黃煌教授臨證病案:20080006多發(fā)性骨髓瘤移植后諸多變證案

某女，49歲。2007年11月初診。
形體中等。
病史：2002年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，2003年6月軍區(qū)總院ECT示T8-10,L3處見(jiàn)多個(gè)局限性濃聚病灶，于八一醫(yī)院骨髓檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤。行MP方案化療八次。后于2007年9月行自體干細(xì)胞移植術(shù)，出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道黏膜反應(yīng)和粒缺感染，嘔吐黏膜樣血性物體，病理示血凝塊及炎性滲出物，并見(jiàn)多量菌落。移植后化療，服用反應(yīng)停，并一直予以抗感染、升白細(xì)胞治療。
初診時(shí)患者白細(xì)胞2.6*109/l，血小板計(jì)數(shù)42*109/l，血紅蛋白104g/l。自述移植后體重下降，霉菌感染嚴(yán)重，口腔食道粘膜脫落，自覺(jué)神疲乏力，時(shí)有頭暈，走路不穩(wěn)定，怕冷，心慌嚴(yán)重，食欲不振，易吐，大便干結(jié)，3日/次。舌暗淡有浮苔，脈浮數(shù)108次/分。
為提高患者抵抗力，改善患者體質(zhì)狀態(tài)，處方【1】；
藥后半月，患者自覺(jué)體力好轉(zhuǎn)，然而口中口腔食道粘膜脫落沒(méi)有好轉(zhuǎn)，近日有發(fā)燒，顏面浮腫貌，大便尚可。
為調(diào)整患者免疫能力，處方【2】；
藥后患者癥狀平穩(wěn)，然而霉菌感染依然，感覺(jué)胸中煩悶，咽喉不適暗紅，胃中不適，有麻辣感，小便不暢，脈浮滑108次/分�；颊呦Ｍ�解決心慌及五心煩熱，處方【3】；
藥后半月復(fù)診，患者述胸中煩悶感明顯好轉(zhuǎn)，能定下心來(lái)，胃中不適感好轉(zhuǎn)。口中苔癬口腔醫(yī)院診斷為扁平苔癬，舌頭麻，手足心熱。一直服用反應(yīng)停，白細(xì)胞低。免疫力差，易感冒咳嗽，易有鼻涕色黃。舌暗胖，脈84次/分。為調(diào)整患者免疫力，改善患者體質(zhì)，處方【4】。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

試開(kāi)方：
【1】炙甘草湯：因貧血、心慌、大便干，提示陰液不足較嚴(yán)重。
炙甘草3 黨參10 麥冬12 阿膠10 生地12 龍骨12 牡蠣12 山藥20 干姜6 大棗20 肉桂6 桂枝6 姜半夏12 砂仁5
【2】柴苓湯：因有發(fā)燒及顏面浮腫
柴胡15 黃芩8 黨參12 姜半夏10 干姜5 大棗20 甘草5 茯苓12 豬苓10 澤瀉20 肉桂6
【3】八味除煩湯：因有胸中煩悶，咽喉不適
法半夏12 厚樸8 蘇梗10 茯苓15 梔子10 枳殼10 黃芩8 連翹20 滑石20 甘草5
【4】小柴胡湯：因易感冒咳嗽，用之提高免疫力
柴胡6 黃芩8 黨參12 姜半夏8 干姜3 大棗20 甘草5 連翹20 梔子10

不好猜,感覺(jué)用補(bǔ)中益氣湯隨證加減

1炙甘草湯和血腑逐瘀湯加減。2小柴胡湯合補(bǔ)中益氣湯加減3八味除煩合豬苓湯4補(bǔ)中益氣加減

化療傷陰耗氣。氣陰虧虛，瘀血出血。抵抗力低下。黏膜脫能否參考胃下垂，脫肛，子宮脫垂。炙甘草湯，補(bǔ)中益氣湯，小柴胡湯化裁。

1.炙甘草湯
2.柴苓湯
3.八味除煩湯
4.柴胡桂枝湯

主方應(yīng)為麥門冬湯。葉天士所謂養(yǎng)胃陰法。

1.心悸、乏力、頭暈，可試用炙甘草湯，重用生地及麥冬
2.是否考慮試用補(bǔ)中益氣湯（甘溫除大熱)
3.虛勞里急……手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之，以小建中湯加減
4.考慮試用小柴胡湯加減

