糖尿病脫疽是肢體發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變及血栓形成，使血管狹窄和閉塞，引起血液循環(huán)和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生肢體壞死的一種慢性缺血性疾病，屬于中醫(yī)“脫疽”、“消渴”、“筋疽”、“脈痹”范疇。宋《衛(wèi)生家寶》：“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。崔公讓教授認(rèn)為此病早期病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)；陰愈虛，燥愈熱，耗氣損陽(yáng)，終致陰陽(yáng)俱虛；陽(yáng)不能鼓動(dòng)血脈，而致氣滯血瘀；脈絡(luò)阻塞，瘀久化熱，熱則肉腐，而致脫疽。綜上所述，陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、血瘀為此病的主要病機(jī)。治療上應(yīng)著重溫陽(yáng)補(bǔ)虛、活血化瘀。遵循《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》的“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”的原則，同時(shí)應(yīng)注重血糖的控制和定期瘡面的清潔換藥。
分型辨治
寒濕阻絡(luò)型
臨床表現(xiàn)：患肢畏寒怕冷，皮溫偏低，肢端蒼白或潮紅，麻木疼痛，遇寒痛劇，跛行明顯，步履不利。面容無(wú)華，畏寒怕冷，肌膚枯槁，潰瘍面膿水量少，肉芽組織色淡，生長(zhǎng)緩慢。舌質(zhì)淡或暗，舌苔薄白，脈沉澀或遲緩。
治則：溫陽(yáng)散寒，祛濕通絡(luò)。
方藥：陽(yáng)和湯或麻黃附子細(xì)辛湯合通脈活血湯加減。
藥物組成：麻黃9克，制附子15克，肉桂10克,細(xì)辛15克,黃芪15克，當(dāng)歸20克，丹參30克，雞血藤30克，黃精20克，玉竹20克，薏苡仁30克，甘草10克。
脾腎陽(yáng)虛明顯者可加黃芪、黨參、山萸肉、熟地等；血瘀明顯者可加赤芍、炮山甲、水蛭等。
血脈瘀阻型
臨床表現(xiàn)：患肢固定性疼痛，狀如針刺，夜間尤甚。肢端紫紅、暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑。可出現(xiàn)間歇性跛行。舌質(zhì)紅或暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)澀。
治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥：通脈活血湯加減。藥物組成：當(dāng)歸20克，丹參30克，雞血藤30克，炮山甲12克，黃精20克，玉竹20克，陳皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
氣虛者加黃芪、黨參、白術(shù)；脾虛者加黨參、云苓、白術(shù)、山藥；血瘀重者加水蛭、桃仁、炮山甲、蜈蚣；疼痛重者加乳香、沒(méi)藥、細(xì)辛、三七；瘀而化熱者加金銀花、玄參、石斛、丹皮；陰虛者加生地、知母、黃精、玉竹；氣滯者加陳皮、木香等。
熱毒熾盛型
臨床表現(xiàn)：患足局部漫腫、灼熱、疼痛，皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高，潰瘍面滲出物穢臭，周邊呈實(shí)性漫腫，病變迅速，嚴(yán)重時(shí)可累及全足及小腿，皮膚發(fā)黑發(fā)暗，全身高熱，神昏譫語(yǔ)。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或黃燥，脈洪數(shù)或弦數(shù)。
治則：清熱祛濕解毒。
方藥：四妙勇安湯加減。
藥物組成：當(dāng)歸20克，金銀花30克，玄參30克，甘草10克。
熱毒熾盛者加生地、水牛角、連翹、黃連；口干渴欲飲者加花粉、白茅根、知母、麥冬；濕毒重者，加茯苓、澤瀉、赤小豆；大便秘結(jié)者加大黃、枳殼、芒硝、火麻仁。
氣虛血瘀型
臨床表現(xiàn)：患肢麻木、疼痛，夜間尤甚，足部皮膚暗紅或見(jiàn)紫斑，可伴間歇性跛行。面容無(wú)華，精神疲憊，消瘦無(wú)力，納谷減少，患肢皮膚干燥、脫屑、爪甲無(wú)華，肌肉萎縮，肉芽灰暗，生長(zhǎng)緩慢，膿液稀薄，舌苔薄白，舌質(zhì)暗，脈沉無(wú)力或細(xì)澀。
治則：補(bǔ)養(yǎng)氣血，活血化瘀。
方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯加減。
藥物組成：黃芪30克，黨參20克，茯苓20克，當(dāng)歸20克，丹參30克，雞血藤30克，白術(shù)15克，熟地20克，炮山甲12克，薏苡仁30克，甘草10克。
陰液虧損者，加石斛、麥冬以養(yǎng)陰清熱，益胃生津；熱象明顯者可加用水牛角、赤芍清熱涼血解毒。下肢發(fā)涼，畏寒，陽(yáng)虛之象明顯者加制附片、麻黃、細(xì)辛以溫陽(yáng)通絡(luò)；年邁體弱或氣虛之象明顯者可合用四君子湯加黃精、玉竹。
典型病例
王某，男，57歲，于2009年4月19日以糖尿病史5年，右足疼痛、潰破2個(gè)月為主訴來(lái)診。
