醫(yī)師交流:(轉(zhuǎn)帖)張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之一

張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之一

50多年來，中醫(yī)高校關(guān)于《傷寒論》的教學與研究存在著不少誤區(qū)，其中最主要的是，人們著力于《傷寒論》六經(jīng)理論以及條文方劑的解釋與闡發(fā)，著力于研究這本書，而不是研究如何用經(jīng)方，如何化裁經(jīng)方以治當今的流行病與難治病，如何應(yīng)用書中的理法指導現(xiàn)今臨床的辨與治，如何創(chuàng)新發(fā)展仲景的理論與治法。

《傷寒雜病論》是“論”，而不是“經(jīng)”，是張仲景論治傷寒病與當時常見雜病的臨證指南。它不是仲景研究中醫(yī)典籍的作品，而是臨床治病救誤的手冊。仲景著書立說的本意是讓臨床醫(yī)生借鑒他書中的方與法去治病救人，而不是讓人們?nèi)パ芯孔⑨屗倪@本書。所謂“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”（《傷寒卒病論集》)，正表達了其著書立說的本意。

徐大椿在《傷寒類方••序》中指出：“不知此書非仲景依經(jīng)立方之書，乃救誤之書也。其自序云：傷橫夭之莫救，所以勤求古訓，博采眾方……當時著書，亦不過隨癥立方，本無一定之次序也。”徐氏認為《傷寒論》是仲景在臨床實踐中據(jù)癥立方的總結(jié)，是一本臨床醫(yī)病救誤之書。他堅決反對脫離仲景本意與臨床實際的注釋以及對“六經(jīng)”框架的無休止的解釋。認為“后人各生議論，每成一書……各是其說，愈更愈亂，終無定論”。

然而，以注釋為主的研究方法是《傷寒雜病論》問世以來致力于傷寒學研究者所采用的主要方法。他們眾說紛紜，莫衷一是，使仲景之學的研究深陷困境。

葉桂開辟了一條學習和研究《傷寒雜病論》的新途徑。他不是用文字來注釋該書，而是在臨床中以臨床病例來闡發(fā)書中的方與證；他不是只研究該書，而是研究如何用書中的方來治病。他窮盡畢生精力研究如何用經(jīng)方，如何用《傷寒論》的理法在臨床上辨與治，如何變通化裁漢代的經(jīng)方使之能有效地治療清代的疾病。

更為可貴的是，葉桂在變通應(yīng)用經(jīng)方的過程中創(chuàng)新仲景的方證理論，提出了一系列新學說。如他在變通應(yīng)用麥門冬湯中提出了“養(yǎng)胃陰學說”與“甘寒滋陰生津”的治法理論，在變通應(yīng)用炙甘草湯中提出了“陽化內(nèi)風學說”與“咸寒滋陰”、“滋陰息風”的治法，在變通應(yīng)用旋覆花湯中提出“絡(luò)病學說”，在變通應(yīng)用鱉甲煎丸與大黃Zaozi001蟲丸中提出了“蟲蟻通絡(luò)法”，在變通應(yīng)用建中湯與復脈湯中提出“理虛大法”，在變通應(yīng)用半夏瀉心湯中提出了論治濕溫病的“苦辛開泄?jié)駸岱ā�，在變通�?yīng)用麻杏苡甘湯中提出了濕溫病“分消三焦?jié)駸岱ā保谘芯俊秱摗妨?jīng)病機與鱉甲煎丸證、大黃蟅蟲丸證、旋覆花湯證、木防己湯證等條文所述病機理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了溫病“衛(wèi)氣營血辨治體系”與“辨氣分血分在經(jīng)在絡(luò)論治體系”等。

可以說葉桂的學說幾乎都是在研究《傷寒雜病論》與經(jīng)方變通應(yīng)用中提出來的。葉桂的研究方法獨具一格，且前所未有，他由此也在《傷寒雜病論》研究方面作出了卓越的貢獻。葉桂研究應(yīng)用《傷寒雜病論》的方法為中醫(yī)高�！秱摗贰ⅰ督饏T要略》的教學與研究樹立了典范，開創(chuàng)了未來仲景學說教學與研究的新方法、新思路。

