學習《傷寒論》的體會（一)
一
《傷寒淪》是中醫(yī)講辨證論治的第一部好書，是中醫(yī)的理論基礎。辨證論治，首重八綱，《傷寒論》首先說明了八綱辨證的方法。雖然它并沒有明文提到八綱，但實際上處處都是講八綱辨證，而且講得非常具體，一一都出諸實踐，有理、有法、有方、有藥，不落空談；是中醫(yī)書籍中最切合實際的一部著作，所以歷代中醫(yī)師都非常重視，注釋者亦最多，這些注家，對仲景的精義各有發(fā)揮；但也正因注家繁多，人自為說，因而莫衷一是，反晦原意，致有注釋看得越多反使人有糊涂之感，我認為這是得失相等的。其實，《傷寒論》的原文，除個別句文外，一般還是很好懂的，與《內(nèi)經(jīng)》不同。
《內(nèi)經(jīng)》是古代韻文，例如“曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物成章”等。《傷寒論》則是古代白話文，譬如“嗇嗇惡寒，浙漸惡風，翕翕發(fā)熱”等句，都可能是當時的俗語、形容辭，都給保留下來了�？梢娮髡叩谋疽�，就是要使人易于了解，而不是故意使人費解。當然，其中也有部分是韻文式，那是另一回事。因此我主張讀白文，不讀注解本，尤其是西醫(yī)師學習中醫(yī)，對醫(yī)學與文學都有一定的基礎，不看注解，多讀原文，不為一家之言所拘，則更能發(fā)揮獨立思考的作用。讀的方法，可揀為數(shù)約占十之六七的、容易看得懂的先讀；然后揀約占十之二三的、不易懂的讀；最后再讀那些很難讀的條文，為數(shù)不過占十分之一；老實說，這些難讀的條文，實在已屬可有可無的了。這是一。
二
《傷寒論》的八綱辨證方法，是以六經(jīng)為基礎的。講到六經(jīng)，就必須承認兩點：第一點是承認經(jīng)絡學說，《傷寒論》的六經(jīng)，是與經(jīng)絡學說分不開的，詳言之則分手足十二經(jīng)，合之則為六經(jīng)。第二點是承認《傷寒論》六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)熱論》六經(jīng)的一致性。有些中醫(yī)同道，對這些問題的看法，思想上很混亂，他們似乎承認經(jīng)絡學說，又似乎不承認經(jīng)絡學說；似乎承認《傷寒論》是《內(nèi)經(jīng)》之發(fā)展，又似乎與《內(nèi)經(jīng)》不同，這是不對的。盡管《傷寒論》中在某些枝節(jié)地方與《內(nèi)經(jīng)》有些不同，但它的思想發(fā)源、理論指導，是與《內(nèi)經(jīng)》一貫的。
仲景在他所著的《金匱》中，如《藏府經(jīng)絡先后病脈證第一》及《中風歷節(jié)病脈證并治第五》等篇內(nèi)，也說明這個問題。其意義即是：外邪侵犯，由肌腠經(jīng)絡而腑而臟，是其常；由經(jīng)犯臟，或徑犯臟，是其變。常者輕，變者重；常者緩，變者速，各有其一定的過程。故離開經(jīng)絡而談六經(jīng)，其弊也淺；分割《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)為兩回事，其弊也拘。要知《內(nèi)經(jīng)·熱論》是根據(jù)經(jīng)絡來講的，它所舉的六經(jīng)癥狀，雖然不夠完全（《傷寒論》作了很大的補充)，但畢竟是根據(jù)經(jīng)絡而表達的，其具體癥狀，在臨床上都可以看得到，怎么可以說它是不同呢？其中最大的誤會點，是在《內(nèi)經(jīng)》說“其未滿三日者可汗而已，其滿三日者可泄而已”的兩句話。人們認為《傷寒論》的三陰病多是宜溫，三陽病也不盡可汗，無法解釋《內(nèi)經(jīng)》的兩句話，遂認為仲景《傷寒論》是特創(chuàng)的見解，與《內(nèi)經(jīng)》不同，不是一個體系，其實完全不合。