患者右足腫脹，足底外側(cè)緣皮膚潰破，有大量壞死組織，滲出較多，呈膿性，味臭，潰瘍面約4cm×3cm大小，潰爛較深，已至跟骨，潰爛面周?chē)つw發(fā)紅，右足皮溫低。雙側(cè)股動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，雙側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙脛后動(dòng)脈，足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，雙下肢貝格氏征陽(yáng)性，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈MRA示：(1)腹主動(dòng)脈，雙下肢動(dòng)脈硬化性改變。(2)左側(cè)脛前，脛后，腓動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性狹窄;足底，足背動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，考慮為狹窄。(3)右側(cè)小腿動(dòng)靜脈瘺。
患者為老年男性，臟腑功能減退，氣血運(yùn)化不足，致脈絡(luò)瘀阻，日久瘀而化熱，致肉腐骨脫。診為脫疽（糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥)，證屬熱毒熾盛。治以清熱涼血，化瘀通絡(luò)。方用四妙勇安湯合通脈活血湯加減。
處方：當(dāng)歸20克，玄參30克，金銀花20克，赤芍60克，丹參30克，雞血藤30克，炮山甲12克，陳皮15克，甘草10克。取20劑，水煎服，日一劑。其他治療：潰瘍面外科清潔換藥，日一次。用雙氧水稀釋液沖洗潰瘍面，并逐步剪除部分壞死組織，碘伏紗布清潔覆蓋包扎固定。醫(yī)囑：保持傷面清潔，干燥。勿用過(guò)熱開(kāi)水燙洗，嚴(yán)格控制飲食，及時(shí)監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖。
二診（2009年5月10日)：右足疼痛較前減輕，潰瘍面可見(jiàn)新生紅色肉芽組織生長(zhǎng)，周?chē)つw發(fā)紅基本消退，但四肢發(fā)涼仍然明顯。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。藥用：熟地30克，制附片9克，細(xì)辛15克，麻黃12克，丹參30克，白芥子6克，姜炭6克，生甘草10克。取15劑，水煎服，日一劑。其他治療：潰瘍面壞死組織上摻撒自制抗綠生肌散以提膿去腐，解毒活血；外涂自制仲景藥霜以去腐生肌，化膿長(zhǎng)肉，兩藥合用，隔日清潔換藥一次。同時(shí)行分泌物培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。
三診（2009年5月25日)：用藥后，傷面漸趨愈合，下肢發(fā)涼癥狀亦得到改善。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀。藥用：當(dāng)歸20克，丹參30克，雞血藤30克，黃芪20克，黨參20克，陳皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。取20劑，水煎服，日一劑。其他治療：隔日清潔換藥，根據(jù)分泌物培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，先用雙氧水稀釋液沖洗，后用生理鹽水沖洗，碘伏紗布外周皮膚常規(guī)消毒，剪除部分外周組織，后用敏感藥物阿米卡星濕紗布覆蓋創(chuàng)口，并清潔包扎固定。
四診（2009年6月11日)：右足腫脹已完全消退，潰破處干燥局限，潰瘍面約1.5cm×1cm大小，潰瘍面周?chē)?jiàn)大量上皮組織向中央爬行。舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。藥用：當(dāng)歸20克，丹參30克，雞血藤30克，玉竹20克，石斛20克，麥冬20克，炮山甲12克，黃芪30克，陳皮30克，甘草10克。取20劑，水煎服，日一劑。其他治療：創(chuàng)面局部清潔換藥，碘伏常規(guī)消毒覆蓋創(chuàng)口，包扎固定。
按 本案患者是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，消渴病的基本病機(jī)為燥熱偏盛，陰精虧耗，病久則陰消氣耗，而致氣陰兩傷，運(yùn)化無(wú)力；氣滯血瘀，陰虛寒凝。若瘀血濕濁，阻滯脈絡(luò)，營(yíng)血瘀滯，日久化熱，或患肢破損，外感邪毒，熱毒蘊(yùn)結(jié)，而致肉腐，筋爛，骨脫。證屬熱毒熾盛，方以四妙勇安湯合通脈活血湯加減，其中甘草用量較大，助玄參、金銀花清熱解毒涼血；赤芍用至60克，以助清熱涼血，行瘀消腫止痛。
二診時(shí)熱毒漸消，陽(yáng)虛之象明顯，方以陽(yáng)和湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減以溫陽(yáng)化瘀。三診時(shí)患者氣虛血瘀之象明顯，藥用通脈活血湯加減。崔公讓常將脫疽分為寒濕阻絡(luò)、熱毒熾盛、血脈瘀阻、氣虛兩虛四型，指出疾病是在不斷發(fā)展的，要根據(jù)具體癥狀合理選擇用藥。同時(shí)，崔公讓強(qiáng)調(diào)中醫(yī)外治與內(nèi)治相結(jié)合，外治在內(nèi)治改善循環(huán)的基礎(chǔ)上給予清創(chuàng)，有助于傷口早日愈合。本病例使用崔公讓自制的抗綠生肌散及仲景藥膏局部外敷�？咕G生肌散以抑制綠膿桿菌的生長(zhǎng)，提膿去腐，解毒活血；仲景藥膏是以乳劑為基質(zhì)所配制的膏體，它具有PH值在5.5~7.8之間的中性特點(diǎn)，對(duì)傷面無(wú)刺激，無(wú)毒性，不油污衣服，具有親水性，能與藥物的水溶液充分混合，柔軟潤(rùn)澤，長(zhǎng)期使用不致過(guò)敏。崔公讓在此類(lèi)基質(zhì)內(nèi)加入透明脂酸酶、糜蛋白酶、蜂乳，維生素E、含鋅類(lèi)藥物、擴(kuò)血管藥物及抗感染藥物，可以保護(hù)傷面，分離壞死組織。二者相結(jié)合使用以化腐生肌，化膿長(zhǎng)肉。經(jīng)以上內(nèi)外結(jié)合治療后，可見(jiàn)潰瘍面逐漸愈合，大量肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，潰瘍周?chē)掀そM織向中央爬行。
|
