運(yùn)用經(jīng)方的思路與方法－－－－－陳瑞春 經(jīng)方的生命力，貴在臨床療效，其運(yùn)用的思路和方法，在乎醫(yī)者在實(shí)踐中去摸索、去深化和總結(jié)�，F(xiàn)就個(gè)人的體會(huì)，拋磚引玉，陳述于后：
—、正確理解原文
翻開古今
傷寒注本，對(duì)原文見仁見智，有的羽翼了傷寒，能幫助理解原文的精神，于人有啟迪；有的卻是望文生義，越解越玄乎，使人墜入五里霧中，毫無(wú)裨益。對(duì)傷寒原文的理解，應(yīng)本著是否能指導(dǎo)臨床，服務(wù)臨床為原則。反之，無(wú)論其說(shuō)得如何頭頭是道，亦不可從。比如，有的注家解釋“太陽(yáng)病”，謂太者，巨也，最也。太陽(yáng)者，天之與日也，云云。類似這種解釋，不少注本隨處可見，實(shí)際是使學(xué)者作難，別無(wú)他益。因?yàn)椤秱摗返脑�，樸�?shí)無(wú)華，實(shí)實(shí)在在，沒有半點(diǎn)虛設(shè)的文字游戲。所以如果從其本來(lái)的原文排序，如太陽(yáng)表證的
麻黃湯證的有關(guān)條文，前后連貫起來(lái)看，儼似一份病歷的雛形。首先是表證的提綱，次之是主癥、鑒別診斷、方藥加減運(yùn)用，以及藥后的種種變局，只要前后貫通，表證的理法方藥就躍然紙上，眉目清晰可察。如僅在個(gè)別文字做文章，即使窮極其意也不著要領(lǐng)。那么，對(duì)原文究竟該如何理解?概括地說(shuō)是：一是尊重原文本意，如“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡寒”，概括了表證的主要脈證，故有太陽(yáng)病提綱之稱，如此解釋足矣，無(wú)須作別的演繹。二是注重原文前后連貫，如“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜
麻黃湯”和“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，不能認(rèn)為有脈浮的、脈浮而數(shù)的就用麻黃湯，而應(yīng)當(dāng)把“脈陰陽(yáng)俱緊”，結(jié)合主癥全面認(rèn)定麻黃湯表實(shí)證的脈是浮緊而數(shù)，這才符合臨床實(shí)際，有指導(dǎo)意義。三是注意無(wú)方條文，如“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身（ji)然汗出而解”，這是指服用小
柴胡湯的療效而言，但如果把原文反其意，讀成上焦不通，津液不下，胃氣不和，都是
小柴胡湯的適應(yīng)癥，這樣領(lǐng)悟原文之意，小柴胡湯的臨床適應(yīng)，也就隨之?dāng)U大。再如“病常
自汗出者”與“病人藏?zé)o他病，時(shí)
發(fā)熱自汗出……”這兩條實(shí)際是指
桂枝湯證的病機(jī)，臨床上凡常自汗出而藏?zé)o他病者，皆可用
桂枝湯。曾治一小男孩，13歲，經(jīng)常自汗出，入睡更甚，飲食、二便均正常，其他無(wú)不適，脈緩，舌苔薄潤(rùn)。胸透：肺門處有一鈣化點(diǎn)，肺紋理增粗，但不
咳嗽，無(wú)肺系證候。白細(xì)胞20X 10（的９次方)／L。處方：桂枝、
白芍各9g，炙
甘草3g，生
姜2片，
大棗2枚，生龍牡各10g。服2劑，汗止，白細(xì)胞6X10（的9次方)／L。囑服2劑鞏固。半年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。四是抓住原文的對(duì)比分析，論中許多條文是從對(duì)比入手來(lái)理解，以便把條文的精神落到臨床實(shí)處，如“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也”。這條原文，實(shí)際是指出桂枝湯的作用為解肌發(fā)汗，同時(shí)又提出與麻黃湯證鑒別，告人從表虛、表實(shí)兩者對(duì)比，不要釀成失誤。推而廣之，實(shí)際本條是提示讀者，要從表證的病機(jī)、證候、治法、方藥等方面去對(duì)比分析。此外，論中條文設(shè)有許多病機(jī)對(duì)比、證候?qū)Ρ�、方藥�?duì)比等，借以揭示病和證的癥結(jié)所在，這些都很有臨床實(shí)際意義，應(yīng)當(dāng)嫻熟自如，以便服務(wù)于臨床。