要知道《內(nèi)經(jīng)·熱論》是單論熱病在六經(jīng)的變遷，它始終是一熱證，后世劉河間心知其意，故云“六經(jīng)傳受，自始至終，皆是熱證”，所以在三陰可泄。所謂“泄”，不一定是用“下”法，但是包括“下”法在內(nèi)。譬如少陰病之急下存陰，是熱病，是“下”法；同時少陰病之黃連阿膠湯證，旨在養(yǎng)陰泄熱，也是熱證，也是“下”法。而“三日可汗”之意，也不是說三陽經(jīng)都要發(fā)汗，而是三陽經(jīng)可從汗解。太陽不必說，少陽上焦得通，津液得下，胃氣因和，濈然汗出而解；陽明欲解時，里氣通，壯熱退，也多是從汗解的。
而整個《傷寒論》卻是論六經(jīng)的各證（主要是傷寒)，以其范圍廣、變化多，補充了《內(nèi)經(jīng)》之不及，補充了具體方藥，比起《內(nèi)經(jīng)》來，是大大的發(fā)展了。我常常說：仲景的《傷寒論》豐富了《內(nèi)經(jīng)·熱論》的內(nèi)容，葉天士的《溫熱論》又豐富了《傷寒論》的內(nèi)容，它們是相互聯(lián)系而發(fā)展著的。如果執(zhí)而不化，強加分割，則勢必步步荊棘、處處是矛盾了。
三
如承認《傷寒論》的六經(jīng)是從《內(nèi)經(jīng)·熱論》六經(jīng)的基礎上發(fā)展而來的話，由是而知《傷寒論》決非仲景個人所創(chuàng)作，也決非個人經(jīng)驗，因為個人經(jīng)驗，不可能如此豐富而準確。更不是個人的推想與杜撰，如果是杜撰，那是經(jīng)不起考驗的，又不足為訓了。我的看法，《傷寒論》有三種文字，不能等量齊觀。第一種是已經(jīng)總結(jié)為規(guī)律性的顛撲不破的文字。譬如太陽病之脈浮、頭項強痛而惡寒；少陽病之口苦咽干目眩；陽明病之胃家實；太陰病之自利不渴、腹?jié)M時痛；厥陰病之氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止；少陰病之脈微細、但欲寐等等，均是主要規(guī)律性文字，必須記熟的。六經(jīng)主要方劑，如太陽之麻、桂、大小青龍、梔豉；陽明之葛根芩連、白虎、承氣；少陽之大小柴胡；太陰之理中；少陰之白通、四逆；厥陰之烏梅、當歸四逆等，亦是主要規(guī)律方劑，也是必須熟記的。第二種是個別經(jīng)驗，其中可能摻雜后來諸師記錄用方經(jīng)驗之語在內(nèi)。
譬如宋本《傷寒論》29條、30條，證象陽旦、四逆、腳攣急、譫語等同時并見，治法以先復陽、后復陰，最后用下治其譫語。這方法是否妥當？值得考慮。誠如楊杏園所謂“從未見過，古人亦無此條例”，真是見道之言。這一類經(jīng)驗，固然還應重視，但毋須過分，與第一種的條文相比，兩者不能同等看待，如果一律看待，反鉆入牛角尖了。第三種是四言韻文式的文字，這與《傷寒論》正交樸實無華、字字著實的文字文法，迥乎不同，不可能是一個人的手筆，這可能是王叔和所加入的。例如116條：“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)功有力，焦骨傷筋，血難復也�！本褪撬难皂嵨囊活惖奈淖帧．斎晃覀円惨匾�，但非原作，就不能與規(guī)律性的文字等量齊觀了。所以必須分別此三者的不同，方能很好地讀《傷寒論》。
