張某，男，50歲
形體中等，面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。
初診日期：2009年4月23日。患者訴從2008年12月份開(kāi)始胸悶
咳嗽，多方治療效果不顯。08年12月03日B超示：右上肺陳舊性結(jié)核，右下肺局限性纖維化伴有肺部感染。
刻下：胸悶，右胸部刺痛。易
感冒，咳嗽有膿痰，不容易咯出，出汗較多，大便易干結(jié)，舌暗紅苔薄，舌下靜脈瘀紫。
黃師處方：【1】
藥后半月復(fù)診，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸部疼痛大大減輕，原方稍調(diào)后繼續(xù)服用半月，胸悶
胸痛已經(jīng)不明顯，臉色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，對(duì)中醫(yī)的療效表示滿意。
2009年7月13日門(mén)診：右側(cè)胸部又有疼痛，咳嗽少痰。
黃師處方【2】
2009年08月18日門(mén)診：癥狀明顯緩解。
黃師處方【3】
（請(qǐng)回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩?duì)本案的思考)
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處方一八味活血湯加桂枝茯苓丸。另服排痰散
處方二上方去排痰散
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引用第3樓deng116118于2009-08-24 09:46發(fā)表的 :
處方一八味活血湯加桂枝茯苓丸。另服排痰散
處方二上方去排痰散 700)this.width=700;" >
基本同意!
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引用第1樓王曉軍于2009-08-23 23:38發(fā)表的 :
1大柴胡湯合桂枝茯苓丸
2：上方加青陳皮。 700)this.width=700;" >
同意
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引用第8樓李小榮于2009-08-24 18:01發(fā)表的 :
八味活血湯合排痰散。 700)this.width=700;" >
支持
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看不出什么體質(zhì)
體虛有瘀血、寒熱錯(cuò)雜、胸脅滿微結(jié)、干血?jiǎng)?br >柴胡桂枝
干姜湯合排膿散、
大黃蟅蟲(chóng)丸－－－－－－－－－－－--------
1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸合排膿散
2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、八味逐瘀湯
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病人有痰（咳膿痰)、有瘀熱（舌暗紅、大便干結(jié))、有瘀血（胸悶，右胸部刺痛、舌暗紅，舌下靜脈瘀紫)，形體中等，面色晦暗可能為柴胡體質(zhì)。苔薄不膩、舌不蒼老，無(wú)“
黃連舌”，且前醫(yī)治療無(wú)效，我估計(jì)病人以前服用過(guò)目前流行的“清熱化痰”類的中藥，小陷胸湯在此不大合適，無(wú)大柴胡湯證的“腹證”，也v無(wú)“桂枝茯苓丸”的腹證和腿證，我也同意八味活血湯合排痰散
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1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生
石膏2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、小柴胡湯加當(dāng)歸
芍藥散
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1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸加排痰散
2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、小柴胡湯
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血府逐瘀湯+
三子養(yǎng)親湯患者病始于胸悶咳嗽，提示肺氣不宣，而繼發(fā)刺痛，瘀血征極明顯，“面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，右胸部刺痛，舌暗紅苔薄，舌下靜脈瘀紫�！�
目前以瘀
血證為主，所以用活血方藥是必然。然而患者素有結(jié)核、肺有纖維化，大便易結(jié)，痰稠難出，提示津液之不足，所以用八味活血湯或桂枝茯苓丸都嫌未能顧及津液。大柴胡湯更是隔山打牛。
所以，血府逐瘀湯最好，稍加肅肺宣肺化痰之品。
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黃師處方，僅供參考：
1、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，
丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹參15克，當(dāng)歸10克
2、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹參15克
3、原方
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患者初診時(shí)咳嗽有膿痰，不容易咯出，大便易干結(jié)，而當(dāng)歸可活血，治
久咳，并通便。
二診時(shí)，患者癥狀較輕，且無(wú)便干。所以去當(dāng)歸而不用。
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黃師使用經(jīng)方有越來(lái)越精簡(jiǎn)的趨勢(shì)，藥物的加減有據(jù)有法，真是達(dá)到出神入化、爐火純青、鬼神莫測(cè)的境界了。
還要請(qǐng)教西強(qiáng)兄：1、從患者體形和胸部病變和癥狀來(lái)看，當(dāng)屬“柴胡體質(zhì)”和“瘀血體質(zhì)”，但卻舍柴胡類方，而獨(dú)用桂枝茯苓丸方加減，為什么？2、患者肺部感染咳嗽有膿痰，不容易咯出，卻舍用排痰散，為什么？3、當(dāng)歸活血，治久咳，并通便，是治療肺部病變（咳嗽、咳痰)的主要藥物嗎？桂枝治“氣上沖”，在治療咳喘的價(jià)值有多高？4、本案例對(duì)于瘀血體質(zhì)的胸部和呼吸道癥狀，是否具有普遍的指導(dǎo)意義？
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zillion兄的問(wèn)題很深入，限于本人認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單回答，僅供參考：
黃師治療了數(shù)例肺纖維化的患者，用
桂枝茯苓丸加味，都見(jiàn)到明顯效果。此例患者亦有此病，且有明顯淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得滿意療效是十拿九穩(wěn)的事情，沒(méi)有必要合方太多。
很多時(shí)候，處方最好從小方開(kāi)始，這樣才能更加有利于分析治療關(guān)鍵，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這正是黃師一直強(qiáng)調(diào)我們的門(mén)診是科研型門(mén)診的原因。
此處用當(dāng)歸主要是加強(qiáng)活血，而桂枝茯苓丸是作為一整體來(lái)應(yīng)用的，所以恕不能過(guò)多發(fā)揮。
此例對(duì)于瘀血體質(zhì)的胸部和呼吸道癥狀的確有很大的參考意義，黃師曾用本法治療肺纖維化、不明原因
吐血、頑固性胸痛、間質(zhì)性
肺炎等取得不錯(cuò)療效。
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各位同道提供了不同的治療方案，可以預(yù)見(jiàn)到部分是會(huì)有明顯效果的。黃師的治療方法，僅供參考，目的在于根據(jù)一個(gè)醫(yī)案，提供一種思路而已。希望大家能夠共同進(jìn)步，不斷提供自己寶貴經(jīng)驗(yàn)。
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對(duì)于寒熱往來(lái)的風(fēng)濕性的間質(zhì)性肺炎所導(dǎo)致的肺纖維化從理論上和黃師的用藥習(xí)慣上應(yīng)該合用柴胡類方吧？ 700)this.width=700;" >
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在治療取效后，有時(shí)我們還可以進(jìn)一步減少藥味，從而進(jìn)一步分析疾病和治療關(guān)鍵。另外是否合方，需看門(mén)診時(shí)患者狀況。例如本例患者主要是胸悶胸痛，而咳痰不是主要問(wèn)題。如患者當(dāng)時(shí)感染較重，可以考慮合用柴胡類方。
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識(shí)證關(guān)鍵竟是“右下肺局限性纖維化”+瘀血體征，用藥這么簡(jiǎn)練，希望以后思路能跟的上啊。
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有個(gè)問(wèn)題想不明白，一診時(shí)處方為什么不加瓜蔞下痰通便，而效果確很好呢？如果加上瓜蔞，會(huì)怎么樣
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鄙意以為，一診時(shí)加入瓜蔞、薤白、桔梗更加。瓜蔞可用至45克。
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瓜蔞薤白湯,
枳殼，桔梗，厚樸，杏仁，當(dāng)歸，丹參
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