二、掌握病機(jī)辨證
清代名醫(yī)喻嘉言教門人“先議病，后議藥”。所謂議病，實(shí)際上就包含病機(jī)與辨證。在《傷寒論》中病機(jī)與辨證是統(tǒng)一的，即有什么樣的病機(jī)，臨床上則有相應(yīng)的主癥。如桂枝湯之有汗能收、無(wú)汗能發(fā)，緣其病機(jī)都是“營(yíng)衛(wèi)不和”。又如
五苓散能治多尿和少尿，病機(jī)皆為氣化不利。筆者用五苓散治小兒
遺尿多例，如某女孩14歲，每晚遺尿，父母想盡各種辦法令其起床小便，未能奏效。察其形體肥胖，少言寡語(yǔ)，除有夜間尿床（每夜少則2～3次，量少)之外，其他一切正常，脈緩有力，舌苔薄白潤(rùn)，擬以五苓散加味：
茯苓15g，
白術(shù)、
澤瀉、
豬苓、桂枝、
遠(yuǎn)志各10g，
菖蒲6g。服1劑，當(dāng)晚即自行起床排尿，服完五劑，基本痊愈。半年后復(fù)發(fā)1次，守原方再進(jìn)5劑，又獲痊愈。另一年老年女性65歲，身體瘦小，有冠心病史，下肢輕度浮腫，小便每晚4～5次，并有自遺現(xiàn)象。脈緩弱，舌胖潤(rùn)。用五苓散加味，茯苓15g，
芡實(shí)20g，白術(shù)15g，豬苓、澤瀉、
肉桂、
益智仁各10g。水煎日1劑分2次溫服，服2劑后夜尿減至1—2次，服10劑后，夜尿每晚1次，不再自遺。繼之以
金匱腎氣丸鞏固。上述兩案可以悟出，五苓散既可治少腹?jié)M，小便不利，又可治少腹?jié)M，小便自利，然其病機(jī)都是氣化不利，別無(wú)二致。
臨床實(shí)踐證明，明辨病機(jī)又是選方的關(guān)鍵。陽(yáng)虛水停，即是病機(jī)。然而，這一病機(jī)所反映的主癥，則有臟腑、病位的差異。例如，病在肺，咳喘痰飲宿肺(如
慢性支氣管炎或肺心病)，或病在腎，水泛四肢浮腫(如腎炎
水腫)，兩者均可用真武湯。筆者用
真武湯加味治1例原發(fā)性
高血壓病人，療效頗佳。病者女性，年齡49歲。素有
高血壓病史，血壓持續(xù)22～24／12—14kPa(166-180/90-106mmHg)，屢用各種降壓藥，始終未能降至與年齡相符的幅度。自覺頭目
眩暈，精神委靡，形寒肢冷，經(jīng)常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細(xì)弱，舌體胖大，舌苔白潤(rùn)。用真武湯加味：制附片10g，紅參6g，茯苓、白術(shù)、白芍各10g，生
黃芪15g，
牛膝10g，靈
磁石15g，
生姜3片，日一劑。前后服完7劑，血壓為15／10kPa(106／75mmHg)。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。
如上所述，前者用真武湯治慢性支氣管炎、肺心病、腎炎是臨床常法，雖然病名各異而病機(jī)則是一致的，異病同治，突出了病機(jī)特點(diǎn)。后者，用真武湯降高血壓，臨床極為少見，只要抓住
腎陽(yáng)虛水氣上凌這一病機(jī)，認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，使之病機(jī)與方藥吻合，方可出奇制勝。
掌握病機(jī)辨證，還應(yīng)從六經(jīng)辨證來(lái)理順各種病機(jī)的關(guān)系。例如六經(jīng)病的病機(jī)關(guān)系，實(shí)際是五臟、六腑、十二經(jīng)脈的病機(jī)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)是病機(jī)辨證的統(tǒng)一整體。如太陽(yáng)表證，實(shí)際就是肺合皮毛而主表的病機(jī)，太陽(yáng)病在一定的意義上是指肺系病變，如果只是狹義地理解太陽(yáng)病是小腸、膀胱的病變，那是片面的，而應(yīng)當(dāng)從太陽(yáng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化功能三者來(lái)統(tǒng)論
太陽(yáng)病證的病機(jī)，這樣不失偏倚，才能全面分析病機(jī)。進(jìn)而言之，太陽(yáng)病所出的變證，如痞滿證，必然有脾胃氣滯，濕熱并存的病機(jī)，所以用
半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)和脾胃。如果能夠把六經(jīng)病，層層深入地剖析病機(jī)，使之落實(shí)到治法和方藥，對(duì)提高臨床療效是十分有益的。