至于文字上面有傳寫錯誤的，譬如176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之�！本兔髅魇莻鲗懙腻e誤了。白虎為清熱之劑，如何說是里有寒？白虎湯并不能退表熱，如何說是表有熱？以前注家對此條各有所解，振振有詞，有的說“寒”字是作“邪”字解的；有的說“寒”是指遠因而言，今已郁而化“熱”矣；有的說“寒”字古人作“痰”字解，詳引古書以鳴其博。此均為妄人妄語，蹈注疏家惡習者也。不思仲師一部大書，千言萬語，無非欲使人明了陰陽表里寒熱虛實八大綱，焉有于此條則突發(fā)奇想，而將絕對相反字面用于其間，引人故入歧途，使后人多出如許議論耶？全部文字處處明了，獨此相反，決無其事，理不可通，其誤無疑，改之最為了當。但是又有人說，表有寒也不可用白虎，當改為表有熱里有熱，如《金鑒》引王三陽即作此說法，這就不妥當了。如果如此，即當云“表里俱熱”，不應云“表有熱里有熱”，蓋古人文法不如是。
應知“表有寒”，不是指寒邪而是指表有惡風、惡寒、肢厥等癥之簡稱，乃續(xù)上二條而言之。“里有熱”亦是指熱癥，非指熱邪，知此，則文義目順。后人誤以“寒熱”二字指病邪，遂覺處處不可通。其實乃不善讀書所致，非書之過耳。我個人體會，讀這一條，應與厥陰篇350條并看，原文為：“傷寒脈浮而滑者，里有熱，白虎湯主之�！必噬跽邞獰o脈或者微細、沉細，現(xiàn)在不見沉細，反見浮滑，即可斷言其厥是熱厥，故云里有熱。以此證彼，此條既明言里有熱，就不可能另一條言里有寒；此條明言脈滑而厥，即可推知另一條的表有寒，一定是指厥逆證狀。此條言滑，另一條言浮滑，可以互通。總之，兩條一比，其誤自明。此條是精華，另一條即可有可無矣。又如141條的“寒實結(jié)胸無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”，又應當以方證癥，來矯正條文的錯誤。三物小陷胸（黃連、半夏、瓜蔞實)為辛開苦泄滑潤之劑，是治熱實結(jié)胸的輕方，但決不能治寒實；條文既明言寒實，又明言無熱證，斷非所宜。三物白散（桔梗、貝母、巴豆)乃是破寒結(jié)的主要方劑，二方一比，其誤立明，或是誤抄又經(jīng)人矯正者乎？然其非一人手筆，固可斷言了。
又如38條：“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯生之�！比ス鸨厥侨ド种`。因為頭項強痛發(fā)熱，無去桂之理；因無汗心下滿，故去芍；因小便不利，故參五苓意加苓、術，定法面面俱到。文字傳抄之誤，不僅這一些，還有脫節(jié)的、不能解釋的，不一一舉例了。大概流傳既久，又經(jīng)前賢秘藏（江南諸師秘仲景方不傳)，這些毛病，都是不可避免的，都應當分別來對待。
四
讀過《傷寒論》以后，可能會產(chǎn)生這樣的體會：以為病邪不解，多半由于失表或者表不得法（如早用柴葛引入少陽陽明之類)所致；病情的變化，多半由于誤汗、誤吐、誤下所致，甚至因而變成壞病。根據(jù)這一體會出發(fā)，似乎不失表，則病邪不至于發(fā)展，不誤汗吐下，則病情不至于變化。如此說來，不治豈不是更好一點，從前人有“不服藥為中醫(yī)”的說法，可能是由此誤會而來的。所以有些一知半解的人，逢到病情急變，每將一切責任，推之于醫(yī)人的處理不當，而一般注解及講授《傷寒論》者，也每每根據(jù)原文強調(diào)這一點，這是我認為不合適的。初讀《傷寒論》時，沒有分辨的能力，等到臨床了一個時期之后，就發(fā)現(xiàn)了問題。
譬如一個病狂，通過很好的表散以后，得汗甚暢，熱亦退下，不能說是失表或表之不當了；但是明天熱勢復起，漸次變嚴重起來，這是誤治呢，還是自然變化呢？也有同一證候，用同樣的發(fā)表退熱方法，有的一二劑霍然痊愈，有的一二劑后變化叢生。因而感到這些變化，未必都是藥誤而來，而有自發(fā)的現(xiàn)象在內(nèi)。表之不盡而轉(zhuǎn)變者，是余邪；表之不當而轉(zhuǎn)變者，是余波，其證多比較輕淺，經(jīng)過治療，很快就會恢復。