程門雪先生在《未刻本葉氏醫(yī)案》校讀記中指出：“天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。案中所載，歷歷可證�！睘榱耸埂皻v歷可證”的葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案及其研究《傷寒雜病論》的成就能成一集而躍然紙上，我編著了這本《葉天士用經(jīng)方》，希望能給中醫(yī)高�！秱摗�、《金匱要略》的教學與研究以及有志于仲景之學的同道們帶來一些啟示。

此就葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的總體思路、葉氏在《傷寒雜病論》研究方面的主要貢獻、我們研究葉桂用經(jīng)方的宗旨等問題作一說明。

一、 葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣，是名副其實的傷寒學家

從張仲景《傷寒卒病論集》來看，他親身經(jīng)歷了傷寒病流行肆虐對人體生命的嚴重危害，因“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，才下工夫研究這種病，并“勤求古訓，博采眾方”，尋找前人論疾治病的理論與方劑。非常幸運的是，他在“博采眾方”時得到了《湯液經(jīng)法》，從而奠定了他編撰《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)。陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》載：“商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》三卷，為方亦三百六十首……凡共三百六十首也。實萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳�！碧蘸刖皩ⅰ稖航�(jīng)法》方稱為經(jīng)方。關(guān)于《湯液經(jīng)法》與《傷寒論》的關(guān)系，陶氏說：“外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之�！�

將《輔行訣臟腑用藥法要》所載之方與《傷寒論》方比較分析，我們不難看出，仲景并不是一成不變地照搬古方，而是根據(jù)他所遇到的疾病的特點，靈活化裁，變通應(yīng)用，制定出了一系列新方新法。如桂枝湯，《輔行訣臟腑用藥法要》載：“小陽旦湯，治天行發(fā)熱，自汗出而惡風，鼻鳴干嘔者。桂枝三兩，芍藥三兩，生姜二兩，切，甘草炙，二兩，大棗十二枚�！敝倬霸趹�(yīng)用此方時，一方面擴大了此方的應(yīng)用范圍，制訂出桂枝湯方證20余條，另一方面靈活化裁此方，如見桂枝湯證而項背強者，加葛根，制訂出桂枝加葛根湯方證；見桂枝湯證而腹痛者，加芍藥，制訂出桂枝加芍藥湯方證；見桂枝湯證而汗出遂漏不止者，加附子，制訂出桂枝加附子湯方證等，由此新制訂桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方的方證近20條。經(jīng)過變通應(yīng)用經(jīng)方的實踐，最終“為《傷寒雜病論》合十六卷”。不僅發(fā)展了《湯液經(jīng)法》，而且建立了以方證為核心的中醫(yī)辨治學的規(guī)范。

葉桂治學與臨證的方法與仲景幾乎相同。他面對清代江南多發(fā)的流行病與各科雜病，亦“博采眾方”，而對《傷寒雜病論》尤其推崇，稱其為“仲景圣法”。葉氏得到《傷寒雜病論》后，沒有步前人后塵去注釋仲景的書，而是悉心研究其中的理法方證，并用于臨床研究。他如同仲景得到《湯液經(jīng)法》一樣，不是刻板地守用《傷寒雜病論》原方，而是據(jù)病變通，因證化裁。仍以桂枝湯為例，第一，他進一步擴展了此方的應(yīng)用范圍，用其治療溫病、瘧、勞傷外感、咳嗽、哮喘、痰飲、噯氣、脘痞、胃痛、腹痛、脅痛、腹脹、虛勞等疾��；第二，或加減變化，或合法應(yīng)用，制訂出一系列桂枝湯加減法，如桂枝去芍加茯苓湯、桂枝去芍加杏仁苡仁湯、當歸桂枝湯、桂枝加當歸茯苓湯、桂枝去芍加當歸茯苓湯、桂枝去芍加參苓歸茸湯、參歸桂枝湯、桂枝加當歸黃芪湯等；第三，在桂枝湯的應(yīng)用中提出“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治法理論，發(fā)明用桂枝湯變制方論治奇經(jīng)病，創(chuàng)造性地用變通桂枝湯辛潤通絡(luò)論治絡(luò)病，開創(chuàng)用變通桂枝湯開太陽以溫化痰飲，發(fā)明用桂枝湯治療溫病等，從而創(chuàng)新發(fā)展了仲景桂枝湯的方證理論。