三、靈活運(yùn)用方藥
經(jīng)方組織非常嚴(yán)密，但又非常靈活，可謂是嚴(yán)而不死，活而不亂，它的前提是以病機(jī)為基礎(chǔ)的，具有其特定規(guī)律，一是藥物的性能，一是藥物的主治功用，這兩者是必然一致的。例如
四逆散的組合，柴胡、
芍藥是肝藥，
枳殼、甘草是脾藥，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其藥味精練，方規(guī)嚴(yán)明，一目了然。所以，欲使經(jīng)方在臨床上運(yùn)用自如，必須掌握主方，剖析類方，熟悉加減，并結(jié)合后世方變通，方可達(dá)到靈活運(yùn)用的目的。
具體地說(shuō)：首先要掌握主方，用好主方。六經(jīng)病皆有自己的主方，如太陽(yáng)病的麻桂兩方；陽(yáng)明病的白虎、承氣；少陽(yáng)病的小柴胡湯與
黃芩湯；太陰病的理中湯；少陰病的
四逆湯；厥陰病的
烏梅丸等。這些主方都是以本經(jīng)的臟腑功能、病機(jī)、主證為基礎(chǔ)而設(shè)立，其中任何一方都可演變出許多變方。所以，應(yīng)對(duì)主方作全面的分析，以便靈活運(yùn)用。如麻黃湯方中四藥為伍，麻黃辛溫解表，但必須配桂枝才能發(fā)汗，否則，麻黃湯去桂枝，即為
三拗湯，只是宣肺止咳而不發(fā)汗，故有“麻黃湯中不能無(wú)桂枝”的說(shuō)法。如果再深入言之，麻黃為氣分藥，桂枝為血分藥，兩藥合用有發(fā)汗之功，因?yàn)榘l(fā)汗的機(jī)制離不開“汗血同源”這個(gè)生理機(jī)制的緣故。所以，臨床掌握表實(shí)的麻黃湯發(fā)汗的病機(jī)、主證，以及麻黃湯之所以能發(fā)汗等有關(guān)機(jī)制，便可運(yùn)用自如。
其次，剖析類方，前人徐靈胎對(duì)傷寒方做過(guò)分類整理工作，很有啟迪。傷寒的類方如麻黃湯類、桂枝湯類、柴胡湯類、
白虎湯類、承氣湯類、瀉心湯類、陷胸湯類、四逆湯類等。以經(jīng)方歸類研究，有兩個(gè)好處：一是能進(jìn)一步研究經(jīng)方的結(jié)構(gòu)原理；二是以方測(cè)證，并可以了解病機(jī)的演變。同時(shí)還能洞察類方之間的密切關(guān)系，如柴胡類方與
半夏瀉心湯類方之間，有其必然的內(nèi)在聯(lián)系，即是例證。
臨床運(yùn)用中，還應(yīng)找出類方中的代表方。如苓桂劑類方中有茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等，這類方共同都能溫陽(yáng)利水，補(bǔ)脾滲濕。而在具體運(yùn)用的同時(shí)，應(yīng)將每一方的藥物組成、主治功用，結(jié)合臨床驗(yàn)證，取得理論與實(shí)踐相印證的資料，進(jìn)而找出類方中的代表方。如苓桂劑中的
苓桂術(shù)甘湯，可為這類方的首選方。用其治
腦積水，可配補(bǔ)腎藥，或加瀉水藥；治肺心病，可合二陳湯，或配真武湯；治胃液潴留、十二指腸潰瘍，可配
六君子湯；治腸炎可合健脾行氣或固澀藥。若從組方原則看，陽(yáng)虛者加
附子；氣虛者加黃芪；脾虛者，重用白術(shù)；濕甚者，蒼白術(shù)同用，隨其證加減，權(quán)宜應(yīng)變，反復(fù)驗(yàn)證，經(jīng)方就用得活，用得精。
最近，遇一女性，50歲。診斷為頸椎增生綜合征、
更年期綜合征。病者頭眩暈不能視物，已半年之久，經(jīng)治不愈。自謂眩暈如人云里霧中，甚則
嘔吐，少氣懶言，氣虛乏力，脈細(xì)緩，舌胖潤(rùn)。處方：桂枝湯加
葛根、
姜黃、
秦艽。服5劑后，頸項(xiàng)略感舒適，但眩暈不減。既然略有寸功，在原方中加
天麻，再進(jìn)5劑。第三診，自訴眩暈毫無(wú)改善，頸椎亦無(wú)大益，癥如前述，脈細(xì)而緩，舌體胖苔薄白。故舍頸椎增生和更年期綜合征而不顧，專在“痰飲”兩字上尋思。前人有“無(wú)痰不作眩，無(wú)虛不作�！薄Ｗ屑�(xì)推敲，患者是“痰飲證”，當(dāng)以溫藥和之。故改用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加味：茯苓20g，白術(shù)15g，桂枝、
炙甘草、法半夏、
