危急難重癥與經(jīng)方:急重癥的中西醫(yī)并治原理、技巧(PPT文字版)

生老病死何由
國家首長怎么也會病死？老齡化社會


－－－疾病與衰老、內(nèi)分泌與免疫


疾病發(fā)展的途徑
逆轉(zhuǎn)惡性循環(huán)

SIRS與MODS的中介：炎癥介質(zhì)－－－邪

臟器功能衰竭的相互影響、內(nèi)分泌與免疫－－－正



陰平陽秘與評估
哪些因素助推好轉(zhuǎn)與惡化：水腫，陽虛，氣虛；心肺，肝腎功能；


是什么在起效？不殺菌、耐藥的抗生素、營養(yǎng)素、激素

扶正與抗邪：內(nèi)分泌與免疫的扶持(溫陽)，抗炎（清解)

老年病學(xué)與重癥病學(xué)

臟器功能衰竭明顯，免疫與內(nèi)分泌低下，變化進展較快，社會老齡化
免疫功能出現(xiàn)生理性衰退，細胞免疫隨著CD4/8細胞數(shù)減少而下降，而因高水平IL-6刺激產(chǎn)生非T細胞依賴、低親和力的多特異性抗體明顯增加，導(dǎo)致機體處于慢性炎癥狀態(tài)，以CRP、TNF、IL-1、IL-6等促炎因子升高為標(biāo)志，在感染后易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，促炎與抗炎因子（IL-10)在高水平持續(xù)拮抗，炎癥反應(yīng)期變長，級聯(lián)反應(yīng)加重，表現(xiàn)為正氣不足、病易入三陰，過度的全身炎癥反應(yīng)呈瀑布樣放大致多臟器功能衰竭。
中醫(yī)陽衰明顯，火神派溫陽為主，佐以養(yǎng)精：傷寒經(jīng)方溫陽治危重病階段的根本，并不在于其抗病原能力，而在于提升人體的正氣與自然抗病能力，即提升現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的免疫與內(nèi)分泌功能。如低下的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能、心肺腦功能。
  代表用藥：參附湯、參麥針（100ml/d),引火湯、左右歸丸

陽虛正氣不足，即內(nèi)分泌和免疫兩大系統(tǒng)的衰退，造成了抗生素等西藥失效的根本原因。
中醫(yī)藥的長處，在于扶正，即提升這兩大系統(tǒng)，使用傷寒中的四逆、黃芪桂枝麻黃；抗邪則主要是抑制過度反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，使用溫病中的清解類方

SIRS之炎癥反應(yīng)過度

抑制炎癥因子、免疫，清熱解毒
  為細菌感染或者體內(nèi)抗原遞呈較快者常見，瀑布樣炎癥放大失控，對組織產(chǎn)生攻擊，血管滲漏，心功能抑制、凝血調(diào)節(jié)混亂、血小板下降。內(nèi)毒素與炎質(zhì)因子大量入血，抗炎抗毒。溫?zé)岫拘�，屬于溫病學(xué)范疇，要截斷扭轉(zhuǎn)，祛邪為主，抑制炎癥反應(yīng)，追求CARS（代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 )
用藥：辛涼苦寒，五味消毒飲，白虎湯（腦炎)、清瘟敗毒飲、犀角地黃湯，大黃（上海陳德昌)、石膏；血必凈針（100ml)、清開靈，安宮牛黃丸，烏司他丁針

SIRS之免疫反應(yīng)不足


老年及重感染后期，免疫麻痹重癥感染或者病毒性疾病直接抑制特異性抗體的產(chǎn)生，出現(xiàn)免疫障礙（MARS混合性抗炎反應(yīng)綜合征 )，炎癥反應(yīng)是過度，但特異性免疫不足寒邪，屬于傷寒論范疇，火神派溫陽理念，扶正，刺激活化免疫為主。
用藥：辛溫解表利于抗原遞呈，麻黃附子細辛湯、四逆湯、小青龍、真武湯，參附針，胸腺肽+烏司他丁；兒茶酚胺類（多巴胺、優(yōu)甲樂)