1，炙甘草湯
2，甘草瀉心湯
3八味除煩湯
4小柴胡湯加山枝，連翹，

1.炙甘草湯加姜半夏。
2.半夏厚樸湯和四逆散加茯苓。
3.黃芪建中湯和梔子豉湯加連翹，黃芩。

1。炙甘草湯。
2。甘草瀉心湯
3。小陷胸合八味除煩湯
4。小柴胡湯

完全同意zure的用藥！

方一：我用炙甘草湯，因其表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛嘛：炙草１２　生地２０　麥冬１５　　白人參１０另煎兌服　　阿膠１０烊兌　　姜半夏１２　　桂枝６　干姜６　　紅棗２０
方二：我用黃芪建中湯合二加龍骨湯出入：生黃芪３０　　桂枝１０　　白芍１５　　生炙草各６龍骨１２　　白薇１０　　飴糖３０　　知母１２
第三方：我用半夏瀉心湯合除煩湯加味：半夏１２　黃連３　　黃芩１５　炙草６干姜６　　連翹３０　　生山梔１０　　黨參１２　　豬茯苓各１５　　澤瀉２０　　紅棗２０
方四：柴胡１２　　黃芩１０　　半夏１２　　黨參２０　　　生炙草各６　　干姜６　　紅棗２０桂枝６　　連翹２０　　豬茯苓各１５　　澤瀉１２　　白術(shù)１２

ＺＵＲＥ第四張方子比我開(kāi)得好，我也表示同意！

學(xué)生以為該病例應(yīng)該始終照顧到患者的正氣，在此基礎(chǔ)上再隨證加減，！這樣可以嗎？盼望著黃師的答案

1.柴苓湯加減
2.甘草瀉心湯加減
3.豬苓湯加減
4.小柴胡湯加減

第一張方子用柴苓湯不太對(duì)吧老兄。

黃師處方，供參考
【1】
肉桂10克（后下)，炙甘草6克，龍骨12克（先煎)，牡蠣12克（先煎)，黨參12克，麥冬20克，山藥20克，阿膠10克（另烊)，生地15克，干姜6克，紅棗20克。
【2】
柴胡12克，黃芩10克，黨參12克，生甘草6克，制半夏10克，白術(shù)12克，茯苓20克，豬苓20克，澤瀉20克，肉桂6克，山梔子12克，枳殼12克，川樸12克，干姜3克，紅棗20克。
【3】
山梔子12克，川樸12克，枳殼12克，連翹20克，茯苓20克，豬苓20克，六一散20克（包煎)，澤瀉20克，制半夏10克，黃芩6克。
【4】
柴胡12克，黃芩10克，制半夏12克，黨參12克，生甘草6克，麥冬20克，連翹20克，白芍20克，干姜5克，紅棗20克。

黃老師現(xiàn)在好象很喜歡用加減啊？

不太同意樓上的評(píng)價(jià)，加減不應(yīng)是醫(yī)生喜歡與否的問(wèn)題，經(jīng)方是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)�，黃老師追求的更是嚴(yán)格的方——證——人體系。

受教了！

學(xué)生不明白第四方中黃師用白芍是何用意？希望黃波來(lái)解釋一下行嗎？謝謝！

白芍的有效成分主要為一組糖苷類物質(zhì)，包括芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內(nèi)酯苷，苯甲酰芍藥苷，統(tǒng)稱為白芍總苷。研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷具有多途徑抑制和調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)及抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、抗自由基、抗病毒等作用。該藥的商品名為帕夫林，已應(yīng)用于臨床，用于很多與免疫相關(guān)疾病的治療。黃師臨床在一些與免疫相關(guān)的疾病治療中，小柴胡湯加白芍為常用的加味法。

此患者口腔扁平苔癬頑固，而白芍總甙可以用來(lái)治療口腔扁平苔癬，�？茍�(bào)道較多。如臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志2007年4月第23卷第4期尚某等通過(guò)觀察羥氯喹及羥氯喹與白芍總苷兩者合并治療口腔扁平苔蘚的療效，發(fā)現(xiàn)白芍總苷輔助治療口腔扁平苔蘚有效�？谇会t(yī)學(xué)2007年1月(第27卷第1期)蘇某等通過(guò)對(duì)50例口腔扁平苔蘚患者的觀察后，得出結(jié)論：采用枸椽酸鉍鉀聯(lián)合白芍總苷治療口腔扁平苔蘚是一種可行的治療方法。

患者骨髓移植以來(lái)的體重下降，大便干結(jié)等，也提示可以使用白芍。

正確！

大劑白芍，可以通便！

再次謝謝黃波的不吝賜教！

黃師用藥真是嚴(yán)謹(jǐn)，每加減一藥都是有根有據(jù)啊！

　　拿沙特工資，住英國(guó)房子，用瑞典手機(jī)，戴瑞士手表，娶韓國(guó)女人，包日本二奶，做泰國(guó)按摩，開(kāi)德國(guó)轎車，坐美國(guó)飛機(jī)，喝法國(guó)紅酒，吃澳洲海鮮，抽古巴雪茄，穿意大利皮鞋，玩西班牙女郎，看奧地利歌劇，買俄羅斯別墅，雇菲律賓女傭，配以色列保鏢，洗土耳其桑拿，當(dāng)中國(guó)干部.
做到最后一點(diǎn)，前面皆可實(shí)現(xiàn)...........

個(gè)性簽名：
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我拼了命去追,這一路上有太多是與非. 錯(cuò)或?qū)?我又能問(wèn)誰(shuí). 只求自己?jiǎn)栃暮鬅o(wú)愧.age of conan gold

寫得很詳細(xì)的病案,可以有更多討論的的余地呢