程門雪先生在《學習<金匱>的點滴體會》中評價說：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來諸家之用經(jīng)方，當以此翁為最善于化裁。”程門雪先生的評價是客觀、公正的。據(jù)我們統(tǒng)計，葉桂常用的經(jīng)方多達108首，其中桂枝湯、炙甘草湯等方，每一方的醫(yī)案就多達80余案。相比之下，喻昌《寓意草》載醫(yī)案60余例，其中采用經(jīng)方的僅20余首；徐大椿《洄溪醫(yī)案》載治病證50多個，其中采用經(jīng)方者僅10首；曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》載錄了運用桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等40余首經(jīng)方的驗案，共92則，其中16案還是曹氏門人的治驗。由以上數(shù)據(jù)可以看出，葉氏用經(jīng)方的頻率之高，遠遠超過公認的經(jīng)方家。

因此，我們認為應(yīng)該重新評價葉桂的歷史地位。從本書所提供的資料來看，可以說，葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣。葉桂在經(jīng)方變通應(yīng)用與《傷寒論》理法創(chuàng)新應(yīng)用方面作出了卓越的貢獻。他是一位地地道道的傷寒學家，是經(jīng)方化裁應(yīng)用的大師。

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張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的門徑

自《傷寒雜病論》問世以來，有志于研究仲景經(jīng)方的人很多，但為什么唯獨葉桂可以靈活化裁而變通自如呢？分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)，葉氏找到了變通應(yīng)用經(jīng)方的新門徑，這就是每一經(jīng)方所寓的“法”。

葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關(guān)系的理論，認真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結(jié)構(gòu)，總結(jié)出其中所寓的“法”，再依法變化。如他說：“圣帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結(jié)可開�！保ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》華案中指出：“蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味�！笔Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》按中總結(jié)說：“今觀葉氏診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術(shù)，不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥于古，采方而不執(zhí)于方，化裁之妙，人所難能者�！贝伺e例說明葉氏研究方中之“法”的思路如下。

例一：半夏瀉心湯

半夏瀉心湯有三組藥：第一組：苦寒降泄藥：黃芩、黃連；第二組：辛溫通陽開結(jié)藥：半夏、干姜；第三組：甘溫補胃藥：人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦，夏、姜之辛，參、草、棗之甘三法配伍，葉氏稱其為“苦辛開泄復甘法”。知道了法的結(jié)構(gòu)，變通化裁就有了思路。如濕熱蘊郁中焦，痞滿不食，胃氣不虛，不需甘藥者，即去甘藥參草棗，用芩連之苦，姜夏之辛配伍，苦辛開泄?jié)?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023235_77434.shtml" target="_blank">熱痞結(jié)。為加強開痞，仿枳術(shù)湯法加枳實，枳實微苦微寒，可助芩連降泄，辛香行氣，可助姜夏開結(jié)。濕熱蘊郁，中陽不虛，故不用兼有甘味的干姜，代之以純辛走散的生姜，從而制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜方。進而，為加強開宣肺氣，以求氣化濕亦化，加杏仁，制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實杏仁方。等等變化，共制訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言，著重于苦、辛結(jié)合，開泄?jié)駸�。葉氏甚至認為“濕熱非苦辛寒不解”。法從方出而有創(chuàng)新。另外，又據(jù)證或復加入人參，增入甘法；或復用干姜，增入辛溫甘法；或增多苦藥，加重苦法；或增多辛藥，加重辛法；或反之。種種變化，均以方中的法為基礎(chǔ)。