廣皮、天麻各10g。囑服3劑。藥后告謂，上藥果然靈驗(yàn)，眩暈如失，頭腦清明，不眩不暈，精神大振，身體輕爽，飲食倍增，語(yǔ)言有力，已能上班工作，囑其繼服7劑，以資鞏固，近期療效十分顯著。
再次，用經(jīng)方要熟悉加減。有人認(rèn)為經(jīng)方不能變動(dòng)加減，藥量也不能輕易改動(dòng)。此說(shuō)不可從。因?yàn)榻?jīng)方除了六經(jīng)主方外，其他各方都可說(shuō)是主方加減而成，如以麻黃湯加減的
麻杏石甘湯、
大青龍湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等，皆為麻黃湯的變局。論中用得最活的要數(shù)桂枝湯，仲景將其化裁為25首方，真可謂是靈活之至。所以，臨床上用桂枝湯加減，主治病種甚多，如治
蕁麻疹、皮膚瘙癢、
頸椎病、
肩周炎、風(fēng)濕病、
胃脘痛、自汗
盜汗、
腹痛腹瀉等，用之得當(dāng)真有一劑知二劑已的確切療效。筆者用桂枝湯加
桑枝、
蘆根、
滑石，治一男性，50歲，在盛夏季節(jié)遍身蕁
麻疹，瘙癢異常，經(jīng)用撲爾敏、非那根、息斯敏等均不可緩解，且藥后精神不爽。用上藥3劑，近期顯效。又治上肢關(guān)節(jié)疼痛，加桑枝、
當(dāng)歸、
川芎、秦艽、
威靈仙等，近期療效均很理想。由此可知，經(jīng)方的加減對(duì)提高臨床療效是無(wú)可非議的。
又次，經(jīng)方亦可與后世方結(jié)合運(yùn)用，有助于提高療效。筆者在實(shí)踐中，有幾個(gè)常用方法簡(jiǎn)要介紹如下：其一，用桂枝湯合
玉屏風(fēng)散，治表虛自汗，或抵抗力差，經(jīng)常
感冒者是常法。桂枝湯治表虛自汗已是定法，但由于其補(bǔ)氣固表的功效不足，故可與玉屏風(fēng)散合用，以增強(qiáng)補(bǔ)虛固表的功效。其二，用
芍藥甘草湯合
四妙散，治濕熱痹證，臨床屢見奇功。其三，用四逆散合
小陷胸湯，或
良附丸，治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃，小陷胸治痰熱互
結(jié)胸中，良附丸溫運(yùn)行氣消脹。合用共奏辛開苦降，清熱化痰，行氣消脹之功。臨床用于十二指腸潰瘍、淺表性胃炎、膽汁反流等均有明顯療效。其四，用柴胡加龍牡合
甘麥大棗湯，或合
百合知母地黃湯，治更年期綜合征、精神抑郁證。本方疏泄肝膽，養(yǎng)益心肝，是一張平淡之中見奇功的良方，不少更年期婦女，折騰得不可名狀，用上方屢見功效。其五，用
當(dāng)歸芍藥散合
金鈴子散，治婦人諸腹痛。筆者多年來(lái)凡遇女性下腹痛，諸如附件炎、
盆腔炎、
宮頸炎，只要有白帶增多者(少數(shù)白帶不多)用上方取效甚速，腹痛甚者加臺(tái)烏、
艾葉，伴
腰痛者加
杜仲、
續(xù)斷、
鹿角霜，白帶清稀量多加芡實(shí)、萆（解)；宮頸糜爛特甚加
十大功勞、
野菊花，或用五味
消毒飲加十大功勞、
土茯苓煎水坐浴熏洗。
總之，靈活運(yùn)用在于增強(qiáng)經(jīng)方的療效。但必須在謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變的基礎(chǔ)上靈活變通，否則把經(jīng)方加得面目全非，甚至加的藥比原方還多，這就失去了經(jīng)方的意義。因此，經(jīng)方的靈活運(yùn)用，必須是在辨證的基礎(chǔ)上，本著增強(qiáng)經(jīng)方療效的前提，做到合情合理地加減，使之相得益彰。
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本帖最后由 bygzpf 于 2010/4/6 22:00 編輯 m.gydjdsj.org.cn/shiti/]
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)。
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了
－－－－－－－－－－－治婦人諸腹痛用當(dāng)歸芍藥散，如伴腰痛末學(xué)臨證多合用仲圣之甘姜苓術(shù)湯效果尚可，不敢比肩陳老意在拋磚引玉。
－－－－－－－－－－－學(xué)經(jīng)方可以參考黃煌的書比如《經(jīng)方使用手冊(cè)》《十大類方》等
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了