而重證多數(shù)是自發(fā)于本經(jīng)，如汗不徹而傳少陽之小柴胡證，汗太過而傳陽明之單純燥屎證，是誠有之；而發(fā)熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利，往來寒熱而又熱結(jié)在里，脈沉實弦數(shù)者，便是少陽病本經(jīng)之自發(fā)癥狀。又如汗出、壯熱、煩渴引飲、譫妄同見之陽明證，便是陽明本經(jīng)之自發(fā)癥狀。因發(fā)知受，未發(fā)以前，固不易斷言者也。葛根黃芩黃連湯證是陽明自發(fā)，太陽少陽合病之黃芩湯證也是少陽自發(fā)，三陽合病之白虎湯證，更是陽明自發(fā)。我體會原文三陽證之自利與三陰證自利不同，三陰自利是虛寒，三陽自利是伏熱，誤下下利不在此例。
五
所謂合病，即外感引動伏邪之意。太陽未解，陽明已見；太陽未解，少陽已見，故謂之合。本經(jīng)自病，其動也必因外邪；進而體會到原文第5條“傷寒二三日，陽明少陽證不見者為不傳也”句，正說明此理。因沒有發(fā)現(xiàn)少陽陽明的證狀，故云“不傳”；因本經(jīng)沒有自發(fā)的伏邪，故不出現(xiàn)癥狀。再從第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者為傳也。”更明顯地托出了傳變是由于蘊伏自發(fā)之癥狀脈象。煩躁是熱征，數(shù)急是熱脈，欲吐是邪勢欲發(fā)的先兆，僅一二日還是太陽受病的初期，如果脈靜而不見欲吐、躁煩、脈數(shù)急等癥，便是不傳。如果見了，便是傳變。故將第4、5兩條合并起來一看，就可恍然大悟。病之傳變，并不關乎治之得法與不得法、失表或表之不當，而關鍵在于本經(jīng)有否蘊伏之邪。如果沒有蘊伏，很快就好；如果有蘊伏，那就難說了。所以我強調(diào)“新邪引動伏氣”的論點，認為外邪無伏氣不張，伏邪得外感乃熾。不論其新邪為寒為溫，必內(nèi)有蘊伏，才有變化鴟張之可能；如無蘊伏，麻黃湯一劑就能解決了，或者桂枝湯一劑，也就解決了。麻黃證有傳變的多，因為無汗脈緊，變化是不一定的；桂枝證傳變的少，因為汗出、脈緩之癥，與脈數(shù)急有很大的距離，故變化就小，所以桂枝湯證有十余日還存在而不變者，即內(nèi)無蘊伏之故。
六
讀《傷寒論》，各人體會的重點是有所不同的。譬如61條：“下之后復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之�！睆膩斫忉尩娜�，都著重在日夜兩個不同點上面，因而得出結(jié)論，日間陽盛，邪正猶能相爭，故煩躁；夜間陰旺，沒有相爭的能力，故爾不煩；表示比日夜都煩者為更重，說明此湯比四逆湯更為單刀直入。若僅就本條之文來解，言之有理，似乎可通；倘參考各條，何以許多更嚴重的亡陽證都不說起日煩夜不煩呢？即以本條其他各癥來看，沒有嘔，沒有渴，沒有四逆，沒有下利，沒有真寒假熱的現(xiàn)象，一切都比四逆湯證輕得多了，如何可說比四逆證更重呢？一定認為日煩夜靜是姜附二味的特點，理由是不充分的�？v有，也是僅見此條，不能作為一個普通規(guī)律來對待，僅僅是個別經(jīng)驗而已。
我個人的體會不是如此，我認為煩躁本是熱病主要癥狀之一，熱邪熾盛要煩躁，熱邪深入也要煩躁，陰癥陽癥俱有煩躁；溫病的煩躁，多用涼藥，可是傷寒的煩躁，多用溫藥的（當然，三陽煩躁也用涼)。煩躁而用溫藥，是要審慎的，要有其必要條件的。這一條對煩躁癥用姜附，分別得非常仔細。首先說明其癥是不嘔不渴、無表證、身無大熱，表示并非邪熱外盛，或邪熱內(nèi)傳之煩躁，這就與第4條和38條大青龍證“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”之文，大大不同了。脈沉微亦與脈浮緊、脈數(shù)急作了一個明顯的對比，如此即知既非邪熱內(nèi)盛之煩躁，又非表邪閉郁之煩躁，其為虛陽上泛之陰躁，殆無疑問矣。