例二：烏梅丸

烏梅丸由四組藥組成：一為酸藥：烏梅、醋；二為苦寒藥：黃連、黃柏；三為辛熱藥：附子、干姜、花椒、細辛、桂枝；四為甘溫藥：人參、當歸。四組藥寓四法，葉氏稱其為“酸苦辛甘法”。明確了方中所含“法”的結(jié)構(gòu)，就能夠自如地變化應(yīng)用。如暑熱傷陰，入少陰消渴、神迷心熱煩躁，入厥陰麻痹者，則去辛藥辛法。因陰液損傷，故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合，用烏梅之酸，與黃連之苦，冬、地、膠之甘相配伍，構(gòu)成了“酸甘化陰、酸苦泄熱法”，制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。

例三：炙甘草湯

炙甘草湯含辛溫通心陽（桂、姜、酒)、甘溫補心氣（參、草、棗)、甘寒滋心陰（地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血（膠)四法四組藥。其中生地量獨重至一斤，再配麥冬、麻仁各半升，阿膠二兩，故甘寒、甘咸兩法占主導地位。葉氏抓住這一特點，根據(jù)溫病熱邪深入下焦，損傷真陰的病機，去辛溫（桂、姜、酒)、甘溫（參、棗)兩法，以甘寒、甘咸二法為基礎(chǔ)，加入白芍，組成“甘寒復咸寒”法，制訂出加減復脈湯，用于治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風等雜病真陰虛損證。進而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等咸味藥，制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風的二甲復脈湯、三甲復脈湯等方。

例四：梔子豉湯

梔子豉湯僅兩味藥，其豆豉辛溫，梔子苦寒，寓苦辛之法。葉氏稱其為“輕苦微辛法”，或“微苦微辛法”。認為輕苦微辛，一升一降，“微苦以清降，微辛以宣通”，可以開宣上焦痹郁，可以“解其陳腐郁熱”，“宣其陳腐郁結(jié)”。據(jù)證或增辛散開宣藥，或增苦降藥，制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痹湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。

由以上分析可知，葉氏變通應(yīng)用經(jīng)方的途徑是，分析方中藥物性味的組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)藥物的性味結(jié)構(gòu)把方中的藥分成若干組，根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的“法”，根據(jù)方中之“法”組合配伍變制新法新方。

葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊含的“法”的方法，在揭示方的特點與指導方的臨床應(yīng)用方面與“君臣佐使”法相比更具有科學性、實用性和靈活性。例如，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案，藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣皮白。葉氏解釋說“此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補，故主之以大半夏湯，熱壅于上，故少佐姜、連以瀉心，肝為剛臟，參入白芍、烏梅以柔之也”。用姜、連就等于合入了辛開苦泄的半夏瀉心湯法，用芍、梅就等于合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應(yīng)用，就能靈活化裁，無窮變通。

吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領(lǐng)神會，在《溫病條辨》絕大多數(shù)方后均注明了“方”所代表的“法”，如三香湯為“微苦微辛微寒兼芳香法”、連梅湯為“酸甘化陰酸苦泄熱法”等。

葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義，它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉?yīng)用古方，如何推陳出新，變制出新的治法方劑以應(yīng)對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。

需要說明的是，方中所寓之“法”的概念與方劑學所講的下法、吐法、消法、補法等“法”的概念不同，更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由“辨”而得出“證”，據(jù)證而立“法”，據(jù)法而處方的“法”的概念大異。應(yīng)當明確鑒別。

三、辨法證是葉桂打開變通應(yīng)用經(jīng)方之門的鑰匙

葉桂在明確了每一經(jīng)方所含“法”的結(jié)構(gòu)，并據(jù)“法”變化出新方的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了一種新的辨治方法，這就是“辨法證”的方法。

所謂“辨法證論治”就是根據(jù)某方中所寓各“法”的對應(yīng)證進行辨證處方。茲舉例說明如下。

仲景經(jīng)方有比較固定的方證，辨方證是準確應(yīng)用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應(yīng)用經(jīng)方，只有把方中所寓之“法”挖掘出來，深入到“辨法證”的層次，才能自由地變通應(yīng)用經(jīng)方。