激素的問題

腎上腺皮質(zhì)功能低下與垂體減退：應(yīng)激與危象
小劑量激素對于老年病人，有提升免疫及提高抗病生存能力，抑制非特異于炎癥反應(yīng)的作用，
而非普通的免疫抑制。是有利的一面。
激素易助火動陽，用中藥滋陰降火，如生地、知母
撤激素時，易出現(xiàn)陽虛，致使病情反彈，予中藥溫陽可以成功撤減

滋陰與免疫紊亂


大劑量生地黃治系統(tǒng)性紅斑狼瘡：非特異性免疫亢進，體液免疫亢進

中藥的PK/PD問題


半斤黃芪治胡適：傷寒中少用黃芪，只用附子。最大的有效量，量效關(guān)系呈線性。

足量的參麥：若藥不瞑眩，厥疾弗瘳－－－《尚書·說命篇上》,傷寒論采用瞑眩止后服的方式得到最大有效量，接近中毒量的瞑眩。

黃連的小中大三種劑量：完全不同的效果，無級調(diào)控。合用生地。

這種學(xué)習(xí)方法是一種巨大的進步，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)當(dāng)如此

好

中西醫(yī)結(jié)合的三個點－－－邪正


炎癥因子：炎癥失控是MODS之本。清邪法

免疫：CTD－－－非特異性免疫功能紊亂。特異性免疫不足－－－感染、AIDS。益氣滋陰降火

內(nèi)分泌低下：衰老、疾病后期影響。扶正


現(xiàn)代治療學(xué)三手段：抗生素、激素、營養(yǎng)素

肺膿腫，一個簡單的例子


疾病的進展：病原體的毒力、抗生素的效力、患者的免疫攻擊力（體質(zhì))－－－病源灶的外科清除

核心環(huán)節(jié)是炎癥反應(yīng)：三者集中交叉通過炎癥反應(yīng)來決定疾病的發(fā)展方向。


中醫(yī)能干什么？：強化免疫力、清除炎癥因子和內(nèi)外素素－－－千金葦莖湯、五味消毒飲、托里消毒飲

功德無量！樓主能把詳細的講稿發(fā)布嗎？盼。。。

結(jié)核�。�－中醫(yī)免疫治法的典型

百部－病原，
滋陰降火、益氣養(yǎng)陰－抑制非特異性免疫、提升T細胞功能－－－月華丸、百合固金湯、保真湯

結(jié)核是變應(yīng)性免疫疾病：T細胞功能低下時活動，嚴重低下時播散成粟粒型、寒性結(jié)核、肺外結(jié)核；陽和湯。體液免疫上升即抗結(jié)核抗體（TB-Ab)升高，無防御作用。活動性結(jié)核病細胞免疫受抑制降低，體液免疫升高，兩者交叉倒置。

陰常不足、陰虧、陰虛火旺的辨證法

個人喜歡用簡單的中醫(yī)，因為大道至簡。
傳統(tǒng)上經(jīng)常聽到有人講陰虧，可是表達的內(nèi)涵外延，差異很大。

朱丹溪的陰常不足，應(yīng)為陰精。偏于精氣中的元精之類的物質(zhì)，覆蓋腎陰、腎精。

普通的陰虧提法，應(yīng)該包括有形物質(zhì)，如肌肉形體、津液。

陰虛火旺與陰火，屬于同一本質(zhì)的兩種形態(tài)。其陰虛，不是我們陰陽學(xué)說上的物質(zhì)不足，而是陰陽失衡上的。


之所以分辨其三者，是因為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和人體實際上三者對應(yīng)的本體是不同的。陰虛火旺更多的體現(xiàn)于體液免疫系統(tǒng)的亢進，而陰火學(xué)說則偏重于免疫系統(tǒng)的失衡，即T細胞功能的低下，出現(xiàn)免疫紊亂的低熱。驗之診治，前者每用生地黃、知母取效，后者用黃芪補中見效。以臨床實效而精確厘定中醫(yī)陰陽概念的內(nèi)涵外延邊界，有益于澄清學(xué)說上的混亂及不必要的長期糾葛。