同時更了解到69條“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”的病仍不解，決非表邪之不解或里熱之不解，乃是煩躁不解耳；或者如38條之汗出惡風、脈微弱之病不解，亦有可能。其次，干姜附子湯只二味，另有一張梔子干姜湯也是二味。前者熱藥配熱藥，其力大而專；后者熱藥配清藥，其用復而奇。兩條作一比較，如80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”，身熱不去、微煩，是梔子所主，然則干姜之主癥何在耶？《金鑒》對此不得其解，以致欲以78條之“大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之”互相交換，正以不得其用干姜之證據(jù)耳。其實即在“丸藥大下”之語，用丸藥而且大下，必致便溏清稀，傷其脾陽；極淺者亦必便溏不實，用干姜以溫中下者，正在此點�？率现^此方乃瀉心之化方，甚合，實則縮小范圍耳。瀉心證亦緣誤下而來，與此相似，惟癥較顯明而重，此即雛形之瀉心耳。大下、微煩，均有深旨，不可輕輕放過。瀉心之干姜配黃連，與此方之干姜配梔子，同而不同。黃連苦降力大，直通中下，配干姜則成苦辛通降。梔子宣泄力優(yōu)，配干姜則成辛通苦泄，所以梔配豉成梔豉湯，可以發(fā)散，可以宣通；反之，若黃連則不能矣。
前面已經(jīng)說過，《傷寒論》的中心思想是辨證論治，我們讀《傷寒論》，若把有關條文相互聯(lián)系而作比較，更能體現(xiàn)出它的辨證論治精神。例如：
370條：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之�！�371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之�！�372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯�！�374條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”
合觀此四條，即知下利既有虛寒證，亦有實熱證。虛寒以四逆為主，熱利當以白頭翁湯為主，熱實即以小承氣為主矣。下利為里證，如果兼夾表寒者，仍當先溫其里，后攻其表。先分寒熱，后分虛實，再分表里，層層深入，辨證之法，層次井然。分別四者之差后，進一步即知364條的“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”句，正為372條作注腳；366條的“下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必都冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也”，正為370條作注腳；而365條的“下利脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止”和363條的“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血”，正可為371條作了補充；373條的“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”，亦為371條作補充也。
七
以上所述，主要是談一些“對于學習《傷寒論》的方法”，現(xiàn)在則看重談“臨床上對《傷寒論》方法的運用”。在運用傷寒方法之前有一個先決問題，就是不可將傷寒的方法孤立起來，在用傷寒方法的同時，必須注意溫病學說，用溫病學說的同時，要注意到傷寒方法，使兩者融會貫通。同時在運用時，要胸有成竹，不可稍存成見。