例一：黃連阿膠湯法（苦泄咸滋法)

黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘咸的阿膠、白芍相配伍，寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為“苦甘咸寒法”。此法可簡稱為“苦泄咸滋法”，苦可以瀉熱，咸可以滋補真陰。芩連苦寒降泄所對應(yīng)的證為苦寒法證，可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等；膠芍甘咸滋陰和陽所對應(yīng)的證為甘咸寒法證，可見低熱、動風、痙厥等。知道了此方“法”的結(jié)構(gòu)，就可以據(jù)法證變通應(yīng)用此方。例如，溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證，但溫邪之熱尚盛，發(fā)熱羈留不解，芩連苦寒法證偏重，就要重用芩連，或者再加黃柏、知母以加強瀉熱。如火熱傷陰，陰液損傷深重，甘咸寒法證顯著，芩連苦寒法所對應(yīng)的火熱證表現(xiàn)輕微者，就去黃芩，僅用少量黃連泄火，而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍，并加生地、天冬等以加強滋陰。如溫病熱入下焦，肝腎真陰大傷，肝風萌動，膠芍甘咸寒法證明顯，已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證，則去苦法，純用阿膠、白芍、雞子黃，加生地、麥冬等，咸寒甘寒滋陰和陽，或再加鱉甲、龜甲等，咸寒滋陰、潛陽息風。

例二：半夏瀉心湯法（苦辛開泄法)

前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為“苦辛開泄復甘法”，臨床用此方時，必須辨析法證才能變通應(yīng)用此方。如濕熱蘊郁中焦，發(fā)為痞嘔不食，但無甘法（參、草、棗)所對應(yīng)的證者，則去甘法代表藥參草棗。若熱重于濕，苦法（芩、連)所對應(yīng)的證明顯，舌紅、苔黃、口苦、心煩者，就要重用苦法，芩連并用，或再加重其量；反之，就需減少芩、連量，或者去黃芩，僅僅用黃連一味藥。若濕重于熱，辛法（姜、夏)所對應(yīng)的證明顯，苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者，則要重用姜夏，或者再加枳實、陳皮、厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連，久治不愈，胃氣已傷，出現(xiàn)了甘法對應(yīng)的證，脈軟、虛弱者，則需加入甘法，復加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯，治療“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩”者。如此辨明法證，方能變通半夏瀉心湯，化裁此方而用之切合。

例三：桂枝湯法（辛甘化陽、酸甘化陰法)

桂枝湯由桂枝、甘草、生姜之辛甘，與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應(yīng)的證為衛(wèi)弱、陽虛，或脾胃虛寒的表現(xiàn)，酸甘法對應(yīng)的證為營弱、陰虛，或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應(yīng)證的孰多孰少，或孰有孰無辨法證化裁處方，如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案，胃陽偏弱，“食減中痞”，提出“議辛甘理陽可效”，方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案，葉氏說：“營虛胃痛，進以辛甘”，方用桂枝湯去芍藥加當歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯，脾胃虛寒，故去芍藥，所謂“辛甘宜加，酸甘宜減”。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。

由此可見，辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應(yīng)的法證的層次，這是建立于辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 zhishifacai 于 2011/12/10 14:48 編輯 m.gydjdsj.org.cn/job/

張文選博士是我的校友，陜西中醫(yī)學院畢業(yè)的。我買了他編的一本《溫病方證對應(yīng)》那本書。讀完之后，覺得非常好。當然里面的醫(yī)案一部分是他的愛人王建紅教授提供。本來想考張老師的博士，但是發(fā)現(xiàn)張老師不帶，現(xiàn)在張老師在香港中文大學中醫(yī)藥學院講課。為什么不考別人的博士，原因只有一個：我喜歡中醫(yī)臨床，我不要愿意把自己的青春交給老鼠。再說，現(xiàn)在中醫(yī)院校有很多水貨博導，讀他們的博士本身就是浪費生命，我們?nèi)私^不會為了一個所謂的文憑再次折服于本中醫(yī)界騙子導師。