陰精虧損的陰，一般考慮虛勞不足或久病傷陰，可以用血肉有情之品填補，確為陰的物質(zhì)不足。

溫州人好談上火，而忌溫補，家家戶戶常備服清熱解毒之中草藥。此上火為陰虛火旺之火。非真陰不足，仍是陰陽失衡，即免疫失衡。清解法治其標(biāo)，而損有余，屢治屢發(fā)，非治本之法，治標(biāo)而損其本元耳。
此一思想應(yīng)是受臨近金華的朱丹溪影響，而好用清解，少見溫陽�；蛴性票镜貧夂驕�?zé)�，無溫陽之法。
《素問.生氣通天論》說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。溫州人長期受此老影響，日日害生而非衛(wèi)生，短命不少即“折壽而不彰”。

在當(dāng)今之世，物質(zhì)供給充分，冬夏均有空調(diào)寒邪之氣侵襲，而身體為膏粱厚味等陰物所填充，世人多為陽虛之體，一反朱丹溪當(dāng)年亂世物質(zhì)匱乏“陰常不足而陽常有余”，變而為“陽常不足，而陰常有余”。故上承傷寒論扶陽思想的火神派思想，在當(dāng)下是合于時宜而高效的，“陽主陰從，重視腎陽”。
以溫陽益氣法，治上火者，每長期見效，不再上虛火，且能延年益壽。不似清解法門，日損一陽，以致于殤。

攻邪、上火與不舒服論

個人以前認為好的中藥方子，讓人吃了一定是舒服的。
最近觀念突變，中藥方子之療效與服后舒服與否全不一樣。

給肺癌病人開溫陽益氣方，有訴上火而停服。吾問之，上火對你有多大的損害？最多無非是鼻紅出血、頭痛暈。小事耳，不死人。受益者如何？使免疫維持足夠亢奮的狀態(tài)，才能產(chǎn)生足夠的力量，激活最強大的免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細胞。

腫瘤有熱療法，取溫度高到42度時，最益于腫瘤細胞死亡。西藥易瑞沙效果最好的病人，往往皮膚瘙癢最嚴重，那些皮膚不癢的病人，往往對腺癌一點效果都沒有。這個時候我們?nèi)绻�以中醫(yī)慣常的癥狀論，要達到陰平陽秘，這癢顯然是不合適的，反推此藥不對。而化療藥物，無不有嚴重的上吐下泄癥狀，較之服中藥上火，嚴重數(shù)倍，中藥可以因上火表現(xiàn)而停用，那化療藥物是否也因嚴重的消化道反應(yīng)停用。


由此可知，很多時候，我們搞中醫(yī)的從臨床癥狀角度出發(fā)來評估方藥的對錯，容易產(chǎn)生謬誤。溫陽益氣的中藥可能會讓病人產(chǎn)生上火癥狀，可是上火就一定是不好的么？上火只是讓人難受，可是激發(fā)的卻是高強度的免疫攻擊，有利于促進腫瘤壞死因子對腫瘤細胞的殺傷作用。。(打了干擾素后也普遍出現(xiàn)感冒樣癥狀，酸痛發(fā)熱)


藥不瞑眩，厥疾弗了。矯正者恰宜過枉，藥非毒性無以治病。
取其毒，毒是什么？毒是副作用的體現(xiàn)。

所以古人治病有汗吐下之攻邪法，讓你吃了頭暈?zāi)垦�，惡�?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/edu/200904/110075.shtml" target="_blank">嘔吐，滿地打滾。
過后，才一身輕快，斯病已去。這就是所謂的治病靠偏，靠毒者。

我們對于毒藥固然在臨床應(yīng)用上有所忌諱。但治療重大疾病的過程中，用大劑量的王道中藥，而出現(xiàn)上火的表現(xiàn)，正因坦然接受而視為“針下得氣”也。這上火是小恙，正是“藥之瞑�！钡牧硪环N表現(xiàn)，相當(dāng)于現(xiàn)代藥物的副作用而已。是良藥苦口之“苦”的體現(xiàn)
綜上所述，溫州人每忌諱于上火，而常服清熱解毒類中草藥，實治標(biāo)之法門，因小失大，而自殘生命。這也是溫州中醫(yī)師的壽命短于內(nèi)陸流行溫補地區(qū)中醫(yī)師壽命的原因，其法錯，害人誤已。