傷寒、溫病之爭，雖由來已久，但亦可以毋須爭。從兩者的病源來講，六氣侵犯，各有不同，故一病一治，各有其宜。所謂“傷寒本寒而標熱，溫病本熱而標寒”，治傷寒刻刻要顧慮其陽氣，治溫病刻刻要顧慮其陰液。宗傷寒者據(jù)“本寒標熱”之說，所以在發(fā)熱時，還主用辛溫發(fā)散；治溫病者據(jù)“本熱而標寒”之說，所以在惡寒時，就選用辛涼解表。又據(jù)清代學者所論，傷寒從肌表而入，所以主張發(fā)散。溫病從口鼻而入，所以治在上焦，主張清透，即所謂溫邪忌表是也。界線似乎分得很清。但在實際臨床中，中醫(yī)治病的“辨證論治”，完全是“因發(fā)知受”，在未發(fā)以前，無從辨也。已岌之后，有變則變；必須“見微知著”，靈活掌握，不能死據(jù)一點，而必須從兩方面來看問題。譬如：初起惡寒微而繼即發(fā)熱汗出、不惡寒、咳嗽、脈浮數(shù)的，應用辛涼解表法，從上焦主治，是毫無疑問的；如果初起惡寒發(fā)熱、汗不出、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊的，當然是遵傷寒法、用傷寒方，麻黃湯主之，也是毫無疑問的。如果服一二劑而愈，問題就解決了，亦可以說傷寒、溫病是各有其法，斷然不同的；如果治而不愈，或得汗后反劇，即所謂“必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊”如是等等諸癥狀，則必有其變化了（不變的當然還可用麻黃湯)。能不能變?yōu)椤邦H欲吐，若煩躁脈數(shù)急者為傳也”的癥狀呢？能不能變?yōu)椤鞍l(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”的癥狀呢？我們說肯定能。因此，體會到傷寒、溫病，不要過分拘泥而絕對劃分；溫病諸法，大部分都是為傷寒作補充的。一個太陽病傷寒癥，既可以轉(zhuǎn)成溫病，也有機會轉(zhuǎn)為“反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”或麻黃附子甘草湯的少陰證；只有在臨癥時靈活掌握，“見微知著”，方能很好地解決問題。
八
傷寒首方即在麻桂，我覺得麻黃湯用麻、桂、甘、杏，和麻杏石甘湯相比較，其中只易一味，此一味之易，即代表了“辛溫發(fā)散”和“辛涼清解”兩個方面。仲景方原是不偏執(zhí)一點的。傷寒以麻桂治太陽病，而麻黃湯中的麻、杏為肺衛(wèi)藥，桂、甘為心營藥，故辨“營、衛(wèi)、氣、血”與溫病也并不矛盾的，主要是因寒、因溫而取舍有所不同罷了。麻、杏、甘三味是三拗湯，以治風邪犯肺咳嗽，是治在肺衛(wèi)的方法；增一味桂枝溫營，則營衛(wèi)并顧而為辛溫發(fā)汗方法，而為太陽病之主方。換一石膏清氣，則為辛涼清解法，完全治在肺衛(wèi)氣分。以此推斷，即桂枝一味，實為“太陽病，脈浮、頭項強痛而惡寒”的主藥；如見這些癥狀，必須用此一味無疑矣；若不出汗的則加麻黃，即成麻黃湯法；若出汗的則加芍藥，即成桂枝湯法；有煩躁的則加石膏，即成大青龍法；這些加減、靈活變化，應從“辨證論治”上來考慮，不應當從“風傷衛(wèi)、寒傷營、風寒兩傷營衛(wèi)”上來考慮。我是反對“三網(wǎng)”之說的。因為“寒傷營”的不能跳過“衛(wèi)分”，“寒傷營”的還是要用衛(wèi)分藥，麻、杏不明明是衛(wèi)分藥嗎？而且今天是“寒傷營”的，可能明天就見煩躁，一變而為“風寒兩傷營衛(wèi)”，所以這是無論如何講不通的。
