生啊，然后自己配了大承氣湯以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一點(diǎn)大便來(lái)，可是肚子還是痛得那么厲害，沒有緩解，他說(shuō)看起來(lái)我需要再吃，然后又吃了一付大承氣湯，沒想到吃完第二付大承氣湯以后，大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)反惻，心慌心跳，就要虛脫，然后急進(jìn)獨(dú)參湯一杯，好，正氣恢復(fù)了，虛脫的癥狀緩解了，可是腹痛如故，這時(shí)候他就想，我這個(gè)病攻又不可，攻就要虛脫，補(bǔ)又不成，因?yàn)橛猛戟?dú)參湯以后汗不出了，心慌心跳暫緩解了，肚子痛得又不能忍受，又在滿床上打滾兒，補(bǔ)又不可，攻又不行，吾命至此，難道休矣？就完了嗎？這時(shí)候突然想到學(xué)醫(yī)的時(shí)候，曾經(jīng)背過(guò)《傷寒論》，"從心下到少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之"，一碰肚子，真是不可近，從心下至少腹硬滿，說(shuō)難道這就是大結(jié)胸證嗎？難道這就可以用大陷胸湯嗎？他當(dāng)了半輩子大夫了，紙上得來(lái)終覺淺，還沒有經(jīng)過(guò)這個(gè)事情，他也不會(huì)辨證，他想反正是我，既然大承氣湯不行，那我就用大陷胸湯試試吧，決計(jì)死馬當(dāng)作活馬醫(yī)，可是大承氣湯不就是大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸嗎？難道我把枳實(shí)、厚樸去掉，換成甘遂就能治我這個(gè)病嗎？不管
三七二十一，自己試試吧，然后就用大黃、芒硝，沖服甘遂末，他喝了這個(gè)藥以后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥的作用，和大承氣湯完全不同，大承氣湯是喝完了，直抵少腹，不到半小時(shí)就拉了，吃了這個(gè)藥，藥力盤旋于胸膈之間，久久乃下，半日許，過(guò)了半天的樣子，才瀉下如棉油汁狀碗許，顯然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潛血，棉油是一種很黑的油，頓覺胸膈間寬暢疼痛緩解了，但是沒有完全緩解，就覺得寬暢多了，（他想)這才是找到了治我這個(gè)病的方子，過(guò)了半天再吃一回，胸膈間的疼痛再進(jìn)一步緩解，第二天再吃，第三天再吃，最后發(fā)現(xiàn)肚皮軟了，發(fā)現(xiàn)壓痛、反跳痛消失了，而且能夠吃飯了，（他想)這個(gè)藥真好，最后他覺得肚子還有點(diǎn)不暢快，說(shuō)我千萬(wàn)不能留根，再吃一回吧，沒想到最后吃下這回藥，剛咽下去就覺得心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，五臟象開鍋一樣，隨后心慌心跳，全身無(wú)力，大汁淋漓，又要虛脫，又急進(jìn)獨(dú)參湯一杯，總算正氣又恢復(fù)了，肚子也軟了，也不痛了，治好了這個(gè)病。我們要說(shuō)的是大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)，治療結(jié)胸證，治療消化道穿孔引起的腹膜炎，這確實(shí)有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食養(yǎng)盡之，勿使過(guò)之，以傷正也，我們這個(gè)王先生開始用藥，用大承氣是不對(duì)的，所以他要虛脫，后來(lái)用大陷胸湯，用對(duì)了，但是中病即止，不可再用，沒想到他要追窮寇，除惡務(wù)盡，要除根，所以最后這次吃完了（藥)，就傷了正氣，幸虧他家有獨(dú)參湯，他是大夫，否則的話，這不會(huì)導(dǎo)致不良后果嗎？所以用這類方子，要中病即止。