再說一說“表虛、表實”問題。一般均講：表實麻黃、表虛桂枝；但是用桂枝湯單言治表虛，是非常不妥當?shù)�。如果單單表虛，那么應用玉屏風之類以固表止汗，方為妥帖了。應當說：表實邪盛，用麻黃湯溫營開衛(wèi)；表虛邪留，應用桂枝湯和營解��；不可忘掉一個“邪”字，這樣方是全面。嚴格來說，桂枝湯的適應證，不僅表虛，而且要里無伏邪者，才可放手用之。如有伏邪征兆者，便當謹慎使用，因為桂枝湯配合桂、芍、甘、姜、棗同用，不獨解肌達表，而且能溫和其里，所以對“脈數(shù)急煩躁為傳”之癥，桂枝湯較麻黃湯為尤忌，何以故？蓋麻黃湯但辛溫解表，其妨礙里熱之弊猶不顯甚甚；桂枝湯則不然矣，倘有伏邪者，服之則流弊百出；所以《傷寒論》特別指出“脈浮緩”，是有其意義的。緩必不數(shù)，縱數(shù)亦必不甚，或者是虛數(shù)，所以桂枝湯癥有的十日半月依然不變。傷寒脈緊，即變化最多，此大不相同的。
九
我認為溫病用桂枝湯是不對的。吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四條，首列桂枝湯一方，是值得研究的。他說：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之�！边@里有許多論點，都可研究。第一，桂枝湯不是治太陰的方子，這在前面我已談過了。第二，《傷寒論》原文并沒有說：“太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之�！薄秱摗さ诹鶙l》原文但說：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。”這是吳氏的杜撰，因“發(fā)熱”與“但惡熱”不同，“發(fā)熱、不惡寒而渴”者，已不可用；“但惡熱”則更甚矣，更不可用了。第三，吳氏又以“溫病忌汗，最喜解肌”之說，因而牽合到“桂枝本為解肌”上去，這是誤解，且與他后面自己的按語“桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也”之文自相矛盾。第四，吳氏又說：“雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證�！奔仁莾�(nèi)熱外寒，溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，如何可用桂枝湯溫里解��！我對吳氏所謂“溫自內(nèi)發(fā)，寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證”的論點，完全表示同意，這與我的主張是完全相同的。但對這一個癥候仍主張用桂枝湯，則極端反對，因為這不符合實際情況而且是有害的，關系甚大，所以必須提出來談一談。
十
外感熱病，單純的比較好治，復雜的比較難治。故對單純外寒用辛溫解表、單純溫邪用辛涼解表論治，不作討論，而對吳氏所謂“溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，內(nèi)熱外寒”的說法，我最感興趣。因此，我對大青龍湯之重視，遠遠超過麻黃湯之上。大青龍湯合麻黃、桂枝、石膏于一方而佐以姜、棗，使不致因石膏之寒而礙汗，一面仍用麻、桂，不致因石膏之寒而礙表，為外寒束其內(nèi)熱之證出一主要方法（大青龍主證為：脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出、煩躁)。煩躁乃用石膏之唯一主征。但不汗出而煩躁者，仍當以取汗為第一義。其合辛甘發(fā)散、辛涼清解于一方，比較復雜而細致，實開后學無數(shù)法門，如后來的九味羌活湯（羌活、防風、蒼術、細辛、川芎、白芷、生地、黃芩、甘草加姜、棗、蔥)和大羌活湯（羌活、獨活、防風、防己、細辛、蒼術、白術、黃芩、黃連、知母、生地、川芎、甘草加姜、棗)等，大都由此發(fā)源而來，蓋法同而藥變耳。由于南方人腠理疏松，容易出汗，溫病較多，實際上表而不出汗的很少；如果有，必有其他因素，當參合癥情，采取其他方法，如助陽作汗、育陰發(fā)汗、養(yǎng)營作汗之類等，這就不是純表所能解決了。
十一
對“外寒內(nèi)熱”與“外邪內(nèi)寒”的治法，二者是不相同的。譬如《傷寒論》中的“下利清谷，身疼痛”之證，可以先以四逆湯溫里，后以桂枝湯解表。因為溫里寒之藥亦可祛表寒，至少不礙外寒，急其所急，所以先治其里，后攻其表�！巴夂畠�(nèi)熱”之證即不同，若先治內(nèi)熱，必礙其表；先散表寒，必增其熱，所以后賢制方，每每表里同治，如劉河間防風通圣雙解之類。推其原始，都是從《傷寒論》中的大青龍湯、大柴胡湯、桂枝加大黃湯諸方化裁而來。所以說《傷寒論》為醫(yī)方之祖，確非虛話。
十二
在透表退熱方面，臨床中體會到：柴胡、葛根力量比較大，豆豉、山梔也比較大，桑菊飲則差得多了。某些溫病學派，采取山梔、豆豉，對柴胡、葛根則有顧忌，因昔賢有柴胡劫肝陰、葛根傷胃液之說，其實不能如此膠柱鼓瑟來看問題。如果非用不可之時，仍應使用。柴胡可以配養(yǎng)肝陰藥同用，葛根也可以配養(yǎng)胃陰藥同用，張景岳的歸葛、歸柴，就是很好的例子。如果遇見肌熱烙手、不汗出屬于“體若燔炭、汗出而散”的病例，葛根和石膏同用，有很大的作用；如果遇見寒熱起伏、口苦、脈弦的病例，柴胡和黃芩同用，也起很大的作用。前人有：“早用柴、葛，容易引邪入少陽陽明”之說，完全是錯誤的看法。我們?nèi)缒荏w會到“病由蘊發(fā)”的道理，即知茍無蘊伏，決不致劇。同時用葛根以解經(jīng)邪，即用石膏以清里熱；用柴胡以解經(jīng)邪，即用黃芩以徹里熱，這正是顧到表里兩面的辦法。所以對昔賢之并用羌活、葛根、柴胡、石膏、黃芩于一方之法，未可厚非。如陶節(jié)庵之柴葛解肌湯便是。這種方法，原則上我是贊同的。如果有汗而苔黃、舌尖紅，便可了解到這種熱不是一汗能解，則當慎用了。如果已見傷陰現(xiàn)象，當然更值得考慮。
十三
在清熱退熱方面，傷寒用石膏、黃芩、黃連，溫病也用石膏、黃芩、黃連，此點并無不同，但溫病學家發(fā)展了一個“輕清氣熱”法，如銀花、連翹之類；發(fā)展了一個“涼營泄熱”法，如犀角、生地、丹皮、茅根之類；發(fā)展了一個“芳香開竅”法，如至寶、紫雪、牛黃丸之類；這是很突出的，在辨證論治上，各有其適當?shù)牡匚唬梢匝a充《傷寒論》方法之不足。
十四
在“下法”方面，傷寒與溫病，都有應用的時候，至于輕重、早晚之不同，也不過舉其大概而已，分別也不大。唯有對“譫語”一癥，《傷寒論》除熱入血室外，大都用下法，只有一條是用白虎湯的。臨床中遇到潮熱譫語而一下可愈的，似乎不很多見。相反，凡熱病而見譫語妄言者，每屬重癥險癥，且多與熱神昏同時并見。溫病學家補充了“清心開竅、泄化痰熱”，如紫雪、至室、神犀一類方藥，是非�？少F的，因為這是重癥，有生命危險，添一個好方法，即添一分大力量，如何可以不加重視呢？我的體會是：傷寒之潮熱譫語，單純屬于燥屎癥者，是不十分重的，如果壯熱、神昏、譫語同見，單單一下，很難解決問題，必須配合溫病學說，分別在氣、在血，進行處理。如果壯熱、神昏，不大便而苔老黃干糙的，此屬熱效熏蒸心包，癥屬有熱亦有結(jié)，應用白虎合承氣法；如果大便通的，白虎加人參湯殊為有效。在《傷寒論》中有：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之�！贝思次ㄒ徽f明譫語不可用下之條文，這是關鍵性文字，極要注意。臨床中體會到象這條的癥狀，應當用白虎加人參湯，比單用白虎湯更為有效。如果壯熱神昏、譫語妄言，苔黃膩而不干燥，大便通的，此屬痰熱蒙蔽心包，應當泄化痰熱而開竅閉；如果舌苔紅絳的，即屬熱邪入營、內(nèi)陷心包，用氣分藥是沒有效的，就非涼營清心不可了。傷寒用下，僅限于潮熱、譫語一證，并非全部包括高熱神昏在內(nèi)�！俺睙帷迸c“壯熱”，距離很大，不能混為一談也。
